FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNG PURA/RSUD.DR.SOEDARSOPONTIANAK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

GERIATRI No.RM

ASESMENA. IDENTITAS

Nama : ………………………………………………………………………………………… Laki-laki/PerempuanUmur : …………………….. ThAgama : Islam/Katolik/Kristen/Hindu/BudhaPendidikan : Tidak sekolah/SD/SMP/SMA/D3/S1/S2/S3Alamat/Hp : ……………………………………………………………………………………………………………………………..Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………………………..Kegiatan sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………Nama orang terdekat : ………………………………………………. Alamat…………………………………………….Jumlah anak :…...... Laki-laki: ………orang ; Permpuan : ……… orangAssesmen dilakukan atas saran : diri sendiri/orang lain, sebutkan : ……………………………………………….

B. ANAMNESIS:1. Keluhan Utama ………………………………………………………………………………………………………,……………..

Riwayat Penyakit sekarang : .……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Riwayat penyakit dahulu:…………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Riwayat pembedahan/operasi : Tanggal/tahun Jenis Operasi……………………………………………… …………………………………………………………………………………..……………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………

2. Riwayat dirawat dirumah sakitTanggal/tahun Rumah sakit Diagnosa……………………………… ………………………………………. ………………………………………………………………………… ………………………………………. ………………………………………………………………………… ………………………………………. …………………………………………

3. Riwayat kesehatan lain :Pemeriksaan kesehatan menyeluruho tempat : ……………………………………………………………………………………………………o tahun : ……………………………………………………………………………………………………

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNG PURA/RSUD.DR.SOEDARSOPONTIANAK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

GERIATRI No.RM

ASESMENo Kesimpulan : …………………………………………………………………………………………………… Pemeriksaan Gigi/Gigi Tiruano tempat : ……………………………………………………………………………………………………o tahun : ……………………………………………………………………………………………………o Kesimpulan : ……………………………………………………………………………………………………

4. Riwayat alergi………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Kebiasaan : Ya Tidak JumlahMerokok …………………… …………………… ………………………….. perhariMinum alkohol …………………… …………………… ………………………….. perhariMinum kopi …………………… …………………… ………………………….. perhariOlahraga (jenis/intensitas)………………………………………………………………………………………………

6. Obat-obatan saat ini : Dengan resep dokter Dosis dan lama pemakaian………………………………………………………. ……………………………………………………………………….………………………………………………………. ……………………………………………………………………….………………………………………………………. ………………………………………………………………………. Tanpa resep dokter Dosis dan lama pemakaian………………………………………………………. ……………………………………………………………………….………………………………………………………. ……………………………………………………………………….………………………………………………………. ……………………………………………………………………….

7. Ringkasan Gejala :Penilaian penderita atas kesehatanya sendiri :Bagus sekali………………...Bagus……………..…Lumayan…………………………….Buruk…………………………Rngkasan gejala khas, beri tanda A bila akut K bila KronikBerikan penjelasan ringkas pada gejala yang adaAnoreksia : (A/K) …………………………………………………………Lelah/capai : (A/K) …………………………………………………………BB turun : (A/K) …………………………………………………………Insomnia : (A/K) …………………………………………………………Nyeri kepala : (A/K) …………………………………………………………Gg.Pengelihatan : (A/K) …………………………………………………………Gg.Pendengaran : (A/K) …………………………………………………………Gg.Gigi tiruan : (A/K) …………………………………………………………Batuk/mengi : (A/K) …………………………………………………………Sesak nafas :

Tak enak didada : (A/K) ………………………………………………………… Saat waktu kerja : (A/K) ………………………………………………………… Sesak waktu tidur : (A/K) …………………………………………………………

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNG PURA/RSUD.DR.SOEDARSOPONTIANAK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

GERIATRI No.RM

ASESMENSembab kaki : (A/K) …………………………………………………………Jatuh : (A/K) …………………………………………………………Pingsan : (A/K) …………………………………………………………Nyeri telan : (A/K) …………………………………………………………Nyeri perut : (A/K) …………………………………………………………Gangguan BAB : (A/K) …………………………………………………………Kotoran+darah : (A/K) …………………………………………………………Gangguan BAK : (A/K) …………………………………………………………Kencing malam : (A/K) …………………………………………………………Gangguan Kaki : (A/K) …………………………………………………………

