CASE REPORT

DIARE AKUT NON-DISENTRIFORM ec ROTAVIRUS DENGAN DEHIDRASI RINGAN-SEDANG

Oleh:Muthia Fadhilah 1102010191

Pembimbing:dr.Hj. Nurvita Susanto, Sp.A

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT UMUM DAERAH SOREANG2014

BAB IILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS1. IDENTITAS PASIENNama: An. TJenis Kelamin: PerempuanUsia: 1 tahun 6 bulan 21 hariAlamat: Ds. Cimaung Rt 05 Rw 03 Kab.Bandung.Agama: IslamTanggal Masuk RS: 23 Juli 2014Tanggal Pemeriksaan: 23 Juli 2014No. Rekam Medik: 481080

2. IDENTITAS ORANGTUA PASIEN

AYAH PASIENNama: Tn. AUsia: 34 tahun.Pekerjaan: BuruhPendidikan: SMAIBU PASIENNama: Ny. LUsia: 32 tahun.Pekerjaan: Ibu Rumah TanggaPendidikan: SMPHubungan pasien dengan orangtua: Anak Kandung.

II. ANAMNESISData diperoleh secara alloanamnesis terhadap ibu pasien pada tanggal 23 Juli 2014.

1. Keluhan UtamaMencret

2. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RSUD Soreang dengan keluhan BAB mencret. BAB mencret dirasakan sejak 4 hari SMRS. Pasien mencret +7 x sehari sebanyak 1/2 gelas belimbing (+700cc). Mencret berupa cairan berwarna kuning, tidak disertai lendir, dan tidak disertai darah. Keluhan mencret disertai dengan muntah sejak 4 hari SMRS. Muntah +3x sehari sebanyak +1/4 gelas (+150cc), muntahan berupa cairan susu. Keluhan disertai panas badan yang tidak terlalu tinggi. Panas badan dirasakan sejak 2 jam SMRS. Keluhan tidak disertai dengan batuk,pilek,sesak dan kejang. Menurut ibu pasien, pasien menjadi rewel, sulit tidur, nafsu makan menurun, dan sering merasa haus.Pasien sebelumnya telah dibawa berobat ke bidan, diberikan Lacto B 1x1, namun diare masih berlanjut. Kemudian pasien dibawa berobat ke dokter umum terdekat, dan dokter langsung merujuk pasien ke RSUD Soreang. Pasien tidak diberikan obat tambahan dari dokter.Pasien masih mendapat ASI tanpa susu formula. Ibu pasien mengaku setiap akan menyusui anaknya, ibu tidak mencuci tangan dan juga tidak membersihkan payudaranya terlebih dahulu. Ibu pasien juga bercerita bahwa anaknya sedang aktifnya menggengam barang dan menggigit gigitnya.

3. Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah memiliki keluhan ataupun sakit yang sama seperti ini sebelumnya. Menurut ibunya selama ini pasien juga jarang sakit.

4. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal. Riwayat alergi makanan dan obat disangkal.

5. Riwayat Pribadi Riwayat KehamilanSelama kehamilan, ibu pasien rutin kontrol kehamilan ke bidan dan tidak pernah sakit. Riwayat pemakaian obat-obatan ketika hamil disangkal.

Riwayat PersalinanAnak lahir normal dibantu bidan, cukup bulan, dan langsung menangis. Pasien lahir dengan berat badan 3000 gram dan panjang badan 48 cm. Tidak ada masalah dalam persalinan. Riwayat Pasca LahirTidak ada keluhan.

6. Riwayat MakananPasien diberi ASI eksklusif sampai usia 4 bulan. Setelah itu, pasien mulai diberi makanan pendamping ASI, yaitu bubur sereal (nestle). Semenjak sakit, nafsu makan pasien jadi berkurang.

7. Riwayat Tumbuh KembangIbu pasien mengatakan pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan anak-anak seusianya.Sekarang pasien sedang aktifnya menggenggam barang, pasien sering memasukkan jari-jarinya ke dalam mulutnya, dapat berdiri sendiri tanpa berpegangan, dapat membungkuk dan memungut mainan dan berdiri kembali, dapat menunjuk apa yang diinginkan tanpa menangis/ merengek. Anak juga sudah bisa memanggil kedua orang tuanya dengan sebutan papa mama.

