crs ptsd dd cemas perpisahan.pptx

7/29/2019 crs ptsd dd cemas perpisahan.pptx

1/54

Case Report SessionGangguan Cemas pada Anak

Tiara Nien Paramita

Tia AstrianaHanna Gustin


2/54

Identitas Pasien

Nama pasien : An. R Umur : 6 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Pasundan Agama : Islam Suku bangsa : Sunda Status marital : Belum Menikah Pendidikan : Kelas 1 SD Pekerjaan : Pelajar Tanggal Pemeriksaan : 21 September 2011


3/54

Penanggung jawab Pasien

Nama : Ny. I

Hubungan : Ibu Alamat : Pasundan


4/54

Hetero dan Autoanamnesa

Keluhan Utama: Tidak mau menulis di sekolahRiwayat Penyakit Sekarang

Tiga bulan yang lalu pasien masuk sekolah dasar untuk pertamakalinya setelah bersekolah taman kanak-kanak selama 1 tahun. Duaminggu setelah masuk sekolah dasar, seorang anak laki-laki di kelasmencubit dan merobek buku pasien sehingga pasien menjadi sedihdan menangis. Setelah kejadian tersebut ia mengaku mulai melihathantu yang berbadan besar dan berbaju hitam di kelasnya. Pasienmasih mau pergi ke sekolah namun setiap pasien diminta gurunyauntuk menulis pasien selalu menolak dan menangis lalu memintaibunya masuk ke kelas. Selama di rumah, pasien mau beraktivitasdan bermain seperti biasa, dan mau menulis ketika ibunya meminta.Hal ini terus berlangsung sehingga guru pasien menyarankan pasiendibawa ke dokter.


5/54

Hetero dan Autoanamnesa

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien baru pertama kali mengalami hal seperti ini.

Selama bersekolah di taman kanak-kanak pasienbisa mengikuti pelajaran dengan baik.

Riwayat Keluarga Riwayat penyakit serupa dalam keluarga: tidak adaRiwayat Trauma Kepala, Kejang Demam, Patah Tulang Tidak ada


6/54

Riwayat Hidup Penderita

Masa di kandung dan sekitar persalinan Masa kandung 9 bulan. Kehamilan diinginkan dan sehat.

Melahirkan secara normal dibantu oleh bidan, lahir dalamkeadaan sehat, langsung menangis. Pasien merupakan anakpertama.

Masa Bayi Pertumbuhan dan perkembangan seusai dengan usianya. Ayah pasien meninggal karena kanker kelenjar getah bening

ketika pasien berusia 9 bulan. Setelah itu ibu pasien belumpernah menikah lagi sehingga pasien menjadi anak tunggal.Pasien tidak mengingat sosok ayahnya, namun mengetahui

wajah ayah dari foto yang ditunjukkan oleh ibu.


7/54


Masa Prasekolah Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usianya. Selama di taman kanak-kanak pasien selalu ditunggui oleh ibunya

didalam kelas sampai selesai. Sejak lahir pasien tinggal bersama kakek, nenek, paman, bibi dan

ibu. Selama pasien sangat akrab dengan paman dan bibinya,mereka sangat memanjakan pasien dan selalu memenuhi semua

keinginan pasien. Saat pasien berusia 5 tahun, paman dan bibipasien pindah rumah sehingga pasien sangat merasa kehilangan.Setelah itu pasien menjadi sering sedih, lebih pendiam, seringngambek dan mudah marah jika keinginannya tidak dipenuhi.

Pasien mengaku sering memimpikan ayahnya.


8/54


Masa Sekolah Pasien baru pertama kali masuk sekolah dasar tiga bulan yang lalu. Selama dua minggu pertama pasien mampu mengikuti pelajaran

dengan baik Pasien mampu berteman dengan teman-teman disekolahnya. Ibu pasien masih tetap menunggui pasien namun diluar kelas.

Masa Remaja dan Pubertas Pasien belum memasuki masa ini

Masa Dewasa Pasien belum memasuki masa ini


9/54

Riwayat pekerjaan Pasien belum pernah bekerja.