Lemah/lumpuh setempat : (A/K) ………………………………………………………… Gg.Rasa : (A/K) …………………………………………………………

Sering lupa : (A/K) …………………………………………………………Depresi : …………………………………………………………Mengembara/kelakuan aneh: …………………………………………………………

8. Penapisan Depresi :Untuk setiap pertanyaan dibawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu?

Setiap waktu

Sering Sekali

Kadang-kadang

Jarang sekali

Tidak pernah

a. Seberapa seringkah bulan yang lalu, kesehatan anda menghalangi kegiatan anda (mis,mengunjungi teman dll).

b. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa gugup?

c. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa tenang dan damai?

d. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa sedih sekali?

e. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa bahagia?

f. Selama bulan lalu,berapa sering perasan depresi anda mengganggu kerja anda sehari-hari

g. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa begitu sedih sampai meras tak ada sesuatupun yang mungkin

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNG PURA/RSUD.DR.SOEDARSOPONTIANAK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

GERIATRI No.RM

ASESMENmenghiburnya?

h. Selama bulan lalu,berapa sering anda merasa tak ada lagi sesuatu yang anda harapkan lagi

i. Selama bulan lalu,berapa sering anda merasa tidak diperhatikan keluarga

j. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa ingin menangis saja?

k. Selama bulan lalu,berapa sering anda merasa tak ada lagi sesuatu yang anda harapkan lagi

9. Keterbatasan Fungsionalsudah berapa lamakah-kalo ada-kesehatan anda membatasi kegiatan anda berikut ini?

>3bulan <3 bulan Tak ada keterbatasan

Berbagai pekerjaan berat, mis angkat barang, lari, ikuti sport beratBerbagai pekerjaan sedang mis, menggeser meja/almari, angkat barang belanjaanPekerjaan ringan dirumah yang biasa dikerjakanMengerjakan pekerjaan (dikantor/sehari-hari)Naik bukit atau naik tanggaMembungkuk, berlutut, sujudBerjalan kurang lebih 100mMakan, mandi, berpakaian, ke WC

C. PEMERIKSAAN FISIK:1. Kesan Umum …………………………………………2. Tanda vital

Kesadaran : Kompos mentis/apatis/somnolen/sopour/coma/………………………. Baring Duduk Berdiri

Tekanan darah (TD)* ………………….. …………………….. ………………………….. Nadi/menit ………………….. …………………….. ………………………….. Laju respirasi/menit ………………….. …………………….. …………………………..

(*ukur TD setelah 2 menit pada posisi tersebut) Suhu ……………………derajat Celcius

3. Kulit

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNG PURA/RSUD.DR.SOEDARSOPONTIANAK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

GERIATRI No.RM

ASESMENKering sekali/biasa/basahBercak kemerahan ada/tidak, lokasi ………………………………………………………………………….Lesi kulit lain ………………………………….. curiga keganasan …………………………………………..

4. PendengaranDengar suara normal telinga kanan : ya/tidakDengar suara normal telinga kiri : ya/tidakPakai alat bantu dengar : ya/tidak, telinga kiri/kanan

5. PengelihatanDapat membaca huruf surat kabar, tanpa kacamata +/-

Dengan kacamata +/-Jarak pengelihatan :Dalam jarak 3 meter dapat menhitung jari tangan :Mata kanan : ya/tidak Mata Kiri : ya/tidakTerdapat katarak/tidak : kanan +/-

Kiri +/-

6. Mulut, sendi rahang dan gigi : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

7. LeherNormal Abnormal

Derajat gerak …………………………………….. …………………………………………..Klj tiroid …………………………………….. …………………………………………..Massa …………………………………….. …………………………………………..Klj limfe …………………………………………………………………………………………………………Distensi vena/JVP ………………………………………………………………………………………………………….

