SP-Lidya Juniarti Silalahi.pdf

UNIVERSITAS INDONESIA

PENGARUH TERAPI REPERFUSI

TERHADAP KESINTASAN SATU TAHUN

PASIEN STEMI USIA LANJUT

TESIS

LIDYA JUNIARTI SILALAHI

NPM : 0706311094

PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVESITAS INDONESIA

JAKARTA

JANUARI 2015

Pengaruh terapi..., Lidya Juniarti Silalahi, FK UI, 2015

UNIVERSITAS INDONESIA

PENGARUH TERAPI REPERFUSI

TERHADAP KESINTASAN SATU TAHUN

PASIEN STEMI USIA LANJUT

TESIS

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar

Spesialis-1

Ilmu Penyakit Dalam

LIDYA JUNIARTI SILALAHI

NPM : 0706311094

PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVESITAS INDONESIA

JAKARTA

JANUARI 2015


ii


iii


iv Universitas Indonesia


v Universitas Indonesia

KATA PENGANTAR

Salam sejahtera untuk kita semua,

Puji dan syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena

anugerah dan berkat-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan tesis ini sekaligus

pendidikan saya di Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia.

Saya menyadari apa yang telah saya capai sampai saat ini, baik selama

menjalani proses pendidikan di Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI dan

selama mengerjakan tesis ini adalah tidak terlepas dari bantuan, bimbingan,

dukungan, kerjasama serta doa dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini

izinkanlah saya menyampaikan ucapan terima kasih saya yang sebesar-besarnya

kepada :

Dr. dr. Imam Subekti, SpPD, KEMD sebagai Ketua Departemen Ilmu

Penyakit Dalam FKUI, sekaligus anggota dewan penguji ujian tesis

terbuka saya dan Dr. dr. Czeresna Heriawan Soejono, SpPD, KGer,

M.Epid, FACP sebagai Ketua Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

terdahulu atas kesempatan yang diberikan kepada saya untuk dapat

mengikuti pendidikan di Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

dr. Aida Lydia, Ph.D, SpPD,KGH selaku Ketua Program Studi saat ini

dan kepada Dr. dr. Aru W Sudoyo, SpPD, KHOM, FACP selaku Ketua

Program Studi terdahulu, serta kepada para staf koordinator pendidikan,

atas bimbingan dan perhatian yang diberikan selama masa pendidikan.

dr. Arya Govinda Roosheroe, SpPD, KGer selaku Ketua Divisi Geriatri

yang telah memberikan kesempatan, kemudahan dan dukungan bagi saya

untuk melakukan penelitian di Divisi Geriatri.

Prof. Dr. dr. Siti Setiati, SpPD, KGer, MEpid; dr. Sally Aman

Nasution, SpPD. KKV; selaku pembimbing penelitian saya yang telah

banyak memberikan saran, ide, arahan, dukungan dan waktu diskusi yang

sangat berharga selama saya menjalankan penelitian ini.

dr. Esthika Dewiasty, SpPD, MSc selaku pembimbing statistik penelitian

saya yang telah sabar dan banyak sekali memberikan bimbingan, masukan,


vi Universitas Indonesia

perhatian, dukungan koreksi juga waktu kepada saya sejak awal sampai

akhir penelitian ini, sehingga tesis ini bisa diselesaikan.

Para Guru Besar dan Staf Pengajar di lingkungan Departemen Ilmu

Penyakit Dalam FKUI/ RSCM yang tidak dapat saya sebutkan satu

persatu yang telah menjadi guru dan teladan bagi saya selama masa

pendidikan ini.

Para Koordinator dan Ketua Divisi beserta staf di lingkungan

Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM yang telah

memberikan dukungan sarana dan prasarana selama proses pendidikan

saya.

Staf Divisi Geriatri Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM

yang telah memberikan bantuan selama proses penelitian saya ini dengan

memberikan saran, dukungan, konsultasi dan waktu diskusi yang sangat

berharga.

Staf Divisi Kardiologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/

RSCM yang telah memberikan saran dan bimbingan selama penelitian

saya ini.

Staf administrasi di lingkungan Divisi Geriatri ( Mas Iwa, Mbak Anti),

Staf administrasi di lingkungan Divisi Kardiologi ICCU RSCM (Mbak

Lina, Mas Nana) serta staf administrasi di lingkungan Departemen

Ilmu Penyakit Dalam ( Mbak Aminah, Bu Yanti, Mas Heri) yang telah

banyak membantu dalam proses penelitian ini.

Kepada seluruh pasien dan keluarga yang bersedia mengikuti penelitian

ini, saya mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya atas kesediaan

Bapak dan Ibu yang rela diwawancara baik melalui telepon maupun

kunjungan rumah untuk kepentingan perkembangan ilmu kedokteran di

bidang geriatri, kardiologi serta perbaikan kualitas pelayanan kesehatan di

masa depan melalui penelitian ini. Tanpa Bapak dan Ibu maka penelitian

hanya angan-angan semata. Semoga penelitian ini memberikan manfaat

sebesar-besarnya untuk Bapak dan Ibu yang menderita penyakit STEMI

yang berusia lanjut.


vii Universitas Indonesia

Para perawat dan tenaga paramedis di unit gawat darurat, poliklinik serta

ruang rawat di RSCM, RS Persahabatan, RSU Tangerang, RS Fatmawati

yang namanya tidak dapat saya sebut satu persatu atas bantuan dan

kerjasamanya selama saya menjalani proses pendidikan ini.

Para pasien di RSCM, RS Persahabatan, RSU Tangerang, RS Fatmawati

yang telah memberikan ilmu dan pengalaman yang berharga kepada saya

selama proses pendidikan ini.

Para senior dan teman sejawat sesama Peserta Program Dokter Spesialis di

lingkungan Departemen Ilmu Penyakit Dalam atas dukungan dan

kerjasamanya selama ini.

Teman-teman seangkatan (Jaduls): dr. Andree Kurniawan, SpPD; dr.

Annisa Maloveny, SpPD; dr. Anugrahini, SpPD; dr. Ayatullah

Khomaini, SpPD; dr. Birry karim, SpPD; dr. Dipdo Petrus Wijaya,

SpPD; dr. Dewi Martalena, SpPD; dr. Eka Widya Khorinal, SpPD;

dr. Indra Wijaya, SpPD; dr. Kristoforus Hendra, SpPD; dr. Masra

Lena Siregar, SpPD; dr. Nata Pratama, SpPD; dr. Rizki

Yaruntradani, SpPD; dr. Shirly Elisa Tedjasaputra, SpPD; dr. RM

Suryo Anggoro, SpPD; dr. Vidhia Umami, SpPD, Trimakasih atas

kebersamaan, dukungan dan kerjasamanya selama ini, sungguh merupakan

kebanggan dan kehormatan dapat menjalani pendidikan ini bersama-sama

dengan kalian. Semoga kebersamaan ini dapat kita bina selepas masa

pendidikan.

Sahabat saya : dr. Mira Yulianti, SpPD; dr. Margareth Merlyn Tjiang,

SpPD; dr. Indah Fitriani, SpPD; dr. Ratih Tri Kusuma Dewi, SpPD,

sungguh bahagia memiliki sahabat seperti kalian, selalu membantu dan

mendukung selama masa pendidikan, dan selalu siap menemani saya

ketika saya mengalami masalah. Semoga persahabatan ini akan terus

terbina sampai kita tua.

Kakak saya dr. Jane Estherina, SpPD, terimakasih untuk kebersamaan

dan selalu mendukung saya dalam segala keadaan, memberikan inspirasi

sehingga saya bisa semangat kembali menyelesaikan tesis ini.


viii Universitas Indonesia

Kepada adik-adikku: dr. Gomgom, dr. Meri, dr. Christina, Budi,

Bonita, atas semua dukungan dan doa yang kalian berikan, dan mohon

maaf banyak waktu yang hilang bersama kalian ketika saya menjalani

masa studi ini.

Kepada kedua orang tua yang saya cintai, Bapa (Saur Haposan Silalahi)

dan Mama (Dortiana Sianturi) yang tidak pernah berhenti mendukung

dan berdoa buat saya, kalian berdua sudah banyak berkorban terutama

untuk studi saya. Kalianlah alasan saya untuk kembali berjuang

menyelesaikan tesis ini. Setiap airmata dan pengorbanan kalian tidak bisa

saya balas, hanya Tuhan yang membalas. Saya berdoa papa dan mama

selalu sehat sehingga saya mempunyai kesempatan untuk membahagiakan

kalian.

Kepada mama mertua (Tiurlina Situngkir) yang saya cintai, terimakasih

buat semua pengertian, kasih sayang, pengorbanan, dan doa yang tulus

diberikan kepada saya, sehingga saya mampu menyelesaikan tesis ini.

Semoga Tuhan selalu memberikan kesehatan dan kekuatan sehingga bisa

terus mendampingi kami.

Untuk suamiku Safrin Marulitua Simarmata, Ak, MBA, CPA

terimakasih atas kasih sayang, perhatian, pengorbanan, pengertian,

dukungan, kesabaran dan doa yang telah diberikan pada saya selama

menjalani pendidikan ini. Bahagia menjalani masa-masa yang penuh

dengan tantangan bersamamu, semoga ini akan membuat rumahtangga

kita semakin kokoh dalam menghadapi segala cobaan.

Untuk putriku Darlene Hananiah Shane yang mama sayangi, maafkan

mama karena banyak waktu yang terbuang saat mama menyelesaikan tesis

ini. Ada suatu saat mama ingin berhenti dan meyerah melanjutkan impian

mama, namun ketika mama melihatmu tertawa mama diingatkan kembali

untuk berjuang meyelesaikan mimpi mama, karena mama tidak mau suatu

saat kamu tahu bahwa mama orang yang gampang menyerang saat

menghadapi kesulitan, dan ini adalah pesan moral buat kamu ketika kamu

dewasa nanti, mama berharap kamu tidak pernah meyerah dalam

menghadapi kesulitan apapun, karena kalau kita sungguh-sungguh dan


ix Universitas Indonesia

berdoa, yakinlah semua yang kita kerjakan akan berhasil. Mama sangat

mencintaimu. Dan tesis ini mama persembahkan untuk kamu.

Serta kepada seluruh pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu

yang juga banyak memberikan bantuan dan dukungan kepada saya selama

ini, terima kasih, semoga Tuhan membalas budi baik Anda sekalian.

Jakarta, 25 Januari 2015

Lidya Juniarti Silalahi


x Universitas Indonesia


xi Universitas Indonesia

ABSTRAK

Nama : dr. Lidya Juniarti Silalahi

Program Studi : Ilmu Penyakit Dalam

Judul : Pengaruh Terapi Reperfusi Terhadap Kesintasan Satu Tahun

PasienST EMI Usia Lanjut.

Latar Belakang: Penelitian pengaruh terapi reperfusi terhadap kesintasan satu

tahun pasien STEMI usia lanjut sudah diteliti di negara lain sebelumnya, namun

penelitian tersebut di Indonesia belum pernah dilakukan. Karena adanya

perbedaan karakteristik, demografi dan budaya serta adanya kontroversi pemilihan

terapi sehingga penelitian ini dilakukan. Penelitian-penelitian terdahulu belum

banyak yang menggunakan analisis kesintasan, sehingga data survival pasien

STEMI usia lanjut yang dilakukan terapi reperfusi sulit didapatkan.

Tujuan: Mengetahui pengaruh terapi reperfusi terhadap kesintasan satu tahun

pada pasien STEMI usia lanjut.

Metode: Penelitian menggunakan metode kohort retrospektif dengan analisis

kesintasan. Sampel dikumpulkan dari pasien STEMI usia lebih dari atau

samadengan 60 tahun yang dirawat di ICCU RSCM januari 2007- mei 2013, yang

kemudian dibagi menjadi dua kelompok yaitu pasien yang mendapat terapi

reperfusi dan tidak reperfusi. Kurva Kaplan-Meier digunakan untuk mengetahui

kesintasan masing-masing kelompok. Analisis bivariat mengunakan uji log-rank,

analisis multivariat menggunakan cox proportional hazard regression. Besarnya

hubungan variabel terapi reperfusi dengan kesintasan dinyatakan dengan crude

HR dan IK 95% serta adjusted HR dan IK 95% setelah dimasukkan variabel

perancu.

Hasil: Terdapat 185 pasien STEMI usia lanjut yang dibagi menjadi dua kelompok

yaitu 86 pasien kelompok terapi reperfusi dan 99 pasien kelompok tidak reperfusi.

Hasil penelitian ini kelompok terapi reperfusi menurunkan mortalitas pada

STEMI usia lanjut dengan crude HR 0,16 (0,07-0,33), p value <0,001, dengan

kesintasan kumulatif satu tahun pasien STEMI usia lanjut yang dilakukan terapi

reperfusi yaitu 91% (SE 3,1%), sedangkan kelompok tidak reperfusi 54% (SE %

5,0%). Rerata kesintasan pada kelompok terapi reperfusi 339,38 hari, dan

kelompok tidak reperfusi 216,71 hari. Analisis multivariat menunjukkan terapi

reperfusi merupakan prediktor independen terjadinya kesintasan satu tahun

(Adjusted HR 0,17; IK95% 0,08-0,37).

Simpulan: Terapi reperfusi memperbaiki kesintasan satu tahun pada pasien

STEMI usia lanjut.

Kata kunci: Usia lanjut, Terapi reperfusi, STEMI, Kesintasan


xii Universitas Indonesia

ABSTRACT

Nama : dr. Lidya Juniarti Silalahi

Program Studi : Ilmu Penyakit Dalam

Judul : The Effect of Reperfusion Therapy on One Year Survival in

Elderly STEMI Patients

.

Background: This study was done because of the effect of reperfusion therapy on

one year survival in elderly STEMI patients has not been studied in Indonesia.

There are differences in characteristic, demographic and culture of elderly patients

that had been studied in other countries and there are still controversies of therapy

modality in elderly STEMI patients. Most of previous studies do not use survival

analysis, hence, survival data of elderly STEMI patients is still limited.

Aim: To know about the effect of reperfusion therapy on one year survival in

elderly STEMI patients.

Methods: Retrospective study was done with survival analysis approach. Sample

was collected from STEMI patients aged > 60 years old that admitted to hospital

in golden period (less than twelve hours) who was hospitalized in ICCU RSCM

from january 2007 to may 2013, divided to reperfusion therapy and not

reperfusion therapy group. Kaplan Meier curve was used to know survival in each

group. Bivariate analysis was done by log rank test and multivariate analysis was

done by cox proportional hazard regression test. The relation between reperfusion

therapy variables with one year survival denoted as crude HR and 95%CI then as

adjusted HR and 95%CI after confounding factors were calculated.

Results: There are 185 STEMI elderly patients that divided into two groups : 86

patients in reperfusion therapy group and 99 patients in not reperfusion therapy

group. The result is reperfusion therapy reduces mortality in elderly STEMI

patient with crude HR 0,16 (0,07-0,33), p value <0,001, One year survival

cumulative in reperfusion therapy group is 91% ( SE 3,1%) and 54% ( SE 5,0%)

in not reperfusion therapy group. Mean survival of reperfusion therapy group is

339,38 days, and the not reperfusion therapy group is 216,71 days. Multivariate

analysis shows that reperfusion therapy is an independent predictor in one year

survival of elderly STEMI patients (Adjusted HR 0,17 ; 95%CI 0,08-0,37).

Conclusion: Reperfusion therapy improves one year survival in elderly STEMI

patients.

Keyword: Elderly, Reperfusion, STEMI, Survival


xiii Universitas Indonesia

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ................................................................................................ i

SURAT PERNYATAAN ORISINALITAS ........................................................... ii

HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................ iii

HALAMAN PENGESAHAN PENGUJI ............................................................. iv

KATA PENGANTAR ............................................................................................ v

HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI .............................. x

ABSTRAK ............................................................................................................. xi

ABSTRACT .......................................................................................................... xii

DAFTAR ISI ........................................................................................................ xiii

DAFTAR TABEL .................................................................................................. xv

DAFTAR GAMBAR ........................................................................................... xvi

DAFTAR LAMPIRAN ....................................................................................... xvii

DAFTAR TANDA DAN SINGKATAN ........................................................... xviii

BAB 1 PENDAHULUAN ...................................................................................... 1

1.1 Latar Belakang ...................................................................................... 1

1.2 Rumusan Masalah ................................................................................. 5

1.3 Pertanyaan Penelitian ............................................................................ 5

1.4 Hipotesis Penelitian ............................................................................... 5

1.5 Tujuan Penelitian .................................................................................. 5

1.6 Manfaat Penelitian................................................................................. 6

1.6.1 Manfaat Bagi Tenaga Medis ........................................................ 6

1.6.2 Manfaat Bagi Pasien..................................................................... 6

1.6.3 Manfaat Bagi Perguruan Tinggi ................................................... 6

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................. 7

2.1 Fisiologi Kardiovaskular Usia Lanjut ................................................... 7

2.2 Definisi dan Patofisiologi ...................................................................... 8

2.3 Perbandingan Terapi Reperfusi dan Tidak Reperfusi pada STEMI

Usia Lanjut ........................................................................................ 11

2.4 Kerangka Teori .................................................................................... 15

BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL ................ 16

3.1 Kerangka Konsep ................................................................................ 16

3.2 Variabel Penelitian ............................................................................. 16

3.3 Definisi Operasional ............................................................................ 17

BAB 4 METODE PENELITIAN ........................................................................ 23

4.1 Desain Penelitian ................................................................................. 23

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian ............................................................. 23

4.3 Populasi dan Sampel Penelitian .......................................................... 23

4.4 Kriteria Penerimaan............................................................................. 23

4.5 Perkiraan Besar Sampel ...................................................................... 23

4.6 Cara Pengambilan Sampel .................................................................. 25

4.7 Cara Kerja ........................................................................................... 25


xiv Universitas Indonesia

4.8 Alur Penelitian..................................................................................... 26

4.9 Pengolahan dan Analisis Data ............................................................ 26

4.10 Etika Penelitian .................................................................................. 27

BAB 5 HASIL PENELITIAN ............................................................................. 28

5.1 Karakteristik Subyek Penelitian .......................................................... 28

5.2 Alur Pemilihan Pasien Penelitian ........................................................ 29

5.3 Terjadinya Kesintasan Satu Tahun Berdasarkan Jenis Reperfusi ....... 31

5.3 Alasan Pasien Tidak Dilakukan Terapi Reperfusi .............................. 31

5.4 Hubungan Antara Terapi Reperfusi dengan Kesintasan Satu Tahun .. 32

5.5 Jumlah Pasien yang Mengalami Kesintasan Berdasarkan Waktu ....... 33

5.6 Hubungan antara Variabel Perancu dengan Kesintasan Satu Tahun .. 33

5.6 Analisis Multivariat antara Terapi Reperfusi dengan Kesintasan Satu

Tahun ................................................................................................... 34

BAB 6 PEMBAHASAN ....................................................................................... 36

6.1 Karakteristik Subyek Penelitian.. ........................................................ 36

6.2 Perbedaan Karakteristik Subyek Pada Pasien STEMI Usia Lanjut

Yang Mendapat Terapi Reperfusi dengan Tidak Reperfusi ................ 38

6.3 Hubungan Antara Terapi Reperfusi Dengan Kesintasan Satu Tahun

Pasien STEMI Usia Lanjut .................................................................. 44

6.4 Kelebihan dan Keterbatasan Penelitian ............................................... 46

6.5 Generalisasi Hasil Penelitian ............................................................... 47

BAB 7 SIMPULAN DAN SARAN ...................................................................... 49

7.1 Simpulan.............................................................................................. 49

7.2 Saran .................................................................................................... 49

RINGKASAN ........................................................................................................ 50

SUMMARY ........................................................................................................... 52

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................ 54


xv Universitas Indonesia

DAFTAR TABEL

TABEL 3.1 Definisi operasional…………………………………….. 17

TABEL 5.1. Karakteristik penelitian…………………………………. 30

TABEL 5.3

TABEL 5.4

TABEL 5.5

Alasan pasien tidak dilakukan terapi reperfusi………….