Kehidupan psikoseksualKepribadian sebelum sakit Pasien merupakan anak yang pemalu terutama jika

berhadapan dengan orang yang baru dikenalnya. Sangat

bergantung dengan ibu.Kehidupan Emosional Setelah pasien ditinggal oleh paman dan bibi, pasien

menjadi sering sedih, lebih pendiam, sering ngambek dan

mudah marah jika keinginannya tidak dipenuhi.


10/54

Konsep dan konsekuensi terhadap: Moral : baik Agama : baik Sosial : baik

Hubungan Sosial Pasien bisa berteman baik dengan anak

seusianya. Pemalu jika bertemu dengan orang yag

baru dikenalnya.


11/54

Status Fisik

Tanda Vital Kesadaran : Compos Mentis. Nadi : 96x/menit Respirasi : 28x/menit

Suhu : 36oC

Pemeriksaan Interna: tidak ada kelainan


12/54

Status Psikiatrikus

Roman muka : Malu-malu Kesadaran : Compos mentis

Kontak/Rapport : Ada/kurang adekuat Orientasi : baik Perhatian : Cukup Persepsi : Ilusi (-) halusinasi (-) Ingatan : Baik Pikiran

Bentuk pikiran : realistik Jalan pikiran : koheren

Isi pikiran : waham (-)


13/54

Status Psikiatrikus

Emosi Mood: cemas Afek: sesuai

Tingkah laku : normoaktf, negativisme Bicara : kurang spontan, relevan Insight of illness : belum dapat dinilai Dekorum : Kebersihan: cukup

Kerapian: cukup

Sopan santun: cukup


14/54

Diagnosa Banding

Axis I : DD/ Gangguan Cemas Perpisahan (F 93.0)Gangguan Stres Paska-Trauma (F 43.1)

Axis II : Gambaran Kepribadian DependenAxis III : Tidak adaAxis IV : Ancaman tertinggal pelajaran di sekolah

Axis V : GAF 80-71


15/54


16/54

Penatalaksanaan

Psikoterapi: Faktor keluarga: dukungan keluarga dan

perubahan pola asuh untuk melatih anakagar tidak terlalu dependen

Faktor lingkungan: Pindah kelas Pemberian kado berupa buku baru oleh teman

yang mencubit dan merobek buku


17/54

Prognosis

Quo ad vitam : Ad bonam Quo ad functionam : Dubia ad bonam


18/54

PERMASALAHAN


19/54

MENGAPA PASIEN INI DIDIFERENSIALDIAGNOSIS DENGAN GANGUANANXIETAS PERPISAHAN?


20/54

Normative separation anxiety peaks between9 months and 18 months and diminishes by

about 2.5 years of age, enabling youngchildren to develop a sense of comfort away

from their parents in preschool.

The expression of transient separationanxiety is also normal in young childrenentering school for the first time.


21/54

The worries may take the form of refusal togo to school, fears and distress onseparation, repeated complaints of such

physical symptoms as headaches and stomachaches when separation is

anticipated, and nightmares related toseparation issues.


22/54

Diagnosis DSM-IV-TR

1. Ciri diagnostik yang terpenting adalah anxietas yang berlebihan yangterfokus dan berkaitan dengan perpisahan dari tokoh yang akrabhubungannya dengan si anak (lazimnya dengan orangtua atau kerabatakrab lainnya) yang bukan hanya bagian dari anxietas umum bekenaandengan aneka situasi.terdapat minimal tiga atau lebih gajala sebagaiberikut :

a) Tidak realistik, kekhawatiran yang mendalam kalau-kalau ada bencanayang akan menimpa tokoh yang lekat atau kekhawatiran orang itu akanpergi dan tidak akan kembali

b) Tidak realistik, kekhawatiran mendalam akan terjadi peristiwa buruk,seperti misalnya anak akan kesasar, diculik atau dimasukkan dalamrumah sakit atau terbunuh, yang memisahkannya dari tokoh yang lekatdengan dirinya;


