IDENTITASNama: Ny. TUmur : 37 tahunAlamat : Bojongsoang Pendidikan: SMPPekerjaan : KaryawanNo. CM: 4786xxMRS : 03-06-2015KRS: 06-06-2015Waktu Pengkajian : 10.00 wibNama: Tn.SUmur : 38 tahunAlamat : Bojongsoang Pendidikan: SMAPekerjaan : Karyawan

KELUHAN UTAMAMulas-mulas

ANAMNESISG3P2A0 merasa hamil 9 bulan lebih. Datang dengan keluhan mulas-mulas sejak 5 jam SMRS. Mulas dirasakan semakin sering dan semakin kuat. Adanya keluar lendir, darah, dari jalan lahir sejak 5 jam SMRS. Menyangkal adanya keluar cairan dari jalan lahir. Gerakan janin dirasakan sejak 4 bulan yang lalu sampai saat ini. Pasien menyangkal mempunyai riwayat Hipertensi sebelum kehamilan.RIWAYAT OBSTETRI

KETERANGAN TAMBAHAN1. Menikah Pertama kali 20 tahun, SMP, Wiraswasta 21 tahun, SMA, Wiraswasta2. Riwayat Haid HPHT: 08-08-2014 Siklus teratur (4-7 hari), tidak nyeri saat haid Menarche usia 15 tahun TP: 15-05-20153. Kontrasepsi Suntik 3 bulan4. Keluhan selama hamil Tidak ada5. Riwayat penyakit terdahulu Tidak ada6. PNC Posyandu, jumlah kunjungan 9x Terakhir 1 hari yang lalu

STATUS PRAESENS Keadaan Umum: CMTensi: 160/110 mmHg Nadi: 96 x/mntRespirasi: 20 x/mntSuhu: 36,60C Kepala : Conjuctiva anemis -/- Sklera ikterik -/- Leher: Tiroid: tidak ada kelainan. KGB: tidak ada kelainan Thorak:Cor: BJ I & BJ II murni reguler, G(-), M(-)Pulmo: VBS kanan=kiri, Rh(-), Wh(-) Abdomen: Cembung lembut Hepar: sulit dinilai Lien: sulit dinilai Ekstremitas: Akral hangat, Edema tungkai -/- , Varises: -/-

STATUS OBSTETRIKPemeriksaan Luar TFU: 38 cm Lingkar Perut: 105cm Letak Anak: Kepala, Puki, 4/5 HIS: 3-4x/10mnt selama 40 detik DJJ: 132x/mnt TBBA: 4030 gr

Pemeriksaan Dalam Vulva: TAK Vagina: TAK Portio: Tebal, lunak Pembukaan : 5-6 cm Ketuban : + Bag Terendah : Kepala st -2

PEMERIKSAAN PENUNJANGTanggal 3-6-2015Darah Rutin Hemoglobin: 11.6 g/dL Hematokrit: 22% Lekosit: 11,200/mm3 Trombosit: 239.000/mm3 Eritrosit: 3,83 juta/mm3 Protein Urin: +++

DIAGNOSISG3P2A0 Part Serotinus kala I Fase aktif dengan PEB + Susp. Bayi BesarRENCANA PENGELOLAAN Infus RL 500 cc 20gtt/min Observasi KU, TTV, HIS, pembukaan Cek lab darah rutin Obat Antihipertensi Rencana Terminasi Motivasi Kb

ALUR PENGELOLAANDilakukan SC

LAPORAN OPERASI

DIAGNOSIS AKHIRP3A0 Partus maturus dgn SC a.i Gawat janin + Hipotoni uteri + PEB

FOLLOW UPPOST OPS : -O: KU: Compos mentis TD: 110/70 mmhg N: 106x/menit R: 20x/menit S: 36oC Mata : Conjunctiva anemis -/-. Sklera ikterik -/- Abdomen: datar lembut, defense muscular - , nyeri tekan - , pekak pindah pekak samping - TFU: sepusat Perdarahan: + (sedikit) Lochia: rubra BAB/BAK: - / DCA: P3A0 Partus maturus dgn SC a.i Gawat janin + Hipotoni uteri + PEBP: ketese 2x1, dopamet 3x500mg, cek lab post op, mobilisasi, obsPOD IS : -O: KU: Compos mentis TD: 140/90 mmhg N: 80x/menit R: 20x/menit S: 36oC Mata : Conjunctiva anemis -/-. Sklera ikterik -/- Abdomen: datar lembut, defense muscular - , nyeri tekan - , pekak pindah pekak samping - TFU: sepusat Perdarahan: + (sedikit) Lochia: rubra BAB/BAK: - / DCA: P3A0 Partus maturus dgn SC a.i Gawat janin + Hipotoni uteri + PEBP: cefotaxim 2x1, as mef 3x 500 mg, mobilisasi, obs