Hubungan antara terapi reperfusi dengan kesintasan satu

tahun…………………………………………………….

Jumlah pasien yang mengalami kesintasan berdasarkan

waktu ……………………………………………………

32

32

33

TABEL 5.6 Hubungan antara variable perancu dengan kesintasan

satu tahun………………………………………………..

34

TABEL 5.7 Crude HR dan Adjusted HR dengan IK 95% untuk

variable perancu terhadap terapi reperfusi………………

35


xvi Universitas Indonesia

DAFTAR GAMBAR

GAMBAR 2.1 Kerangka teori………………………………………. 15

GAMBAR 3.1 Kerangka konsep……………………………………. 16

GAMBAR 4.1

GAMBAR 5.1

Alur penelitian……………………………………….

Alur Pemilihan Pasien STEMI Usia Lanjut…………

26

29

GAMBAR 5.2

Analisis Kesintasan pasien STEMI usia lanjut yang

mendapat dan tidak mendapat terapi reperfusi ……..

33


xvii Universitas Indonesia

DAFTAR LAMPIRAN

LAMPIRAN 1 Lembar data penelitian……………………………… 66

LAMPIRAN 2 Cara menelepon...…………………………………… 68

LAMPIRAN 3 Etik Penelitian………………………………………. 69


xviii Universitas Indonesia

DAFTAR TANDA DAN SINGKATAN

ACC/AHA American College of Cardiology/American Heart Association

ADA American Diabetes Association

ASKES Asuransi Kesehatan

CABG Coronary Artery Bypass Grafting

CK Creatin Kinase

CKMB Creatin Kinase with Muscle and Brain Subunit

CRP C-Reactive Protein

CVD Cerebro Vascular Disease

eGFR estimated Glomerular Filtration Rate

EKG Elektrokardiogram

FKUI Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

GAKIN Keluarga Miskin

GDS Gula Darah Sewaktu

HR Hazard Ratio

ICCU Intensive Coronary Care Unit

IL Interleukin

JAMKESDA

KJS

Jaminan Kesehatan Daerah

Kartu Jakarta Sehat

LVEF Left Ventricular Ejection Fraction

MACE Major Adverse Cardiac Event

NO Nitrit Oxide

OR Odds Ratio

PPCI

PCI

Primary Percutaneous Coronary Intervention

Percutaneous Coronary Intervention

PJK Penyakit Jantung Koroner

RR Relative Risk

RSCM Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo

SE Standar Error


xix Universitas Indonesia

SKA Sindrom Koroner Akut

SKTM Surat Keterangan Tidak Mampu

STEMI ST Elevation Myocard Infarction

WHO World Health Organization

< Kurang Dari

≤ Kurang Dari Atau Sama Dengan

> Lebih Dari

≥ Lebih Dari Atau Sama Dengan

↑ Peningkatan

↓ Penurunan


1 Universitas Indonesia

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Populasi usia lanjut di dunia semakin meningkat. Dengan harapan hidup

rata-rata di dunia, terjadi peningkatan populasi usia lanjut dari 35 juta orang pada

tahun 2000 menjadi 71 juta orang pada tahun 2030 di dunia.1 Keadaan ini

memberi dampak timbulnya berbagai masalah kesehatan di populasi Usia lanjut.

Salah satu masalah kesehatan yang memerlukan perhatian khusus adalah sindrom

koroner akut (SKA) yang merupakan salah satu penyebab utama kematian di

dunia yang menyebabkan jumlah perawatan, serta biaya dan fasilitas yang

dibutuhkan mencapai 20 milyar dolar pertahunnya.2 Di Indonesia, angka kematian

karena penyakit kardiovaskular juga semakin meningkat, berdasarkan hasil dari

Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007, menunjukkan prevalensi penyakit

jantung koroner (PJK) 7,2% menduduki urutan ketiga penyebab kematian setelah

stroke dan hipertensi, dan semakin meningkat pada usia lanjut.3

Penelitian di Intensive Coronary Care Units (ICCU) Rumah Sakit Cipto

Mangunkusumo (RSCM) selama periode 1990-1994 didapatkan 642 kasus dan

pada periode 2001-2005 terdapat peningkatan menjadi 683 kasus, sementara data

tahun 2003-2007 didapatkan 1092 kasus SKA secara umum dengan angka

kematian mencapai 12%. Humardani A pada tahun 2008 melaporkan antara tahun

2004-2007 terdapat 79 orang dari 237 orang (33%) penderita SKA yang

meninggal selama perawatan di ICCU RSUPN-CM Jakarta.4 Mortalitas penyakit

ini terjadi empat kali lipat pada pasien usia >75 tahun dibandingkan dengan orang

muda.5

Berdasarkan data Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE)

yang dikumpulkan dari 14 negara, lebih dari 55 000 orang terdapat 24,7% pasien

dengan ST-segment Elevation Myocardial Infarct (STEMI) usia lebih dari 75

tahun.6

Mortalitas di rumah sakit setelah mendapat serangan STEMI meningkat


2

Universitas Indonesia

signifikan pada pasien usia lebih dari 70 tahun sebesar 19% dibandingkan pasien

usia kurang dari 60 tahun sebesar 2,8%.7

Pasien STEMI usia lanjut mempunyai luaran yang lebih buruk

dibandingkan pasien STEMI usia muda. Keadaan ini disebabkan oleh banyaknya

penyakit penyerta (komorbiditas) pada usia lanjut seperti hipertensi, diabetes

mellitus, gangguan ginjal, gangguan elektrolit dan anemia yang menyebabkan

tingginya mortalitas pada pasien yang diberikan terapi medikamentosa maupun

terapi reperfusi. Penyebab lainnya yaitu kurangnya evidence based mengenai

tatalaksana STEMI pada populasi usia lanjut, presentasi klinis yang atipikal

sehingga terlambat mendapatkan terapi yang tepat, serta kurangnya fasilitas

kateterisasi di rumah sakit setempat.8

Sampai saat ini penelitian mengenai pemilihan terapi pada STEMI di

populasi usia lanjut masih kontroversi. Penelitian-penelitian yang setuju dilakukan

terapi reperfusi pada pasien STEMI usia lanjut antara lain, penelitian yang

dilakukan oleh Wu,dkk menunjukkan mortalitas enam bulan meningkat pada

pasien STEMI usia lanjut yang tidak mendapat terapi reperfusi (50% vs 0%),9

penelitian Berger dkk menunjukkan mortalitas 30 hari pada pasien yang

mendapatkan terapi reperfusi 13% sedangkan tidak reperfusi 20,6%, penurunan

ini terjadi juga pada mortalitas satu tahun (19,3% vs 36,9%,).10

Penelitian lain,

mortalitas selama perawatan di rumah sakit pasien yang mendapat terapi reperfusi

dibandingkan yang tidak reperfusi pada usia lebih dari 75 tahun sebesar 48% vs

81% (risiko relatif (RR) 0,43, p=0,0002).11

Penelitian Zhang dkk menunjukkan

major adverse cardiac events (MACE) satu tahun yang menurun signifikan pada

pasien usia lebih dari 75 tahun yang mendapat terapi reperfusi (21.3% vs 45,2%,

p=0,029).12

Sedangkan beberapa penelitian yang mengatakan bahwa terapi reperfusi

meningkatkan mortalitas yaitu penelitian Global Utilization of Streptokinase and

TPA for Occluded

Coronary Arteries (GUSTO) yang menunjukkan terapi

reperfusi berisiko terjadinya stroke dan perdarahan besar pada usia lanjut.13

Penelitian controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late

Angioplasty Complications (CADILLAC) menunjukkan pasien yang mendapat

terapi reperfusi mortalitas satu tahun meningkat tujuh kali lipat pada pasien usia


3


lanjut (1,6% menjadi 11%) dibandingkan pasien usia muda.14

Penelitian lain

menemukan terdapat 17% risiko terjadinya ruptur dinding jantung dan 90%

kematian pada pasien usia lanjut yang mendapat terapi reperfusi.15

Penelitian the

Gruppo Italiano per lo Studio Della Sopravvivenza nell’Infarto Miocardico II

(GISSI-2) menunjukkan terapi reperfusi menyebabkan kematian mendadak

disebabkan ruptur jantung sebanyak 86% pada usia lanjut dibandingkan pasien

19% pada usia muda.7

Penelitian Thiemann dkk menunjukkan bahwa terapi

reperfusi pada pasien dengan STEMI usia lanjut tidak bermanfaat mengurangi

mortalitas.16

Penelitian lain yang menunjukkan tidak reperfusi menunjukkan

mortalitas menurun (2,7% vs 0,5%) dan resiko perdarahan lebih rendah.17

Penelitian Collins dkk menunjukkan pasien usia lanjut yang dicurigai STEMI dan

tidak mendapat terapi reperfusi terjadi penurunan mortalitas sebesar 25%. 18

Kontroversi pemilihan terapi yang ada saat ini disebabkan beberapa uji

klinis menyatakan meningkatnya mortalitas bila diberikan terapi reperfusi karena

efek samping seperti stroke, perdarahan, ruptur jantung, adanya komorbid (seperti

hipertensi, diabetes melitus, gangguan ginjal, gangguan elektrolit dan anemia),

coronary artery disease (CAD) yang berat, fungsi ventrikel kiri yang menurun,

juga terdapat presentasi klinis yang tidak khas menyebabkan pasien datang

terlambat.15,19

Studi Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE)

menunjukkan 30% pasien STEMI dengan keluhan gejala nyeri dada terjadi selama

kurang dari 12 jam, namun tidak diberikan terapi reperfusi, hal ini disebabkan

gejala klinis yang tidak khas, usia lebih dari 75 tahun (odds ratio [OR] 2,63

interval kepercayaan [IK]95% 2,04-3,38), jenis kelamin wanita, dan pada pasien

congestive heart failure (CHF).20

Sementara itu di Indonesia sendiri masalah yang

dihadapi adalah keterlambatan pasien datang ke rumah sakit yang disebabkan

banyak hal, salah satunya karena takut datang ke rumah sakit, pasien tidak tahu

kalau mendapat serangan jantung, tidak mempunyai biaya dan kemacetan

lalulintas.21

Tujuan pengobatan pada pasien STEMI adalah untuk mencapai reperfusi

secepat mungkin. Semakin dini reperfusi terjadi, semakin cepat miokard jantung

dapat diselamatkan sehingga prognosis lebih baik. Pasien STEMI mempunyai

risiko yang tinggi sehingga memerlukan reperfusi dengan tepat, baik dengan


4


trombolitik ataupun dengan PCI primer untuk mengurangi mortalitas.22

Guidelines

american college of cardiology/American heart association (ACC/AHA)

merekomendasikan reperfusi dilakukan dalam waktu kurang dari 12 jam dari

onset gejala dengan trombolitik atau primary percutaneous coronary intervention

(PCI primer) bila tersedia, sedangkan trombolitik dapat diberikan sampai 24 jam

setelah onset.23

Usia merupakan faktor penentu yang kuat untuk prognosis jangka

pendek dan jangka panjang pasien STEMI. Pada jaman sebelum ada terapi

reperfusi pada usia lebih dari 65 tahun, mortalitas satu bulan dan satu tahun

masing-masing sebesar 30% dan 75%.24

Keberhasilan PCI primer membuka arteri koroner yang tersumbat diatas

90% dan terus meningkat dari tahun ke tahun, dan terapi dengan trombolitik

keberhasilannya mencapai sekitar 50–60%.25

Terbentuknya kembali sumbatan

(reoklusi) dapat terjadi pada terapi reperfusi. Pada terapi trombolitik terdapat 25%

pasien mengalami sumbatan kembali (reoklusi) dalam waktu 3 bulan.26

Sementara

itu pada semua penelitian mengenai pemasangan stent pada pasien STEMI,

dikatakan bahwa trombosis pada stent dapat terjadi 1,5% pada pasien yang

mendapat bare-metal stent atau drug-eluting stent selama satu tahun pertama

setelah STEMI.27

Dengan adanya kontroversi dalam pemilihan terapi pada STEMI di

populasi usia lanjut di luar negeri menyebabkan pemilihan terapi menjadi kurang

tepat dan tidak sesuai evidence based, sementara itu belum terdapat data di negara

Indonesia mengenai pengaruh terapi reperfusi terhadap kesintasan satu tahun pada

pasien STEMI usia lanjut. Faktor adanya perbedaan karakteristik, demografi,

budaya, dan keputusan pemilihan terapi diserahkan pada keluarga meyebabkan

pasien usia lanjut kurang mendapatkan terapi optimal. Penelitian-penelitian

terdahulu belum banyak yang menggunakan analisis kesintasan, sehingga data

survival pasien STEMI usia lanjut yang dilakukan terapi reperfusi sulit didapatkan.

Oleh sebab itu dilakukan penelitian ini dengan harapan setelah dilakukan

penelitian ini dapat diketahui pengaruh terapi reperfusi terhadap kesintasan satu

tahun pasien STEMI usia lanjut, sehingga para klinisi dapat memberikan terapi

yang optimal dan memberikan edukasi yang tepat pada pasien STEMI usia lanjut.


5


1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian pada latar belakang diatas, maka dapat diidentifikasi masalah

berikut yang menjadi dasar penelitian ini, yaitu:

Angka kejadian dan mortalitas STEMI pada usia lanjut cukup tinggi, sehingga

dibutuhkan pemilihan tatalaksana yang tepat untuk mengurangi angka

morbiditas dan mortalitasnya.

Masih terdapat kontroversi dalam pemilihan terapi pada pasien STEMI usia

lanjut.

Sampai saat ini belum pernah di teliti di Indonesia mengenai pengaruh terapi

reperfusi terhadap kesintasan satu tahun pasien STEMI usia lanjut.

1.3 Pertanyaan Penelitian

Apakah terapi reperfusi mempengaruhi kesintasan satu tahun pasien STEMI usia

lanjut?

1.4 Hipotesis Penelitian

Terapi reperfusi memperbaiki kesintasan satu tahun pada pasien STEMI usia

lanjut.

1.5 Tujuan Penelitian

Mengetahui pengaruh terapi reperfusi terhadap kesintasan satu tahun pada pasien

STEMI usia lanjut.


6


1.6 Manfaat Penelitian

1.6.1 Manfaat Bagi Tenaga Medis

Dengan diketahuinya pengaruh terapi reperfusi terhadap kesintasan satu tahun

pada pasien STEMI usia lanjut, maka tenaga medis dapat memutuskan pemilihan

terapi yang terbaik bagi pasien STEMI usia lanjut sehingga dapat menurunkan

angka mortalitas dan morbiditas.

1.6.2 Manfaat Bagi Pasien

Dengan diketahuinya pengaruh terapi reperfusi terhadap kesintasan satu tahun

pada pasien STEMI usia lanjut, diharapkan pasien mendapatkan informasi yang

tepat terhadap pilihan terapi yang terbaik, maka pasien dapat memilih terapi yang

tepat sehingga dapat menurunkan kematian, serta menurunkan lama dan biaya

perawatan.

1.6.3 Manfaat Bagi Perguruan Tinggi

Penelitian ini merupakan bagian upaya pengembangan ilmu pengetahuan dasar

dan ilmu pengetahuan kedokteran, terutama ilmu penyakit dalam, dalam rangka

menjalankan amanah Tridharma Perguruan Tinggi, serta menjadi dasar dari

penelitian lain yang bertujuan mengkaji kesintasan pada pasien STEMI usia

lanjut.



BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Fisiologi Kardiovaskular Usia Lanjut

Pada usia lanjut terjadi peningkatan kolagen pada dinding arteri, dan kolagen

tersebut secara permanen membentuk ikatan dengan kolagen lain yang terbentuk

dari efek nonenzimatik produk advanced glycation end products (AGE).28

Ikatan

dengan AGE ini akan membuat kolagen menjadi resisten untuk rutin merusak dan

mengganti. Usia mempengaruhi regulasi elastisitas menjadi berkurang pada arteri

pusat, sehingga menyebabkan berkurangnya elastic recoil dan distensibility.29

Selain terjadi perubahan struktural, fungsi endotelium pada pembuluh darah juga

berubah, dengan terjadi penurunan produksi nitric oxide (NO) menyebabkan

terjadinya dilatasi. Terjadi perubahan pada molekul biologi lain, seperti

meningkatnya spesifik matrix metalloproteinases, perubahan growth factor-beta 1

dan angiotensin II yang juga menyebabkan disfungsi pada endotel. 30

Penurunan compliance dan elastisitas vaskular sering terlihat dalam

praktek klinis sebagai isolated systolic hypertension, sindrom yang

menggambarkan peningkatan tekanan sistolik, penurunan tekanan diastolik,

perbedaan tekanan nadi yang lebar. Ketidakmampuan pembuluh darah untuk

menyerap energi pada ejeksi sistolik dari jantung menyebabkan peningkatan

kecepatan aliran darah di aorta dan arteri pusat.31

Kecepatan aliran darah tersebut

menyebabkan peningkatan afterload jantung selama sistol, kemudian terjadi

peningkatan aliran koroner selama diastol, akibatnya terjadi iskemia pada usia

lanjut, meskipun tidak disertai lesi aterosklerotik yang berat, terutama bila disertai

kebutuhan oksigen yang meningkat pada miokard seperti left ventricular

hypertrophy (LVH) atau penurunan kebutuhan oksigen seperti pada anemia.

Jantung pada usia lanjut biasanya membesar, meskipun tidak disertai

peningkatan afterload yang sering kita lihat pada hipertensi atau stenosis aorta,

namun konsentrik LVH ditemukan.32

Terdapat juga penurunan miosit yang

disebabkan nekrosis dan apoptosis sehingga miosit yang tersisa membesar.

Hipertrofi miosit tersebut kemungkinan disebabkan peningkatan afterload dari


8


aterosklerosis atau mungkin berhubungan dengan paparan stres kronik. Aktifitas

fibroblast juga mempengaruhi fungsi jantung pada usia lanjut. Fibroblast

berfungsi sebagai remodeling ventrikel, menghubungkan sisa miosit untuk

meningkatkan cardiac output, namun kelebihan fibrosis menurunkan compliance

ventrikel sehingga terjadi disfungsi.

