PRESENTASI KASUS

CRF

(Chronic Renal Failure)

Diajukan Kepada :dr. Aditiawarman, Sp.PD

Disusun oleh :

Ditia Fabiansyah G1A211059Mey Dian Intan Sari G1A211060Yonifa Anna Wiasri G1A211094

SMF PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

PURWOKERTO

2012

LEMBAR PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disetujui presus berjudul :

CRF(Chronic Renal Failure)

Diajukan untuk memenuhi sebagian syarat ujian di SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

Disusun oleh :

Ditia Fabiansyah G1A211059Mey Dian Intan Sari G1A211060Yonifa Anna Wiasri G1A211094

Pada tanggal : Juni 2012

Dokter pembimbing

dr. Aditiawarman, Sp.PD

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. S

Umur : 61 tahun

Jenis Kelamin : perempuan

Status Perkawinan : menikah

Alamat : Bawang RT02/05 Banjar Negara

Pekerjaan : Pensiunan

Agama : Islam

Tanggal masuk RSMS : 06 Juni 2012

II. ANAMNESA

1. Keluhan Utama : Lemas

2. Keluhan Tambahan : Mual dan muntah

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke UGD RSMS tanggal 6 Juni 2012 dengan

keluhan lemas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien

merasakan nyeri pada ulu hati, mual dan mutah sejak 2 hari sebelum

masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluhkan rasa mual yang dirasakan

sepanjang hari terutama setelah pasien makan. Pasien juga mengeluh

terkadang sakit kepala sampai tengkuk terasa sedikit sakit. Sakit kepala

ini terus menerus dan dirasakan bertambah berat jika beraktivitas dan

berkurang saat istirahat dan keluhan tersebut memperberat keluhan

utama pasien.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat keluhan serupa : diakui.

- Riwayat penyakit ISK : disangkal

- Riwayat penyakit kencing batu : disangkal

- Riwayat penyakit hipertensi : diakui 10th yang lalu

- Riwayat penyakit DM : diakui sejak 1998

- Riwayat penyakit jantung disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita sakit yang sama

- Anggota keluarga yang menderita penyakit DM adalah kakak dan

ayah pasien

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal dirumah dengan anak pertama dan kedua cucunya. Suami

pasien meninggal karena penyakit jantung. Anak pertama pasien yang

mencukupi kebutuhan pasien dirumah.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 13 Juni 2012

A. Keadaan Umum : Sedang

B. Kesadaran : Compos mentis

C. Vital sign : T : 140/90mmHg

N : 89x/menit, teratur, isi dan tegangan cukup.

R : 20 x/menit.

S : 36,5 C

D. Tinggi Badan : 158 cm

E. Berat Badan : 65 kg

F. Status gizi : Normal

Status Generalis

A. Kepala : Mesocephal, simetris, venektasi temporal

(-)

Rambut : Warna hitam, distribusi merata, tidak

mudah dicabut

B. Pemeriksaan Mata

Palpebra : Tidak ada edema, tidak ada ptosis

Konjungtiva : Anemis +/+

Sklera : Tidak ikterik

Pupil : Isokor 3 mm, refleks cahaya (+/+) N

C. Pemeriksaan Telinga

Discharge : Tidak ada

Deformitas : Tidak ada

D. Pemeriksaan Hidung

Discharge : Tidak ada

Deviasi septum : Tidak ada

Nafas cuping hidung : Tidak ada

E. Pemeriksaan Mulut

Sianosis : mulut sianosis dan lidah sianosis

Fetor uremikum : Tidak ada

F. Pemeriksaan Leher

Trakhea : deviasi trakhea negativ

Kelenjar thyroid : Tidak membesar

JVP : 5+2 cm

G. Pemeriksaan Kulit

Sianosis : Tidak ada

Ikterik : Tidak ada

Kulit kering bersisik : Tidak ada

Status Lokalis

A. Pemeriksaan Dada

Paru-paru

Inspeksi : Dinding dada asimetris, kanan lebih

cembung.

ketinggalan gerak (+) sebelah kiri,

retraksi (-)

Palpasi : Vokal fremitus apex kanan < kiri

Vokal fremitus basal kanan < kiri

Perkusi :

: Batas paru hepar SIC V LMC kanan

Auskultasi : Suara dasar vesikuler, tidak ada wheezing,

rhonki basah kasar (-/-) parahiler, tidak

ada rhonki basah halus, tidak ada

eksperium diperpanjang.

Kanan Kiri

Apex Sonor Sonor

Lobus Medius Sonor Sonor

Lobus Inferior Sonor Sonor

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC VI 1 cm lateral

LMC sinistra.

