CLINICAL PATHWAY

TB PARU DENGAN SEKUNDER INFEKSI

D I S U S U N O L E H :

LIDYA E. M. SAGALA

(210210242)

PEMBIMBING :dr. NAMSO SARAGIH, Sp.PD

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS METHODIST INDONESIA

RSUD Dr . DJASAMEN SARAGIH

PEMATANGSIANTAR

2014

DOKUMEN TB PARU DENGAN SEKUNDER INFEKSI

Dokumen Kasus TB Paru Dengan Sekunder Infeksi

RSUD Dr. Djasamen Saragih Pematang Siantar

A. ACUAN PELAYANAN MEDIK

I. Kriteria Diagnosa

Strength Of Diagnosis

DEFINITIF PROBABLE POSSIBLE

1. Gejala Non Spesifik 1. Gejala Non

Spesifik

1. Gejala Non Spesifik

2. Kontak Person (+) 2. Kontak person (+) 2. Kontak Person (+)

3. Batuk-batuk kronis >

2 minggu

3. Batuk-batuk

kronis > 2 minggu

3. Batuk-batuk kronis

>2minggu

4. Batuk darah 4. Batuk darah 4. Pernah dinyatakan

TB Paru

5. Pernah dinyatakan TB

Paru

5. Pernah dinyatakan

TB

5.-

6. PD dijumpai infiltrat

di lapangan paru atas

6. PD dijumpai

infiltrat

dilapangan paru

atas

6.-

7. Foto thorak : khas TB 7. - 7.-

8. BTA (+) 8. - 8.-

Keterangan :

1

1. Gejala non spesifik : Demam sistemik lama, biasanya subfebril, nafsu

makan menurun, BB menurun, keringat malam.

