Copy of Template Perhitugan Ppe

50
PENGHITUNGAN TARIF PAKET ONE DAY CARE URAIAN JUMLAH KASUS PAKET PELAYANAN PER HARI 1. AKOMODASI - - 2. VISITE DOKTER - - 3. KONSULTASI SPESIALIS - - 4. ASUHAN KEPERAWATAN - - 5. TINDAKAN KEPERAWATAN - Pemasangan Infus - - - Penyuntikan IV/IM/SC/IC - - - Perawatan persiapan operasi - - - Perawatan bayi baru - - - Perawatan post operasi - - - Pemasangan DC - - - Pemasangan NGT - - - Vena sectie - - 6. CM / BIAYA ADMINISTRASI - - 7. SEWA ALAT : - OXYMETER - - - SUCTION PUMP - - - INFUS PUMP - - - ........................... - - ........................... - - ........................... - - ........................... - 8. BAHP: - INFUSET - - - WING NEEDLE - - - ABOCATH - - - SPUIT 3CC - - - SPUIT 5CC - - - O 2 / LTR - - - ALKOHOL - - - JELLY - - - KANULA - - - GOEDEL - - - ENDOTRACHEAL TUBE - - - KASA - - - KAPAS - - - ........................... - - ........................... - - ........................... - Unit Cost (Rp) Utilisasi/ Frequensi Total Cost (Rp)

description

Copy of Template Perhitugan Ppe

Transcript of Copy of Template Perhitugan Ppe

PENGHITUNGAN TARIF PAKET ONE DAY CARE

URAIAN Utilisasi/ Frequensi

JUMLAH KASUS

PAKET PELAYANAN PER HARI 1. AKOMODASI - - 2. VISITE DOKTER - - 3. KONSULTASI SPESIALIS - - 4. ASUHAN KEPERAWATAN - -

5. TINDAKAN KEPERAWATAN - Pemasangan Infus - - - Penyuntikan IV/IM/SC/IC - - - Perawatan persiapan operasi - - - Perawatan bayi baru - - - Perawatan post operasi - - - Pemasangan DC - - - Pemasangan NGT - - - Vena sectie - -

6. CM / BIAYA ADMINISTRASI - -

7. SEWA ALAT : - OXYMETER - - - SUCTION PUMP - - - INFUS PUMP - - - ........................... - - ........................... - - ........................... - - ........................... -

8. BAHP: - INFUSET - - - WING NEEDLE - - - ABOCATH - - - SPUIT 3CC - - - SPUIT 5CC - - - O 2 / LTR - - - ALKOHOL - - - JELLY - - - KANULA - - - GOEDEL - - - ENDOTRACHEAL TUBE - - - KASA - - - KAPAS - - - ........................... - - ........................... - - ........................... -

Unit Cost (Rp)

Total Cost (Rp)

- ........................... -

9. KOMPONEN LAIN - ........................... - - ........................... - - ........................... - - ........................... - - ........................... -

JUMLAH BIAYA -

UNIT COST ODC #DIV/0!

NEGOSIASI TARIF - Tarif Kesepakatan - Tarif Maksimal (sesuai SK Menteri)

ket: isi pada sel warna kuning

PENGHITUNGAN TARIF PAKET RAWAT INAP PER HARI

URAIAN

Kelas I Kelas II

Total Cost (Rp) Total Cost (Rp)

JUMLAH HARI RAWAT INAP

PAKET PELAYANAN PER HARI 1. AKOMODASI - - - - 2. VISITE DOKTER - - - - 3. KONSULTASI SPESIALIS - - - - 4. KONSULTASI GIZI - - - - 5. ASUHAN KEPERAWATAN - - - -

6. TINDAKAN KEPERAWATAN - Pemasangan Infus - - - - - Penyuntikan IV/IM/SC/IC - - - - - Perawatan persiapan operasi - - - - - Perawatan bayi baru - - - - - Perawatan post operasi - - - - - Pemasangan DC - - - - - Pemasangan NGT - - - - - Vena sectie - - - -