POD IIS : -O: KU: Compos mentis TD: 130/80 mmhg N: 96x/menit R: 20x/menit S: 37oC Mata : Conjunctiva anemis -/-. Sklera ikterik -/- Abdomen: datar lembut, defense muscular - , nyeri tekan - , pekak pindah pekak samping - TFU: 2 jari di bawah pusat Perdarahan: + (sedikit) Lochia: rubra BAB/BAK: - / +A: P3A0 Partus maturus dgn SC a.i Gawat janin + Hipotoni uteri + PEBP: cefradoxil 2x1, as mef 3x 500 mg, mobilisasi, obs

POD IIIS : -O: KU: Compos mentis TD: 130/80 mmhg N: 88x/menit R: 20x/menit S: 37oC Mata : Conjunctiva anemis -/-. Sklera ikterik -/- Abdomen: datar lembut, defense muscular - , nyeri tekan - , pekak pindah pekak samping - TFU: 2 jari di bawah pusat Perdarahan: + (sedikit) BAB/BAK: + / +A: P3A0 Partus maturus dgn SC a.i Gawat janin + Hipotoni uteri + PEBP: cefradoxil 2x1, as mef 3x 500 mg, mobilisasi, obs

PERMASALAHAN1. Apakah diagnosa pasien pada kasus ini sudah benar?2. Apakah penanganan yang dilakukan pada pasien di RSU sudah benar?3. Bagaimana prognosis dan fungsi reproduksi ibu selanjutnya?

DIAGNOSIS AWALG3P2A0

Berdasarkan riwayat obstetri

Parturien

Terdapat tanda-tanda inpartu berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

Serotinus

Perkiraan Ibu hamil 9 bulan lebih HPHT pada ibu 08-08-2014 TP 15-05-2015 Hasil rumus : 10.4. 1/3= 40+3= 42-44 minggu Dilihat hasil TFU 38 CM= 38/7= 5+38= 42-44 minggu

Kala I Fase aktif

Hasil pemeriksaan didapatkan HIS 3-4x/10 menit selama 40 detik, pembukaan 5-6cm

Preeklamsi Berat

Hasil anamnesis: tidak ada riwayat hipertensi sebelum kehamilan. TD: 160/110 Proteinuria : +++

Susp. Bayi Besar

Hasil pemeriksaan TFU: 38cm Hasil TBBA: 4030gr

DIAGNOSIS AKHIRP3A0

Jam 16.55 WIB bayi lahir Jenis kelamin perempuan, BB: 3800, PB: 52 cm.

Partus maturus dengan SC

Jam 16.55 WIB bayi lahir dengan SC a.i Gawat janin + Hipotoni Uteri + PEB

Gawat Janin

Dari hasil pemeriksaa DJJ terakhir 120x/m irreg

PEB

Hasil anamnesis: tidak ada riwayat hipertensi sebelum kehamilan. TD: 160/110 Proteinuria : +++

Hipotoni Uteri

Hasil pemeriksaan didapatkan kontraksi lemah dan masih dapat ditekan ke bawah

PEMBAHASANA. SEROTINUSDefinisiAmerican Collage of Obstetricions and Gynecologist (1997) post matur (prolong pregnancy) didefinisikan adalah kehamilan 42 minggu (294 hari) atau lebih, dari hari pertama haid terakhir periode menstruasi.

InsidenKehamilan posterm bervariasi besarnya, tergantung atas kriteria yang digunakan untuk mendiagnosa dan dilaporkan frekuensinya 4-14 %, dengan rata-rata sekitar 10 % (Bakketeig dan Bergsjo, 1991). Dilaporkan kira-kira 8% dari 8 juta kelahiran di USA tahun 1997 yang persalinannya lebih dari 42 minggu. Dan ini dibandingkan dengan 11 % kelahiran hidup yang lahir preterm.

Sindroma PostmaturDigambarkan pada post matur kulit keriput, badan panjang dan kurus, kuku memanjang dan mata terbuka terlihat awas, penampilan bayi terlihat tua.

Disfungsi PlasentaCliffords (1954) melaporkan perubahan dari kulit bayi postmatur yang disebabkan hilangnya efek protektif dari vernix casiosa. Hipotesa yang lain menurunnya kemampuan dari plasenta. Cliffords tidak dapat menjelaskan degenerasi plasenta secara histologis. Smith dan Barker (1999) melaporakan plasental apoptosis (program kematian sel) yang mana signifikan meningkat pada 41-42 minggu dibandingkan dengan 36-39 minggu kehamilan. Hingga saat ini peningkatan apoptosis belum jelas.