2. Kontak person (+) : orang pernah tinggal bersama dengan orang yang

dinyatakan atau diobati dengan diagnosa KP

3. Batuk kronis > 2 minggu : batuk tidak berat.

4. Batuk darah : jelas batuk darah segar

5. Pernah dinyatakan TBC paru : jelas dalam ingatan pasien dinyatakan

dokter yang bersangkutan adalah TBC dengan atau tanpa pengobatan

6. Infiltrat di lapangan atas : dokter yang memeriksa menyakini sebagai

kesimpulan PD sebagai infiltrat di apex kanan atau kiri

7. Foto khas KP dengan atau tidak bacaan Radioloist

8. BTA (+) dengan atau sampai 5 kali pemeriksaan

II. Pemeriksaan Penunjang

A. Standart Pejajagan

No Jenis

Pemeriksaan

Kepentingan Kewajiban

1. Darah rutin Mengetahui angka Trombosit,

Leukosit, Prosedur Rutine

Wajib

2. Sputum BTA Memastikan BTA (+) : melihat

apakah ada kuman gram / kultur

adanya infeksi campuran

Wajib

3. Kultur Sputum,

Jamur

Memastikan adanya sekunder

infeksi

Wajib

4. Foto Thorax Menguatkan adanya TBC Paru Wajib

5. LFT,

Ureum/Kreatinin

Kepentingan pengobatan Kalau di curigai

6. KGD Menyingkirkan kemungkinan

adanya DM, umur >40 tahun

Kalau di curigai

2

B. Validitas Penjajagan

No Jenis Pemeriksaan Keperluan Validitas

1 Darah rutine Hb, AL, AT, LED 3 hari

2 Foto thorax TBC, edema paru, pneumonia 3 bulan

3 Sputum BTA Menegakkan diagnosa 3 bulan

4 LFT Fungsi hati 1 bulan

5 RFT, Ureum kreatinin Fungsi ginjal 1 bulan

C. Standar Penunjang Minimal

No Jenis Pemeriksaan Keperluan Validita

s

1 Darah rutine Hb, AL, AT, LED 3 hari

2 Foto thorax TBC, edema paru, pneumonia 3 bulan

III. Indikasi Opname (ICD)

No ICD / Indikasi OpnameKompetensi Dokter

Umum

1. Tbc tersangka, tidak bisa makan,

malnutrisi

4

2. Tbc tersangka dengan hemaptoe

ringan

4

3. Tbc tersangka dengan sekunder

Infeksi

4

4. Tbc tersangka dengan pleural efusi 3B

5. Tbc tersangka dengan muntah-muntah 3B

6. Tbc tersangka dengan pneumothorax 3B

7. Tbc tersangka dengan sesak nafas

berat

3B

3

8. Tbc tersangka dengan mata kuning 3A

9. Tbc tersangka dengan oliguria 3B

10. Tbc tersangka renal insufiensi renal 3A

IV. Long Of Stay (LOS)

1. Tbc tersangka, tidak bisa makan, malnutrisi 7 hari

2. Tbc tersangka dengan hemaptoe 4 hari

3. Tbc tersangka dengan sekunder Infeksi 5 hari

4. Tbc tersangka dengan pleural efusi 2 hari

5. Tbc tersangka dengan muntah-muntah 4 hari

6. Tbc tersangka dengan pneumothorax 7 hari

7. Tbc tersangka dengan sesak nafas berat 7 hari

8. Tbc tersangka dengan mata kuning 7 hari

9. Tbc tersangka dengan oliguria 7 hari

10. Tbctersangka renal insufiensi renal 7 hari

V. Luaran (Kriteria Pemulangan)

1 Tbc tersangka, tidak bisa makan,

malnutrisi

Diagnose tegak, bisa

makan,QoL membaik

2 Tbc tersangka dengan hemaptoe

ringan

Diagnose tegak, hemaptoe

berhenti

3 Tbc tersangka dengan sekunder

infeksi

Diagnose tegak, infeksi

teratasi

4 Tbc tersangka dengan pleural

efusi

Diagnose tegak, Qol

membaik, mengatasi pleura

efusi

5 Tbc tersangka dengan muntah-

muntah

Diagnose tegak, penyebab

muntah diketahui, muntah

4

teratasi

6 Tbc tersangka dengan

pneumothorax

Diagnose tegak, QoL

membaik

7 Tbc tersangka dengan sesak

nafas berat

Diagnose tegak, penyebab

sesak diketahui, sesak teratasi

8 Tbc dalam pengobatan dengan

mata kuning

Diagnose tegak, penyebab

ikterus diketahui dan teratasi

9 Tbc dalam pengobatan dengan

oliguria

QoL membaik, tidak oliguria

VI. Alur Pemulangan

1 Tbc tersangka dengan sekunder

infeksi

Konsul ke poliklinik penyakit

paru bila ada keluhan sesudah

di pulangkan

B. PERAWATAN DARI HARI KEHARI

I. Kriteria Diagnosa ICD

Perihal Keterangan

Diagnosa Induk TBC

Diagnosa Varians (ICD) Infeksi Sekunder

Kriteria Tambahan Demam dengan menggigil, penurunan BB,

keringat malam, Batuk berdahak.

Kompetensi Saya 4

II. Presentasi Kasus

Nama Samuel Simorangkir Umur 35 tahun

Alamat Jl. Medan No. 23

Pematang Siantar

Jenis Laki-laki

Tanggal 12 agustus 2014 Dokter Dr. Namso Saragih,

5

masuk Sp.PD

Tanggal

Keluar

17 agustus 2014 LOS 5 hari

RIWAYAT PENYAKIT

KELUHAN UTAMA Demam

TELAAH Os mengeluhkan demam ± 4 hari ini, demam

bersifat tidak naik turun dan disertai dengan

menggigil.

KELUHAN

TAMBAHAN

Os juga mengeluhkan batuk, hal ini dialami Os ±

sejak 5 bulan ini. Batuk berdahak yang berisi

lendir berwarna kuning kehijauan.

Penurunan nafsu makan juga dialami Os sejak 6

minggu sebelum masuk ke Rumah Sakit. Badan

Os terasa lemah, sering demam, dan sering

berkeringat malam.

