1

Pasien juga mengeluh kelemahan di lengan dan tungkai kiri sejak 1 hari

SMRS yang terjadi secara mendadak saat pasien sedang berbaring di kasur.

Keluhan lemah terasa bersamaan di seluruh bagian lengan dan tungkai, dengan

intensitas sama di lengan maupun tungkai. Selain itu pasien berbicara menjadi

kurang jelas, pelo, namun pasien masih dapat mengerti dan merespon bila diajak

berkomunikasi, tidak terdapat keluhan bicara cadel. Lima tahun lalu, pasien

pernah terkena stroke dengan kelemahan ditubuh bagian kiri kemudian pasien

dirawat selama 23 hari. Setelah dirawat di RS, pasien masih merasa lemah, namun

kondisi pasien berangsur membaik. Sekarang pasien bisa ke kamar mandi sendiri

dan mandi sendiri dengan menggunakan gayung.

Tidak ada keluhan gangguan penciuman. Tidak ada gangguan

pendengaran. Keluhan pandangan kabur, pandangan ganda, dan ada bagian benda

yang tidak terlihat disangkal. Tidak ada pusing berputar. Tidak ada gangguan saat

naik dan turun tangga. Tidak ada keluhan tersedak. Tidak ada gangguan buang air

kecil dan buang air besar. Tidak ada gangguan berkeringat. Tidak ada keluhan

muntah mendadak. Tidak ada keluhan kejang. Tidak ada keluhan pingsan. Tidak

ada keluhan nyeri kepala. Tidak ada keluhan jatuh dan kecelakaan sebelum gejala

muncul. Keluhan baal dan kesemutan disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien dinyatakan darah tinggi dan kencing manis sejak 7 tahun terakhir dan

rutin berobat. Pasien biasanya minum amlodipine 1x 10 mg dan candesartan 1x8

mg. Pasien juga mempunyai DM sejak 10 tahun lalu, saat ini pasien konsumsi

obat metformin 3x 500 mg

Pasien juga pernah menjalani operasi katarak pada mata kanan dan 5 bulan

berikutnya pada mata kiri pada tahun 2013

Riwayat Penyakit Keluarga

2

Riwayat stroke, hipertensi, dan kencing manis pada keluarga tidak

diketahui pasien

Riwayat Sosial dan Kebiasaan

Pasien membatasi porsi nasi karena penyakit kencing manis tetapi pasien

tidak membatasi garam dalam makanannya. Pasien merokok sejak muda dan baru

berhenti 2 tahun lalu, pasien biasa merokok 5 batang per hari. Pasien jarang

berolahraga.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan tanggal

Status Generalis

Keadaan Umum: tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

Tekanan darah : 160/100 mmHg

Nadi : 83x/menit, regular, isi cukup

Napas : 20x/menit, regular,

Suhu : 36,8oC

Berat badan : 80 kg

Tinggi badan : 170 cm

BMI : 26,6 kg/m2

Mata

o Inspeksi: konjungtiva anemis(-)/(-), sklera ikterik (-)/(-),

Telinga,Hidung,Tenggorokan

Hidung :

- Inspeksi : Deformitas (-), kavum nasi lapang, sekret (-)/(-), deviasi

septum (-)/(-), NCH (-)/(-)

- Palpasi : Nyeri tekan sinus (-)

3

Telinga :

- Inspeksi :

- Preaurikuler : hiperemis (-)/(-), abses (-)/(-), massa (-)/(-), skar

(-)/(-),

- Aurikuler : normotia, hiperemis (-)/(-), pseudokista (-)/(-),

- Postaurikuler : hiperemis (-)/(-), abses (-)/(-), massa (-)/(-), skar

(-)/(-),

- Liang telinga : lapang, serumen (-)/(-), Ottorhea (-)/(-)

Tenggorokan dan Rongga mulut :

Inspeksi :

- Bucal : warna normal, ulkus (-)

- Lidah : massa (-), ulkus (-), lidah kotor (+)

- Faring: tidak hiperemis

- Tonsil : T1/T1

- Mukosa mulut licin, tidak hiperemis

Leher

- Inspeksi : bentuk simetris, warna normal, penonjolan vena

jugularis (-), tumor (-), retraksi suprasternal (-), tidak tampak

perbesaran KGB

- Palpasi : pulsasi arteri carotis normal, perbesaran thyroid (-),

posisi trakea ditengah, KGB tidak teraba membesar

- Auskultasi : bruit (-),

- Tekanan vena jugularis tidak meningkat, 5+2cmH2O

Thoraks Depan

- Inspeksi : Penggunaan otot bantuan nafas (-)/(-),

retraksi sela iga (-/-), bentuk dada normal, barrel chest (-),

pelebaran sela iga (-)/(-), tumor (-)/(-), skar (-),

emfisema subkutis (-)/(-), spider naevi (-)/(-),

4

pergerakan kedua paru simetris statis dan dinamis, pola

pernapasan normal

- Palpasi : massa (-)/(-), emfisema subkutis(-)/(-),

ekspansi dada sama pada kedua hemitoraks, vocal

fremitus sama di kedua lapang paru, pelebaran sela iga (-)/(-)

- Perkusi :

- Sonor di kedua lapang paru

- Batas paru hati : pada garis midklavikula kanan sela iga 6,

peranjakan hati sebesar 2 jari

- Batas paru lambung : pada garis aksilaris anterior kiri sela

iga 8

- Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-),

ronki (-/-)

Jantung

- Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terihat

- Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba 2 jari medial dari

linea midklavikulasinistra ICS V, thrill (-), heaving

(-)