8. Riwayat ImunisasiIbu pasien mengatakan pemberian imunisasi lengkap, hingga imunisasi campak saat 9 bulan. BCG: 1x, usia 1 bulan. DPT: 3x, usia 2, 3, 4 bulan. Polio: 4x, usia 0, 2, 3, 4 bulan. Hep B: 3x, usia 0, 1, 6 bulan. Campak: 1x, usia 9 bulan.

9. Sosial Ekonomi dan Lingkungan Sosial EkonomiOrangtua pasien tidak mengatakan penghasilannya, tetapi penghasilannya cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari keluarga. LingkunganPasien adalah anak pertama dan tinggal bersama orangtuanya.Jarak rumah pasien dengan sarana kesehatan terbilang cukup dekat.

III. PEMERIKSAAN FISIKA. Pemeriksaan Umum1) Keadaan umum : Tampak sakit sedang.2) Kesadaran : Compos mentis.3) Tanda-tanda vital Tekanan darah: Tidak dinilai. Frekuensi napas: 38 x/menit. Frekuensi nadi: 150 x/menit ( regular, isi cukup) Suhu: 37,5C per aksila.4) Status gizi Berat badan: 9,2 kg. Tinggi badan: 67 cm. BB/U: -1 s/d 0 SD ( normal) PB/U: < -3 SD ( severly stunted) BB/PB: 2 SD ( possible risk of overweight) BMI/U: 2 s/d 3 SD (overweight)

B. Pemeriksaan Khusus1) KepalaUbun-ubun: cekung.Mata: cekung, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, air mata (-).Hidung: pernapasan cuping hidung (-), sekret (-).Mulut: perioral cyanosis (-), mukosa bibir basah.2) Leher: KGBtidak tampak dan tidak teraba,retraksi suprasternal (-).3) Thorax: Bentuk dan Gerak simetris kiri = kanan, retraksi interkostal (-).Pulmo:VBS kiri=kanan, rhonki (-/-),wheezing (-/-).Cor: bunyi jantung murni reguler, gallop (-), murmur (-).4) AbdomenInspeksi: cembungAuskultasi : bising usus Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomenPalpasi: turgor buruk ,nyeri tekan (-), Hepar dan lien tidak teraba

5) EkstremitasAtas: akral hangat, sianosis (-/-), capillary refill 10x sehari sebanyak 600 cc. Mencret berupa cairan berwarna kuning, disertai lendir, dan tidak disertai darah. Keluhan mencret disertai dengan muntah + 5x sehari sebanyak +300cc berisi air susu. Panas badan (+) sejak 1 hari SMRS yang mendadak tinggi, siang = malam. Menurut ibu pasien, pasien menjadi rewel, sulit tidur, nafsu makan menurun, dan sering merasa haus.Pasien masih mendapat asi + susu formula. Ibu pasien bercerita bahwa anaknya sedang aktifnya menggengam barang dan menggigit gigitnya.

B. Pemeriksaan Fisik1) Keadaan umum: Tampak sakit sedang.2) Kesadaran: Compos mentis.3) Tanda-tanda vital Tekanan darah: Tidak dinilai. Frekuensi napas: 32 x/menit. Frekuensi nadi: 120 x/menit ( regular, isi cukup) Suhu: 37,8C per aksila.4) Ubun-ubun: cekung.5) Mata: tidak cekung, air mata (+).6) Turgor : kembali lambat7) Anus : Perianal rash (+)

C. Pemeriksaan PenunjangJenis PemeriksaanHasilSatuanNilai Rujukan

HEMATOLOGI

Darah Rutin

Hemoglobin12.2g/dL1014

Hematokrit37%37-43

Leukosit9400/mm36.00015.000

Trombosit434000/mm3150.000400.000

VI. DIAGNOSIS BANDING Diare akut non-disentriform ec viral infection (rotavirus) dengan dehidrasi ringan-sedang. Diare akut disentriform ec bacterial dengan dehidrasi ringan-sedang. Diare akut disentriform ec parasite dengan dehidrasi ringan sedang. Diare akut non-disentriform ec intoleransi laktosa dengan dehidrasi ringan-sedang.