Fetal Distress dan OligohidramnionLeveno dan associates (1984) melaporkan intrapartum fetal distress meningkat disebakan kompresi dari umbilikal cod yang dihubungkan dengan oligohidramnion. Pada analisa dari 727 kehamilan posterm, intrapartum fetal distress dideteksi dengan elektronik monitoring yang tidak dihubungkan dengan deselerasi lambat dari penurunan uteroplasental. Penurunan jumlah volume cairan amnionik umumnya terjadi pada kehamilan diatas 42 minggu. Trimmer dan co worker (1990) mengukur produksi urin menggunakan ultrasonik pada kehamilan 42 minggu atau lebih terjadi penurunan produksi urin yang dihubungkan dengan oligohidramnion. Penurunan produksi urin yang menyebabkan oligohidramnion didapat dengan adanya penurunan aliran darah ke ginjal fetus pada kehamilan posterm.

PengelolaanSecara umum antepartum interfensi merupakan indikasi pada kehamilan posterm. Intervensi dan kapan dilakukan sampai saat ini masih kontroversi. Umumnya interfensi dilakukan pada 41 atau 42 minggu. Induksi sebelum dilakukan, akan digunakan antepartum fetus test. Roussis dan Colleagues (1993) mendapatkan 2/3 induksi persalinan pada 41 minggu jika serviks sudah matang. Antepartum fetus test dilakukan pada 41 minggu ketika serviks belum matang.

Serviks Belum MatangSulit untuk memastikan kematangan serviks pada kehamilan posterm, karena banyak peneliti yang menggunakan kriteria yang berbeda. Harris dan Colleagues (1983) melaporkan 92 % kehamilan pada 42 minggu serviks belum matang, dengan Bishop score kurang dari 7. Sepuluh tahun terakhir sejumlah penelitian mengevaluasi penggunaan postagladoin E2 untuk pematangan serviks pada kehamilan posterm. Didapatkan penggunaan prostagladin E2 gel menunjukkan tidak lebih efektif daripada plasebo. Boulvine and co worker (1999) melakukan penelitian pada kehamilan 38-40 minggu dengan striping membran, menurunkan frekuensi kehamilan posterm. Striping membran bagaimanapun tidak meningkatkan resiko seksio atau infeksi neonatus dan ibu.

Intervensi Pada 41 minggu atau 42 mingguAlasan untuk induksi pada 41 minggu atau 42 minggu masih terbatas. Bochner dan Colleagues (1988) menganjurkan antepartum fetal test dimulai saat 41 minggu. Dilaporkan alasan dimulainya fetal test saat 41 minggu karena perubahan yang signifikan dari hasil persalinan. Usher dan Colleagues (1988) menganalisa hasil dari 7663 kehamilan dengan postermpada 40, 41 atau 42 minggu menggunakan pemeriksaan USG, didapatkan kematian perinatal 1.5, 0.7, dan 3.0 per 1000 untuk 40, 41, dan 42 minggu kehamilan. Disini didapat hasil yang lebih baik interfensi pada 41 minggu daripada 42 minggu.

B. PREEKLAMSIDefinisiPreeklampsia adalah hipertensi disertai proteinuria pada umur kehamilan > 20 minggu.

Klasifikasi Preeklampsia ringan (PER): Sistolik 140-160 mmHg / diastolik 90-110 mmHg dengan proteinuria 300mg/24 jam / +1 dipstik. Preeklampsia berat (PEB): Sistolik > 160 mmHg / diastolik >110mmHg dengan proteinuria 2 gr/24 jam / 2 dipstik.

Faktor Risiko Primigravida Hiperplasentosis: mola, gemeli, diabetes, hidrops fetalis, dan bayi besar. Riwayat preeklampsia-eklampsia Penyakit ginjal dan hipertensi sebelum hamil Obesitas

EtiopatogenesisBeberapa karakteristik wanita yang dapat berkembang menjadi hipertensi dalam kehamilan: Pertama kali terekspos vili korion Terekspos banyak vili korion seperti pada mola, gemeli. Memiliki penyakit yang menyebabkan aktivasi sel endotel seperti diabetes, penyakit ginjal dan kardiovaskular. Memiliki faktor predisposisi genetikEtiologi dari preeklampsia masih belum jelas, beberapa teori dikemukaan untuk menjelaskan etiologi dari penyakit ini:1. Abnormalitas invasi trofoblas pada pembuluh darah uterus.2. Maladaptif imunologis antara ibu, plasenta dan bayi.3. Maladaptasi kardiovaskular atau inflamasi maternal terhadap perubahan pada kehamilan.4. Faktor genetik

Patogenesis dan Patofisiologis

Pada hipertensi kehamilan terjadi vasospasme dari pembuluh darah. Beberapa teori yang menyebutkan mekanisme preeklampsia :1. Teori Kelainan Vaskularisasi PlasentaNormal :Remodeling Arteri SpiralisArteri Uterina Arteri Aortika Arteri Arkuata -----------> miometrium

Arteri Radialis

Arteri Basalis -------------> Endometrium

Arteri Spiralis

Invasi trofoblas ke dalam lapisan otot arteri spriralis

Degenerasi lapisan otot

Jaringan matriks menjadi rusak dan memudahkan lumen mengalami distensi dan dilatasi