- Perkusi : Batas jantung kanan ICS V linea

parasternalis dextra, batas jantung kiri ICS V satu

jari lateral linea midklavikula sinistra,

- Auskultasi : BJ I-II reguler normal, murmur (-),

gallop(-)

Abdomen

- Inspeksi : simetris, datar, striae (-), skar (-), penonjolan (-),

bekas operasi (-), kaput medusa (-)

- Auskultasi : BU (+) normal, bruit (-)

- Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (+), massa (-)

Hepar dan lien tidak teraba

- Perkusi : timpani, shifting dullnes (-)

5

Ekstremitas

Akral teraba hangat, sianosis (-), CRT < 3 detik, edema (-)/(-), jari

tabuh (-), deformitas (-)

Status neurologis

GCS : E4M6V5

Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk : -

Lasegue : >700 />700

Kernig : >1350 />1350

Brudzinski I : - / -

Brudzinski II : - / -

Saraf-saraf Kranialis:

N.I (olfaktorius) : normosmia/normosmia

N.II (optikus)

Acies visus : kesan baik

Lihat warna : normal

Funduskopi : tidak dilakukan

N.III, IV, VI (Occulomotorius, Trochlearis, Abducen)

Kedudukan bola mata : ortoposisi + / +

Pergerakan bola mata : baik ke segala arah

Exopthalmus : - / -

Palpebra : ptosis (-/-)

Pupil:

o Bentuk : bulat, isokor, Ø 3mm/3mm

o Refleks cahaya langsung : +/+

o Refleks cahaya tidak langsung : +/+

6

N.V (Trigeminus)

Cabang Motorik : normal

Cabang sensorik :

o Ophtalmikus : normal

o Maksilaris : normal

o Mandibularis : normal

N.VII (Fasialis)

Motorik orbitofrontalis : gerakan alis dan kerutan dahi

simetris kanan-kiri

Motorik orbikularis orbita : baik/baik

Motorik orbikularis oris :plica nasolabialis kiri lebih

mendatar daripada kanan

Pengecapan lidah : tidak dilakukan

Paresis N.VII Sinistra sentral

N.VIII (Vestibulocochlearis)

Vestibular :

o Nystagmus -/-

Koklearis : normal

o Tes berbisik/arloji : baik

N.IX, X (Glossopharyngeus, Vagus)

Arcus faring : simetris kanan-kiri

Uvula : ditengah

Refleks muntah : (+)

N.XI (Accesorius)

Mengangkat bahu : normal/normal

Menoleh : normal/normal

N.XII (Hypoglossus)

7

Posisi lidah : saat di dalam mulut lidah miring ke

kanan

Pergerakkan lidah : pergerakan lidah saat dijulurkan keluar

miring ke kiri

Atrofi : -

Fasikulasi : -

Tremor : -

Paresis N.XII sinistra

Sistem Motorik

Ekstremitas atas : 5555/3333

Ekstremitas bawah : 5555/3333

Tonus : Normotonus +/+

Trofi : Eutrofi +/+

Gerakkan Involunter

Tremor : - / -

Chorea : - / -

Miokloni : -/ -

Tics : -/ -

Atetose : -/ -

Sistem Sensorik

Propioseptif : baik

Eksteroseptif : baik

Fungsi Serebelar

Ataxia : TVD

Tes Romberg : TVD

Jari-jari : TVD

8

Jari-hidung : TVD

Tumit-lutut : TVD

Fungsi Luhur

Astereognosia : (-)

Apraxia : (-)

Afasia : (-)

Fungsi Otonom

Miksi : On DC Pampers

Defekasi : baik

Sekresi keringat : baik

Refleks Fisiologis

Biceps : +2/+3

Triceps : +2/+3

Radius : +2/+3

Lutut : +2/+3

Tumit : +2/+3

Refleks Patologis

Hoffman Tromer : - / -

Babinsky : - / -

Chaddock : - / -

Oppenheim : - / -

Gordon : - / -

Gonda : - / -

Schaefer : - / -

Klonus lutut : - / -

Klonus tumit : - / -

9

I. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematologi

Hemoglobin 13.5 g/dl 13,2 – 17,3 g/dl

Hematokrit 35% 33 – 45 %

Lekosit 7100/ul 5.000 – 10.000

Trombosit

Eritrosit

233.000/ul

4.45 juta/microLiter

150 – 440 ribu/ul

4.40-5.90

Fungsi Hati

SGOT 20 U/l 0 – 34 U/l

SGPT 25 U/l 0 – 40 U/l

Fungsi Ginjal

Ureum 26 mg/dl 20 – 40 mg/dl

Kreatinin 0,6 mg/dl 0,6 – 1,5 mg/dl

Diabetes

GDS 116mg/dL 70-140 mg/dL

EKGSINUS Rythm.EKG dalam batas normal

Radiologi

10

1. CT SCAN Kesan: Infark lakunar di pons kiri, atrofi serebi senilis

11

Diagnosis Kerja

- Recurrent CVD SI- Hipertensi Grade II- DM tipe II

II. Rencana Pemeriksaan

- Pemeriksaan profil lipid

III. Rencana Penatalaksanaan

IVFD NaCl 0,9 % 500 cc / 12 jam

Asetil salicyl acid 1x 80 mg

Citicolin 2x 500 mg iv

Simvastatin 1 x 10 mg

Ranitidin 2 x 1 ampul iv

Konsul rehab Medik untuk fisioterapi

Konsul spesialis Jantung untuk penanganan hipertensi dan jantung

Konsul spesialis paru untuk penatalaksanaan dan pemeriksaan lebih lanjut

Konsul spesialis penyakit dalam untuk tatalaksana DM

IV. Prognosis

Ad vitam : bonam

Ad functionam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad malam