2.2 Definisi dan Patofisiologi

SKA adalah kejadian kegawatan pada pembuluh darah koroner yang terdiri dari

Infark Miokard Akut dengan segmen ST elevasi (STEMI), infark miokard akut

tanpa segmen ST elevasi (NSTEMI) dan angina pektoris tak stabil (UAP) yang

terjadi karena adanya trombosis akibat dari ruptur plak aterosklerosis yang tidak

stabil.33

STEMI disebabkan oleh oklusi lengkap pada arteri yang terjadi lebih dari

80% kasus.34

Oklusi akut karena adanya trombus pada arteri koroner yang menyebabkan

berkurangnya suplai oksigen ke miokardium. Jika terjadi penyempitan arteri

koroner, iskemia miokardium merupakan peristiwa yang awal terjadi. Daerah

subendokardial merupakan daerah pertama yang terkena, karena berada paling

jauh dari aliran darah. Jika iskemia makin parah, akan terjadi kerusakan sel

miokardium. Infark miokardium adalah nekrosis atau kematian sel miokardium.

Infark miokardium dapat terjadi nontransmural (terjadi pada sebagian lapisan)

atau transmural (terjadi pada semua lapisan). Aterosklerosis merupakan proses

pembentukan plak di tunika intima arteri besar dan

arteri sedang. Proses ini

berlangsung terus selama hidup sampai akhirnya bermanifestasi sebagai Sindrom

koroner akut. Proses aterosklerosis ini terjadi melalui 4 tahap, yaitu kerusakan

endotel, migrasi kolesterol LDL (low-density lipoprotein) ke dalam tunika intima,

respon inflamatorik, dan pembentukan kapsul fibrosis.35

Disfungsi endotel

memegang peranan penting dalam terjadinya proses aterosklerosis. Jejas endotel

mengaktifkan proses inflamasi, migrasi dan proliferasi sel, kerusakan jaringan lalu

terjadi perbaikan, dan akhirnya menyebabkan pertumbuhan plak. Endotel yang

mengalami disfungsi ditandai hal-hal sebagai berikut:36

Berkurangnya

bioavailabilitas nitric oxide (NO) dan produksi endothelin-1 yang berlebihan,

yang mengganggu fungsi hemostasis vaskuler, Peningkatan ekspresi molekul


9


adhesif (misalnya P-selektin, molekul adhesif antarsel, dan molekul adhesif sel

pembuluh darah, seperti Vascular Cell Adhesion Molecules-1 (VCAM-1)),

Peningkatan trombogenisitas darah melalui sekresi beberapa substansi aktif lokal.

Jika endotel rusak, sel-sel inflamatorik, terutama monosit, bermigrasi

menuju ke lapisan subendotel dengan cara berikatan dengan molekul adhesif

endotel. Jika sudah berada pada lapisan subendotel, sel-sel ini mengalami

differensiasi menjadi makrofag.35

Makrofag akan mencerna LDL teroksidasi yang

juga berpenetrasi ke dinding arteri, berubah menjadi sel foam dan selanjutnya

membentuk fatty streaks. Makrofag yang teraktivasi ini melepaskan zat-zat

kemoatraktan dan sitokin (misalnya monocyte chemoattractant protein-1, tumor

necrosis factor α, IL-1, IL-6, CD40, dan c-reactive protein) yang makin

mengaktifkan proses ini dengan merekrut lebih banyak makrofag, sel T, dan sel

otot polos pembuluh darah (yang mensintesis komponen matriks ekstraseluler)

pada tempat terjadinya plak. Sel otot polos pembuluh darah bermigrasi dari tunika

media menuju tunika intima, lalu mensintesis kolagen, membentuk kapsul fibrosis

yang menstabilisasi plak dengan cara membungkus inti lipid dari aliran pembuluh

darah. Makrofag juga menghasilkan matriks metaloproteinase (MMPs), enzim

yang mencerna matriks ekstraseluler dan menyebabkan terjadinya disrupsi plak.35

Stabilitas plak aterosklerosis bervariasi. Perbandingan antara sel otot polos

dan makrofag memegang peranan penting dalam stabilitas plak dan

kecenderungan untuk mengalami ruptur.35

LDL yang termodifikasi meningkatkan

respons inflamasi oleh makrofag. Respons inflamasi ini memberikan umpan balik,

menyebabkan lebih banyak migrasi LDL menuju tunika intima, yang selanjutnya

mengalami modifikasi lagi, dan seterusnya. Makrofag yang terstimulasi akan

memproduksi matriks metaloproteinase yang mendegradasi kolagen. Di sisi lain,

sel otot pembuluh darah pada tunika intima, yang membentuk kapsul fibrosis,

merupakan subjek apoptosis. Jika kapsul fibrosis menipis, ruptur plak mudah

terjadi, menyebabkan paparan aliran darah terhadap zat-zat trombogenik pada

plak. Hal ini menyebabkan terbentuknya bekuan. Proses proinflamatorik ini

menyebabkan pembentukan plak dan instabilitas. Sebaliknya ada proses

antiinflamatorik yang membatasi pertumbuhan plak dan mendukung stabilitas

plak. Sitokin seperti IL-4 dan TGF-β bekerja mengurangi proses inflamasi yang


10


terjadi pada plak. Hal ini terjadi secara seimbang seperti pada proses

penyembuhan luka. Keseimbangan ini bisa bergeser ke salah satu arah. Jika

bergeser ke arah pertumbuhan plak, maka plak semakin besar menutupi lumen

pembuluh darah dan menjadi rentan mengalami ruptur. Kebanyakan plak

aterosklerotik akan berkembang perlahan-lahan seiring berjalannya waktu.

Kebanyakan akan tetap stabil. Gejala muncul bila stenosis lumen mencapai 70-

80%. Setelah terjadi ruptur plak maupun erosi endotel, matriks subendotelial akan

terpapar darah yang ada di sirkulasi. Hal ini menyebabkan adhesi trombosit yang

diikuti aktivasi dan agregasi trombosit, selanjutnya terbentuk trombus.37

Trombosit berperan dalam proses hemostasis primer. Selain trombosit,

pembentukan trombus juga melibatkan sistem koagulasi plasma. Sistem koagulasi

plasma merupakan jalur hemostasis sekunder. Kaskade koagulasi ini diaktifkan

bersamaan dengan sistem hemostasis primer yang dimediasi trombosit.36

STEMI

terjadi bila disrupsi plak dan trombosis menyebabkan oklusi total sehingga terjadi

iskemia transmural dan nekrosis.

Pada usia lanjut seperti yang sudah dijelaskan diatas terjadi perubahan

sistem kardiovaskular akibat proses degenerasi, sehingga menyebabkan denyut

jantung basal menurun, respon terhadap stress menurun, compliance ventrikel kiri

menurun akibat proses remodelling sehingga terjadi hipertrofi, senile amyloidosis,

terjadinya kelainan katup karena sklerosis dan kalsifikasi yang berujung disfungsi

katup, disamping itu juga terjadi perubahan sistem konduksi jantung akibat

fibrosis, compliance pembuluh darah perifer menurun, sehingga terjadi

peningkatan afterload dan terjadi proses aterosklerotik. Fungsi kognitif, fisik,

penyakit komorbid seperti hipertensi, diabetes mellitus, dislipidemia, gagal

jantung, gagal ginjal, riwayat stroke, sepsis, serta metabolisme obat juga diketahui

bervariasi pada usia lanjut dan dapat menutupi gejala klinis STEMI yang khas

menjadi tidak khas, begitupula respon terhadap terapi.

Diagnosis STEMI yaitu adanya nyeri dada iskemik, gambaran EKG

menunjukkan segmen ST-elevasi baru di J-point dalam 2 lead yang berdekatan

dengan titik cut-off dari ≥ 0.2 mV pada pria atau ≥ 0,15 mV pada wanita di lead

V2 dan V3 dan atau ≥ 0,1 mV di lead lain.38

Apabila terdapat gambaran EKG left

bundle branch block (LBBB) baru dapat dipikirkan STEMI, dan gambaran ini


11


yang sering terlihat pada usia lanjut. Biomarker jantung meningkat pada STEMI

tetapi tidak diperlukan untuk diagnosis awal. Reperfusi harus segera diberikan

berdasarkan presentasi klinis dan temuan EKG dan tidak boleh ditunda sampai

terdapat hasil biomarker jantung. Nilai biomarker jantung seringkali normal pada

awal sampai beberapa jam setelah serangan STEMI. Terapi utama STEMI adalah

reperfusi dengan cepat dalam waktu kurang dari 12 jam setelah timbul gejala,

Semakin cepat reperfusi semakin baik outcome. Reperfusi dapat dilakukan baik

dengan PCI primer bila tersedia maupun trombolitik bila tidak ada kontraindikasi.

Trombolitik dapat diberikan sampai 24 jam setelah timbul gejala, adanya gejala

yang menetap, dan gambaran EKG ST-elevasi pada 2 lead EKG yang berdekatan,

LBBB baru atau dianggap baru, atau infark miokard posterior.20

2.3 Perbandingan Terapi Reperfusi dan Tidak Reperfusi pada STEMI Usia

Lanjut

Berkembangnya pengobatan dengan terapi reperfusi dan tidak reperfusi pada

pasien STEMI meningkatkan hasil klinis pada pasien STEMI. Namun STEMI

pada pasien usia lanjut mempunyai risiko yang tinggi untuk dilakukan terapi

reperfusi maupun tidak reperfusi. Kurangnya evidence based dalam pemberian

terapi STEMI pada usia lanjut menimbulkan perbedaan pengambilan keputusan

untuk memberikan tindakan yang tepat. Guidelines merekomendasikan terapi

reperfusi pada pasien STEMI usia lanjut, namun kenyataannya proporsi pasien

usia lanjut yang mendapat terapi reperfusi berkurang dengan bertambahnya usia.

Usia berhubungan dengan variasi terapi reperfusi baik prosedur invasif ataupun

trombolitik.39

Terapi reperfusi adalah upaya mengembalikan perfusi miokard menjadi

normal kembali. Karena yang menyumbat adalah trombus, upaya reperfusi

dilakukan dengan cara menghancurkan atau mengeluarkan trombus.

Menghancurkan trombus dilakukan dengan menggunakan obat. Mengeluarkan

trombus dilakukan dengan menggunakan alat atau tindakan. Metode

menghancurkan trombus dengan obat dikenal sebagai terapi trombolitik.

Trombolitik bekerja dengan merubah proenzim plasminogen menjadi enzim

plasmin aktif melalui pelepasan ikatan peptida aginin-valin. Plasmin melisiskan


12


bekuan fibrin dan merupakan suatu serum protease nonspesifik yang mampu

merusak plasminogen dari faktor V dan VIII, juga dapat bertindak sebagai

penghambat agregasi trombosit pada stenisis arterial.40

Metode mengeluarkan

trombus dengan alat atau tindakan dikenal dengan istilah PCI primer.41

Apabila

fasilitas PCI tersedia, PCI harus dilakukan dalam 90 menit sejak pasien datang ke

rumah sakit (door-to-balloon time). Apabila fasilitas PCI tidak tersedia dapat

diberikan trombolitik dalam waktu 30 menit setelah pasien datang ke rumah sakit

(door-to-needle time). Pada pasien usia lanjut transfer dari fasilitas PCI yang tidak

tersedia ke fasilitas PCI yang tersedia harus dilakukan bila pasien mempunyai

kontraindikasi dilakukan trombolitik, gagal dengan terapi trombolitik, atau PCI

tidak dapat dilakukan dalam waktu 90 menit.25

Rescue PCI didefinisikan sebagai

tindakan PCI pada pasca trombolisis tetapi arteri koroner tetap tersumbat. PCI

dipertimbangkan jika terdapat tanda-tanda gagal trombolisis didasarkan pada data

gejala klinis, resolusi segmen ST < 50%, adanya infark yang luas dan jika PCI

dapat dilakukan dalam 12 jam setelah mulai keluhan nyeri dada.42

Data sebelumnya menunjukkan, pasien usia lanjut yang dapat dilakukan

PCI dalam waktu 90 menit setelah datang ke rumah sakit hanya 4%-5% kasus.43

Pasien STEMI usia lanjut memiliki komorbiditas seperti diabetes mellitus, fungsi

ginjal menurun, penyakit serebrovaskular, gagal jantung, terbatas kapasitas

fungsional dan demensia, sehingga hal ini menjadi pertimbangan dalam

memutuskan terapi yang akan dilakukan pada pasien. Disamping itu Efek

samping obat lebih sering terjadi pada pasien usia lanjut karena perbedaan dalam

penyerapan obat, metabolisme, distribusi, dan ekskresi. Oleh karena itu, perhatian

khusus harus diarahkan untuk menghindari interaksi obat yang merugikan serta

memastikan penyesuaian dosis obat yang tepat sesuai dengan fungsi ginjal.6

Meskipun terapi reperfusi sudah dilakukan dalam beberapa tahun terakhir,

namun di dalam beberapa penelitian tidak memasukkan populasi usia lanjut

karena manfaat dan komplikasi terapi reperfusi masih kontroversi dilakukan pada

usia lanjut.44

Meskipun manfaat dari terapi trombolitik baik diberikan pada pasien

STEMI usia kurang dari 75 tahun, namun pada usia lebih dari 75 tahun masih

kontroversi.45

Penting untuk menyoroti hal ini, karena faktanya pasien STEMI

usia lanjut tidak mendapatkan terapi reperfusi sama sekali. Bahkan usia lanjut


13


merupakan salah satu prediktor kegagalan menggunakan terapi reperfusi pada

pasien STEMI.46

Angeja dkk menunjukkan data dari Registry Nasional Myocardial Infark-2

(RNMI-2) bahwa terdapat penurunan mortalitas dan stroke di rumah sakit pada

pasien usia kurang dari 85 tahun yang mendapat terapi reperfusi dibandingkan

dengan pasien yang tidak mendapat terapi reperfusi.47

Demikian pula, Soumerai

dkk melakukan evaluasi terhadap 2.659 pasien usia lebih dari 65 tahun dengan

diagnosis STEMI di rumah sakit Minnesota sejak tahun 1992-1996, didapatkan

bahwa dibandingkan dengan pasien yang tidak mendapat terapi reperfusi, terapi

reperfusi menurunkan mortalitas pada pasien usia kurang dari 80 tahun, namun

mortalitas meningkat 1,4 kali pada usia lebih dari 80 tahun.48

Penelitian lain menunjukkan bahwa meskipun tidak ada penurunan

mortalitas pada jangka pendek, namun terdapat penurunan mortalitas pada jangka

waktu menengah pada pasien STEMI yang mendapat terapi reperfusi. Penelitian

gabungan dari the Maximum Individual Therapy in Acute Myocardial Infarction

(MITRA) trial and Myocardial Infarction Registry (MIR) menunjukkan bahwa

terapi reperfusi tidak berdampak terhadap mortalitas di rumah sakit pada pasien

usia lebih dari 75 tahun, namun terdapat penurunan mortalitas yang signifikan bila

dihubungkan dengan mortalitas 18 bulan dibandingkan pasien yang tidak

mendapat terapi reperfusi (OR 0,58; IK95% 0,39-0,88).49

Demikian pula, Berger

dkk melakukan penelitian terhadap pasien usia lanjut, menunjukkan tidak ada

dampak terapi reperfusi terhadap mortalitas 30 hari (OR 1,01; IK95% 0,94-1,09),

namun terdapat penurunan mortalitas yang signifikan pada mortalitas satu tahun

(OR 0,84; IK95% 0,79-0,89).10

Penurunan mortalitas satu tahun yang signifikan

pada pasien STEMI lebih dari 75 tahun dengan menggunakan terapi reperfusi

dilaporkan Stenestrand dkk (RR 0,88; IK95% 0,79-0,97).50

Studi lain yaitu Fibrynolytic Therapy Trialists (FTT) melakukan penelitian

antara tahun 1982 dan 1992 pada 58600 pasien secara acak. Terdapat 5754 pasien

berusia lebih dari 75 tahun dan mendapat terapi reperfusi (24,3%), dan hasilnya

penurunan mortalitas 35 hari tidak signifikan dibandingkan plasebo (25,3%),

namun terdapat pengurangan resiko kematian 10 orang per 1000 pasien (OR 0,94;

IK95%, 0,84-1,07).51


14


Pasien STEMI usia lanjut banyak yang tidak memenuhi syarat untuk

diberikan terapi reperfusi, hal ini disebabkan karena komplikasi dan tidak pastinya

manfaat.53

Komplikasi yang paling berat terdapat ruptur dinding jantung pada

17,1 % pasien STEMI usia lanjut yang mendapat terapi reperfusi dibandingkan

7,9% pasien yang tidak mendapat terapi reperfusi. Ruptur dinding jantung

meningkatkan 50 % kematian setelah diberikan terapi reperfusi.52

Pemberian terapi yang kurang adekuat dan lambat serta tidak ada

konsistensi dalam menangani STEMI pada pasien usia sangat lanjut, dan

keinginan untuk memberikan terapi selain daripada terapi reperfusi, menimbulkan

beberapa studi multisenter melakukan evaluasi luaran jangka pendek dan jangka

panjang pada pasien usia sangat lanjut yang mendapat terapi PCI. Penelitian-

penelitian tersebut mengevaluasi semua pasien dalam fase akut yang di rawat dan

diberikan terapi sesuai rekomendasi, hasilnya terdapat 19% kematian di rumah

sakit, sesuai dengan perkiraan pada pasien usia sangat lanjut dengan STEMI.53

Dari hasil tersebut kita dapat melakukan hipotesa, bahwa terapi reperfusi baik

dengan PCI primer ataupun trombolitik dibandingkan tidak mendapat terapi

reperfusi memberikan keuntungan jangka panjang pada terapi STEMI usia lanjut.


15


2.4 Kerangka teori

Gambar 2.1 Kerangka Teori

STEMI usia

lanjut

Terapi

Reperfusi Nekrosis

Kontraktilitas↓

CO2↓

Perfusi sistemik ↓

Limitasi luas infark

Membuka arteri/

menghancurkan

trombus

Syok kardiogenik

Suplai O2↑

Perdarahan aktif

Usia > 75

Tahun

Hipertrofi

Ventrikular

Kesintasan

Respon

terhadap β-

adrenergik ↓

Gagal

Jantung/edema

paru

Vascular

compliance ↓

CVD

hemoragik

Gangguan

ginjal



BAB 3

KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL

3.1 Kerangka Konsep

Gambar 3.1 Kerangka Konsep

3.2 Variabel Penelitian

Variabel bebas adalah terapi reperfusi.

Variabel tergantung adalah kesintasan satu tahun setelah mendapat terapi

reperfusi di ICCU RSCM

Variabel perancu adalah usia > 75 tahun, gangguan fungsi ginjal, CVD

hemoragik, perdarahan aktif.