7. P II (LAB SEDERAHANA) - - - - 8. CM / BIAYA ADMINISTRASI - - - -

9. BAHP - KASA - - - - - VERBAN - - - - - INFUSET - - - - - WING NEEDLE - - - - - ABOCATH - - - - - SPUIT 1CC - - - - - SPUIT 3CC - - - - - SPUIT 5CC - - - - - SPUIT10CC - - - - - O2 - - - - - HANDSCHOEN - - - - - ALKOHOL - - - - - BETADIN - - - - - PLESTER - - - - - KANUL O2 - - - - - HIBISCRUB - - - - - TRANFUSI SET - - - - - MICRODRIP - - - - - AQUA - - - - - KAPAS - - - -

- .................................. - - - .................................. - - - .................................. - - - .................................. - -

10. KOMPONEN LAIN

Unit Cost (Rp)

Utilisasi/ Frequensi

Unit Cost (Rp)

Utilisasi/ Frequensi

- .................................. - - - .................................. - - - .................................. - - - .................................. - - - .................................. - -

JUMLAH BIAYA - -

UNIT COST PER HARI RAWAT #DIV/0! #DIV/0!

NEGOSIASI TARIF - Tarif Kesepakatan - Tarif Maksimal (sesuai SK Menteri)

ket: isi pada sel warna kuning

PENGHITUNGAN TARIF PAKET RAWAT INAP ICU/ICCU PER HARI

URAIAN Total Cost (Rp)

JUMLAH HARI RAWAT ICU/ICCU

PAKET PELAYANAN PER HARI 1. AKOMODASI - - 2. VISITE DOKTER SPESIALIS - - 3. KONSULTASI SPESIALIS - - 4. DOKTER JAGA RUANGAN - - 5. KONSULTASI GIZI - - 6. ASUHAN KEPERAWATAN - -

7. TINDAKAN KEPERAWATAN - Pemasangan Infus - - - Penyuntikan IV/IM/SC/IC - - - Perawatan persiapan operasi - - - Perawatan bayi baru - - - Perawatan post operasi - - - Pemasangan DC - - - Pemasangan NGT - - - Vena sectie - -

8. P II ( LAB SEDERAHANA) - - 9. CM / BIAYA ADMINISTRASI - -

10. SEWA ALAT - MONITOR - - - SYRING PUMP - - - OXYMETER - - - VENTILATOR - - - SUCTION PUMP - - - INTANT WARNER - - - INFUS PUMP - -

- .................................. - - .................................. - - .................................. - - .................................. - - .................................. -

11. BAHP - INFUSET - - - GUEDEL - - - ABOCATH - - - SPUIT I CC - - - SPUIT 3CC - - - SPUIT 5CC - - - SPUIT10CC - - - O2/LTR - - - ALKOHOL - - - BETADIN - - - PLESTER - - - TRANFUSI SET TYPE Y - - - JELLY - - - ENDOTRACHEAL TUBE - -

Unit Cost (Rp)

Utilisasi/ Frequensi

- KASA - - - CANULA O2 - - - KAPAS - - - HANDSCHOEN - -

- .................................. - - .................................. - - .................................. - - .................................. - - .................................. -

11. KOMPONEN LAIN - .................................. - - .................................. - - .................................. - - .................................. - - .................................. -

JUMLAH BIAYA -

UNIT COST ICU/ICCU #DIV/0!

NEGOSIASI TARIF - Tarif Kesepakatan - Tarif Maksimal (sesuai SK Menteri)

ket: isi pada sel warna kuning

PENGHITUNGAN TARIF PAKET PERSALINAN

URAIANKelas I

JUMLAH KASUS PERSALINAN

1. Jasa Pelayanan - - 2. Jasa Sarana - - 3. Jasa Anestesi - -

4. BAHP : - Betadin - - - Hand Schoen - - - Alkohol - - - O2 - - - Savlon/Hibiscrub - - - Silk (Roll) - - - Chcimic (Rool) - - - Spuit Dsp 3 cc - - - Kasa Steril - - - Kapas - - - Penghisap Lendir - - - Kuali - - - Pembalut - -

- .................................. - - .................................. - - .................................. - - .................................. - - .................................. -

5. KOMPONEN LAIN - .................................. - - .................................. - - .................................. - - .................................. - - .................................. -

JUMLAH BIAYA -

UNIT COST PERSALINAN #DIV/0!