VII. DIAGNOSIS KERJA Diare akut non-disentriform ec rotavirus dengan dehidrasi ringan-sedang.

VIII. RENCANA PENGELOLAANA. Usulan PemeriksaanLaboratorium1) Darah: elektrolit Na/K2) Feses rutinMakroskopik: warna, konsistensi, darah, lendirMikroskopik: eritrosit, leukosit, telur cacing, amoeba, bakteri

B. Rencana PengobatanNon-Medikamentosa Tirah baring. Teruskan pemberian ASI. Rencana terapi B (cairan oralit 75 ml/kgBB dalam 3 jam): berikan sedikit demi sedikit tapi sering (dari gelas). Pemberian ASI boleh diberikan bila penderita masih merasa haus Setelah 3 jam nilai kembali derajat dehidrasi Jika membaik pasien boleh pulang dengan penyuluhan/nasihat kepada ibu pasien

Medikamentosa Paracetamol syrup, 3 x 1 cth. Zinc tablet 1x20mg selama 10 hari. Probiotik Lactobacillus GG, 3x1 selama 5 hari. Koreksi Elektrolit jika ada gangguan elektrolit

C. Rencana Pemantauan Pemantauan tanda-tanda vital pasien. Pemantauan perbaikan tanda-tanda dehidrasi setelah 34 jam. Pemantauan input dan output cairan. Bila kelopak mata anak bengkak, hentikan pemberian oralit dan berikan air putih beri oralit sesuai rencana terapi B bila pembengkakan telah hilang.

D. Rencana EdukasiPenyuluhan Pencegahan Diare1) Mencegah penyebaran pathogen penyebab diare: Pemeberian ASI dengan memperhatikan kebersihan payudara dan tangan ibu Memperbaiki penyiapan dan penyimpanan makanan pendamping ASI Penggunaan air bersih Membudayakan kebiasaan mencuci tangan dengan sabun sehabis buang air besar dan sebelum makan Penggunaan jamban yang bersih dan higienis oleh seluruh anggota keluarga Membuang feses anak yang benar

2) Memperbaiki daya tahan tubuh anak untuk mengurangi resiko diare: Memberi ASI paling tidak sampai usia 2th Meningkatkan nilai gizi makanan pendamping ASI dan memberi makan dalam jumlah yang cukup untuk memperbaiki status gizi anak

3) Penyehatan Lingkungan Penyediaan air bersih Pengelolaan Sampah Sarana pembuangan air limbah

IX. PROGNOSISQuo ad vitam: ad bonam.Quo ad functionam: ad bonam.Quo ad sanactionam: dubia ad bonam

Follow Up

Tanggal CatatanPengobatan

07-10-2014

S : 37,5 oCR: 38 x/mN: 150 x/m

S: Mencret 3x cair warna kuning, ampas (-), darah (-), lendir (+), muntah 1x berisi air susu. Rewel, ingin minum terus. Panas badan (+).O: Kepala: Ubun-ubun datar lembut, Mata tidak cekung, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, air mata (+), pernapasan cuping hidung (-), sekret (-), perioral sianosis (-), mukosa bibir basah. Leher: KGB tidak teraba, retraksi suprasternal (-). Thorax: Bentuk dan Gerak simetris kiri = kanan, retraksi interkostal (-), Pulmo:VBS kiri=kanan, rhonki (-/-),wheezing (-/-).Cor: bunyi jantung I,II murni reguler, gallop (-), murmur (-). Abdomen: cembung lembut, bising usus , Timpani di seluruh lapang abdomen, turgor baik, nyeri tekan (-), Hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas atas bawah: akral hangat, sianosis (-/-), capillary refill 10x sehari sebanyak 600cc merupakan tanda diare akut karena pada kasus ini BAB terjadi dengan konsistensi cair yang terjadi dengan frekuensi >3x dalam 24 jam dan berlangsung dalam waktu 10x sehari sebanyak + 600 cc sejak 2 hari SMRS disertai dengan muntah +5x sehari, sebanyak 300cc sejak 3 hari SMRS termasuk dalam kategori defisit cairan +50-100 ml/kgBB (dehidrasi ringan-sedang). Pasien rewel, sulit tidur, nafsu makan menurun, dan sering merasa haus kriteria diagnosis diare dengan dehidrasi ringan-sedang. Sekarang pasien sedang aktifnya menggenggam barang, pasien sering memasukkan jari-jarinya ke dalam mulutnya dan port dentre mikroorganisme masuk dalam tubuh.