Os juga mengalami penurunan berat badan dalam

1 bulan ini, BAK normal, BAB normal, ikterik (-)

RPT Batuk

RPO OBH (Obat Batuk Hitam)

PEMERIKSAAN KLINIS

Status

Present

Sensorium :compos mentis T : 390CTD :110/70 mmHg TB : 172 cmHR :90 x/i BB : 55 kgRR :24 x/i

Kepala Mata : Konjungiva: Anemis (-), Sclera: Ikterik (-), Mata

6

cekung (+)

Telinga : Tidak ada kelainan

Hidung : Tidak ada kelainan

Mulut : Mukosa bibir lembab, cyanosis (-), lidah kotor (-),

faring hiperemesis (-), Tonsil: pembesaran (-).

Leher TVJ (R-2) cm H2O, Pembesaran KGB (-), Kaku kuduk (-)

Dada *Depan:

Inspeksi : Simetris fusiformis kanan = kiri

Palpasi:Stem fremitus mengeras pada kedua lapangan paru

kanan dan kiri atas

Perkusi : sonor memendek pada kedua lapangan paru kanan

dan kiri atas

Auskultasi : Suara Pernafasan : Vesikuler pada kedua

lapangan paru

Suara Tambahan : Ronchi Basah pada kedua lapangan paru

kanan dan kiri atas

Batas Paru Hati : Relatif: ICR V

Batas Jantung : Kanan : Linea Prasentralis Kanan

Atas : ICR II-III kiri

Kiri : 1 jari kedalam Linea Mid Clavicularis

*Belakang:

Inspeksi : Simetris fusiformis kanan = kiri

Palpasi: Stem Fremitus mengeras pada kedua lapangan paru

kanan dan kiri atas

Perkusi : Sonor memendek pada kedua lapangan paru kanan

dan kiri atas

7

Auskultasi :

Suara Pernafasan : Vesikuler Melemah

Suara Tambahan : Ronchi Basah pada kedua lapangan paru

kanan dan kiri atas.

Perut Inspeksi: Simetris

Palpasi : Hepar dan Lien tidak teraba, Nyeri tekan

epigastrium (-), turgor kulit kembali cepat

Perkusi: Timpani

Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal

Kelamin ♂ Tidak ada kelainan

Ekstremitas Superior dan inferior: Akral dingin (-)

Diferensial

Diagnosa

1. TBC dengan sekunder infeksi

2. Bronchitis

3. Pneumonia

Diagnosa

Klinis

TBC dengan sekunder infeksi

III. Tujuan Perawatan

Indikasi

Opname

TBC tersangka dengan sekunder infeksi

Luaran 1. Diagnosis ditegakkan2. Tanda-tanda infeksi hilang3. Keluhan batuk dan demam menghilang

Expected LOS 5 hari

Mulai tanggal 12 agustus

2014

Rencana pulang tanggal 17

agustus 2014

Prinsip

perawatan

Yang

1 Mengobati sekunder infeksi sebaik mungkin.

2 Memastikan sekunder infeksi tidak mengancam

jiwa

3 Mengurangi batuk

8

maudicapai 4 Memperbaiki nafsu makan dan QoL membaik

5 *Menilai penderita untuk memulai pengobatan

*Menegakkan dan memulai pengobatan TBC

Alur pulang ke Alur pasien setelah keluar dari RS harus kontrol kembali ke

poliklinik penyakit dalam apabila ada keluhan sesudah

dipulangkan.

Keterangan Penyakit TBC diharapkan kontak teratur untuk memantau

kesembuhan penyakitnya.