Unit Cost (Rp)

Utilisasi/ Frequensi

Total Cost (Rp)

NEGOSIASI TARIF - Tarif Kesepakatan - Tarif Maksimal (sesuai SK Menteri)

ket: isi pada sel warna kuning

PERHITUNGAN TARIF PEMERIKSAAN RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN

PAKET P1 BIASA

URAIAN Unit Cost (Rp) Total Cost (Rp)

JUMLAH KASUS:

1. ADMINISTRASI - - 2. PEMERIKSAAN - - 3. ........................ - 4. ........................ - 5. ........................ - 6. ........................ -

JUMLAH BIAYA -

UNIT COST P1 BIASA #DIV/0!

NEGOSIASI TARIF - Tarif Kesepakatan - Tarif Maksimal (sesuai SK Menteri) - Iur Biaya Pasien

ket: isi pada sel warna kuning

PAKET P I UGD

URAIAN Unit Cost (Rp) Total Cost (Rp)

Utilisasi/ Frequensi

Utilisasi/ Frequensi

JUMLAH KASUS:

1. ADMINISTRASI - - 2. PEMERIKSAAN - - 3. KONSULTASI - - 4. TINDAKAN KEPERAWATAN - Pemasangan infus - - Pemasangan DC - - Pemasangan NGT -

- Penyuntikan IV / IM -

- Infus umbilikalis - - Pelayanan spalk - - Perawatan bayi lahir - - Perawatan persiapan operasi - - Perawatan post operasi - 5. ............................. - 6. ............................. -

JUMLAH BIAYA -

UNIT COST P1 UGD #DIV/0!

NEGOSIASI TARIF - Tarif Kesepakatan - Tarif Maksimal (sesuai SK Menteri)

ket: isi pada sel warna kuning

PERHITUNGAN TARIF PAKET PENUNJANG DIAGNOSTIK

PAKET P2A

JUMLAH UTILISASI PAKET P2A ...............

URAIAN

TOTAL COST (Rp)

1. DARAH LENGKAP

- Hb - -

- Hematokrit - -

- Leukosit - -

- Hitung Jenis Leukosit - -

- Eritrosit - -

- Trombosit - -

- LED - -

- Retikulosit - -

- Masa Pembekuan - -

- Masa Perdarahan - -

- VER/HER/KHER - -

- Malaria - -

- Golongan Darah - -

- ................................ - -

- ................................ - -

- ................................ - -

- ................................ - -

2. URINE RUTIN - Rutin - -

- Protein - -

- Glukosa - -

- Urobilinogen - -

- Bilirubin - -

- Keton - -

- Darah - -

- Sedimen - -

- ................................ - -

- ................................ - -

- ................................ - -

- ................................ - -

JENIS PEMERIKSAAN

(SESUAI SK MENTERI)

UNIT COST (Rp)

Utilisasi/ Frequensi

JASA SARANA

(Rp)

JASA PELAYANAN (Rp)

BAHP

(Rp)

............. (Rp)

............. (Rp)

............. (Rp)

3. FESES RUTIN - Warna - - - Konsistensi - - - Darah - - - Lendir - - - Leukosit - - - Eritrosit - - - Sisa makanan - - - Bakteri - - - Jamur - -

- Parasit - -

- ................................ - -

- ................................ - -

- ................................ - -

- ................................ - -

JUMLAH BIAYA PAKET P2A -

UNIT COST PAKET P2A #VALUE!

NEGOSIASI TARIF - Tarif Kesepakatan - Tarif Maksimal (sesuai SK Menteri)

ket: isi pada sel warna kuning

PAKET P2B

JUMLAH UTILISASI PAKET P2B ...............

