CASE REPORT SESSIONWulan AfrianeshaNurul PatrisiaM. Indra Hadiandite

Preseptor : Amy Rachmy, dr., Sp.RM

IDENTITAS PASIENNama: Ny. AUsia: 64 tahunPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAlamat: Bale EndahStatus marital: MenikahTanggal masuk: 15 oktober 2014Tanggal periksa: Senin, 20 oktober 2014

TIMELINE

5 tahun y.l 7 hari y.l 5 hari y.l

Didiagnosa menderita diabetes melitus dan hipertensiMerasakan sakit kepala yang semakin bertambah beratPasien terbangun pada malam hari karena ingin BAK tiba tiba bagian tubuh kanan pasien terasa lemas dan sulit untuk berbicara

RIWAYATKonsumsi makanan tinggi garam (+)Memiliki tekanan darah tinggiMemiliki riwayat diabetes melitusTidak memiliki riwayat trauma

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum: sakit sedangKesadaran: compos mentisVital Sign: BP=160/90 RR=20x/menitPR=84x/menit, regular, equal, isi cukup T= afebris

Head to toeHead :Bentuk kepala TAK, Rambut TAK, Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), reflek pupil (sdn/+), hidung TAK, telinga TAK, mulut TAKNeck : TAKThoraks : Jantung dan Paru-paru TAKAbdomen : TAK

Motor Strength :

Neurologis :Pembau: tdn (CN I) Refleks cahaya: sdn/+ (CN II)Lidah deviasi ke kiri (CN XII)Mulut mencong ke kiri saat menyeringai (CN VII)

1515

Kerutan di dahi simetris (CN VII)Sensasi scalp dan wajah (CN V)

Kekuatan otot temporalis, maseter baik (CN V)Kekuatan otot sternocleidomastoid baik (CN XI)Pemeriksaan RefleksBisep +/+Trisep -/-Patella +/+Achilles -/+Babinski +/-

++++

Pasien dipasang infus sejak 5 hari yang lalu sampai sekarang. Pasien juga telah diberikan obat untuk menurunkan tekanan darahnya.

DIAGNOSIS BANDING Stroke InfarctStroke Hemoragik

USULAN PEMERIKSAANLab : darah (RBC, Hb, Trombosit)Foto ThoraksCT Scan Kepala Gula darah sewaktu

DIAGNOSIS KERJA Hemiparesis kanan akibat stroke infarct dengan faktor resiko hipertensi dan diabetes melitus 5 tahun yang lalu.

USULAN PENATALAKSANAANNon FarmakaEdukasipengecekan tekanan darah rutinmengubah pola makanmenghindari stresistirahat setelah aktifitasRehabilitasifisioterapi, terapi okupasi, terapi wicaraFarmaka: Obat Anti Hipertensi Obat Diabetes melitus

PROGNOSIS Quo Ad Vitam: ad bonamQuo Ad Functional: dubia ad malam

TERIMA KASIH