TD, resistensi vaskular, aliran darah uteroplasenta

Perfusi meningkat dan aliran darah ke janin baik

Janin tumbuh dengan baik

Dalam keadaan hipertensi Tidak terjadi invasi sel-sel trofoblas pada lapisan otot arteri spiralis dan jaringan matriks sekitarnya

Lapisan otot arteri spiralis jadi kaku dan keras

Lumen tidak berdilatasi dan distensi

Arteri spiralis vasokonstriksi

Aliran darah uteroplasenta

Hipoksia dan iskemia plasenta

2. Teori Iskemia Plasenta, Radikal Bebas dan Disfungsi Endotel

3. Teori Intoleransi Imunologik Ibu dan JaninPada keadaan normal ini tidak akan menolak hasil konsepsi yang dianggap benda asing oleh tubuh karena ada pelindung yaitu HLA-G. HLA-G ini memberikan kemudahan trofoblas dalam proses invasi dan melindungi trofoblas dari lisis oleh natural killer cell. Namun, pada keadaan hipertensi kadar HLA-G menurun sehingga menyebabkan kegagalan trofoblas dalam remodelling dan melindungi lisis dari NK cell.

4. Teori Stimulus InflamasiSaat keadaan hipertensi terjadi suatu reaksi inflamasi yang menyebabkan disfungsi endotel yang akan mengakibatkan penurunan NO, penurunan prostaglandin, peningkatan endothelin-1 dan peningkatan sensitivitas terhadap vasopressor yang dapat menyebabakan vasokonstriksi.

5. Teori Adaptasi KardiovaskularPada kedaan normal, pembuluh darah refrakter terhadap bahan-bahan vasopresor sehingga untuk vasokonstriksi membutuhkan bahan vasopresor yang tinggi. Pada hipertensi dalam kehamilan pembuluh darah tidak refrakter sehingga mudah melakukan vasokontriksi.

6. Teori Defisiensi Gizi/DietDiketahui asam lemak jenuh sangat yang penting bagi tubuh, jika tubuh kekurangan zat tersebut dapat menimbulkan hipertensi dalam kehamilan. Asupan antioksidan yang dari makanan kurang terpenuhi menyebabkan radikal bebas dalam tubuh dalam kadar yang tinggi sehingga akan menyebabkan disfungsi endotel.

Perubahan Sistem dan Organ pada Preeklampsia Volume plasma: Penurunan volume 30-40% dibandingkan hamil normal diimbangi dengan vaso kontriksi. Hipertensi: Peningkatan reaktivitas vaskular dimulai umur kehamilan 20 mingggu dan normal kembali beberapa hari setelah persalinan. Fungsi ginjal: Oliguria, kerusakan sel glomerulus>proteinuria, Glomerular capillary endotheliosis, nekrosis tubulus> gagal ginjal akut, kerusakan intrinsik karena vasospasme, asam urat meningkat, kreatinin meningkat. Tekanan onkotik: Menurun karena protein darah menurun dan peningkatan permeabilitas vaskular. Viskositas darah: viskositas darah meningkat dan menimbulkan resistensi vaskular meningkat dan menurunnya blood flow organ. Hematokrit: meningkat karena hipovolemi. Edema: edema dijumpai pada 80% pada preeklampsia. Bisa edema ditangan, muka dan anasarka. Hematologi: Trombositopenia dan hemolisis angiopatik. Hepar:terjadi vasospasme, iskemik,dan perdarahan > nekrosis> enzim hepar meningkat. Dapat terjadi subscapular hematom > ruptur hepar. Neuroogik: Nyeri kepala, gangguan visus, hiperrefleks, kejang. Kardiovaskular: Peningkatan afterload dan penurunan preload. Paru: berisiko edema paru. Janin: Penurunan perfusi utero plasenta> IUGR, Prematur, solusio plasenta, oligohidramnion.

PencegahanBeberapa strategi digunakan untuk mencegah atau memodifikasi keparahan dari preeklampsia. Beberapa diantaranya: Diet: diet rendah garam, kalsium atau suplemen minyak ikan. Aktivitas: aktivitas fisik, peregangan. Obat kardiovaskular: diuretik, obat antihipertensi. Antioksidan: vit. C, vit. E, vit. D. Obat antitrombotik: aspirin dosis rendah, aspirin + heparin, heparin + ketanserin.