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC VI 1 cm lateral

LMC sinistra, tidak kuat angkat.

Perkusi : Batas jantung

- Kanan atas SIC II LPSD.

- Kiri atas SIC II LPSS.

- Kanan bawah SIC IV LPSD.

- Kiri bawah SIC VI 1 cm lateral LMCS.

Auskultasi : S1 < S2, reguler,

: murmur sistolik di katup aorta menjalar

kedaerah apex

: gallop (-)

B. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Perut cembung (-), strie (-), venektasi (-).

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Nyeri tekan (+) regio epigastrium,

undulasi (-).

Hepar tidak teraba.

Lien tidak teraba.

Perkusi : timpani, tes pekak sisi (-), tes pekak alih

(-)

C. Pemeriksaan Ekstremitas

Kulit : Tidak kering bersisik

Superior : Pitting edema (-/-), deformitas (-/-), jari

tabuh (-/-), sianosis (-/-), sensibilitas (+/+)

Inferior : Pitting edema (-/-), deformitas (-/-), jari

tabuh (-/-), sianosis (-/-), sensibilitas

(+/+).

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal 08 Juni 2012

Ureum darah : 187,6 H

Kreatinin : 9,43 H

GDS : 260 H

Tanggal 09 Juni 2012 sebelum HD

Darah Lengkap

Hemoglobin : 11,4 (12-16 g/ dl)

Hematokrit : 31 (P 40-48%; W 37-43%)

Leukosit : 8290 (5000-10.000/µl)

Eritrosit : 4,7 (P 4,5-5,5; W 4-5 jt/µl)

Trombosit : 246.000 (150.000 – 400.000/µl)

MCV : 75,9 (80 – 97 fl)

MCH : 28,1 (26 – 32 pgr)

MCHC : 37,0 ( 31 – 36 %)

RDW : 14,8

Hitung Jenis

Eosinofil : 1,7 (0-1 %)

Basofil : 0,4 (1-4 %)

Batang : 0,00 (2-5 %)

Segemen : 70,8 (40-70 %)

Limfosit : 18,8 (19-48 %)

Monosit : 8,3 (3-9 %)

Kimia Darah

Ureum darah : 194,5 (10 – 50 mg/dl)

Kreatinin darah : 10,64 (0,7 – 1,2 mg/dl)

Tanggal 11 Juni 2012

Kimia Darah setelah HD

Ureum darah : 75.0

Kreatinin darah : 4.76

IV. RESUME (KESIMPULAN PEMERIKSAAN)

Anamnesa :

- Mual, cepat kenyang

- Sakit kepala yang disertai dengan leher kaku

- Lemas

Pemeriksaan Fisik :

- KU/Kes : Sedang/ CM

- Vital Sign : Hipertensi grade 1

- Mata : Konjungtiva anemis

- Mulut : bibir dan lidah Sianosis

- Leher : JVP tidak meningkat

- Thorax :

- Cor : Kardiomegali

- Abdomen : Hepar : tidak teraba; Lien: tidak teraba

Pemeriksaan penunjang

- Anemia

- Peningkatan ureum dan kreatinin

V. DIAGNOSIS

Chronic renal failure

VI. DIAGNOSA BANDING :

Congestif heart failure

Acute renal failure

VII. TERAPI

Non farmakologis

- Bed rest total

- Diet tinggi kalori (35 kkal/kgBB/hari).

- Diet rendah garam (2 gr/hari)

- Diet protein (0,8 gr/kgBB/hari)

- Restriksi cairan

Farmakologis

- IVFD Martos 10 tetes/menit.

- Inj Ceftriaxone 2x1 gr IV

- Inj Furosemide 2x1 ampul (20mg) IV

- Inj Ondansetron 2x1 ampul IV

- Inj Rantin 2x1 ampul (50mg) IV

- Amlodipin 10mg 1x1 tab

- Micardis 1x1 tab

- Bicnat 3x1 caps PO

- Pro Renal 3x1 tab

VIII. PLANNING

Planning of Diagnosis

- EKG

- Kontrol ureum, kreatinin, Hb, Ht

Planning of Monitoring

- Ada tidaknya penurunan kesadaran

- Ada tidaknya kejang

- Ada tidaknya Nafas Kusmaul

- Produksi urine

- Monitoring fungsi ginjal, fungsi hati, elektrolit, gula darah. (Cek rutin

ureum, kreatinin, SGOT, SGPT, GDS, elektrolit)

IX. PROGNOSIS :

Quo ad vitam : Dubia ad Malam

Quo ad sanationam : Dubia ad Malam

Quo ad functionam : Dubia ad Malam