23/54

c) Terus menerus enggan atau menolak masuk sekolah, semata-mata karena takut akan perpisahan (bukan karena alasanlain seperti kekhawatiran tentang peristiwa di sekolah);

d) Terus menerus enggan atau menolak untuk tidur tanpaditemani atau didampingi oleh tokoh kesayangannya;

e) Terus menerus takut yang tidak wajar untuk ditinggalkanseorang diri, atau tanpa ditemani orang yang akrab di rumahpada siang hari

f) Berulang mimpi buruk tentang perpisahang) Sering timbulnya gejala fisik (rasa mual, sakit perut, sakit

kepala, mual-mual dsb) pada peristiwa perpisahan dengantokoh yang akrab dengan dirinnya, seperti keluar rumahuntuk pergi ke sekolah


24/54

h) Mengalami rasa susah berlebihan (yang tampak dari anxietas, menangis,mengadat, merana, apati atau pengunduran sosial), pada saat sebelum,selama atau sehabis berlangsungnya perpisahan dengan tokoh yang akrabdengan dirinya.

2. Durasi ganguan sekurang-kuarang selama 4 minggu3. Onset sebelum usia 18 tahun4. Ganguan secara klisnis disebabkan karena stress atau gangguan yang

signifikan dari sosial, akademis, atau area fungsi lainnya

5. Gangguan tidak terjadi selama adanya ganguan perkembangan pervasif,skizofrenia, atau gangguan psikotik dan pada remaja dan dewasa tidakterhitung sebagai gangguan panik dengan agorafobia

Spesifik jika : Onset awal : sebelum usia 6 tahun


25/54

perubahan perilaku dimulaiketika pasien berpisah

dengan paman dan bibi yangsangat akrab dengannya,

perubahan suasana disekolahnya yang

menyebabkan pasien initerpisah dari ibunya

Gangguan Anxietas Perpisahan

? Kriteria lain - anamnesis lebih dalam


26/54

ETIOLOGY

BIOPSYCHOSOCIAL

FACTORS

BEHAVIORAL

INHIBITION

MATERNAL

ATTACHMENT

EXTERNAL LIFE

STRESSES

TEMPERAMENTAL

TENDENCY

LEARNING

FACTORS

DIRECT

MODELLING

GENETIC

FACTORS

PARENTS

WITH

PANIC

DISORDER

ANXIETY

DISORDER

AGORAPHOBIA


27/54

Etiologi

Tempramen yang cenderung pemalu ataumenarik diri dari situasi yang tidak familiar

beresiko tinggi untuk berkembanganyagangguan anxietas perpisahan, anxietasumum dan anxietas sosial atau ketiga-tiganyaselama beberapa tahun usia selanjutnya.


28/54

Etiologi

Neurofisiologis pada behavioral inhibition:resting HR

peningkatan HR ketika melakukan tugas yangmemerlukan kemampuan kognitif.

level kortisol di saliva, level katekolamin di urin dilatasi dari pupil.


29/54

Gangguan anxietas juga dapat memperlihatkanadanya ketakutan yang bersifat ganjil sepertirasa takut akan gelap, bersifat imajiner sepertimerasakan bahwa orang-orang menatapnyaatau ada monster/ hantu yang akanmenangkapnya.

Sering menimbulkan gejala somatik Anak menjadi lebih sensitif daripada teman-

temannya dan mudah menangis.


30/54

Gangguan anxietas perpisahan yang parahdapat menyebabkan anak menjadi sulit tidur.

Mimpi buruk dan ketakutan yang tidak wajarbisa jadi merupakan ekspresi dari axietastersebut. Seringnya bermimpi tentang ayah

pada pasien ini memperlihatkan pasiensangat merasa kehilangan ayahnya.


31/54

MENGAPA PASIEN INI DIDIAGNOSABANDING DENGAN GANGGUAN STRESPASKA TRAUMA?


32/54

Gangguan Stres Paska Trauma

Sindroma yang terjadi setelah seseorang melihat, terlibat,atau mendengar suatu stressor trauma yang ekstrem.