PREEKLAMPSIA BERATDefinisiPreeklampsia berat adalah preeklampsia dengan tekanan darah sistolik 160 mmHg dan/atau tekanan darah diastolik 110 mmHg disertai proteniuria +2 dipstick.Gejala Impending eklampsia:- Nyeri kepala hebat- Gangguan visus- Muntah-muntah- Nyeri epigastrium- Kenaikan progresif tekanan darah

PenatalaksanaanPenatalaksanaan preeklampsia berat untuk mencegah terjadinya eklampsia. Dasar pengobatan istirahat, diet, sedatif, obat-obatan antihipertensi, dan induksi persalinan. Penanganan PEB dilakukan secara aktif dan konservatif. Perawatan aktif :Indikasi : jika terdapat gejala 1/> gejala berikut Ibu : kehamilan 37 minggu, gejala impending eklampsi Janin : gawat janin, PJT Lab : HELLP syndromePemberian medisinal : Infus RL 500 cc MgSO4, cara pemberian : Melalui IV Dosis awal : 4 gr (20 cc MgSO4 20%) dilarutkan ke dalam 100 cc RL dalam 15-20 menit Dosis pemeliharaan : 10 gr (50 cc MgSO4 20%) dalam 500 cc RL 20-30 tpm Melalui IM Dosis awal : 4 gr (20 cc MgSO4 20%) diberikan secara IV dengan kecepatan 1 gr/menit Dosis pemeliharaan : 4 gr MgSO4 (10 cc MgSO4 40%) IM tiap 4 jam + 1cc lidoqain 2% tiap pemberian IM Syarat pemberian MgSO4 : Terdapat antidotum yaitu kalsium glukonas 10% 1 gr dalam 10 cc beri secara IV dalam 3-5 menit Refleks patela + RR 16x/ menit Urin 30 cc dalam 1 jam Dihentikan jika : Ada tanda-tanda intoksikasi Setelah 24 jam pasca salin Dalam 6 jam sudah terjadi perbaikan tekanan darah Pemberian antihipertensi Nifedipin 10-20 mg diulang 30 menit, maksimum 120 mg/hari Dopamet 3x250 mg

Perawatan Konservatif : Indikasi : usia kehamilan < 37 minggu tanpa disertai tanda-tanda eklampsi dengan kondisi janin baik Pengobatan medisinal : 8 gr MgSO4 40% secara IMPemberian MgSO4 dihentikan apabila sudah terlihat tanda-tanda preeklamsi ringan. Pengelolaan obstetrik : Tindakan observas dan evaluasi sama seperti perawatan aktif , termasuk pemeriksaan tes tanpa kontraksi dan USG untuk melihat kesejahteraan janin Bila 2x24 jam tidak ada perbaikan maka dianggap sebagai kegagalan pengobatan medisinal dan harus diterminasi.

Pengelolaan obstetrik Pengelolaan terbaik preeklampsi yaitu dengan cara terminasi kehamilan karena kehamilan itu sendiri, preeklampsi akan membaik setelah persalinan, dan mencegah timbulnya kematian janin dan ibu. Cara terminasi kehamilan :

Terminasi kehamilan

Belum inpartu Inpartu

1. Induksi persalinan1. Kala I Fase laten : Amniotomi + tetes oksitosin Amniotomi +tetes oksitosindengan syarat skor Bishop 6 dengan syarat skor Bishop 62. Seksio Sesaria 2. Kala I Fase aktif :Syarat : ada kontraindikasi Amniotomi, bila his tidak adekuatpemberian oksitosin, 8 jam berikan tetes oksitosin belum masuk fase aktif bila setelah 6 jam belum ada pembukaan lengkap dilakukan SC

PEB

37 minggu, gawat janin (+),< 37 minggu, gawat janin (-), HELLP Syndrome, PJT HELLP Syndrome (-), PJT (-)

Aktif Konservatif

MgSO4, Antihipertensi, Suportif

Terminasi 48 jam tidak membaikmembaik menjadi PER

PervaginamSeksio sesariaKelola seperti PERKOMPLIKASI Eklampsia Sindrom HELLP Acute kidney injury Edema serebral Perdarahan otak C. BAYI BESARBayi besar dapat didefinisikan sebagai anak yang lahir lebih dari 4000gr. Menurut kepustakaan, anak yang besar baru dapat menimbulkan distosia jika beratnya melebih 4500gr.Penyebab anak besar:1. Diabetes mellitus2. Keturunan ( orang tua besar ) 3. MultiparitasKesukaran yang ditimbulkan dalam persalinan karena besarnya kepala atau besarnya bahu.Karena regangan dinding Rahim oleh anak sangan besar, dapat menimbulkan inersia uteri dan kemungkinan pendarahan pasca partum akibat atonia uteri juga lebih besar.

TerapiJika palpasi waktu PNC anak diduga besar, ibu harus diperiksa terhadap kemungkinan adanya diabetes.Jika panggul normal, biasanya diusahakan persalinan pervaginam karena penentuan besarnya anak dengan palpasi leopold sangat sulit. Pemeriksaan USG dapat membantu diagnosis bila anak letak kepala dan kepala belum masuk pintu atas panggul. Kadang-kadang setelah kepala lahir terdapat kesulitan melahirkan bahu karena besarnya bahu tersebut. Hal ini disebut distosia bahu. D. INERSIA UTERI HIPOTONUSInersia uteri adalah pemanjangan fase aktif atau keduanya dari kala pembukaan. Pemanjangan fase latent dapat disebabkan oleh seviks yang belum matang atau karena penggunaan analgetik yang terlalu dini. Pemanjangan fase deselerasi ditemukan pada disproporsi sefalopelvik atau kelainan anak. Perlu disadari bahwa pemanjangan fase latent maupun fase akktif meningkatkan kematian perinatal.