8. Dada ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

9. Parukiri Kanan

Perkusi ……………………………………… …………………………………………..Auskultasi

Suara dasar ……………………………………… ………………………………………….. Suara tambahan……………………………………… ………………………………………

10. Kardiovaskulera. Jantung :

Irama regular/irregularBising sistolik/diastolic, lokasi ………………………………………………..Irama Gallop : ada/tidak

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNG PURA/RSUD.DR.SOEDARSOPONTIANAK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

GERIATRI No.RM

ASESMENKardiomegali : RVH/LPH/LAH JVP : normal/meningkat

b. Bising : karotis kiri ada/tidak kanan ada/tidak Femoralis kiri ada/tidak kanan ada/tidak

c. Denyut nadi perifer : Dorsalis pedis kiri ada/tidak kanan ada/tidak Tibialis posterior kiri ada/tidak kanan ada/tidak

d. EdemaTidak ada +1 +2 +3 +4

Pedal …………… ……… ……… ……… ……… Tibial …………… ……… ……… ……… ……… Sakral …………… ……… ……… ……… ………

11. AbdomenHati : normal/membesar ……..…………………………………….……………………………………….Limpa : S0/S1/S2/S3/S4/S5/S6/S7/S8Massa abnormal : negatif/positif di kuadran………………………………………………………………………….Bising/bruit : negatif/positifNyeri tekan : negatif/positifCairan asites : negatif/positifTonus sphinter ani +/- Perbesaran prostate +/- ………………………………………………………………

Massa di rectum +/-

12. Genital/Pelvisa. Pria

Normal/abnormal ( ……………………………………………………………………………………………..)b. Wanita

Normal/abnormal ( ……………………………………………………………………………………………..)

13. MuskuloskeletalTak ada Tl Blk Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut Kaki

Deformitas ……….. ………. ………... …………. ………… ………… ……… ………Gerak terbatas ……….. ………. ………... …………. ………… ………… ……… ………Nyeri ……….. ………. ………... …………. ………… ………… ……… ………Benjolan/peradangan ……….. ………. ………... …………. ………… ………… ……… ………

14. Neurologic/psikologik : ……………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNG PURA/RSUD.DR.SOEDARSOPONTIANAK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

GERIATRI No.RM

ASESMEN

D. DAFTAR MASALAH1. Sindrom Geriartri

…………………………………………………………………………………………..................................................…….........................................................................................................................................

2. Gejala –gejala penting………………………………………………………………………………………….................................................…............................................................................................................................................

3. Kelainan Fisik…………………………………………………………………………………….................................................................................................................................................................................................

4. Kelainan Psikologis……………………………………………………………………………………................................................................................................................................................................................................

E. DATA PENUNJANG1. LABORATORIK

Darah rutin :Hb : …………gr% Leuko :……………/U3 Trombo:……………/U3

hitung jenis : Sg ………… / L ………./ M ………./ E ………./ B…………..LED : 1 jam…….. mm

2 jam ……..mmFraksi Lipid : Chol :………mg % TG:………mg% LDL:………mg% HDL: ……..mg%Faal Hati : Albumin:……gr% Globulin:……gr% SGOT:……….U/lt SGPT : ……….U/ltGDN/PP :………mg%/………..mg%Faal ginjal : Kreatinin : ……………………mg% Ureum :……………….mg%Asam Urat :……………………mg %

2. RADIOLOGIK/EKG…………………………………………………………………………………………

5. DIAGNOSIS F1.Geriatri:………………………………………………………

.………………………………………………………

F2.Patologis: ..………………………………………………… ........ ......................................................

…………………………………………………… .................................................................

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNG PURA/RSUD.DR.SOEDARSOPONTIANAK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

GERIATRI No.RM

ASESMENF3.Psikologis: ...............................................................................................................................

.....

G. GANGGUAN 1………………………………………………………. 3.………………………………………………………………………

2….………………………………………………….. .. 4…………………………………………………………………………

H. KETIDAKMAMPUAN1………………………………………………… .…………………………………………………………………………… .....

2..………………………………………………… …………………………………………………………………………….............

3. …………………………………………………… ……………………………………………………………………………......... I. HAMBATAN

1……………………………………………………… 4.……………………………………………………………………………

2..…………………………………………………… 5 ……………………………………………………………………………

3. …………………………………………………… 6 …………………………………………………………………………… J. TATALAKSANA/REKOMENDASI

1. Non Medikamentosa ………………………………..………………………………………………………………. ……………………………………………………………………..……………………………………………………………… ……………………………………………………………………..………………………………………………………………2. Medikamentosa …………………………………………………………………..…………………………………… ……………………………………………………………………..……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………..3. Rekomendasi/Program Lanjutan ....................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

PONTIANAK, …………………………

Pembuat Asesmen

(………………………………….)