Gambaran klinis: Perubahan kepribadian, kontrol impuls yang buruk, agresi,

gejala disosiasi dan gangguan persepsi dapat muncul Tumpulnya emosi (emotional numbing), anhedonia,

amnesia, afek terbatas, atau menghindari secara aktif akanaktivitas atau pikiran yang dapat mengingatkan akantrauma

Peningkatan risiko depresi, penyalahgunaan obat-obatan,gangguan cemas lainnya, gangguan somatisasi dan bunuh

diri


33/54

Klasifikasi

Berdasarkan durasi gejalanya, gangguan strespaska trauma dapat diklasifikasikan atas:

Akut: gejala telah muncul dalam waktukurang dari tiga bulan

Kronis: gejala telah muncul lebih lama dari

tiga bulan Dengan onset yang tertunda: gejala muncul

pertama kali enam bulan setelah stressor


34/54

Faktor Resiko


35/54

PPDGJ III

Diagnostik baru ditegakkan bilamana gangguan inimuncul dalam kurun waktu 6 bulan setelahkejadian traumatik berat (masa laten yang berkisarantara beberapa minggu sampai beberapa bulan,

jarang sampai melampaui 6 bulan). Kemungkinan diagnosis masih dapat ditegakkan

apabila tertundanya waktu mulai saat kejadian danonset gangguan melebihi waktu 6 bulan, asal sajamanifestasi klinisnya adalah khas dan tidak didapatalternatif kategori gangguan lainnya.


36/54

PPDGJ III Sebagai bukti tambahan selain trauma, harus didapatkan

bayang-bayang atau mimpi-mimpi dari kejadian traumatiktersebut secara berulang-ulang kembali (flashbacks)

Gangguan otonomik, gangguan afek dan kelainan tingkahlaku semuanya dapat mewarnai diagnosis namun tidak khas

Suatu sequelae menahun yang terjadi lambat setelah stresyang luar biasa, misalnya saja beberapa puluh tahun setelahtrauma, diklasifikasikan dalam kategori F62.0 (perubahan

kepribadian yang berlangsung lama setelah mengalamikatastrofa)


37/54

DSM IV


38/54

Pasien ini

Stressor trauma: kejadian pencubitan dan perobekanbuku oleh teman sekelasnya.

Gambaran klinis: Perubahan perilaku (menolak menulis di sekolah),

perubahan persepsi (melihat hantu di kelas) Menghindari secara aktif akan aktivitas atau pikiran

yang dapat mengingatkan akan trauma (menolakmenulis di buku, mengingatkan akan buku yangdirobek oleh teman)


39/54

Pasien ini

PPDGJ III Durasi yang muncul dalam kurun waktu 6 bulan

setelah kejadian traumatik. Kurang lebih duasetengah bulan yang lalu pasien mengalamisuatu kejadian traumatik di sekolahnya dan

setelah itu gejala mulai muncul sehingga pasienini dapat diklasifikasikan sebagai periode akut. Didapatkan perubahan tingkah laku


40/54

Pasien ini

Pasien telah mengalami suatu kejadian yang menyebabkan pasienmengalami ketakutan yang intens dan ketidakberdayaan (dicubit dandirobek buku oleh anak laki-laki yang lebih kuat secara fisik hinggamenangis).

Didapatkan penghindaran yang persisten atas stimuli yangberhubungan dengan trauma (menolak menulis di buku, bukumengingatkan akan stresor trauma)

Durasinya melebihi 1 bulan (kurang lebih dua setengah bulan) Terdapat gangguan fungsional (menolak untuk menulis di sekolah,

dengan demikian menghambat kemajuan pembelajaran anak disekolah)

Diperlukan anamnesis yang lebih lanjut lagi untuk mengetahui adakahbayang-bayang atau mimpi dari kejadian traumatik tersebut secara

berulang-ulang (Salah satu kriteria PPDGJ III dan DSM IV)


41/54

Pasien ini

Faktor resiko: Faktor pre-traumatik

Gangguan psikiatri yang telah adasebelumnya

Faktor pre-traumatik lainnya meliputi:gender perempuan

Faktor peri-traumatik Usia trauma (sekolah usia muda)


42/54

BAGAIMANA PENATALAKSANAANPADA PASIEN INI?