Penyebab:1. Penggunaan analgetik terlalu cepat2. Kesemptan panggul3. Letak defleksi4. Kelainan posisi5. Regangan dinding Rahim (hidramnion,kehamilan ganda atau bayi besar)6. Perasaan takut ibu.Dalam obstetric modern partus lama dan kelelahan ibu tidak boleh terjadi. Di Indonesia inersia uteri karena kelelahan masih sering terjadi Karen 70-80% persalinan berlangsung di luar rumah sakit dan tidak dipimpin tenaga kesehatan terlatih.Pembagian1. Inersia uteri hipotonisKontraksi terkoordinasi tapi lemah, dengan CTG, terlihan tekanan yang kurang dari 15 mmHg. Dengan palpasi, his jarang dan puncak kontraksi dinding Rahim masih dapat ditekan ke dalam.His disebut baik apabila tekanan intrauterine mencapai 50-60 mmHg. Biasanya terjadi dalam fase aktif atau kala II. Oleh karena itu, dinamakan juga kelemahan his sekunder.

2. Inersia uteri hipertonisKontraksi tidak terkoordinasi, misalnya kontraksi segmen tengah lebih kuat disbanding kontraksi segmen atas. Iniersia ini sifatnya hipertonis, sering disebut inersia spatis. Pasien biasanya sangat kesakitan.Inersia uteri hipertonis terjadi dalam fase latent. Oleh karena itu boleh dinamakan inersia primer. Tanda-tanda gawat janin dapat terjadi.

Komplikasia. Dapat menyebabkan kematian atau kesakitan.b. Kemungkinan infeksi bertambah dan meningkatkan kematian perinatal.c. Kehabisan tenaga ibu dan dehidrasi: denyut nadi naik, suhu naik, nafas cepat, turgor berkurang.

E. MOW ( Tubektomi )DefinisiKontrasepsi mantap adalah satu metode kontrasepsi yang dilakukan dengan cara mengikat atau memotong saluran telur (pada perempuan) atau saluran sperma (pada lelaki). Kontrasepsi mantap ( Kontap ) dikenal ada dua macam, yaitu Kontap Pria dan Kontap Wanita.Kontap Wanita atau merupakan metode sterilisasi pada wanita dikenal dengan MOW atau tubektomi.Kontrasepsi ini bisa di sebut juga kontrasepsi mantap pada wanita disebut tubektomi,yaitu tindakan memotong tuba fallopii/tuba uterina. Tubektomi merupakan tindakan medis berupa penutupan tuba uterine dengan penutupan tuba uterine dengan maksud tertentu untuk tidak mendapatkan keturunan dalam jangka panjang sampai seumur hidup. Tubektomi ialah tindakan yang dilakukan pada kedua tuba falloppi wanita yang mengakibatkan seseorang tidak dapat hamil atau tidak menyebabkan kehamilan lagi. Sterilisasi adalahmetodekontrasepsipermanen yang hanya diperuntukkan bagi mereka yang memang tidak ingin atau boleh memiliki anak (karena alasan kesehatan).MOW (Metode operasi wanita) / tubektomiadalah tindakan penutupan terhadap kedua saluran telur kanan dan kiri, yang menyebabkan sel telur tidak dapat melewati sel telur, dengan demikian sel telur tidak dapat bertemu dengan sperma laki-laki sehingga tidak terjadi kahamilan.

Kelebihan dari TubektomiAdapun kelebihan dari tubektomi adalah sebagai berikut :1. Sangat efektif (0,5 kehamilan per 100 perempuan selama tahun pertama penggunaaan ).2. Tidak mempengaruhi prosesmenyusui(breastfeeding).3. Tidak bergantung pada factor senggama.4. Baik bagi klien apabila kehamilan akan menjadi resiko kesehatan yang serius.5. Pembedahan sederhana,dapat dilakukan anastesi local.6. Tidak ada efek samping dalam jangka panjang.7. Tidak ada perubahan dalam fungsi seksual(tidak ada afek pada produksi hormon ovarium ). Adapun kelebihan dari Kontap dibandingkan kontrasepsi yang lain adalah:1.Lebih Aman ( keluhan lebih sedikit )2.Lebih Praktis ( hanya memerlukan satu kali tindakan )3.Lebih Efektif ( tingkat kegagalan sangat kecil )