Terapi Reperfusi

(

Usia >75 tahun

Gangguan fungsi ginjal

CVD hemoragik

Perdarahan aktif

Kesintasan satu

tahun


17


3.2 Definisi Operasional

Tabel 3.1 Definisi Operasional

Variabel Definisi Cara Pengukuran Skala

Segmen ST

elevation

myocardial

infarction

( STEMI)

Adanya nyeri dada

iskemik dengan

adanya gambaran

EKG menunjukkan

segmen ST-elevasi

baru dan peningkatan

enzim jantung.38

Sesuai tertulis dalam rekam

medis

EKG: elevasi segmen ST

baru di J-point dalam 2 lead

yang berdekatan dengan titik

cut-off dari ≥ 0.2 mV pada

pria atau ≥ 0,15 mV pada

wanita di lead V2 dan V3

dan atau ≥ 0,1 mV di lead

lain, atau terdapat LBBB

baru, ataupun perubahan

EKG dari posterior MI, atau

adanya evolusi gelombang Q

Lab: CK, CK-MB > 2x batas

atas. Troponin T >0,2 ng/dl

Nominal

Usia lanjut Usia saat pasien di

rawat di ICCU

RSCM yang lebih

dari sama dengan 60

tahun

KTP/kartuidentitas

lainnya/keteranganpasien/keluar

ga, di hitung sejak kelahiran

hingga ketika pertama kali

datang ke RSCM yang tertulis di

rekam medis

Numerik

1: 60-75

2: > 75

Terapi reperfusi

upaya mengembalikan

perfusi miokard

menjadi normal

kembali dengan cara

menghancurkan atau

mengeluarkan

trombus dengan

primary percutaneous


medis

Nominal


18



coronary intervention

(PCI primer), atau

dengan trombolitik

dalam waktu kurang

dari 12 jam sejak

onset (golden

period).41

Rescue PCI

adalah tindakan PCI

pada pasca

trombolisis tetapi

arteri koroner tetap

tersumbat (gagal

trombolisis).42

Terapi

Tidak reperfusi

Terapi konvensional

dengan

menggunakan obat-

obatan seperti

antikoagulasi, anti

agregasi trombosit,

penyekat beta.23


medis

Nominal

Mortalitas satu

tahun

Kematian setelah

dilberikan terapi

reperfusi ataupun

tidak reperfusi yang

diamati sejak

pemberian terapi

sampai satu tahun

setelah pemberian

terapi

Sesuai tertulis di rekam medis

Pasien atau keluarga ditanyakan

apakah pasien meninggal atau

tidak lewat telepon

Nominal

Kesintasan satu

tahun

Pasien yang survive

setelah diberikan

terapi reperfusi

ataupun tidak

reperfusi yang diamati

sejak pemberian terapi

sampai satu tahun

setelah pemberian


19



terapi

Infark berulang Infark yang terjadi

berulang selama

perawatan sampai

pengamatan satu

tahun

Sesuai tertulis rekam medis,

serta pasien/keluarga di telepon

dan ditanyakan keadaannya

selama satu tahun setelah

mendapat terapi dari ICCU

RSCM

Nominal

Riwayat

reperfusi

sebelumnya

Pasien pernah

dilakukan PCI atau

trombolitik sebelum

di rawat di ICCU

RSCM


medis

Nominal

Sepsis Adanya infeksi pada

organ tertentu dan

terdapat 2 atau lebih

kriteria Systemic

Inflammatory

Response Syndrome

(SIRS), yaitu54

:

1. Suhu > 38°C

atau < 36°C

2. Nadi > 90 kali

/menit

3. Pernafasan

>20 kali/menit

atau PaCO2

<32 mmHg

4. Leukosit

>12000/µl atau

<4000/µl


medis

Nominal

Gangguan

fungsi ginjal

Penurunan fungsi

ginjal yang dianalisa

dengan

menggunakan rumus

estimated

Glomerular

Filtration Rate

(eGFR)


medik

- Normal atau gangguan fungsi

ginjal ringan: ≥ 60 ml/men

per 1,73 m2

- Gangguan fungsi ginjal

sedang-berat: < 60 ml/men

per 1,73 m2

Nominal


20



Gagal Jantung dinyatakan dengan

Killip Class, yaitu

derajat beratnya

gagal jantung pada

infark miokard akut,

dinyatakan dengan

kelas I, II, III, IV.5

Kelas I: tak ada tanda

gagal jantung

kongestif

Kelas II : terdapat

gallop S3 dan/atau

ronki basah

Kelas III: edema paru

Kelas IV: syok

kardiogenik


medis

Ordinal

Stroke

hemoragik

Perdarahan

intrakranial


medis

Nominal

Perdarahan aktif Perdarahan yang

cukup lama atau yang

terus menerus

mengeluarkan darah


medis

Nominal

Jenis kelamin Jenis kelamin

berdasarkan

keterangan tertulis

saat pertama kali ke

RSCM


medis

Nominal

Merokok Merokok aktif 1

tahun terakhir atau

telah berhenti

merokok dalam 1

tahun terakhir atau

telah berhenti

merokok lebih dari 1

tahun


medis

Nominal

Riwayat SKA

sebelumnya

Riwayat SKA

sebelum pemeriksaan

pertama di RSCM


medis

Nominal


21



Diabetes

Mellitus (DM)

Kriteria diagnosis DM

tipe 2 (Konsensus

Pengelolaan DM tipe

2 di Indonesia,

PERKENI, 2011)

yaitu pemeriksaan

GDS ≥ 200 mg/dL

atau kadar GDP ≥ 126

mg/dL atau dengan

pemeriksaan

pembebanan glukosa

75 gram kadar

glukosa darah paska

pembebanan ≥ 200

mg/dL.55


medis

Nominal

Dislipidemia Kolesterol total > 200

mg/dL dan atau

kolesterol LDL > 130

mg/dL, dan atau

kolesterol HDL < 45

mg/dL dan atau

trigliserida > 150

mg/dL


medis

Nominal

Hipertensi Hipertensi esensial

yang berdasarkan

anamnesis ada riwayat

hipertensi dan atau

menggunakan obat-

obatan

antihipertensi.56


medis

-Hipertensi derajat 1: 140-159

mmHg/90-99mmHg

-Hipertensi derajat 2:

≥160mmHg/≥100mmHg

Nominal


22



Anemia Hemoglobin <12 g/dl

untuk perempuan

yang tidak hamil dan

<13 g/dl untuk laki-

laki.57

Sesuai tetulis dalam rekam

medis

Numerik



BAB IV

METODE PENELITIAN

4.1 Disain Penelitian

Penelitian ini merupakan studi kohort retrospektif dengan analisis kesintasan.

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan dengan melakukan ekstraksi data dari rekam medis ICCU

RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta pada bulan April 2014. Data diperoleh dari

catatan rekam medis pasien STEMI usia lanjut yang menjalani perawatan di

ICCU RSUPN Cipto Mangunkusumo pada Januari 2007 – Mei 2013.

4.3 Populasi dan Sampel Penelitian

Populasi target adalah semua pasien STEMI usia lanjut di Indonesia.

Populasi terjangkau adalah pasien STEMI usia lanjut yang dirawat di ruang

perawatan ICCU RSUPN Cipto Mangunkusumo pada Januari 2007 – Mei

2013.

Sampel penelitian adalah bagian dari populasi terjangkau yang memenuhi

kriteria pemilihan subyek penelitian.

4.4 Kriteria penerimaan

Pasien STEMI usia ≥ 60 tahun yang datang ke rumah sakit dalam waktu kurang

dari 12 jam sejak onset (golden period)

4.5 Perkiraan Besar Sampel

Perkiraan besar sampel pada penelitian ini menggunakan rumus besar sampel

untuk analisis kesintasan, yaitu:

n1 = n2 = (Zα + Zβ)2{Φ(λ2) + Φ(λ1)}

(λ2 - λ1)2


24


Untuk median dipilih 6 bulan, dengan perbedaan waktu kesintasan selama 6 bulan

yang dianggap bermakna, sehingga:

λ= -ln (0,5)/median

λ2 = -ln (0,5)/ 6 bulan = 0,115

λ1

= -ln (0,5)/ 12 bulan = 0,057

λ2 - λ1 = 0,058

Φ(λ) = λ2/ (1-e

-λt)

n = jumlah subyek

α = kesalahan tipe I, diambil 5%

Zα = deviasi baku alpha

α = tingkat kemaknaan 0,05; Zα = 1,96

β = kesalahan tipe II, diambil 10%

Zβ = deviat baku beta β = 0,1, didapatkan nilai konversi pada kurva

normal = 1,282

λ2 = Hazard pada kelompok tidak reperfusi

λ1 = Hazard pada kelompok terapi reperfusi

t = lama follow up (12 bulan)

Φ(λ) = λ2/ (1-e

-λt)

Φ(λ2) = 0,1152

/ (1- 2,7 -0,115x12

) = 0,017

Φ(λ1) = 0,0572 / (1- 2,7

-0,057 x 12) = 0,006


25


Maka besar sampel adalah:

n1 = n2 = (1,96+ 1,282)2 {0,017+ 0,006} = 80,57 ~ 81

0,0582

Berdasarkan kedua rumus di atas, ditetapkan besar sampel minimal adalah 81

subyek untuk masing-masing kelompok, total jumlah seluruh sampel 162 subyek.

4.6 Cara Pengambilan Sampel

Pengambilan sampel dengan menggunakan metode konsekutif. Data diambil

dengan melakukan penelusuran dan pencatatan dari rekam medik pasien usia

lanjut dengan diagnosis STEMI yang dirawat di ruang perawatan ICCU RSUPN

Cipto Mangunkusumo pada kurun waktu yang telah ditentukan.

4.7 Cara Kerja

a. Membuka data base elektronik pasien yang dirawat di ICCU RSUPN Cipto

Mangunkusumo.

b. Mencatat nama dan nomor rekam medis pasien STEMI usia ≥ 60 tahun yang

dirawat di ICCU RSUPN Cipto Mangunkusumo pada kurun waktu Januari

2007 – Mei 2013.

c. Pengumpulan data dilakukan melalui penelusuran dan pencatatan dari

rekam medis pasien STEMI usia ≥ 60 tahun yang datang ke rumah sakit

dalam waktu kurang dari 12 jam sejak onset, yang menggunakan instrumen

penelitian dengan borang yang terlampir.

d. Data outcome yang bisa didapatkan dari rekam medis langsung dicatat, dan

apabila tidak didapatkan data outcome di rekam medis, maka akan

dilakukan penelusuran melalui telepon pasien atau keluarga atau

mendatangi rumah pasien atau keluarga pasien yang alamatnya tercacat di

rekam medis.

e. Dilakukan pengolahan dan analisis data


26


4.8 Alur Penelitian

Gambar 4.1 Alur Penelitian

4.9 Pengolahan dan Analisis Data

Data yang terkumpul diolah menggunakan perangkat lunak SPSS versi 17.0.

Karakteristik dasar dan klinis subjek penelitian disajikan dalam bentuk tabel.

Pengujian kemaknaan statistik dilakukan sesuai dengan karakteristik data serta

tujuan penelitian. Perhitungan nilai rata-rata hitung dan sebaran baku dilakukan

untuk data yang bersifat kuantitatif, sekaligus dihitung rentangan nilainya batas

Membuka data base elektronik pasien yang

di rawat di ICCU RSUPN Cipto

Mangunkusumo

Membuka Rekam medis pasien STEMI di

ICCU RSUPN Cipto Mangunkusumo

Jakarta sejak Januari 2007-Mei 2013

Kriteria penerimaan

Pengumpulan data:

1. karekteristik demografis dan klinis : usia, jenis

kelamin, pekerjaan, anamnesis, pemeriksaan

fisik, laboratorium, pemeriksaan penunjang

2. jenis terapi yang didapatkan : reperfusi ( PCI

primer, trombolitik) atau medikamentosa

3. data outcome : meninggal atau hidup

Data didapatkan dari penelusuran rekam medis, telepon dan

mendatangi rumah pasien atau keluarga pasien.

Analisis dan pengolahan data

Pelaporan hasil penelitian


27


95% interval kepercayaan. Kurva Kaplan-Meier digunakan untuk mengetahui

kesintasan masing-masing kelompok terapi reperfusi dan kelompok tidak

reperfusi, dan bila asumsi terpenuhi dimana semua variabel yang diteliti tidak

saling berpotongan dilakukan uji log rank untuk analisis bivariat dengan nilai p <

0.05 dan time independent cox regression model untuk analisis multivariat (untuk

mendapatkan adjusted hazard ratio (adjusted HR) ) berdasarkan batas kemaknaan

(α) sebesar 5% dalam pengambilan kesimpulan kemaknaan statistik. Jika tidak

memenuhi asumsi, yang dimasukkan hanya yang tidak berpotongan dengan uji

log rank untuk analisis bivariat dan full atau reduced cox regression model untuk

analisis multivariat. variabel perancu dimasukkan sebagai kovariat analisis

multivariat. Tingkat kemaknaan yang dipakai adalah <0,05 dengan interval

kepercayaan 95%.

4.10 Etika penelitian

Penelitian ini dimintakan ethical clearance (Nomor Etik: 373/H2.F1/ETIK/2014)

dari Panitia Etik Penelitian Kedokteran. Semua data rekam medik yang

dipergunakan akan dijaga kerahasiaannya. Etika penelitian meliputi:

1. Manfaat (beneficence). Penelitian yang dilakukan harus memberikan

manfaat kepada peneliti, pasien, dan dunia medis. Melalui penelitian ini

akan didapatkan informasi pengaruh terapi reperfusi terhadap kesintasan

pasien STEMI usia lanjut.

2. Tidak membahayakan (nonmaleficence). Pada penelitian ini tidak ada

tindakan invasif yang dapat membahayakan.

3. Berkeadilan (justice). Prinsip ini menghendaki semua data pasien

penelitian mendapatkan perlakuan yang sama untuk kepentingan

penelitian dan mendapatkan jaminan kerahasiaan.

4. Bebas dari paksaan (Autonomy). Subyek berhak mendapatkkan informasi

yang terbuka berkaitan dengan jalannya penelitian serta memiliki

kebebasan menentukan pilihan dan bebas dari paksaan untuk berpartisipasi

dalam kegiatan penelitian.



BAB 5

HASIL PENELITIAN

5.1 Karakteristik Subyek Penelitian

Penelitian ini merupakan studi kohort retrospektif dengan analisis kesintasan yang

dilakukan pada pasien STEMI usia lanjut yang dirawat di ICCU RSCM dalam

kurun waktu januari 2007–mei 2013. Selama periode tersebut terdapat 274 pasien

STEMI usia lanjut yang dirawat di ICCU dan 185 pasien STEMI usia lanjut yang

datang ke rumah sakit yang memenuhi kriteria inklusi. Pasien yang dilakukan

terapi reperfusi sebanyak 86 pasien dan yang tidak reperfusi sebanyak 99 pasien.

Jenis terapi reperfusi yang dilakukan yaitu PCI primer dan trombolitik. Pasien

yang mendapat terapi reperfusi dengan PCI primer sebanyak 68 pasien (79,1%)

dan pasien yang mendapat terapi reperfusi dengan trombolitik sebanyak 18 pasien

(20,9%). Dari data demografis terlihat bahwa pasien STEMI usia lanjut lebih

banyak berjenis kelamin pria 73,5 % dibandingkan wanita 26,5 %, dengan usia 60

tahun sampai dengan 75 tahun sebanyak 90,8 %, usia lebih dari 75 tahun

sebanyak 9,2 %. Jaminan pembayaran terbanyak adalah ASKES 41,6 %, diikuti

pembayaran umum 34,6 %, SKTM 10,8 %, Jamkesmas/jamkesda 6,5 %, Gakin

4,3 %, KJS 1,6 %, dan jaminan perusahaan 0,5 %.

Faktor risiko pada penderita STEMI usia lanjut paling banyak adalah

hipertensi 70,3%, merokok 58,9%, dislipidemia 41,1%, diabetes mellitus 38,9%,

riwayat infark 19,5%, obesitas 17,3 %, riwayat penyakit jantung koroner pada

keluarga terdapat 15,2 %, dan riwayat penyakit cerebro vascular disease (CVD)

9,2%, riwayat PCI 7,6%, riwayat coronary artery bypass graft (CABG) 1,6%.

Pasien STEMI usia lanjut yang menjalani angiografi koroner didapatkan

multi-vessel diseases sebanyak 51,9 %, diikuti satu-vessels sebanyak 48,1 %.

Selama perawatan didapatkan pasien killip 1 dan 2 sebanyak 65,4 %, killip 3 dan

4 sebanyak 34,6 %, gangguan fungsi ginjal sebanyak 63,8 %, anemia 30,3 %, dan

setelah mendapat terapi selama perawatan, pasien yang mengalami mortalitas satu

tahun setelah dilakukan terapi reperfusi sebanyak 9,3 %, sedangkan pasien yang

tidak mengalami mortalitas setelah dilakukan terapi reperfusi sebanyak 90,7 %.


29


5.2 Alur Pemilihan Pasien Penelitian

Gambar 5.1 Alur Pemilihan Pasien STEMI Usia Lanjut

Semua pasien SKA ≥ 60 tahun yang di rawat di

ICCU RSCM periode Januari 2007-Mei 2013

N: 855 pasien

STEMI usia ≥ 60 tahun

N: 274 pasien

Inklusi (golden period)

N: 185 pasien

Kelompok reperfusi:

86 pasien

Kelompok tidak

reperfusi : 99 pasien


30


Tabel 5.1 Karakteristik Penelitian

Variabel

Terapi Reperfusi Total

Ya

(n=86)

Tidak

(n=99)

(n=185)

Jenis kelamin

Laki-laki 66 (76,7) 70 (70,7) 136 (73,5)

Perempuan 20 (23,3) 29 (29,3) 49 (26,5)

Rerata Umur

60-75 Tahun 80 (93,0) 88 (88,9) 168 (90,8)

>75 Tahun 6 (7,0) 11 (11,1) 17 (9,2)

Jaminan

ASKES 45 (52,3) 32 (32,3) 77 (41,6)

SKTM 4 (4,7) 16 (16,2) 20 (10,8)

Umum 29 (33,7) 35 (35,4) 64 (34,6)

KJS 2 (2,3) 1 (1,0) 3 (1,6)

Jaminan Perusahaan 1 (1,2) 0 (0,0) 1 (0,5)

Jamkesmas/Jamkesda 5 (5,8) 7 (7,1) 12 (6,5)

Gakin

Diabetes Melitus

0 (0,0) 8 (8,1) 8 (4,3)

Ya 37 (43,0) 35 (35,4) 72 (38,9)

Tidak 49 (57,0) 64 (64,6) 113 (61,1)

Hipertensi

Ya 66 (76,7) 64 (64,6) 130 (70,3)

Tidak 20 (23,3) 35 (35,4) 55 (29,7)

Merokok

Ya 50 (58,1) 59 (59,6) 109 (58,9)

Tidak 36 (41,9) 40 (40,4) 76 (41,1)

Riwayat PJK Keluarga

Ya 14 (16,5) 14 (14,1) 28 (15,2)

Tidak 71 (83,5) 85 (85,9) 156 (84,8)

Obesitas

Ya 19 (22,1) 13 (13,1) 32 (17,3)

Tidak 67 (77,9) 86 (86,9) 153 (82,7)

Dislipidemia

Ya 38 (44,2) 38 (38,4) 76 (41,1)

Tidak 48 (55,8) 61 (61,6) 109 (58,9)

Riwayat Infark

Ya

Tidak

25 (29,1)

61 (70,9)

11 (11,1)

88 (88,9)

36 (19,5)

149 (80,5)

Riwayat PCI

Ya

Tidak

Riwayat CABG

12 (14,0)

74 (86,0)

2 (2,0)

97 (98,0)

14 (7,6)

171 (92,4)

Ya 1 (1,2) 2 (2,0) 3 (1,6)

Tidak 85 (98,8) 97 (98,0) 182 (98,4)

Riwayat CVD

Ya 5 (5,8) 12 (12,1) 17 (9,2)

Tidak 81 (94,2) 87 (87,9) 168 (90,8)


31


5.3 Terjadinya Kesintasan Satu Tahun Berdasarkan Jenis-jenis Reperfusi

Pada penelitian ini terdapat 86 pasien yang mendapat terapi reperfusi. Jenis terapi

reperfusi yang dilakukan yaitu PCI primer dan trombolitik. Terapi reperfusi

dengan PCI primer terdapat 5 pasien (7,3%) dari 68 pasien yang mengalami

mortalitas, sedangkan pasien dengan terapi reperfusi trombolitik terdapat 3 pasien

(16,7%) dari 18 pasien yang mengalami mortalitas.