M j


43/54

ManajemenGangguan Stres Pasca-trauma

Terapi tingkah laku dan Kognitif Anak-anak dipandu untuk merelaksasi otot,

latihan pernafasan untuk mengurangi perasaantertekan Anak diusahakan untuk mengidentifikasi

pikiran, perasaan, dan ide yang menyebabkan

gangguan pada anak. Pada tahap ini sangatdiperlukan dukungan dari orang tua denganmeningkatkan kemampuan anak untukberkomunikasi secara proaktif


44/54

Terapi Farmakologi

Serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) yangsering digunakan untuk anak-anak dengan

PTSD. Citalopram (Celexa) dari 20-40 mg. Pada orang dewasa Clonidine (Catapres) danpropanolol telah digunakan untuk untukmengobati PTSD, terutama mimpi burukdan ketakutan berlebihan.

Clonidine oral, 0,05-0,1 mg, 2x1 hari . Imipramine (Tofranil) manfaat untuk tidur.

M j


45/54

ManajemenGangguan anxietas perpisahan

Pengobatan dilakukan secara komprehensif - terapi tingkah laku dan kognitif

- pendidikan keluarga- intervensi psikososial keluarga- intervensi farmakologis.


46/54

Terapi tingkah laku dan kognitif dapatditerapkan pertama kali. Dengan ini

diharapkan seorang anak dapat terlibatdalam kegiatan sehari-hari dengan baik.


47/54

Fluvoxamine (Luvox) dapat mengobatigejala gangguan anxietas perpisahan.

Respon terlihat minimal setelah 2 minggupengobatan, dosis 50-250 mg per hari padaanak-anak dan sampai 300 mg per hari padaremaja.

Dilanjutkan pada sampai 6 bulan yangrespon terapi


48/54

Sebuah penelitian menunjukkan fluoxetinedengan dosis 20 mg per hari, aman dan

efektif untuk anak-anak dengan gangguanini, dengan efek samping ringan, sepertigangguan pencernaan, sakit kepala, dan

mengantuk.


49/54

Terapi kognitif dan latihan relaksasi dapatdigunakan sebagai strategi

untuk mengendalikan kecemasan anak-anak. Intervensi keluarga juga penting dalam

pengelolaan gangguan anxietas perpisahan

terutama pada anak-anak yang menolakmasuk sekolah dengan mendorong anakuntuk tetap kehadiran ke sekolah.


50/54

BAGAIMANA PROGNOSIS PASIENINI?

Prognosis


51/54

PrognosisGangguan Stres Pasca-trauma

Tergantung pada:-tingkat keparahan

-intensitas dari trauma-emosional dan kejiwaan pada anak


52/54

PTSD yang ringan, gejala dapatbertahan selama 1 sampai 2 tahun setelah itu

akan berkurang. PTSD yang berat gejala dapat bertahan

selama bertahun-tahun, atau sebagian dari

anak-anak tersebut dapat mengalamiremisi spontan.

Prognosis Gangguan Anxietas


53/54

Prognosis Gangguan AnxietasPerpisahan

Bergantung dengan onset, durasi dan adanya komorbidgangguan anxietas lainnya dan gagguan depresi.

Pada anak-anak yang masih mau ke sekolah, aktivitas luar

sekolah dan berteman dengan kawan seusianya memilikiprognosis ang lebih baik.

Dari hasil penelitian yang memfollow-up anak-anak denganganggan kecemasan perpisahan 96% akan mengalami remisi

dalam kurun waktu 3 tahun. Usia dari onset yang lebih muda akan memperlihatkan masa

pemulihan yang lebih lambat.


54/54

crs ptsd dd cemas perpisahan.pptx

Documents

Transcript of crs ptsd dd cemas perpisahan.pptx