Kekurangan dari TubektomiAdapun kekurangan dari tubektomi adalah sebagai berikut :1. Risiko dan efek samping pembedahan.Risiko sterilisasi, seperti halnya operasi lainnya, terutama berkaitan dengan anestesi. Ahli bedah juga dapat tanpa sengaja merusak ligamen peritoneal selama operasi. Jika ligamen peritoneal rusak, produksihormon pada ovarium menurun dan menopause bisa dimulai dini. Potensi komplikasi lainnya (sangat jarang) adalahkehamilan ektopikdangangguan menstruasi2. Kadang-kadang sedikit merasakan nyeri pada saat operasi.3. Infeksi mungkin saja terjadi,bila prosedur operasi tidak benar.4. Kesuburan sulit kembaliKarena metode tubektomi merupakan kontrasepsi permanen,sebelum mengambil keputusan untuk tubektomi,istri dan suami terlebih dahulu harus mempertimbangkannya secara matang. Meskipun saluran telur yang tadinya di potong atau diikat dapat disambung kembal,namun tingkat keberhasilan untuk hamil lagi sangat kecil.

Indikasi dan Kontraindikasi TubektomiIndikasiSebaiknya tubektomi sukarela dilakukan pada wanita yang memenuhi syarat- syarat berikut:1. Umur termuda 25 tahun dengan 4 anak hidup.2. Umur sekitar 30 tahun dengan 3 anak hidup.3. Umur sekitar 35 tahun dengan 2 anak hidup.

KontraindikasiAdapun kontraindikasi dari tubektomi :1. Hamil.2. Perdarahan vaginal yang belum terjelaskan.3. Infeksi sistemik atau pelvik yang akut.4. Belum memberikan persetujuan tertulis.5. Tidak boleh menjalani proses pembedahan.6. Usia di bawah 30 tahun yang belum dan masih ingin memiliki anak.Sterilisasi seharusnya ditawarkan pada wanita di bawah 30 tahun hanya dalam keadaan yang sangat khusus.

Waktu dan Tempat Pelaksanaan TubektomiWaktu Pelaksanaan Tubektomi1. Setiap waktu selama siklus menstruasi apabila diyakini secara rasionalklien tidak hamil.2. Harike-6 hingga ke-13 dari siklus menstruasi (fase proliferasi).3. Pascapersalinan.4. Pascakeguguran.Pasca keguguran,pasca persalinan atau masa interval.Pasca persalinan dianjurkan 24 jam atau selambat-lambatnya dalam 48 jam setelah bersalin.Adapun waktu pelaksanaan tubektomi adalah :1.Saat melakukan seksio sesarea2.Setelah abortus3.Setelah bersalinTubektomi post partum dilakukan satu hari setelah partus.4.Setiap saat yang diinginkan

Tempat memperoleh pelayanan tubektomiPelayanan penyakit dapat diperoleh di rumah sakit dan klinik KB yang terstandar untuk melakukan tindakan pembedahan.

F. JAHITAN B-LYNCHAtonia uteria (relaksasi otot uterus) adalah uterus tidak berkontraksi dalam 15 detik setelah dilakukan pemijatan fundus uteri (plasenta telah lahir). Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus gagal untuk berkontraksi dan mengecil sesudah janin keluar dari rahim. Perdarahan postpartum secara fisiologis di kontrol oleh kontraksi serat-serat myometrium terutama yang berada disekitar pembuluh darah yang mensuplai darah pada tempat perlengketan plasenta. Atonia uteri terjadi ketika myometrium tidak dapat berkontraksi.Pada perdarahan karena atonia uteri, uterus membesar dan lunak pada palpasi. Atonia uteri juga dapat timbul karena salah penanganan kala III persalinan. Atonia uteri merupakan penyebab utama perdarahan postpartum. Disamping menyebabkan kematian, perdarahan postpartum memperbesar kemungkinan infeksi puerperalis karena daya tahan penderita berkurang.Perdarahan yang banyak bisa menyebabkan Sindroma Sheehan sebagai Akibat nekrosis pada hipofisis pars anterior sehingga terjadi insufiensi bagian tersebut dengan gejala : astenia, hipotensi dengan anemia, turunnya berat badan sampai menimbulkan kaheksia, penurunan fungsi seksual dengan atrofi alat-alat genital, kehilangan rambut pubis dan axilla, penurunan metabolisme dengan hipotensi, amenorea dan kehilangan fungsi laktasi.