5.4 Alasan Pasien Tidak Dilakukan Terapi Reperfusi

Terdapat 99 pasien tidak dilakukan terapi reperfusi meskipun pasien datang ke

rumah sakit sebelum 12 jam sejak onset. Alasan-alasan tersebut dikelompokkan

menjadi 5 alasan, dan alasan yang paling banyak sehingga pasien tidak dilakukan

terapi reperfusi yaitu biaya, kemudian diikuti oleh keluarga atau pasien menolak,

dan keluarga tidak memberikan keputusan selama beberapa jam sehingga

melewati waktu onset. Kontraindikasi dilakukan terapi reperfusi hanya ada satu

pada penelitian ini yaitu perdarahan aktif, yang dapat dilihat pada table 5.2.

Killip

Kelas 1

Kelas 2

47 (54,7)

15 (17,4)

33 (33,3)

26 (26,3)

80 (43,2)

41 (22,2)

Kelas 3

Kelas 4

6 (7,0)

18 (20,9)

9 (9,1)

31 (31,3)

15 (8,1)

49 (26,5)

Angiografi Koroner

Satu-Vessel 20 (23,3) 69 (69,7) 89 (48,1)

Multi-vessel 66 (76,7) 30 (30,3) 96 (51,9)

Gangguan fungsi Ginjal

Ya 51 (59,3) 67 (67,7) 118 (63,8)

Tidak 35 (40,7) 32 (32,3) 67 (36,2)

Anemia

Ya

26 (30,2)

30 (30,3)

56 (30,3)

Tidak 60 (69,8) 69 (69,7) 129 (69,7)

Perdarahan aktif

Ya 0 (0,0) 1 (1,0) 1 (0,5)

Tidak 86 (100,0) 98 (99,0) 184 (99,5)

Meninggal dalam 1 tahun

Ya 8 (9,3) 46 (46,5) 54 (29,2)

Tidak 78 (90,7) 53 (53,5) 131 (70,8)


32


Tabel 5.2 Alasan Pasien Tidak Dilakukan Terapi Reperfusi

Alasan tidak reperfusi Jumlah

N %

Biaya

Atipikal

34

8

34,3

8,1

Keluarga/pasien menolak

Kontraindikasi (Perdarahan aktif)

Keluarga belum memberi keputusan

31

1

25

31,3

1,0

25,3

5.5 Hubungan antara Terapi Reperfusi dengan Kesintasan Satu Tahun

Kurva Kaplan-Meier pada gambar 5.2 menunjukkan kelompok yang mendapatkan

terapi reperfusi menurunkan mortalitas dengan crude HR 0,16 (0,07-0,33), p value

< 0,001, dengan kesintasan kumulatif yang mendapatkan terapi reperfusi adalah

91% (standar error (SE) 3,1%, sementara kelompok yang tidak mendapat terapi

reperfusi, kesintasan kumulatif sebesar 54% (SE 5,0%) pada tahun pertama.,

rerata kesintasan pada kelompok terapi reperfusi 339,38 hari, sedangkan

kelompok tidak reperfusi 216,71.

Tabel 5.3 Hubungan antara Terapi Reperfusi dengan Kesintasan Satu Tahun

Variabel Status

HR (IK 95%)

P Hidup Meninggal

Terapi Reperfusi

Ya 78 (90,7) 8 (9,3) 0,16 < 0,001

Tidak 53 (53,5) 46 (46,5) (0,07-0,33)


33


Gambar 5.2 Analisis Kesintasan Kaplan-Meier STEMI pada Usia Lanjut Pada

Kelompok Reperfusi dengan Kelompok Tidak Reperfusi

5.6 Jumlah Pasien yang Mengalami Kesintasan Berdasarkan Waktu

Kurva Kaplan-Meier menunjukkan pada hari ke-30 terjadi penurunan kurva pada

kelompok tidak reperfusi dengan kesintasan 30 hari adalah 65,7% (SE 4,8%) dan

kesintasan 60 hari adalah 61,6% (SE 4,9%).

Tabel 5.4 Jumlah Pasien yang Mengalami Kesintasan Berdasarkan Waktu

5.7 Hubungan antara Variabel Perancu dengan Kesintasan Satu Tahun

Hubungan antara variabel-variabel perancu yang mempunyai nilai p < 0,25 pada

analisis bivariat, dimasukkan ke dalam analisis multivariat. Variabel yang

dimasukkan dalam analisis multivariat adalah variabel usia, gangguan fungsi

ginjal dan perdarahan aktif yang dapat dilihat pada tabel 5.5.

Waktu terjadi kesintasan Reperfusi

(n=86)(%)

Tidak Reperfusi

(n=99)(%)

Hari 30

Hari 60

Hari 90

94,2% (SE 2,5%)

93,0% (SE 2,7%)

91,9% (SE 2,9%)

65,7% (SE 4,8%)

61,6% (SE 4,9%)

60,6% (SE 4,9%)


34


Tabel 5.5 Hubungan antara Variabel Perancu dengan Kesintasan Satu Tahun

Variabel Status

HR (IK 95%)

P Hidup Meninggal

Usia

>75 Tahun

60-75 tahun

8 (47,1)

123 (73,2)

9 (52,9)

45(26,8)

2,35 (1,14-4,82) 0,019

Gangguan ginjal

Ya

Tidak

Perdarahan aktif

Ya

Tidak

CVD hemoragik

Ya

Tidak

80 (67,8)

52 (77,6)

0 (0,0)

131 (71,2)

0 (0,0)

185 (100)

38 (32,2)

15 (22,4)

1 (100,0)

53 (28,8)

0 (0,0)

0 (0,0)

1,69 (0,93-3,08)

4,35 (0,59-3,74)

Tidak bisa dinilai

0,082

0,109

5.8 Analisis Multivariat antara Terapi Reperfusi dengan Kesintasan Satu

Tahun

Analisis kesintasan bivariat menunjukkan hazard ratio terapi reperfusi sebesar

0,16 (IK95% 0,07-0,33). Analisis multivariat kemudian dilakukan untuk variabel

usia, gangguan fungsi ginjal, dan perdarahan aktif. Perubahan adjusted HR untuk

terapi reperfusi pada setiap penambahan variabel perancu dapat dilihat pada Tabel

5.6.


35


Tabel 5.6. Crude HR dan Adjusted HR dengan IK 95% untuk Variabel Perancu

Terhadap Terapi Reperfusi

Setelah dilakukan Adjusted HR terhadap variabel-variabel diatas, tidak didapatkan

perubahan > 10% dari Crude HR, sehingga disimpulkan tidak ada faktor perancu

untuk variabel terapi reperfusi pada penelitian ini.

Variabel Hazard Ratio (IK 95%)

Crude HR

Terapi Reperfusi

0,16 (0,07-0,33)

Adjusted HR

+ Usia

+ Gangguan fungsi ginjal

+ Perdarahan aktif

0,17 (0,08-0,35)

0,17 (0,08-0,36)

0,17 (0,08-0,37)



BAB 6

PEMBAHASAN

6. 1 Karakteristik Subjek Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian kohort retrospektif terhadap 185 pasien usia

lebih atau sama dengan 60 tahun yang dirawat di ICCU RSCM dalam kurun

waktu Januari 2007 sampai dengan Mei 2013 dengan diagnosis STEMI yang

datang ke rumah sakit kurang dari 12 jam setelah onset (golden period).

Pada penelitian ini dibagi menjadi dua kelompok yaitu pasien usia 60-75

tahun sebanyak 90,8 % dengan median usia pasien 64 tahun dan pasien usia lebih

dari 75 tahun sebanyak 9,2 % dengan median usia 79 tahun. Pasien termuda

dengan usia 60 tahun dan paling tua usia 90 tahun. Hasil penelitian ini serupa

dengan penelitian Dzavik V dkk ( 2003) bahwa pasien usia kurang dari sama

dengan 75 tahun sebanyak 68% dengan median usia 63 tahun dan pasien usia

lebih dari 75 tahun sebanyak 32% dengan median usia 81 tahun.11

Thiemann DR

dkk (2000) melakukan penelitian dan mendapatkan pasien ≤ 75 tahun sebanyak

32% dengan median usia 70 tahun, dan usia > 75 tahun sebanyak 30% dengan

median usia 80 tahun.16

Begitupula penelitian Guagliumi G dkk (2004) dengan

jumlah pasien ≤ 75 tahun sebanyak 22,6% dengan median usia 69 tahun, dan usia

> 75 tahun sebanyak 13,1% dengan median usia 79 tahun.14

Penelitian Wenaweser

P dkk (2007) terdapat pasien ≤ 75 tahun sebanyak 86,5% dengan median usia 65

tahun, sedangkan usia > 75 tahun sebanyak 13,5% dengan median usia 82 tahun.58

Dan penelitian yang dilakukan oleh Lim HS dkk (2009) membagi pasien dalam

dua grup yaitu kelompok usia ≤ 75 tahun sebanyak 78,6% dengan median usia 65

tahun dan usia ≥ 75 tahun sebanyak 75,6% dengan median usia 82 tahun.59

Jumlah

pasien usia > 75 tahun pada penelitian ini lebih sedikit dibandingkan penelitian

lain, kemungkinan ini disebabkan oleh usia harapan hidup yang lebih rendah di

Indonesia jika dibandingkan negara-negara maju lainnya. Usia harapan hidup di

Indonesia pada tahun 2012 menurut world health organization (WHO) adalah 71


37


tahun, sedangkan usia harapan hidup di Amerika Serikat 79 tahun dan di Inggris

81 tahun.60

Pada penelitian ini terdapat 34,6% pasien yang tidak mempunyai jaminan,

keadaan tersebut sesuai dengan data di Indonesia tahun 2010 bahwa penduduk

yang memiliki jaminan kesehatan 54,8% sedangkan yang tidak memiliki jaminan

kesehatan 40,9 %.61

Keadaan ini juga akan mempengaruhi tatalaksana pada pasien

STEMI terutama pemberian terapi reperfusi. Thabrany dkk mengemukakan bahwa

pendapatan penduduk yang rendah, edukasi yang kurang, akses geografi yang

sulit, perbedaan kurtural, jumlah perusahaan asuransi yang masih terbatas,

merupakan faktor-faktor yang menyebabkan lambatnya pertumbuhan asuransi

kesehatan di Indonesia.62

Penelitian Yi dkk menunjukkan sebagian besar pasien dalam kelompok

terapi reperfusi memiliki asuransi kesehatan (OR=2,42, p=0,004), pendapatan

ekonomi yang lebih tinggi, (OR=1,52, p=0,032) dan latar belakang pendidikan

yang baik (OR=1,42, p=0,049). Pasien dengan asuransi kesehatan dan pendapatan

yang lebih tinggi bisa menerima terapi reperfusi tepat waktu dan efektif, hal ini

menunjukkan pembayaran yang tepat waktu untuk biaya medis juga merupakan

faktor yang mempengaruhi penerimaan terapi reperfusi pada pasien usia lanjut

dengan STEMI. Temuan ini berdampak pada sistem asuransi kesehatan untuk

pengelolaan pasien usia lanjut dengan STEMI. 63

Subjek penelitian terbesar berjenis kelamin pria, pada usia 60-75 tahun

sebanyak 74,4% sedangkan usia > 75 tahun sebanyak 64,7%. Hal ini sesuai

dengan sebagian besar penelitian sebelumnya, seperti penelitian Thiemann DR

dkk mendapakan jenis kelamin pria lebih banyak yaitu 63% pada usia ≤ 75 tahun

dan berkurang di usia > 75 tahun yaitu 49%.16

Penelitian Lim HS dkk

mendapatkan subjek laki-laki usia ≤ 75 tahun sebesar 77,6% dan usia > 75 tahun

sebesar 53%.59

Penelitian Wenaweser dkk mendapatkan subjek laki-laki usia ≤ 75

tahun sebesar 80,1% sedangkan usia >75 tahun sebesar 63%.58

Penelitian

Guagliumi dkk mendapatkan subjek laki-laki usia ≤ 75 tahun sebesar 65,1%,

sedangkan usia >75 tahun sebesar 51,3%.14

Begitu juga dengan penelitian Dzavik

V dkk mendapatkan subjek laki-laki usia ≤ 75 tahun sebesar 67,7% sedangkan

usia > 75 tahun sebesar 53,4%.11

Dari penelitian ini dan beberapa penelitian di


38


atas dapat dilihat usia > 75 tahun kejadian STEMI pada pria berkurang sementara

pada wanita terjadi peningkatan, hal ini sesuai dengan kepustakaan yang

mengatakan bahwa STEMI pada wanita terjadi 10 tahun lebih lambat

dibandingkan pada laki-laki.64

Hal ini juga dihubungkan dengan status menopause,

yang merupakan salah satu faktor risiko terjadinya infark, yang bukan saja

mempengaruhi profil lipoprotein namun menurunnya kadar estrogen yang akan

mempengaruhi mikrovaskularisasi dari pembuluh darah koroner.65

Douglas, dkk

juga mengelompokkan status menopause sebagai faktor risiko mayor SKA pada

perempuan bersama dengan angina tipikal, diabetes mellitus dan penyakit arteri

perifer.66

6.2 Perbedaan Karakteristik Subyek pada Pasien STEMI Usia Lanjut yang

Mendapat Terapi Reperfusi dengan Tidak Reperfusi

Jenis kelamin pria yang mendominasi pada penelitian ini, dengan presentasi

kelompok reperfusi dan tidak reperfusi hampir sama yaitu 76,7% dan 70,7%.

Mayoritas jenis kelamin laki-laki juga ditemui pada penelitian Thiemann dkk

dengan presentasi 59,3% pada kelompok reperfusi dan 56,8% kelompok tidak

reperfusi.16

Alasan yang menyebabkan presentasi perempuan lebih rendah, sesuai

dengan studi Jneid dkk bahwa wanita seringkali datang dengan keluhan nyeri

dada atipikal sehingga tidak diberikan terapi reperfusi, dan bila diberikan sudah

terlambat..67

Progresivitas aterosklerosis koroner meningkat dengan bertambahnya usia

yang menyebabkan bertambah beratnya STEMI, keadaan ini membutuhkan

tindakan reperfusi segera. Namun sebaliknya, pada penelitian ini persentasi

subyek yang menjalani terapi reperfusi menurun seiring dengan pertambahan usia,

hal ini terlihat pada usia ≤ 75 tahun terdapat 93,0% pasien yang menjalani

reperfusi dan pada usia >75 tahun menurun menjadi 7,0%. Hasil ini hampir sama

dengan penelitian Thiemann dkk yaitu usia ≤ 75 tahun yang mendapat reperfusi

sebanyak 72,6% dan menurun menjadi 26,3% pada usia > 75 tahun.16

Studi

Hochman dkk menunjukkan bahwa reperfusi awal menunjukkan manfaat yang


39


signifikan pada pasien usia <75 tahun, sedangkan terapi medikamentosa terbukti

lebih baik pada pasien usia >75 tahun.68

Guidelines merekomendasikan dilakukan terapi reperfusi pada kelompok

usia lanjut, namun proporsi pasien usia lanjut yang menerima terapi reperfusi

menurun seiring dengan bertambahnya usia.69,70

Keadaan ini disebabkan adanya

kontroversi beberapa penelitian, adanya komorbid serta fungsi ventrikel kiri yang

menurun, dan presentasi yang tidak khas pada usia lanjut. Sementara yang harus

dipikirkan adalah tingginya cardiac event pada usia > 75 tahun yang

menyebabkan kematian mencapai 60%.44

Penelitian CADILLAC menunjukkan

pasien yang mendapat terapi reperfusi terjadi peningkatan tujuh kali lipat

mortalitas satu tahun pada pasien usia lebih dari 65 tahun (1,6% menjadi 7,1%,

p<0,001) dibandingkan pasien usia kurang dari 55 tahun.14

Sebaliknya Studi Klein

dkk menunjukkan bahwa pasien yang > 75 tahun akan mendapatkan keuntungan

secara substansial dari terapi reperfusi. Pengobatan dini meningkatkan outcomes

pada populasi ini, seperti pada pasien yang lebih muda, meskipun risiko tinggi

terhadap komplikasi.71

Faktor risiko terbesar yang ditemukan pada kelompok yang dilakukan

reperfusi adalah hipertensi 76,7%, merokok 58,1%, dislipidemia 44,2 %, diabetes

mellitus 43,0 %, riwayat infark 29,1 %, obesitas 22,1 %, riwayat penyakit jantung

koroner pada keluarga terdapat (riwayat PJK pada keluarga) 16,5 %. Hal ini

hampir sama dengan hasil penelitian sebelumnya, seperti penelitian yang

dilakukan oleh Qi Z dkk (2006) mendapatkan empat faktor risiko terbesar adalah

hipertensi 70,6%, merokok 31,4%, dislipidemia 18,6 %, diabetes mellitus

21,5%.12

Penelitian Schuler J dkk (2006) juga mendapatkan faktor risiko yaitu

hipertensi 62,5%, merokok 39,1%, dislipidemia 43,1 %, diabetes mellitus 27,7%,

riwayat infark 18,2 %, obesitas 25,8 %.72

Penelitian Wenaweser P dkk (2007)

yang mendapatkan faktor risiko terbesar pada populasi penelitiannya adalah

dislipidemia 65,9%, merokok 60,8%, hipertensi 52,4%, riwayat PJK pada

keluarga terdapat 35,5 %, diabetes mellitus 19,6%.58

Begitupula penelitian Yi G

dkk (2014) mendapatkan faktor risiko hipertensi 62%, merokok 34,4 %,

dislipidemia 22 %, diabetes mellitus 25 %.63


40


Penyakit hipertensi salah satu faktor utama yang menyebabkan

aterogenesis dan berkembangnya plak yang tidak stabil dan dapat terjadi ruptur

yang akan menyebabkan trombosis dan oklusi pada vessel yang bertanggung

jawab terjadinya infark. Namun meningkatnya kejadian STEMI atau kematian

mendadak pada pasien hipertensi berhubungan dengan beberapa faktor, seperti

kerusakan endotel, aterosklerosis, resistensi insulin, hipertrofi ventrikel kiri, dan

aritmia ventrikel.73

Penyakit diabetes mellitus menyebabkan STEMI sampai 50%.74

Hal ini

terjadi melalui proses jalur hiperglikemia sehingga terjadi peningkatan advanced

glycalation end products (AGES) dan stres oksidatif, inflamasi, resistensi insulin,

dislipidemia, dan trombosis yang berakibat terjadinya aterosklerosis.75

Faktor risiko lain yaitu dislipidemia juga merupakan salah satu faktor

risiko penyakit kardiovaskular terpenting yang dapat di modifikasi. Data

penelitian pada populasi menunjukkan kadar kolesterol serum berhubungan

langsung dengan mortalitas penyakit jantung koroner akibat pembentukan plak

aterosklerosis.76

Perbedaan profil pasien mempengaruhi jenis kejadian STEMI dan

survival pasien, seperti pada kelompok usia lanjut, lebih banyak penyakit

komorbid seperti diabetes, hipertensi, dan gagal ginjal. Disamping itu perbedaan

profil juga dapat disebabkan perkembangan penyakit jantung koroner dan

vaskular yang lebih berat atau adanya faktor pemicu yang menetap seperti

inflamasi.77

Kebiasaan merokok menyebabkan 1,5 sampai 3 kali lipat terjadinya

infark miokard.78

Dan pasien yang berhenti merokok setelah mengalami infark

miokard akan menurunkan mortalitas sampai 50%.79

Pasien yang mempunyai riwayat PCI dan dilakukan reperfusi lebih banyak

yaitu 14,0% dibandingkan tidak reperfusi yaitu 2,0%. Hasil ini berbeda dengan

penelitian Soumerai dkk (2002), yaitu pasien pasien dengan riwayat PCI yang

dilakukan reperfusi hanya 11% sedangkan yang tidak reperfusi sebanyak 15%.48

Sedangkan pada pasien dengan riwayat CABG yang dilakukan terapi reperfusi

tidak terdapat perbedaan bermakna dengan tidak reperfusi, yaitu 1,2 % dan 2,0%.