Pada pemeriksaan fisik, ditemukan bahwa: Pasien dalam kesadaran compos mentis, tidak ada penurunan kesadaran. Suhu37,5C per aksila. Ubun-ubun cekung, mata tidak cekung, air mata (+), turgor kembali lambat tanda dan gejala dehidrasi ringan sedang Perianalrash (+) merupakan tanda diare karena invasive virus kedalam mukosa usus. Kerusakan bagian apical vili usus akan diganti oleh kripta yang imatur, sehingga tidak dihasilkannya enzim laktase dan menyebabkan terjadinya akumulasi laktosa dan terjadi malabsorbsi karbohidrat yang difermentasi mikroorganisme, sehingga menghasilkan gas H2, asam laktat dan SCFA (short chain fatty acid). Ketika feses yang bersifat asam keluar melalui anus dan mengenai kulit, maka terbentuklah perianal rash.

Kriteria tanda dan gejala klinis dehidrasi adalah sebagai berikut:Tabel.Tanda dan Gejala Klinis DehidrasiGejala & TandaABC

Keadaan umumBaik, sadar*Gelisah, rewel*Letargik. Kesadaran

MataNormalCekungSangat cekung

Air mataBasahKeringSangat kering

Mulut/lidahBasahKeringSangat kering

Rasa hausMinum normal, tidak haus*Tampak kehausan*Sulit, tidak dapat minum

KulitTurgor kembali cepat*Turgor kembali lambat*Turgor kembali sangat lambat

Derajat dehidrasiTanpa dehidrasiDehidrasi ringan/sedangDehidrasi berat

Terapi Rencana terapi ARencana terapi BRencana terapi C

Defisit cairan100 ml/kgBB

Sumber: WHO 2005Berdasarkan temuan anamnesis dan pemeriksaan fisik tersebut, diajukan usulan pemeriksaan penunjang sebagai berikut: Pemeriksaan darah rutin untuk melihat adanya kenaikan leukosit ec bakteri. Pemeriksaan feses rutin untuk membantu penegakan diagnosis dengan mencari etiologi, untuk memberikan terapi sesuai dengan penyebabnya. Pemeriksaan kadar elektrolit untuk mengetahui adanya gangguan elektrolit sehingga ketidakseimbangan elektrolit dapat segera dikoreksi.

Setelah menegakkan diagnosis diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang, selanjutnya pasien akan ditatalaksana sesuai rencana terapi B, sebagai berikut: Non-medikamentosa Tirah baring. Teruskan pemberian ASI. Cairan oralit 75 ml/kgBB dalam 3 jam: berikan sedikit demi sedikit tapi sering. Tunda pemberian makan selama 3 jam, kecuali ASI dan oralit. Setelah 3 jam nilai kembali derajat dehidrasi Penyuluhan pencegahan diare.

Medikamentosa Paracetamol syrup 3 x 1 cth, bila suhu >37,5oC.

Zinc tablet 20 mg 1 x 1 selama 10 hari. Mikronutrien zinc mempunyai fungsi fisiologis yang beragam, antara lain perbaikan epitel saluran cerna selama diare, meningkatkan absorbsi air dan elektrolit oleh usus halus, meningkatkan respon imun yang mempercepat pembersihan patogen dari usus. Anak dengan defisiensi zinc mudah terkena diare karena infeksi. Sejak tahun 2004, WHO dan UNICEF sudah menganjurkan pemberian zinc pada anak diare dengan dosis sebagai berikut: bayi usia 1th : 3x/hari selama 5 hari untuk tambahan pengobatan diare pada anak.