Beberapa hal yang dapat mencetuskan terjadinya atonia uteri Manipulasi uterus yang berlebihan General anestesi (pada persalinan dengan operasi) Uterus yang teregang berlebihan :o Kehamilan kembaro Fetal macrosomia ( berat janin antara 4500 5000 gram )o polyhydramnion Kehamilan lewat waktu, Portus lama Malnutrisi, Anemia Grande multipara Anestesi yang dalam Infeksi uterus ( chorioamnionitis, endomyometritis, septicemia ),Manifestasi klinis Uterus tidak berkontraksi dan lunak Perdarahan segera pada post partum atau durante seksio sesarea setelah bayi dan plasenta lahir

METODE B-LYNCH SUTUREMetode B-Lynch Suture dikenal juga dengan Brace Suture, ditemukan oleh Christopher B Lynch 1997, sebagai tindakan operatif alternatif untuk mengatasi perdarahan pospartum akibat atonia uteri. Prosedur penjahitan uterus dengan menggunakan benang chromic catgut. Dapat juga menggunakan benang PDS (polidioxanone) atau vicryl (polygalactin). Langkah-langkah B-Lynch suture adalah sebagai berikut: (1) Pasien dibawah anestesi dibaringkan di meja operasi dengan posisi Llyod davis untuk memudahkan melihat perdarahan uterus yang keluar dari vagina. (Apabila atonia uteri dengan perdarahan paska persalinan pervaginam, dilakukan penanganan perdarahan paska persalinan dengan massase uterus, uterotonika, kompresi bimanual, repair laserasi jalan lahir dan pastikan uterus bersih dari sisa plasenta, sambil melakukan tindakan resusitasi cairan untuk pencegahan renjatan hipovolemik akibat perdarahan). (2) Jika tidak berhasil, lakukan tindakan pembedahan untuk dilakukan B-Lynch suture.(3) Dinding abdomen diinsisi secara pfannenstiel + 10 cm, atau pada pasien yang dilakukan seksio sesarea, sebelum menjahit uterus dipastikan sisa plasenta ataupun selaput plasenta tidak ada yang tertinggal dengan melakukan swab out dengan kassa terbuka.(4) Selanjutnya insisi uterus pada segmen bawah rahim pada seksio sesarea dijahit dan dilanjutkan untuk dilakukan B-Lynch Suture. (5) Dari literatur (William Obstetrics 23rd Ed) dijelaskan bahwa pada kasus atonia uteri ketika dilakukan persalinan perabdominal dengan seksio sesarea, Teknik B-Lynch Suture dilakukan sebelum penjahitan insisi segmen bawah rahim uterus. (6) Pada modifikasi teknik B-Lynch Suture lain (Koh E, Devendra K, Original Article:B-Lynch suture for the treatment of uterine atony Department of Obstetrics and Gynaecology, Singapore General Hospital, J 2009), B-Lynch Suture dilakukan pada kasus atonia uteri post partum pervaginam dengan insisi pada kutis secara pfannensteil, dan tanpa membuat insisi apapun pada uterus, langsung dilakukan teknik B-Lynch Suture dengan satu benang. (7) Pada kasus atonia uteri duarantee seksio sesarea, uterus dikeluarkan dari kavum abdomen, dan memastikan kontraksi uterus kembali, lalu diidentifikasi apakah terdapat bleeding point pada daerah jahitan insisi SBR. Pada kasus atonia uteri post partum pervaginam harus disingkirkan sebelumnya penyebab 4 T yang lain pada perdarahan paska persalinan, yaitu: Trauma, Tissue, dan Thrombin. (8) Teknik ini menggunakan jarum ukuran 70-mm dengan bentuk round bodied needle circle, dilakukan penjahitan dengan satu buah benang chromic catgut atau benang PDS (polidioxanone) atau vicryl (polyglactin) dengan bentuk jahitan jelujur dimulai dari segmen bawah rahim (uterus anterior) menuju corpus daerah anterior lalu fundal, kemudian menuju corpus posterior sampai sejajar jahitan awal, jahitan dilanjutkan ke samping atau ke sisi uterus yang lain, lalu menuju corpus posterior menuju fundal sampai mencapai corpus anterior dan berakhir pada daerah segmen bawah rahim sejajar jahitan awal. Batas jahitan dari kedua tepi uterus adalah 3-4 cm dari sisi kanan dan kiri. (9) Selanjutnya benang ditarik dengan moderate tension mencegah benang putus, dibantu oleh asisten I sampai terjadi kompresi uterus dari fundus dengan tahanan yang sama dari sisi marginal kanan dan kiri uterus dikarenakan jarak yang sama antara jahitan dengan kedua tepi uterus, diakhiri dengan melakukan simpul pada kedua ujung benang dengan simpul threw a knot (double throw).(10) Asisten dapat juga membantu melakukan kompresi bimanual, sambil dilakukan tindakan kompresi, dinilai kembali seberapa banyak perdarahan yang masih terjadi yang keluar dari vagina.(11) Keadaan hemostasis yang baik akan tercapai apabila kompresi uterus dengan B-Lynch Suture dilakukan dengan tension yang cukup. Tension yang baik tercapai jika penjahitan pada uterus diikat dengan simpul threw a knot (double throw) dan dilanjutkan dengan 2-3 kali simpul untuk menjamin tension yang baik dan aman(12) Selanjutnya kavum abdomen ditutup dengan menjahit lapis demi lapis dinding abdomen dengan metode biasa.

Gambar Metode B-Lynch Suture

The B-Lynch Uterine Compression Suture Technique1(William Obstetrics23rd Edition, 2010)