Hal ini sama dengan penelitian Thieman dkk dimana riwayat CABG pada pasien

STEMI yang dilakukan reperfusi tidak mempunyai perbedaan bermakna dengan

pasien tidak reperfusi, yaitu 22,1% dan 37,3%.16

Welsh dkk (2010) melaporkan


41


terjadinya STEMI pada pasien dengan riwayat CABG berkisar 2%-10%.

Meskipun kejadiannya jarang namun kondisi ini dikaitkan dengan komorbid dan

outcomes klinis yang lebih buruk.80

Pada penelitian ini pasien yang mempunyai riwayat CVD hanya 5,8%

yang dilakukan reperfusi dan 12,1% tidak dilakukan reperfusi. Kondisi ini sesuai

penelitian Soumerai, dkk yang mendapat terapi reperfusi hanya 7,2% dan tidak

reperfusi sebanyak 15,6%.48

Kondisi ini dihubungkan dengan terjadinya CVD

maupun perdarahan mayor meningkat signifikan pada usia lanjut yang

mendapatkan terapi reperfusi, meskipun sebelumnya tidak ada riwayat CVD,

subakut trombosis, infark berulang, restenosis, sehingga pasien pada penelitian ini

tidak dilakukan reperfusi.14

Pasien STEMI usia lanjut yang menjalani angiografi koroner pada

penelitian ini didapatkan multi-vessel disease pada kelompok yang dilakukan

terapi reperfusi sebanyak 76,7%. Sama dengan penelitian Wenaweser P dkk

didapatkan multi-vessel disease lebih besar yaitu 55,7%.58

Penelitian Velders M

dkk (2013) mendapatkan pasien dengan multi-vessel disease lebih besar yaitu

61%.81

Dan penelitian Muller dkk juga menunjukkan bahwa multi-vessel disease

terjadi pada hampir 50% pasien STEMI yang menjalani reperfusi dan

berhubungan dengan outcome yang lebih buruk.82

Kondisi ini sesuai dengan

penelitian Sorajja, dkk melaporkan bahwa adanya multi-vessel disease merupakan

faktor prediktor yang kuat terjadinya kematian.83

Dan studi Kurotobi dkk

menunjukkan bahwa usia lanjut cenderung mempunyai multi-vessel disease dan

sedikit pembuluh darah koroner kolateral, juga terdapat stenosis aorta, amiloidosis

jantung serta penyakit penyerta jantung lainnya yang meningkat seiring dengan

bertambahnya usia.84

Pasien dengan multi-vessel disease selain terdapat lebih banyak pada usia

lanjut, juga pada pasien yang mempunyai riwayat infark sebelumnya dan riwayat

dilakukan CABG, serta beberapa faktor risiko lain penyebab terjadinya

aterosklerosis. Multi-vessel disease juga dikaitkan dengan kelas killip yang tinggi.

Pasien dengan multi-vessel disease memiliki frekuensi yang lebih tinggi

terjadinya infark berulang pada 30-hari dan terjadinya kematian meningkat pada

satu tahun.83

Mekanisme bagaimana multi-vessel disease mempengaruhi survival


42


sampai saat ini tidak diketahui.85

Penelitian Bedotto dkk pada 1649 pasien usia

lebih dari 65 tahun dengan multi-vessel disease, hanya 52% pasien yang mendapat

terapi reperfusi dengan tingkat keberhasilan yang didapatkan mencapai 96% dan

komplikasi mayor 3,2%.86

Selama perawatan pasien killip 1 dan 2 yang dilakukan terapi reperfusi

sebanyak 72,1 %, sedangkan pada killip 3 dan 4 sebanyak 27,9 %, hal ini sesuai

dengan penelitian Qi Z dkk yang mendapatkan pasien killip 1 dan 2 sebanyak 83,4

% dan killip 3 dan 4 sebanyak 16,7%.12

sedangkan penelitian Yi dkk mendapatkan

pasien killip ≥ 2 sebanyak 18,2%.63

Kondisi ini dihubungkan dengan mortalitas

pasien STEMI meningkat seiring dengan meningkatnya kelas killip, yaitu: killip I

8,0%, killip II 13,1%, killip III 18,8%, dan killip IV 50,5%.87

Klasifikasi killip,

masih efektif digunakan sebagai stratifikasi risiko dan evaluasi prognostik pasien

dengan STEMI pada dekade terakhir ini terutama secara digunakan di era

reperfusi.88

Syok kardiogenik (Killip kelas IV) terjadi pada 5 sampai 15% pada

pasien STEMI, dan laporan kematian pada pasien ini berkisar 50-80%. Beberapa

laporan terbaru menunjukkan bahwa reperfusi agresif dapat mengurangi angka

kematian pada syok kardiogenik sebesar < 40%.88

Fungsi ginjal yang menurun pada saat pasien dirawat terjadi pada

kelompok pasien yang dilakukan terapi reperfusi sebesar 59,3%. Dewiasty dkk

telah menunjukkan bahwa penurunan fungsi ginjal (eGFR < 60 ml/men) saat awal

perawatan merupakan prediktor independen mortalitas pasien SKA selama

perawatan ICCU ( OR 2,96; IK 95% 1,72-5,10).89

Lebih dari 30% pasien STEMI

memiliki chronic kidney disease (CKD). Di sisi lain, setengah dari kematian pada

pasien CKD disebabkan penyakit kardiovaskular terutama STEMI.90

Penelitian

Skrzypczyk dkk (2013) menjelaskan bahwa terjadinya perdarahan besar

berhubungan dengan fungsi ginjal. Setiap penurunan eGFR 10 ml / menit / 1,73

m2 meningkatkan risiko perdarahan besar (HR 1,6; IK95% 1,3-2,1, p<0,0005).

Kematian meningkat dengan meningkatnya stadium CKD.91

Prosedur reperfusi

koroner, menunjukkan hasil yang lebih buruk pada pasien CKD dibandingkan

pada pasien dengan fungsi ginjal normal.7 Hal ini sebagian dijelaskan oleh adanya

CKD dan aterosklerosis, seperti sebagian besar faktor risiko lain yaitu: usia,

diabetes, hipertensi, obesitas, merokok dan dislipidemia.92

Untuk membuatnya


43


lebih buruk, gagal ginjal mempercepat pengembangan aterosklerosis, misalnya

pada pasien lebih sering terdapat multi-vessel disease.93

Pasien pada kelompok terapi reperfusi yang mengalami anemia sebanyak

30,2%, Dengan mengurangi suplai oksigen, anemia sendiri dapat menyebabkan

iskemia miokard dan memperburuk iskemia miokard yang sudah ada menjadi

infark miokard. Penurunan suplai oksigen ke miokardium dikompensasi oleh

peningkatan curah jantung dan redistribusi aliran darah yang melindungi organ

vital.94

Pada studi CADILLAC melaporkan kejadian anemia pada pasien STEMI

yang akan menjalani reperfusi terjadi 12,8%. Keadaan ini meningkatkan

mortalitas karena anemia merupakan salah satu faktor risiko terjadinya

kematian.95

Penelitian Aronson dkk menyebutkan anemia terjadi 17,8% pada

pasien saat masuk dan terjadi 36% pada pasien keluar dari rumah sakit. Hal ini

mungkin disebabkan adanya kehilangan darah saat dilakukan reperfusi, pemberian

terapi anti koagulan dan terapi anti platelet yang agresif dan hemodilusi yang

disebabkan pemberian cairan intra vena pada infark di hari pertama perawatan.96

Anemia disertai adanya sepsis diidentifikasi sebagai penyebab terjadinya

STEMI lebih dari 50%. Kondisi klinis ini, sering bersama penyakit gagal ginjal

kronis dan secara signifikan menyebabkan penurunan kapasitas fungsional

sedangkan di sisi lain menyebabkan risiko tinggi tehadap kardiovaskular sehingga

memberikan tantangan yang besar dalam pengambilan keputusan.97

Terjadinya mortalitas dalam satu tahun pada penelitian ini lebih sering

terjadi pada kelompok yang tidak dilakukan reperfusi yaitu sebesar 46,5%

sedangkan kelompok yang dilakukan terapi reperfusi angka mortalitas satu tahun

adalah 9,3%. Pada penelitian yang dilakukan Berger dkk menunjukkan hasil

mortalitas satu tahun pasien dengan terapi tidak reperfusi yaitu 36,9%, sedangkan

pasien yang dilakukan terapi reperfusi 19,5%.10

Serupa dengan penelitian Yoo

dkk yang menunjukkan mortalitas pasien STEMI yang tidak dilakukan terapi

reperfusi 46,4%, sedangkan yang dilakukan terapi reperfusi yaitu 28,7%.98

Penelitian Bedotto dkk juga menunjukkan keberhasilan terapi reperfusi yaitu

mencapai 96% dan komplikasi mayor 3,2%.86

Meskipun terdapat risiko

komplikasi yang tinggi, namun pengobatan dini reperfusi meningkatkan outcomes

pada populasi usia lanjut, seperti pada pasien yang lebih muda.71

Penelitian Leal


44


dkk (2002) menunjukkan kesintasan satu tahun yang lebih tinggi yaitu 93,5%,

lebih baik daripada pasien tanpa dilakukan reperfusi yaitu kesintasan satu tahun

40%.99

6.3 Hubungan antara Tterapi Reperfusi dengan Kesintasan Satu Tahun

Pasien STEMI Usia Lanjut

Kurva Kaplan-Meier pada penelitian ini menunjukkan adanya perbedaan

kesintasan yang bermakna antara kelompok terapi reperfusi dengan kelompok

tidak reperfusi terhadap kesintasan satu tahun (log rank p<0,001). Pada penelitian

ini, rerata kesintasan pada kelompok reperfusi 339,38 hari, sedangkan kelompok

tidak reperfusi 216,71 hari, dan pada kelompok tidak reperfusi kesintasan satu

tahun sebesar 54%, sementara pada kelompok reperfusi kesintasan satu tahun

adalah sebesar 91%. Hal tersebut menunjukkan bahwa mortalitas terjadi lebih

besar pada pasien STEMI usia lanjut yang tidak mendapatkan terapi reperfusi

dibandingkan dengan pasien STEMI usia lanjut yang mendapatkan terapi

reperfusi. Hasil ini sesuai dengan penelitian Yoo dkk menunjukkan kesintasan

kelompok yang dilakukan terapi reperfusi 66%, sedangkan kesintasan kelompok

yang tidak dilakukan terapi reperfusi yaitu 51%, dengan rerata kejadian survival

pada kelompok yang tidak dilakukan terapi reperfusi yaitu 476 hari, sedangkan

pada kelompok reperfusi 560 hari.98

Pada penelitian Yoo dkk perbedaan

kesintasan saat dilakukan terapi reperfusi ataupun tidak reperfusi lebih rendah

dibandingkan penelitian ini. Kondisi ini dapat disebabkan oleh beberapa hal. Dari

karakteristik usia, penelitian Yoo dkk dilakukan pada usia > 75 tahun, sementara

penelitian ini usia ≥ 60 tahun. Perbedaan lain, penelitian Yoo dkk menggunakan

subyek penelitian pada terapi tidak reperfusi lebih sedikit (56 subyek), sedangkan

terapi reperfusi lebih banyak (310 subyek), dari klinis pada penelitian Yoo dkk

hanya mengambil subyek dengan syok kardiogenik, dari terapi, terapi tidak

reperfusi pada penelitian Yoo dkk didalamnya termasuk medikamentosa dan

trombolitik, terapi reperfusi hanya PCI primer, sedangkan penelitian ini terapi

tidak reperfusi hanya medikamentosa saja sedangkan terapi reperfusi didalamnya

termasuk PCI primer dan trombolitik.


45


Penelitian Leal dkk menunjukkan bahwa kesintasan satu tahun kelompok

terapi reperfusi lebih tinggi yaitu 93,5%.99

Pada penelitian Leal dkk didapatkan

kesintasan lebih tinggi dibandingkan penelitian ini. Perbedaan ini disebabkan

karena pada penelitian Leal dkk terdapat kriteria penolakan yaitu pasien yang

masuk ke rumah sakit dengan syok kardiogenik, pasien yang mengalami cardiac

arrest, bradikardi, takikardi, multi-vessel disease, riwayat infark dan riwayat PCI,

sedangkan penelitian ini memasukkan semua kriteria penolakan pada penelitian

Leal dkk.

Pada kurva Kaplan-Meier dapat dilihat 30 hari setelah serangan STEMI,

kurva survival kelompok tidak reperfusi menunjukkan terjadi penurunan, dimana

keadaan tersebut menggambarkan terjadi mortalitas pada awal serangan STEMI

pada pasien yang tidak dilakukan terapi reperfusi. Kesintasan 30 hari pada

kelompok reperfusi yaitu 94,6%, sedangkan kesintasan 30 hari pada kelompok

tidak reperfusi yaitu 65,7%. Keadaan ini harus lebih diperhatikan karena

mortalitas pada 30 hari pertama cukup tinggi pada pasien tidak reperfusi.

Kontraindikasi dilakukan terapi reperfusi yaitu adanya perdarahan aktif,

CVD hemoragik. Pada penelitian ini terdapat satu pasien yang saat masuk

mengalami perdarahan aktif karena adenokarsinoma anorektal, sehingga

diputuskan untuk tidak dilakukan terapi reperfusi. Selama pepenelusuran rekam

medis didapatkan komplikasi setelah pasien mendapat terapi reperfusi, yaitu

hematuria dan semua pasien tetap hidup, komplikasi lain yaitu CVD hemoragik

yang dialami oleh satu pasien pada hari kedua setelah pemberian terapi reperfusi

dan pasien meninggal. Tingginya mortalitas pasien yang tidak dilakukan reperfusi

pada penelitian ini dipengaruhi oleh pengambilan keputusan oleh keluarga,

keluarga yang belum memberikan keputusan sampai melebihi masa golden

periode, serta tingkat sosioekonomi yang masih rendah. Begitu juga dengan studi

yang dilakukan oleh Gartner dkk menjelaskan bahwa faktor-faktor yang

mempengaruhi keterlambatan datang ke rumah sakit sehingga tidak dilakukan

terapi reperfusi yaitu faktor sosiodemografis (usia, jenis kelamin, kondisi

sosioekonomi, pendidikan dan ras), faktor klinis, emosional kognitif.100

Hal lain

yang mempengaruhi pasien STEMI usia lanjut menolak dilakukan terapi reperfusi

disebabkan maraknya pengobatan tradisional belakangan ini, sehingga pasien


46


lebih memilih pengobatan tradisional yang lebih murah dan bila tidak tertolong

dengan pengobatan tersebut pasien datang ke rumah sakit dengan kondisi

penyakitnya sudah lanjut.

Pada analisis multivariat, didapatkan crude HR 0,16 (IK95%: 0,07-0,33),

untuk variabel reperfusi terhadap kesintasan satu tahun pada pasien STEMI usia

lanjut. Analisis multivariat dilakukan untuk variabel reperfusi dan variabel

perancu dengan nilai p < 0,25, sehingga diperoleh adjusted HR untuk reperfusi

terhadap kesintasan. Setelah dilakukan penyesuaian (adjustment) secara bertahap

terhadap variabel-variabel lain yang mempengaruhi kesintasan yaitu usia, gagal

ginjal, dan perdarahan aktif didapatkan perubahan adjusted HR yang tidak

bermakna. Hal tersebut menunjukkan reperfusi merupakan faktor independen

terhadap kesintasan satu tahun pada pasien STEMI usia lanjut.

6. 4 Kelebihan dan Keterbatasan Penelitian

Kelebihan penelitian ini adalah merupakan penelitian dengan analisis kesintasan

untuk mendapatkan hubungan antara reperfusi dengan mortalitas satu tahun pada

pasien STEMI usia lanjut dan menggunakan desain kohort dimana desain kohort

merupakan desain terbaik dalam menerangkan dinamika hubungan antara faktor

risiko dengan efek secara temporal serta desain ini dapat meneliti beberapa efek

sekaligus dari faktor risiko tertentu.101

Kelebihan lain pada penelitian ini adalah merupakan penelitian analisis

kesintasan sehingga tidak hanya proporsi terjadinya event (dalam hal ini

mortalitas) yang dapat diketahui, tetapi juga dapat diketahui waktu terjadinya

event tersebut. Penelitian ini juga mempertimbangkan berbagai variabel perancu

sehingga hubungan antara reperfusi dengan kesintasan yang didapat merupakan

hubungan yang independen dan analisis multivariatnya ( Cox’s proportional

hazard regression) lebih representatif dalam menilai risiko (dalam hal ini hazard

pada setiap satuan waktu).

Keterbatasan penelitian ini adalah karena mengambil data sekunder dari

rekam medik dimana terdapat data yang tidak lengkap, ada beberapa status yang

tidak menuliskan nomor telepon dan alamat pasien atau keluarga yang bisa


47


dihubungi, namun pada penelitian ini sampel yang diambil memenuhi jumlah

sampel yang diinginkan.

6.5 Generalisasi Penelitian

Pada bagian akhir dari pembahasan ini, akan sedikit diulas mengenai seberapa

jauh hasil penelitian ini bisa diaplikasikan pada populasi yang lebih luas. Sesuai

dengan prinsip representasi sampel terhadap populasi dan teknik pengambilan

sampel, maka penilaian generalisasi dilakukan terhadap validitas interna serta

validitas eksterna I dan II.

Penilaian terhadap validitas interna dilakukan dengan memperhatikan

apakah subjek yang menyelesaikan penelitian (actual study subjects) dapat

merepresentasikan sampel yang memenuhi kriteria pemilihan subjek (intended

sample). Pada penelitian ini, subjek yang berhasil direkrut hingga tulisan ini

dibuat sebanyak 185 orang atau melebihi dari jumlah sampel minimal yang

dibutuhkan yaitu 162 orang yang diambil dari rekam medis ICCU RSCM periode

januari 2007-mei 2013. Pasien yang dipilih adalah pasien STEMI usia ≥ 60 tahun

yang datang ke rumah sakit sebelum 12 jam setelah onset (golden periode). Pasien

yang drop out pada penelitian ini tidak ada. Pasien dihubungi untuk mengetahui

outcome setelah dilakukan reperfusi atau tidak reperfusi selama satu tahun setelah

pemberian terapi. outcome yang dimaksud adalah pasien yang hidup atau

meninggal selama satu tahun setelah pemberian terapi. Atas dasar ini, validitas

interna dari penelitian ini diperkirakan baik.

