STATUS PASIENNo. Rekam Medik: 321130Masuk RSAM: 03 Agustus 2013Pukul: 06.30 WIB

I. ANAMNESIS

Alloanamnesis (ibu pasien) 03 Agustus 2013

IdentitasNama: An. RJenis kelamin: Laki-lakiBerat Badan : 13 kgTanggal Lahir: 2 tahun 0 bulan 0 hariAgama: IslamSuku: LampungAlamat: Natar, Lampung Selatan

Identitas Orang TuaNama Ayah: Tn. RUmur: 40 tahunPekerjaan: BuruhNama Ibu: Ny. IUmur: 36 tahunPekerjaan: Ibu RT

Riwayat PenyakitKeluhan utama: Buang air besar cairKeluhan tambahan: Mual dan muntah

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan buang air besar cair sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit sebanyak >10 kali sehari banyaknya 1/2 gelas belimbing setiap kali berak. Buang air besar berupa cairan bewarna putih kekuningan, berlendir dan berbau, namun tidak berdarah. Pasien juga sempat mual dan muntah 4 kali berupa cairan bening disertai susu yang diminum pasien. Kemudian badan pasien menjadi panas setelah BAB cair dan muntah, demam dirasakan saat malam hari dan pagi hari, bertambah rewel dan tidak nafsu makan. Pasien kemudian dibawa ke tempat praktek dokter umum namun tidak ada perubahan, lalu pasien dibawa ke RSAM.

Riwayat Penyakit DahuluPasien mengeluhkan batuk pilek 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga pasien yang menderita sakit seperti pasien.

Riwayat KehamilanPasien merupakan anak ketiga (P3A0). Selama hamil, ibu pasien rajin memeriksakan diri ke bidan. Tidak ada keluhan yang berarti selama kehamilan.

Riwayat PersalinanPasien lahir cukup bulan, sesuai masa kehamilan, lahir spontan, lahir langsung menangis, BBL 4000 gram.Kesan : riwayat ibu multiparitas, riwayat persalinan dalam batas normal

Riwayat makanan0-6 bulan: ASI saja, frekuensi minum ASI tiap kali bayi menangis dan tampak kehausan, biasanya lebih dari 5 kali dan lama menyusui 10 menit bergantian kanan dan kiri.6-18 bulan: ASI dengan Mpasi bubur susu 2-3 kali sehari setengah mangkok kecil.1,5 tahun-sekarang: bubur nasi 3 kali sehari satu mangkok kecil dengan sayur hijau/ wortel/kentang, lauk ikan/tempe.Kesan : asupan gizi secara kualitas cukupRiwayat ImunisasiBCG: 1x, pada bulan pertamaPolio : 3x, pada usia 2 bulan, 3 bulan, dan 4 bulanDPT : 3x, pada usia 2 bulan, 3 bulan, dan 4 bulanHep. B : 3x, pada 0 bulan, 1 bulan, dan 6 bulan Campak: 1x, pada 9 bulanKesan : lengkap sesuai umur

II. PEMERIKSAAN FISIKStatus PresentKeadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisSuhu: 36,7 0C (per axiler)Frekuensi Nadi: 128x/menit, teratur, isi cukupFrekuensi napas: 46x/menitBerat badan lahir: 4 kgBerat badan: 13 kgStatus gizi: BB/U Diatas garis 0 skala Z-score TB/U diatas garis 0 skala Zscore BB/TB diatas garis 0 skala Zscore (possible risk for overweight)

Status Generalis1. Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruhPucat: (-)Sianosis: (-)Ikterus: (-)Perdarahan: (-)Oedema umum: (-)Turgor: baikLemak bawah kulit: cukupPembesaran kelenjar getah bening generalisata : (-)

KEPALABentuk: Bulat, simetrisUUB: Datar, kerasRambut: Hitam, tidak mudah dicabutMata: Simetris, mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), kornea jernih, lensa jernih, refleks pupil (+/+) isokor, air mata (+)Telinga: Bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-)Hidung: Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung (-), sekret (-/-)Mulut: bibir kering, sianosis (-), lidah bersih, faring tidak hiperemis

LEHERBentuk: SimetrisTrakea: Ditengah, tidak ada deviasiKGB: Tidak ada pembesaran KGBJVP: Tidak mengalami peningkatanKaku kuduk: (-)

THORAKSBentuk: hemithoraks simetris, Retraksi (-), tidak tampak kelainanRetraksi suprasternal: (-)Retraksi intercostal: (-)Retraksi subcostal: (-)

JANTUNGInspeksi: Iktus kordis terlihatPalpasi: Iktus kordis teraba pada sela iga IV garis midklavikula sinistraPerkusi: Batas atas sela iga II garis parasternal sinistraBatas jantung kanan sela iga IV garis parasternal dextraBatas jantung kiri sela iga IV garis midklavikula sinistraAuskultasi: Bunyi jantung I-II reguler

PARU ANTERIORPOSTERIOR

KIRIKANANKIRIKANAN

InspeksiPergerakan nafas simetrisPergerakan nafas simetrisPergerakan nafas simetrisPergerakan nafas simetris

PalpasiFremitus taktil = kananFremitus taktil = kiriFremitus taktil = kananFremitus taktil = kiri

PerkusiSonorSonorSonorSonor

AuskultasiSuara Nafas Vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-).Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-).Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-).Suara Nafas Vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-).

ABDOMENInspeksi: Cembung, simetrisPalpasi : Hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal (kembali cepat)Perkusi: TimpaniAuskultasi: Bising usus (+) meningkat

GENITALIA EKSTERNAKelamin : Laki-laki, tak tampak kelainan

EKSTREMITASSuperior: Oedem (-/-), Sianosis (-/-), Akral hangat, capillary refill time