IV. Triage (UGD)

Perihal Hasil

Vital Sign Compos mentis, TD : 110/70 mmHg,

HR : 90x/i, RR : 34x/i, T : 390C, TB:172cm, BB:55kg

Diet MB TKTP

Aktivitas Bed Rest

Penjajagan Darah rutin, sputum BTA, Foto Thorax, LFT, Faal Ginjal

Terapi Supportif -IVFD RL 30 gtt/i

Terapi Utama -Inj. Ceftriaxone 1 amp / 12 jam

-Inj. Novalgin 1 amp / 8 jam

-Inj. Ranitidine 1 amp / 12 jam

-Ambroxol Syr 3xC1

Evaluasi Mengontrol demam, mengurangi batuk

Konsul ke Internist

Discharge

planning

Berdasarkan dari anamneses dan pemeriksaan fisik yang

telah saya lakukan pada bapak,bapak harus diopname di

RSUD dr Djasamen Saragih untuk sementara waktu, karena

bapak demam tinggi dan batuk

Target Rawatan -Menurunkan suhu tubuh

9

UGD

-Batuk berkurang

Transport Ke Ruangan

No Perihal Keterangan

1 Model

transportasi

Pasien dibawa oleh perawat keruangan dengan

menggunakan bed dan dipasang infus

2 Serah terima Perawat UGD ke perawat ruangan

3 Lain-lain Lama di UGD 1 jam

Obat yang

sudah

diberikan

-IVFD RL 30 gtt/i

-Inj. Ceftriaxone 1 amp / 12 jam

-Inj. Novalgin 1 amp / 8 jam

-Ranitidine 1 amp / 12 jam

-Ambroxol Syr 3xC1

V. Day to Day Care Ruangan

Perihal HARI I HARI II

Diet MB TKTP MB TKTP

Aktivitas Bed Rest Bed Rest

Penjajagan Lab:

Darah Rutin:

-Hb : 12,7 g/dl

-LED : 35 mm/1jam

10

-Ht : 38%

-Leukosit : 15.500/mm3

-Trombosit: 338.000/mm

Foto thorax PA:

- Cor dalam batas normal

- Pulmo terdapat infiltrat

dilapangan paru kanan kiri

atas

Sputum BTA:

BTA (+++)

Faal Ginjal:

- Ureum: 25 mg/dl

- Creatinin: 1 mg/dl

- Asam urat: 5.0 mg/dl

LFT:

- Bilirubin total: 0,52 mg/%

- Bilirubin direk: 0,17

mg/%

- SGOT 30 U/L

- SGPT 35 U/L

SOAP S = Demam, Batuk, Sesak,

Tidak selera makan,

Tidak bisa tidur.

O = temp 39º C

SP : Vesiculer

ST : Ronchi Basah

RR : 34x/menit

S = Demam, Batuk, Sesak,

Selera makan sudah

mulai ada, Tidak bisa

tidur.

O = temp 39º C

SP : Vesiculer

ST : Ronchi Basah

RR : 34x/menit

11

A = Qol belum membaik,

pengobatan sekunder

infeksi

P = Pemeriksaan Darah

Rutin, foto thorax,

sputum BTA, Faal

Ginjal, LFT

A = Qol belum membaik,

pengobatan sekunder

infeksi

P = pengobatan diteruskan

Terapi

supportive

-IVFD RL 30 gtt/i -IVFD RL 30 gtt/i

Terapi utama -Inj.Ceftriaxone

1amp/12jam

-Inj.Novalgin 1 amp/8jam

-Inj.Ranitidine 1 amp/12jam

-Ambroxol Syr 3xC1-Retaphyl 2 x 1

-Inj. Ceftriaxone

1amp/12jam

-Inj.Novalgin 1 amp/8jam

-Inj.Ranitidine 1 amp/12jam

-Ambroxol Syr 3xC1

-Retaphyl 2 x 1

Vital Sign Sensorium Composmentis,

TD : 110/80 mmHg

HR : 80x/i

RR : 34 x/i

T : 390C

Sensorium Composmentis

TD : 120/80 mmHg

HR : 84x/i

RR : 34x/i

T : 390C

12

Penjelasan Kemungkinan besar bapak

menderita TBC. Untuk

menegakkan diagnose ada

beberapa prosedur yang

harus dilakukan. Bapak di

opname bukan karena

penyakit TBC tetapi karena

ada sekunder infeksi yang

mengakibatkan bapak

menjadi demam.

Dari hasil pemeriksaan,

bapak menderita TBC dan

demam. Pengobatan yang

akan dilakukan untuk

mengobati infeksi yang

menyertainya terlebih

dahulu.