Untuk validitas eksterna I, penilaian dilakukan terhadap representasi

subjek yang direkrut sesuai dengan kriteria pemilihan (intended sample) terhadap

populasi terjangkau (accessible population). Populasi terjangkau penelitian ini

adalah pasien STEMI usia lanjut yang dirawat di ICCU RSCM. Teknik perekrutan

subjek (sampling) dari populasi terjangkau diambil secara konsekutif sejak januari

2007- mei 2013 yang memenuhi kriteria penelitian. Teknik sampling ini

merupakan jenis non-probability sampling yang paling baik untuk

merepresentasikan populasi terjangkau. Pasien STEMI usia lanjut juga tidak


48


dipengaruhi waktu atau musim tertentu. Berdasarkan alasan ini, maka validitas

eksterna I dari penelitian ini dianggap cukup baik.

Untuk validitas eksterna II, penilaian dilakukan secara common sense dan

berdasarkan pengetahuan umum yang ada. Dalam hal ini, perlu dinilai adalah

apakah populasi terjangkau dari penelitian ini merupakan representasi dari

populasi target (pasien STEMI usia lanjut yang dirawat di ICCU di Indonesia).

Dengan mempertimbangkan bahwa populasi terjangkau adalah pasien yang

dirawat di ICCU RSUPN Cipto Mangunkusumo dimana ICCU RSCM merupakan

rumah sakit pusat rujukan, dan mortalitas dapat terjadi pada pasien STEMI usia

lanjut yang dirawat di semua ICCU rumah sakit di Indonesia, maka dapat

diasumsikan bahwa generalisasi hasil penelitian ini dapat dilakukan pada semua

pasien STEMI usia lanjut yang dirawat di ICCU rumah sakit di Indonesia

sehingga peneliti menilai bahwa validitas eksterna II dari penelitian ini cukup baik.

Berdasarkan uraian diatas, maka generalisasi hasil dari penelitian ini dapat

dilakukan pada pasien STEMI usia lanjut yang berobat ke Rumah Sakit di

Indonesia.



BAB 7

SIMPULAN DAN SARAN

7. 1 Simpulan.

Terapi reperfusi yang dilakukan pada pasien STEMI usia lanjut

memperbaiki kesintasan satu tahunnya.

7. 2 Saran

Pasien STEMI usia lanjut yang tidak mempunyai kontraindikasi

sebaiknya dilakukan terapi reperfusi karena kesintasannya akan lebih

baik dibandingkan yang tidak dilakukan reperfusi walaupun terdapat

risiko komplikasi.

Pentingnya edukasi pada pasien dan keluarga mengenai manfaat terapi

reperfusi dan risiko komplikasi yang akan didapatkan dengan jelas.

Diperlukan penelitian mengenai pengaruh terapi reperfusi dengan PCI

primer dibandingkan dengan terapi reperfusi trombolitik pada pasien

STEMI usia lanjut.



RINGKASAN

Mortalitas STEMI pada usia lanjut masih tinggi. Mortalitas di rumah sakit setelah

mendapat serangan STEMI meningkat signifikan pada pasien usia lanjut. Sampai

saat ini penelitian mengenai pemilihan terapi pada STEMI di populasi usia lanjut

masih kontroversi. Kontroversi pemilihan terapi yang ada saat ini disebabkan

beberapa uji klinis menyatakan meningkatnya mortalitas bila diberikan terapi

reperfusi karena efek samping seperti stroke, perdarahan, ruptur jantung, adanya

komorbid (seperti hipertensi, diabetes melitus, gangguan ginjal, gangguan

elektrolit dan anemia), coronary artery disease yang berat, fungsi ventrikel kiri

yang menurun, juga terdapat presentasi klinis yang tidak khas menyebabkan

pasien datang terlambat. Sementara itu di Indonesia sendiri masalah yang

dihadapi adalah keterbatasan fasilitas untuk PCI, alat angiografi dan operator yang

belum ada di semua rumah sakit, masalah lainnya yaitu keterlambatan pasien

datang ke rumah sakit yang disebabkan banyak hal, salah satunya karena takut

datang ke rumah sakit, pasien tidak tahu kalau mendapat serangan jantung, tidak

mempunyai biaya dan kemacetan lalu lintas.

Tujuan pengobatan pada pasien STEMI adalah untuk mencapai reperfusi

secepat mungkin. Semakin dini reperfusi terjadi, semakin cepat miokard jantung

dapat diselamatkan sehingga prognosis lebih baik. Pasien STEMI mempunyai

risiko yang tinggi sehingga memerlukan reperfusi dengan tepat, baik dengan

trombolitik ataupun dengan PCI primer untuk mengurangi mortalitas.

Sementara itu tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh

terapi reperfusi terhadap kesintasan satu tahun pada pasien STEMI usia lanjut.

Dilakukan suatu studi kohort retrospektif dengan pendekatan analisis kesintasan.

Data diperoleh dari catatan rekam medis pasien STEMI usia lanjut yang menjalani

perawatan di ICCU RSUPN Cipto Mangunkusumo pada januari 2007 – mei 2013.

Estimasi besar sampel adalah 185 orang, terdiri dari 86 pasien STEMI dengan

terapi reperfusi dan 99 pasien STEMI tidak reperfusi. Dilakukan analisis dengan

menampilkan kurva Kaplan-Meier kelompok terapi reperfusi dan tidak reperfusi,

dan perbedaan kedua kurva tersebut diuji dengan uji Log-rank dan Analisis

multivariat menggunakan Cox proportional hazard regression untuk

mendapatkan adjusted Hazard Ratio (adjusted HR) kelompok terapi reperfusi


51


terhadap kelompok tidak reperfusi untuk terjadinya kesintasan satu tahun, dengan

memasukkan variabel-variabel perancu sebagai kovariat.

Selama penelitian telah dilakukan pendataan rekam medik pasien STEMI

usia lanjut yang dirawat di ICCU RSCM sejak tahun 2007 sampai dengan tahun

2013. Dari data 7 tahun tersebut dilakukan tehnik sampling konsekutif diambil

185 subyek, yang terdiri dari 86 pasien STEMI dengan terapi reperfusi dan 99

pasien STEMI dengan tidak reperfusi. Dari data demografis pada penelitian ini

terlihat bahwa pasien STEMI lebih banyak berjenis kelamin pria (73,5 %), dengan

usia 60 tahun sampai dengan 75 tahun sebanyak 90,8 %, usia lebih dari 75 tahun

sebanyak 9,2 %. Dengan faktor risiko adalah hipertensi 70,3%, merokok 58,9%,

dislipidemia 41,1%, diabetes mellitus 38,9%, riwayat infark 19,5%, obesitas

17,3%, riwayat penyakit jantung koroner pada keluarga terdapat 15,2 %, dan

riwayat CVD 9,2%, riwayat PCI 7,6%, riwayat CABG 1,6%.

Hasil yang di peroleh adalah terapi reperfusi menurunkan mortalitas pada

pasien STEMI usia lanjut dengan crude HR 0,16 (IK95% 0,07-0,33), p value

<0,001, dengan kesintasan kumulatif satu tahun pasien STEMI usia lanjut yang

dilakukan terapi reperfusi yaitu 91% (SE 3,1%), sedangkan kelompok tidak

reperfusi 54% (SE % 5,0%). Rerata kesintasan pada kelompok terapi reperfusi

339,38 hari, dan kelompok tidak reperfusi 216,71 hari. Analisis multivariat

menunjukkan terapi reperfusi merupakan prediktor independen terjadinya

kesintasan satu tahun (Adjusted HR 0,17; IK95% 0,08-0,37).

Simpulan dari penelitian ini adalah Terapi reperfusi memperbaiki

kesintasan satu tahun pada pasien STEMI usia lanjut.



SUMMARY

STEMI mortality remains high. In hospital mortality after STEMI attack

significantly increases in elderly patients. To date, studies about therapy of choice

in eldery STEMI patients remains controversial. The controversies are due to

some clinical trials declared that reperfusion therapy increases the mortality

because of side effects such as stroke, bleeding, heart rupture, existed comorbid

diseases, severe CAD, diminished left ventricle function and unspesific clinical

presentation that contributes to the late of patient admission. In Indonesia, the

current problems are limited PCI fascilities in hospitals and the late of patient

admission due to many reasons, like the fear of hospital, poverty and traffic jam.

Meanwhile, the main goal of STEMI therapy is to achieve reperfusion as

soon as possible. The earlier the reperfusion, the sooner miocard can be saved so

the prognosis can be better. STEMI patients are high risk, hence they need

appropriate reperfusion therapy, by trombolytic or primary PCI to reduce the

mortality.

The aim of this study is to know the effect of reperfusion therapy on one

year survival in elderly STEMI patients. This is a cohort retrospective study with

survival analysis approach. The study was done in ICCU RSCM medical record

room from january to may 2013. Sample size estimation is 185 subject, divided to

86 patients with reperfusion therapy and 99 patients without reperfusion therapy.

Kaplan-Meier curve was used to know survival in each group. Bivariate analysis

was done by log rank test and multivariate analysis was done by cox proportional

hazard regression test. The relation between reperfusion therapy variables with

one year survival denoted as crude HR and 95%CI then as adjusted HR and

95%CI after confounding factors were calculated.

During this study, data of hospitalized elderly STEMI patients in ICCU

RSCM since 2007 to 2013 was collected and analyzed by consecutive sampling,

185 subjects were recruited, consist of 86 STEMI patients who had reperfusion

therapy and the other 99 patients are without reperfusion therapy. Demographic

data reveals that most of STEMI patients are men (73,5%). And 90,8% of subjects

are in range of age 60 to 75 years old, and 9,2% more than 75 years old. Risk

factors are hypertension (70,3%), smoking (58,9%), dyslipidemia (41,1%),


53


diabetes mellitus (38,9%), history of myocard infarct (19,5%), obesity (17,3%),

family history of CAD (15,2%), history of CVD (9,2%), history of PCI (7,6%)

and history of CABG (1,6%).

The result is reperfusion therapy reduces mortality in elderly STEMI

patient with crude HR 0,16 (0,07-0,33), p value <0,001, One year survival

cumulative in reperfusion therapy group is 91% ( SE 3,1%) and 54% ( SE 5,0%)

in not reperfusion therapy group. Mean survival of reperfusion therapy group is

339,38 days, and the not reperfusion therapy group is 216,71 days. Multivariate

analysis shows that reperfusion therapy is an independent predictor in one year

survival of elderly STEMI patients (Adjusted HR 0,17 ; 95%CI 0,08-0,37).

The conclusions of this study is reperfusion therapy improves one year

survival in elderly STEMI patients.



DAFTAR PUSTAKA

1. Centers for Disease Control and Prevention. Trends in aging: United States

and worldwide. MMWR. 2003;52:101–6.

2. Murray CJ, Lopez AD. Mortality by cause for eight regions of the world:

Global Burden of Disease Study. Lancet. 1997;349:1269 –76.

3. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan; Departemen Kesehatan,

Republik Indonesia. Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2007. Jakarta:

Departemen Kesehatan

4. Makmun LH, Alwi I, Ranitya R. Panduan Tatalaksana Sindrom Koroner

Akut Dengan Elevasi segemen ST. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit

Dalam. 2009;1-55.

5. Alwi I. Tatalaksana Infark miokard akut dengan elevasi ST. In: Sudoyo

AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku Ajar

Ilmu Penyakit Dalam jilid III.4th ed. Jakarta: Pusat penerbitan Departemen

Ilmu Penyakit Dalam FKUI.2006;1630-40.

6. Alexander KP, Newby LK, Armstrong PW, Cannon CP, Gibler WB, Rich

MW, et al. Acute coronary care in the elderly (Part 2) ST-segment

elevation myocardial infarction. A Statement for healthcare professionals

from the Acute Cardiac Care Subcommittee, Council on Clinical

Cardiology, American Heart Association, in Collaboration with the Society

of Geriatric Cardiology. Endorsed by the European Society of Cardiology.

Circ. 2007;115:2570–89.

7. Maggioni AP, Maseri A, Fresco C, Franzosi M, Mauri F, Santoro E, et al.

Age-related increase in mortality among patients with first myocardial

infarctions treated with thrombolysis. The Investigators of the Gruppo

Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto Miocardico (GISSI-

2). New Engl J Med. 1993;329:1442–8.

8. Alexander KP, Newby LK, Cannon CP, Armstrong PW, Gibler WB, Rich

MW, et al. Acute coronary care in the elderly (Part 1):non–ST-segment

elevation acute coronary syndromes. A Statementfor healthcare

professionals from the Acute Cardiac CareSubcommittee, Council on


55


Clinical Cardiology, American Heart Association, in Collaboration with the

Society of Geriatric Cardiology. Endorsed by the European Society of

Cardiology. Circ 2007;115:2549–69.

9. Wu YJ, Hou JY, Chou YS, Tsai CH. Percutaneous coronary intervention in

nonagenarians. Acta Cardiol Sin 2004;20:73–82.

10. Berger AK, Radford MJ, Wang Y, Krumholz HM. Thrombolytic therapy in

older patients. J Am Coll Cardiol. 2000;36:366 –74.

11. Dzavik V, Sleeper LA, Cocke TP, Moscucci M, Saucedo J, Hosat S, et al.

SHOCK Investigators. Early revascularization is associated with improved

survival in elderly patients with acute myocardial infarction complicated by

cardiogenic shock: a report from the SHOCK Trial Registry. Eur Heart J.

2003;24:828–37.

12. Qi Z, Rui Z, Sheng Z, Jian H, Kun Z, Fang Z, et al. Outcomes of primary

percutaneous coronary intervention for acute ST-elevation myocardial

infarction in patients aged over 75 years. Chin Med J. 2006;119(14):1151-

6.

13. The GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing

four thrombolitic strategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med.

1993; 329: 673-82.

14. Guagliumi G, Stone G, Cox D, Stuckey T, Tcheng J, Turco M, et al.

Outcome in elderly patients undergoing primary coronary intervention for

acute myocardial infarction: results from the controlled abciximab and

device investigation to lower late angioplasty complications (CADILLAC)

trial. Circ. 2004;110:1598–604.

15. Bueno H, Martinez-Selles M, Perez-David E, Palop L. Effect of

thrombolytic therapy on the risk of cardiac rupture and mortality in older

patients with first acute myocardial infarction. Eur Heart J. 2005;26:1705-

11.

16. Thiemann DR, Coresh J, Schulman S, Gerstenblith G, Oetgen W, Powe N.

Lack of benefit for intravenous thrombolysis in patients with myocardial

infarction who are older than 75 years. Circ. 2000;101:2239-46.


56


17. Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, Afzal R, Pogue J, Granger CB, et al.

OASIS-6 Trial Group. Effects of fondaparinux on mortality and

reinfarction in patients with acute ST-segment elevation myocardial

infarction: the OASIS-6 Randomized Trial. JAMA. 2006;295:1519-30.

18. Collins R, MacMahan S, Flather M, Baigent C, Remvig, Mortensen S, et al.

Clinical effects of anticoagulant therapy in suspected acute myocardial

infarction. BMJ. 1996; 313: 652–9.

19. Klein LW, Block P, Brindis RG, McKay CR, McCallister BD, Wolk MW,

et al. Percutaneous coronary interventions in octogenarians in the American

College of Cardiology National Cardiovascular Data Registry. J Am Coll

Cardiol. 2002;40:394–402.

20. Eagle KA, Goodman SG, Avezum A, Budaj A, Sullivan CM, Lopez-

Sendon J. GRACE Investigators. Practice variation and missed

opportunities for reperfusion in ST-segment–elevation myocardial

infarction: findings from the Global Registry of Acute Coronary Events

(GRACE). Lancet. 2002;359:373-77.

21. Hanafi BT. Perkembangan terbaru intervensi koroner perkutan primer

sebuah upaya meminimalkan mortalitas infark jantung akut. Pidato upacara

pengukuhan sebagai guru besar tetap dalam ilmu penyakit dalam. Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2006.

22. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous

thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review

of 23 randomised trials. Lancet. 2003;361:13-20.

23. Antman EM, Hand M, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Halasyamani

LK, et al. Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the

Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: a report

of the American College of Cardiology/American Heart Association Task

Force on Practice Guidelines: developed in collaboration With the

Canadian Cardiovascular Society endorsed by the American Academy of

Family Physicians: 2007 Writing Group to Review New Evidence and

Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients


57


With ST-Elevation Myocardial Infarction, Writing on Behalf of the 2004

Writing Committee. Circ. 2008;117(2):296–329.

24. Kaehler J, Meinertz T, Hamm CW. Coronary interventions in the elderly.

Heart. 2006;92:1167–71.

25. Grines CL, Cox DA, Stone GW, Garcia E, Mattlos LA, Giambartolomei A,

et al. Coronary angioplasty with or without stent implantation for acute

myocardial infarction. N Engl J Med. 1999;341:1949–56.

26. Gibson CM, Karha J, Murphy SA, James D, Morrow DA, Christopher P,

et al. Early and long-term clinical outcomes associated with reinfarction

following fibrinolytic administration in the Thrombolysis in Myocardial

Infarction trials. J Am Coll Cardiol. 2003;42:7-16.

27. Bavry AA, Kumbhani DJ, Helton TJ, Bhatt DL. What is the risk of stent

thrombosis associated with the use of paclitaxeleluting stents for

percutaneous coronary intervention? A meta-analysis. J Am Coll Cardiol.

2005;45:941-6.

28. Wang M, Monticone RE, Lakatta EG. Arterial aging: a journey into

subclinical arterial disease. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2010;19:201–7.

29. Lakatta EG, Levy D. Arterial and cardiac aging: major shareholders in

cardiovascular disease enterprises: Part I: aging arteries: a ‘‘set up’’ for

vascular disease. Circ. 2003;107:139–46.

30. Maruyama Y. Aging and arterial-cardiac interactions in the elderly. Int J

Cardiol. 2011.

31. Safar ME, Levy BI, Struijker-Boudier H. Current perspectives on arterial

stiffness and pulse pressure in hypertension and cardiovascular diseases.

Circ. 2003;107:2864–9.

32. Pugh KG, Wei JY. Clinical implications of physiological changes in the

aging heart. Drugs Aging. 2001;18:263–76.

33. Battler A, Brindis RG, Cox JL, Ellis SG, Every NR, Flaherty JT, et al.

American College of Cardiology Key Data Elements and Definitions for

Measuring the Clinical Management and Outcomes of Patients With Acute

Coronary Syndromes. A Report of the American College of Cardiology

Task Force on Clinical Data Standards (Acute Coronary Syndromes


58


Writing Committee). Endorsed by the American Association of

Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. JACC.2001;38:2114-30.

34. DeWood MA, Spores J, Hensley GR, Simpson CS, Eugster GS, Sutherland

KI, et al. Coronary arteriographic findings in acute transmural myocardial

infarction. Circ.1983;68(2):I39–49.

35. Kumar A, Cannon CP. Acute Coronary Syndromes. Diagnosis and

Management Part I. Mayo Clin Proc. 2009;84(10):917-38.