Selain tatalaksana seperti tersebut di atas, dilakukan pula upaya penyuluhan tentang pencegahan terjadinya diare, yaitu sebagai berikut:1. Mencegah penyebaran patogen penyebab diare: Pemeberian ASI dengan memperhatikan kebersihan payudara dan tangan ibu Memperbaiki penyiapan dan penyimpanan makanan pendamping ASI dengan mencuci dengan bersih wadah makanan; mencuci sayuran,daging,ikan,ayam dsb yang akan dimasak hingga bersih; memberikan makanan masak; menutup makanan dengan tudung saji agar terhindar dari lalat;dsb Penggunaan air bersih dengan mengambil air dari sumber air yang bersih, simpan air dalam tempat yang bersih dan tertutup serta gunakan gayung khusus untuk mengambil air, jaga sumber air dari pencemaran oleh binatang dan untuk mandi anak-anak, minum air yang sudah matang (dimasak sampai mendidih), cuci semua peralatan masak dan peralatan makan dengan air yang bersih. Membudayakan kebiasaan mencuci tangan dengan sabun sehabis buang air besar. Sesudah membuang tinja anak, sebelum menyiapkan makanan, sebelum menyuapi makan anak, dan sebelum makan. Serta membudayakan mencuci tangan dengan sabun kepada anak sesudah buang air besar, sebelum makan dan sesudah bermain. Penggunaan jamban yang higienis, keluarga harus mempunyai jamban yang berfungsi baik dan dapat dipakai oleh seluruh anggota keluarga, bersihkan jamban secara teratur, gunakan alas kaki bila akan BAB. Membuang tinja anak yang benar dengan mengumpulkan segera tinja anak dan buang di jamban, bantu anak BAB di tempat yang bersih dan mudah dijangkau olehnya. Bersihkan dengan benar setelah BAB dan cuci tangan dengan sabun.

2. Memperbaiki daya tahan tubuh anak untuk mengurangi resiko diare: Memberi ASI paling tidak sampai usia 2th Meningkatkan nilai gizi makanan pendamping ASI dan member makan dalam jumlah yang cukup untuk memperbaiki status gizi anak Imunisasi Campak

3. Penyehatan Lingkungan Penyediaan air bersih: air bersih yang cukup disetiap rumah tangga harus tersedia dan perilaku hidup bersih harus tetap dilaksanakan Pengelolaan Sampah tempat sampah harus disediakan, sampah harus dikumpulkan setiap hari dan dibuang ke tempat penampungan sementara. Sarana pembuangan air limbah: bila ada saluran pembuangan air limbah di halaman, secara rutin harus dibersihkan agar air limbah dapat mengalir, sehingga tidak menimbulkan bau yang tidak sedap dan tidak menjadi tempat perindukan nyamuk.

Ibu yang berhubungan erat dengan pasien harus diberi nasehat tentang: Cara memberikan cairan dan obat di rumah. Kapan harus membawa kembali balita ke petugas kesehatan bila: Diare lebih sering. Muntah berulang. Sangat haus. Makan/minum sedikit. Timbul demam. Tinja berdarah. Tidak membaik dalam 3 hari.

Prognosis dari diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang adalah sebagai berikut: Quo ad vitam ad bonam, karena tanda vital penderita dalam batas normal sehingga tidak mengancam jiwa. Quo ad functionam ad bonam, karena pada penderita tidak terjadi komplikasi / kelainan yang mungkin menetap akibat penyakit diare ini. Quo ad sanactionamdubia ad bonam, jika ibu yang telah diedukasi dapat melakukan upaya pencegahan diare agar anak tidak menderita diare lagi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kemenkes RI Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. 2011. Panduan Sosialisasi Tatalaksana Diare Pada Balita. Jakarta.2. Subagyo B dan Santoso B. Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi jilid 1 Cetakan ke-3.2012. UKK-Gastoenterologi-Hepatologi IDAI. Jakarta.