LANJUTAN Day to Day Care Ruangan

Perihal HARI III HARI IV HARI V

Diet MB TKTP MB TKTP MB TKTP

Aktivitas Bed rest Bed rest Bed rest

Penjajagan Lab:

Darah Rutin:

- Hb : 12,7 g/dl

- LED: 30 mm/1jam

- Ht : 38%

- Leukosit :

11.500/mm3

- Trombosit:

338.000/mm

-

13

SOAP S = Demam, Sesak,

Batuk, Selera

makan mulai

ada, sudah bisa

tidur.

O = Temp 38ºC

SP : Vesiculer

ST : Ronchi

Basah

RR :

32x/menit

A = Qol mulai

membaik,

pengobatan

sekunder

infeksi

P = Pemeriksaan

Darah Rutin

S = Demam sudah

turun, Sesak &

Batuk berkurang,

Selera makan mulai

ada, sudah bisa

tidur.

O = Temp 37,5ºC

SP : Vesiculer

ST : Ronchi

Basah

RR : 28x/menit

A = Qol mulai

membaik,

pengobatan

sekunder

infeksi

membaik

P = -

S = Demam (-),

Sesak & Batuk sudah

membaik, Selera

Makan baik, sudah

bisa tidur.

O = Temp 36,5ºC

SP : Vesiculer

ST : Ronchi

Basah

RR : 24x/menit

A = Qol mulai

membaik,

pengobatan

sekunder

infeksi membaik.

P = Pengobatan OAT

Terapi

supportive

-IVFD RL 30 gtt/i -IVFD RL 30 gtt/i -

Terapi

utama

-Inj. Ceftriaxone 1

amp / 12 jam

-PCT 2x 1

-Inj. Ranitidine 1

amp / 12 jam

-Ambroxol Syr

-Inj. Ceftriaxone 1

amp / 12 jam

-PCT 2x1

-Inj. Ranitidine 1

amp / 12 jam

-Ambroxol Syr

-Ambroxol 3xC1

-Isoniazid 400 mg 1 x 1

-Rifampicin 600 mg 1 x 1

-Pirazinamide 500

14

3xC1

-Retaphyl 2 x 1

3xC1

-Retaphyl 2 x 1

-Vit B6 25 mg 2x1

mg 1 x 3

-Etambutol 500 mg 1

x 3

-Vit B6 25 mg 2x1

Vital Sign Sensorium

Compos mentis,

TD : 110/80mmHg

HR : 80x/i

RR : 32x/i,

T : 380C

Sensorium

Compos mentis,

TD : 120/80 mmHg

HR : 84x/i

RR : 28x/i

T :37,50C

Sensorium Compos

mentis,

TD : 110/70 mmHg

HR : 80x/i

RR : 24x/i

T : 36,50C

Penjelasan Dari hasil pemeriksaan, bapak menderita TBC dan demam. Pengobatan yang akan dilakukan untuk mengobati sekunder infeksinya terlebih dahulu. Bapak juga harus istirahat yang cukup dan makan yang teratur.

Hari ini dimulai untuk pengobatan TBC nya. Pengobatan dilakukan selama 6 bulan, minum obat harus teratur dan rutin juga tidak boleh diputus. Bapak harus istirahat yang cukup, makan teratur dan makan yang bergizi.

Pulang

15

Transport pulang sembuh :

No. Perihal Keterangan

1. Transport Menggunakan kursiroda sampai ke mobil yang akan membawa pasien pulang kerumahnya, tidak boleh jalan sendiri didalam RS.

2. Obat-obatan -Paracetamol 3x1 (k/p)

-Ambroxol 3xC1

-Isoniazid 400 mg 1 x 1

-Rifampicin 600 mg 1 x 1

-Pirazinamide 500 mg 1 x 3

-Etambutol 500 mg 1 x 3

-Vit B6 25 mg 2x1

3. Discharge Pulang -Minum obat teratur selama 6 bulan dan tidak boleh putus obat

-Hindari aktivitas yang terlalu berat untuk sementara

-Hindari merokok

-Makan makanan yang bergizi

Jaga kebersihan diri dan lingkungan

4. Lain-lain -Bila ada keluhan lagi kontrol ke dokter ahli paru

16