36. Rosen AB, Gelfand EV. Patophysiology of Acute Coronary Syndromes. In:

Management of Acute Coronary Syndromes. West Sussex: Wiley

Blackwell. 2009;1-11.

37. Kleinschmidt KC. Epidemiology and Patophysiology of Acute Coronary

Syndrome. Adv Stud Med. 2006;6(6B):477-82.

38. Thygesen K, Alpert JS, White HD, Jaffe S, Aplle F, Galvani M, et al.

Universal definition of myocardial infarction. White on behalf of the Joint

ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial

Infarction. Eur Heart J. 2007;28(20):2525–38.

39. Rathore SS, Mehta RH, Wang Y, Radford MJ, Krumholz HM. Effects of

age on the quality of care provided to older patients with acute myocardial

infarction. Am J Med. 2003;114:307–15.

40. Gumiwang I, Prasetya I, Ismail D. Antitrombotik dan trombolitik pada

penyakit jantung koroner. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,

Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid

III.4th ed. Jakarta: Pusat penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam

FKUI.2006;1648-50.

41. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE, Chung MK, Lemos JA,

et al. ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation

Myocardial Infarction: Executive Summary: A Report of the American

College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force

on Practice Guidelines. Circ. 2013;127:529-55.

42. Silber S, Albertsson P, Aviles FF, Camici PG, Colombo A, Hamm C, et al.

Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions. The Task Force for


59


Percutaneous Coronary Interventions for European Society of Cardiology.

Eur Heart J. 2005;26:804-47.

43. Nallamothu BK, Bates ER, Herrin J, Wang Y, Bradley EH, Krumholz HM.

Times to treatment in transfer patients undergoing primary percutaneous

coronary intervention in the United States: National Registry of Myocardial

Infarction (NRMI) analysis. Circ. 2005;111:761.

44. Gurwitz JH, Col NF, Avorn J. The exclusion of the elderly and women

from clinical trials in acute myocardial infarction. JAMA. 1992;268:1417-

22.

45. White HD: Thrombolytic therapy in the elderly. Lancet 2000;356:2028–30

46. American Hospital Association. The Annual Survey of Hospitals. Chicago,

III: American Hospital Association.1994.

47. Angeja BG, Rundle AC, Gurwitz JH, Gore JM, Barron HV. Death or

nonfatal stroke in patients with acute myocardial infarction treated with

tissue plasminogen activator. Participants in the National Registry of

Myocardial Infarction-2. Am J Cardiol. 2001;87:627–30.

48. Soumerai SB, McLaughlin TJ, Ross-Degnan D, Christiansen CL, Gurwitz

JH. Effectiveness of thrombolytic therapy for acute myocardial infarction

in the elderly: cause for concern in the old-old. Arch Intern Med.

2002;161:561–8.

49. Gitt AK, Zahn R, Weinberger H. Thrombolysis for acute myocardial

infarction in patients older than 75 years: lack of benefit for hospital

mortality but improvement of long-term mortality: results of the MITRA

and MIR registries. J Am Coll Cardiol. 2001;37:648.

50. Stenestrand U, Wallentin L. Register of Information and Knowledge About

Swedish Heart Intensive Care Admissions (RIKS-HIA). Fibrinolytic

therapy in patients 75 years and older with ST-segmentelevation

myocardial infarction: one-year follow-up for large prospective cohort.

Arch Intern Med. 2003;163:965–71.

51. Fibrynolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group. Indications for

fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative


60


overview of early mortality and major morbidity results from all

randomized trials of more then 1000 patients. Lancet.1994;343:311-22.

52. Gurwitz JH, Gore JM, Goldberg RJ, Barron HV, Breen T, Rundle AC, et

al. Risk for intracranial hemorrhage after tissue plasminogen activator

treatment for acute myocardial infarction. Ann Intern Med. 1998;129:597.

53. Danzi GB, Centola M, Pomidossi GA, Consonni D, De Matteis S, Stabile

A, et al. Usefulness of primary angioplasty in nonagenarians with acute

myocardial infarction. Am J Cardiol. 2010;106:770–3.

54. Dellinger RP, Levy MM, Carlet, JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, et al.

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of

severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008;36:296–327.

55. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus Pengelolaan diabetes

melitus di Indonesia 2006,PB. PERKENI. Jakarta 2008.

56. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL,

et al. National Heart, lung and blood institute. The seventh report of joint

national committee on prevention, detection, evaluation and treatment high

blood pressure: The JNC report. JAMA. 2003;289:2560-71.

57. Beutler E, Waalen J. The Definition of Anemia: What is th Lower Limit of

Normal of the Blood Hemoglobin Concentration? Blood Journal.

2006;107(5):1747-50.

58. Wenaweser P, Ramser M, Windecker S, Tolf IL, Meier B, Seiler C, et al.

Outcome of Elderly Patients Undergoing Primary Percutaneous Coronary

Intervention for Acute ST-Elevation Myocardial Infarction. Catheterization

and Cardiovascular Interventions. 2007;70:485–90.

59. Lim HS, Farouque O, Andrianopoulos N, Yan BP, Lim CC, Brennan AL,

et al. Survival of Elderly Patients Undergoing Percutaneous Coronary

Intervention for Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic

Shock. JACC.2009:2;146-52.

60. Life Expectancy: Life Expectancy Data by Count. Global Health

Observatory Data Repository. World Health Organization 2013. Diunduh

dari : www.apps.who.int/gho/data/node.main.688. Diunduh tanggal

24/7/2014.


http://www.apps.who.int/gho/data/node.main.688.%20Diunduh%20tanggal%2024/7/2014

http://www.apps.who.int/gho/data/node.main.688.%20Diunduh%20tanggal%2024/7/2014

61


61. Sekretariat Kabinet RI Deputi Bidang Kesejahteraan Rakyat. Lampiran

Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang

Sistem Kesehatan Nasional. Diunduh dari : http://binfar.kemkes.go.id.

Diunduh tanggal 24/7/2014.

62. Thabrany H. Politics a national health insurance of Indonesia. A new era of

universal coverage. The 7th European conference on health economics.

Rome.NHI.2008:1-20.

63. Yi G, Zhang X, Zhang J, Wang X. Factors related to the use of reperfusion

strategies in elderly patients with acute myocardial infarction. Journal of

Cardiothoracic Surgery.2014;9:111.

64. Elsaesser A, Hamm CW. Acute coronary syndrome: the risk of being

female. Circ. 2004;109:565-7

65. Second report of the Expert panel on detection, evaluation, and treatment

og high blood cholesterol in adults (adult treatment panel II). Circ.

1994;89:1333-45.

66. Douglas PS, Ginsburg GS. The evaluation of Chest Pain in Women. N Eng

J Med. 1996;334;1311-5.

67. Jneid H, Fonarow GC, Cannon CP, Hernandez AF, Palacios IF, Maree AO,

et al. Get With the Guidelines Steering Committee and Investigators. Sex

differences in medical care and early death after acute myocardial

infarction. Circ. 2008;118:2803–10.

68. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, Sanborn TA, White HD, Talley JD, et

al. For the SHOCK Investigators: Early revascularization in acute

myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. N Engl J Med.

1999;341:625-34.

69. Fox KA, Eagle KA, Gore JM, Steg PG, Anderson FA. The Global Registry

of Acute Coronary Events, 1999 to 2009–GRACE. Heart. 2010;96:1095–

101.

70. Goodman SG, Huang W, Yan AT, Budaj A, Kennelly BM, Gore JM, et al.

The expanded Global Registry of Acute Coronary Events: baseline

characteristics, management practices, and hospital outcomes of patients

with acute coronary syndromes. Am Heart J. 2009;158:193–201.


62


71. Klein LW. Optimal Revascularization Strategies for ST-Segment Elevation

Myocardial Infarction in the Elderly Patient. AJGC. 2007;16:295–303.

72. Schuler J, Maier B, Behrens S, Thimme W. Present treatment of acute

myocardial infarction in patients over 75 years. Clin Res Cardiol.

2006;95:360–7.

73. Claudio, Picariello C, Lazzeri C, Attana P, Chiostri M, Gensini GF,

Valente S. The Impact of Hypertension on Patients with Acute Coronary

Syndromes. International Journal of Hypertension. 2011;1-7.

74. Wahab NN, Cowden EA, Pearce NJ, Gardner MJ, Merry H, Cox JL. Is

blood glucose an independent predictor of mortality in acute myocardial

infarction in the thrombolytic era? J Am Coll Cardiol. 2002;40:1748–54.

75. Alwi I. Komplikasi Kardiovaskular pada Diabetes Melitus Tipe 2: Fokus

pada Penyakit Jantung Koroner, Bagaimana Penatalaksanaannya.

Tatalaksana Holistik Penyakit Kardiovaskular. Jakarta: Pusat Penerbitan

Ilmu Penyakit Dalam.2011;11-25.

76. Alwi I. Peran Statin pada Atherosklerosis dan Penyakit Kardiovaskular.

Tatalaksana Holistik Penyakit Kardiovaskular. Jakarta: Pusat Penerbitan

Ilmu Penyakit Dalam.2011;187-99.

77. Alwi I. Tatalaksana Sindrom Koroner Akut. Tatalaksana Holistik Penyakit

Kardiovaskular. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam.2011;203-

13.

78. Prescott E, Hippe M, Schnohr P, Hein HO, Vestbo J. Smoking and risk of

myocardial infarction in women and men: longitudinal population study.

BMJ. 1998;316:1043–47.

79. Gerber Y, Rosen LJ, Goldbourt U, Benyamini Y, Drory Y. Smoking status

and long- term survival after first acute myocardial infarction a population

based cohort study. J Am Coll Cardiol. 2009;54:2382–87.

80. Welsh RC, Granger CB, Westerhout CM, Blankenship JC, Holmes J,

O’Neill W, et al. Prior coronary artery bypass graft patients with ST-

segment elevation myocardial infarction treated with primary percu taneous

coronary intervention. JACC Cardiovasc Interv. 2010;3(3):343-51.


63


81. Velders M, James S, Libungan B, Sarno G, Frobert O, Carlsson J, et al.

Prognosis of elderly patients with ST-elevation myocardial infarction

treated with primary percutaneous coronary intervention in 2001 to 2011: A

report from the Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry

(SCAAR) registry. American Heart Journal. 2014;167:667-73.

82. Muller DW, Topol EJ, Ellis SG, Sigmon KN, Lee K, Califf RM.

Multivessel coronary artery disease: a key predictor of short-term prognosis

after reperfusion therapy for acute myocardial infarction. Thrombolysis and

Angioplasty in Myocardial Infarction (TAMI) Study Group. Am Heart J.

1991;121:1042-9.

83. Sorajja P, Gersh BJ, Cox DA, McLaughlin MG, Zimetbaum P, Constantini

C, et al. Impact of multivessel disease on reperfusion success and clinical

outcomes in patients undergoing primary percutaneous coronary

intervention for acute myocardial infarction. Eur Heart J. 2007;28:1709-16.

84. Kurotobi T, Sato H, Kinjo K, Nakatani D, Mizuno H, Shimizu M, et al. For

the OACIS Group Reduced collateral circulation to the infarct-related

artery in elderly patients with acute myocardial infarction. Am Coll

Cardiol.2004;44:28–34.

85. Goldstein JA, Demetriou D, Grines CL, Pica M, Shoukfeh M, O’Neill WW.

Multiple complex coronary plaques in patients with acute myocardial

infarction. N Engl J Med. 2000;343:915–22.

86. Bedotto JB, Rutherford BD, McConahay DR. Result of multivessel

transluminal coronary angioplasty in person aged 65 years and older. AM J

Cardiol. 1991;67:1051-5.

87. Sanguanwong S, Srimahachota S, Tungsubutra W, Srichaiveth B,

Kiatchoosakun S. Predictors of In-Hospital Mortality in Thai STEMI

Patients: Results from TACSR. J Med Assoc Thai. 2007;90 (1):91-7.

88. Miller WL, Wright R, Grill JP, Kopecky SL. Improved Survival after

Acute Myocardial Infarction in Patients with Advanced Killip Class. Clin

Cardiol. 2000;23:751-8.

89. Dewiasty E, Alwi I, Dharmeizar. Estimasi Laju Filtrasi Glomerulus (eGFR)

Sebagai Prediktor Mortalitas Pasien Sindrom Koroner Akut Selama


64


Perawatan Di ICCU RS Cipto Mangunkusumo. Jakarta: Universitas

Indonesia. 2008.Tesis.

90. Fox CS, Muntner P, Chen A, Alexander K, Roe M, Cannon C, et al. Use of

evidence-based therapies in short-term outcomes of ST-segment elevation

myocardial infarction and non-ST-segment elevation myocardial infarction

in patients with chronic kidney disease. A report from the National

Cardiovascular Data Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes

Network Registry. Circ. 2010;121:357–65.

91. Skrzypczyk MP, Karcz M, Bekta P, Kepka C, Przyluski J, Kruk M, et al.

Prognostic value of renal function in STEMI patients treated with primary

PCI: ANIN Registry. Br J Cardiol. 2013;20:65.

92. Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, Coresh J, Culleton B, Hamm

LL, et al. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular

disease: a statement from the American Heart Association Councils on

Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical

Cardiology, and Epidemiology and Prevention. Circ. 2003;108:2154–69.

93. Yagi H, Kawai M, Komukai K, Ogawa T, Minai K, Nagoshi T, et al.

Impact of chronic kidney disease on the severity of initially diagnosed

coronary artery disease and the patient prognosis in the Japanese

population. Heart Vessels. 2011;26:370–8.

94. World Health Organization. Nutritional anaemias. Report of a WHO

Scientific Group. World Health Organ Tech Rep Ser. 1968;405:5–37.

95. Nikolsky E, Aymong ED, Halkin A, Grines CL, Cox DA, Garcia E, et al.

Impact of anemia in patients with acute myocardial infarction undergoing

primary percutaneous coronary intervention: analysis from the Controlled

Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty

Complications (CADILLAC) Trial. J Am Coll Cardiol. 2004; 44:547–53.

96. Aronson D, Suleiman M, Agmon Y, Suleiman A, Blich M, Kapeliovich M,

et al. Changes in haemoglobin levels during hospital course and long-term

outcome after acute myocardial infarction. Eur Heart J. 2007;11:1289-96.

97. Fox KA, Anderson FA, Dabbous OH, Steg PG, Lopez-Sendon J, Budaj A,

et al. Intervention in acute coronary syndromes: do patients undergo


65


intervention on the basis of their risk characteristics? The Global Registry

of Acute Coronary Events (GRACE). Heart. 2007;93:177–82.

98. Yoo YP, Kang KW, Yoon HS, Myung JC, Choi YJ, Kim WH, et al. One-

year clinical outcomes in invasive treatment strategies for acute ST-

elevation myocardial infarction complicated by cardiogenic shock in

elderly Patients. J Geriatr Cardiol. 2013;10:235-41.

99. Leal MF, Filho NF, Filho HH, Klosoviski ER, Munhoz EC. Acute

Myocardial Infarction in Elderly Patients. Comparative Analysis of the

Predictors of Mortality.The Elderly Versus the Young. Arq Bras Cardiol.

2002;79:369-74.

100. Gartner C, Walz L, Bauernschmitt E, Ladwig K. The causes of prehospital

delay in myocardial infarction. Disch Arztebl Int. 2008;105(15):286-91.

101. Tambunan T, Soetomenggolo TS, Passat J, Agusman IS. Studi Kohort.

Dalam: Sastroasmoro S, Ismael S. Dasar-Dasar Metodologi Penelitian

Klinis. Ed 2. Jakarta: Sagung Seto.2002; 2128-42.


66


Lampiran 1

Lembar Data Penelitian

Profil pasien STEMI usia lanjut selama perawatan di ICCU RSCM

No/Tanggal : /

I. Identitas

No. Rekam Medis RSCM :

Nama : Agama :

Jenis Kelamin : Laki/ perempuan Suku :

Tanggal lahir/usia :

Pekerjaan : Alamat :

Pendidikan terakhir : Telp / HP :

Tanggal masuk rawat : Tanggal pulang / meninggal :

Masuk dari : IGD/poliklinik/PJT

Cara pembayaran :

II. Anamnesis (Lingkari yang sesuai)

1. Keluhan utama :

2. Keluhan tambahan : nyeri dada +/-, batuk +/-, sesak napas +/-, demam +/-,

suara serak +/-, keluhan lain :

3. Pengobatan yang didapat :

4. Faktor risiko: DM / HT / Dislipidemia / merokok / riwayat PJK dalam

keluarga

5. Komorbid: Riwayat infark/riwayat terapi

PTCA/CABG/fibrinolitik/sepsis/stroke/perdarahan aktif

Killip Class:

Awitan gejala infark:

III. Pemeriksaan Fisik

Kes : , TD : mmHg, Nadi : x/menit, Suhu : ºC ,

Berat badan : kg Tinggi badan : cm

Respirasi : x/menit

Konjungtiva : pucat / tidak Sklera : ikterik / tidak

Leher : KGB :

Jantung : Paru :

Abdomen : Ekstremitas :

IV. Pemeriksaan Penunjang

Hb : Leukosit : Trombosit :

MCV/MCH/MCHC : Diff count :

Albumin/Globulin : /


67


Ureum : Kreatinin :

SGOT/SGPT : Asam urat :

GDS : A1c :

Elektrolit (Na/K/Cl) :

Kolesterol total/trigliserida/HDL/LDL :

CK/CKMB/Troponin T:

FotoToraks :

EKG :

Echocardiography:

LVH : +/-

Corangiografi:

PTCA:

Pemeriksaan Penunjang lainnya a.

b.

Masalah : 1. 4.

2 . 5.

3. 6.

Terapi : 1. 4.

2. 5.

3. 6.

Lama perawatan:

waktu terjadinya mortalitas :


68


Lampiran 2 : Cara menelepon

Selamat pagi/siang/sore bapak/ibu, apakah benar ini dengan bapak/ibu/ keluarga

dari bapak/keluarga dari ibu yang bernama……? Saya dr.Lidya dari ICCU RSCM

meminta waktu bapak/ibu untuk menanyakan keadaan bapak/ibu…., apakah

bapak/ibu bersedia? Saya mengadakan penelitian di ICCU RSCM tentang

pengaruh hasil terapi reperfusi (PCI primer atau trombolitik) atau terapi dengan

obat-obatan pada pasien serangan jantung. Saya mendapat data bapak/ibu di

rekam medis ICCU RSCM. Yang ingin saya tanyakan:

1. Waktu bapak/ibu terkena serangan jantung, kira-kira berapa lama

bapak/ibu datang ke RSCM?

2. Waktu bapak/ibu terkena serangan jantung apakah benar bapak/ibu

mendapat tindakan PCI primer/trombolitik/tidak keduanya?

3. Apabila tidak mendapat terapi PCI primer/trombolitik, alasannya apa

waktu itu?

4. Saat ini bagaimana kondisi bapak/ibu?bila sudah meninggal kira-kira

tanggal berapa atau bulan dan tahun berapa?waktu meninggal kondisinya

apakah terdapat serangan jantung lagi atau ada penyakit lain?

Baiklah bapak/ibu Terimakasih atas waktu dan keterangan yang sudah diberikan.

Selamat pagi/siang/sore


69



SP-Lidya Juniarti Silalahi.pdf

Documents

Transcript of SP-Lidya Juniarti Silalahi.pdf