RS. Penyakit Tropik-Infeksi Universitas Airlangga

CASE REPORT FORM DIFTERI

Nama Pasien Tanggal Lahir

Umur Jenis Kelamin

Alamat Kota Negara Provinsi Kode Pos

No. TeleponRumah ( ) Kantor ( )Ras (centang salah satu) Asia Afrika Amerika Lain2

Suku (sebutkan)

PENYAKIT SEKARANGOnset(hr/bln/th)

Tgl Diagnosa(hr/bln/th)

Rawat Inap YA TIDAK

Dokter yang merawat

No.Telp( )

Tgl Masuk RS(hr/bln/th)

Tgl Keluar RS(hr/bln/th)

No.CM Nama Rumah Sakit No.Telp( )

Deskripsi Klinis Singkat (trmsk asal,lokasi membran,riwayat kontak,sumber infeksi,dll) (Sebutkan kontak rumah tangga di bagian catatan)

Hasil Akhir Kasus Sembuh Sekuel Mati—Tgl

RIWAYAT IMUNISASI (Centang Salah Satu) YA TIDAKTgl Pemberian Dosis Jenis Produk (jika mengetahui) (1)fluid toxoid (2) precipitated

atau absorbed toxoidImunisasi Wajib

PertamaKeduaKetiga

Booster PertamaKedua

Catatan

TERAPI—Spesifik (Centang salah satu) Ya TidakAntitoksin Tanggal Jam Unit Cara Pemberian Pabrik yang memproduksiDosis PertamaDosis KeduaDosis KetigaRespon Terapi: Cepat Lambat Tanpa ResponTerapi Medis Lain (sebutkan produk) Tgl Dosis Pertama Tgl Dosis Kedua

Nama Dokter yang Merawat Alamat

DASAR DIAGNOSIS Klinis Laboratoris Catatan: Hasil kultur yang positif dikirim ke Laboratorium Pusat untuk uji virulensi dan uji tipe

Jenis Tes Tanggal Hasil Nama dan Alamat Laboratorium

Smear Kultur VirulensiINFORMASI PERJALANAN PASIENNegara Asal Indonesia Lainnya, sebutkan Tgl tiba di Indonesia / / TGL BLN THN

Riwayat Perjalanan Internasional (2 minggu sebelum onset) Ya Tidak Tidak diketahui Jika Ya, isi tabel berikut:Negara yang dikunjungi Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn1. Dari: Ke:2. Dari: Ke:3. Dari: Ke:4. Dari: Ke:5. Dari: Ke:Riwayat Perjalanan Antar Provinsi (2 minggu sebelum onset) Ya Tidak Tidak diketahui Jika Ya, isi tabel berikut:Provinsi yang dikunjungi Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn1. Dari: Ke:2. Dari: Ke:3. Dari: Ke:4. Dari: Ke:5. Dari: Ke:Kasus atau pembawa difteri yg menularkan? Ya Tidak Tidak diketahui Jika ya,kapan dimana Wisatawan international yg menularkan? Ya Tidak Tidak diketahui Jika ya,kapan dimana

Imigran yang menularkan? Ya Tidak Tidak diketahui Jika ya,kapan dimana

CATATAN (yang bersangkutan seperti pekerjaan,status ekonomi,lingkungan,dll. Juga catat bila ada kasus yg diketahui di area tersebut atau bila kasus ini kasus sporadik tunggal

Nama Peneliti Tanggal No teleponNama Instansi

Definisi Kasus 2010

Difteri (Corynebacterium Diphteriae)

Klasifikasi Kasus:

Probable

Tidak ada gejala klinis yang mengarah ke diagnosis, penyakit saluran pernapasan atas dengan: membran yang melapisi hidung,faring,tonsil,atau laring dan tidak adanya konfirmasi laboratorium dan kurangnya keterkaitan epidemiologis dengan kasus difteri yang telah dikonfirmasi secara laboratoris

Confirmed

Penyakit saluran napas atas dengan membran pada hidung,faring,tonsil dan laring dan adanya 1 atau lebih : isolasi Corynebacterium diphteriae dari hidung atau tenggorokan,atau diagnosa histopatologi difteri atau keterkaitan epidemiologis dengan kasus difteri yang telah dikonfirmasi secara laboratoris

Catatan: Difteri kulit tidak dilaporkan