URAIAN

TOTAL COST (Rp)

1. EKSTREMITAS BAWAH - ANAK - - - DEWASA - -

2. EKSTREMITAS ATAS - ANAK - -

JENIS PEMERIKSAAN

(SESUAI SK MENTERI)

UNIT COST (Rp)

Utilisasi/ Frequensi

JASA SARANA

(Rp)

JASA PELAYANAN (Rp)

BAHP

(Rp)

............. (Rp)

............. (Rp)

............. (Rp)

- DEWASA - -

3. KEPALA (SINUS / MASLOID) - -

4. THORAX - ANAK - - - DEWASA - -

5. COLL VERT (1 POSISI) - -

6. PELVIS (1 POSISI) - -

7. FOTO GIGI - -

8. ALDOMEN (1 POSISI) - ANAK - - - DEWASA - -

........................................................ - -

........................................................ - -

........................................................ - -

........................................................ - -

........................................................ - -

JUMLAH BIAYA PAKET P2B -

UNIT COST PAKET P2B #VALUE!

NEGOSIASI TARIF - Tarif Kesepakatan - Tarif Maksimal (sesuai SK Menteri)

ket: isi pada sel warna kuning

PAKET P2C

JUMLAH UTILISASI PAKET P2C ...............

URAIAN

TOTAL COST (Rp)

1. AUDIOMETRI - - 2. FUNDUSCOPY - - 3. OPHTALMOSCOPY - - 4. REFRAKSI - - 5. SLIT LAMP EXAMINATION - - 6. TONOMETRI - -

7. ECG - - ........................................................ - - ........................................................ - - ........................................................ - - ........................................................ - - ........................................................ - - ........................................................ - -

JUMLAH BIAYA PAKET P2C -

UNIT COST PAKET P2C #VALUE!

NEGOSIASI TARIF - Tarif Kesepakatan - Tarif Maksimal (sesuai SK Menteri)

ket: isi pada sel warna kuning

JENIS PEMERIKSAAN

(SESUAI SK MENTERI)

UNIT COST (Rp)

Utilisasi/ Frequensi

JASA SARANA

(Rp)

JASA PELAYANAN (Rp)

BAHP

(Rp)

............. (Rp)

............. (Rp)

............. (Rp)

PERHITUNGAN TARIF PAKET TINDAKAN

PAKET P3A

JUMLAH UTILISASI PAKET P3A ...............

URAIAN

UNIT COST (Rp) ............. (Rp) ............. (Rp) ............. (Rp)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

JUMLAH BIAYA PAKET P3A

JENIS PEMERIKSAAN PAKET P3A

(SESUAI SK MENTERI)

Utilisasi/ FrequensiJASA SARANA

(Rp)

JASA PELAYANAN

(Rp)

BAHP (Rp)

UNIT COST PAKET P3A

NEGOSIASI TARIF - Tarif Kesepakatan - Tarif Maksimal (sesuai SK Menteri)

ket: isi pada sel warna kuning

PAKET P3B

JUMLAH UTILISASI PAKET P3B ...............

URAIAN

UNIT COST (Rp) ............. (Rp) ............. (Rp) ............. (Rp)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

JENIS PEMERIKSAAN PAKET P3B

(SESUAI SK MENTERI)

Utilisasi/ FrequensiJASA SARANA

(Rp)

JASA PELAYANAN

(Rp)

BAHP (Rp)

- - - - - - - - - -

JUMLAH BIAYA PAKET P3B

UNIT COST PAKET P3B

NEGOSIASI TARIF - Tarif Kesepakatan - Tarif Maksimal (sesuai SK Menteri)

ket: isi pada sel warna kuning

PAKET P3C

JUMLAH UTILISASI PAKET P3C ...............

URAIAN

UNIT COST (Rp) ............. (Rp) ............. (Rp) ............. (Rp)

- - - - - - - - -

JENIS PEMERIKSAAN PAKET P3C

(SESUAI SK MENTERI)

Utilisasi/ FrequensiJASA SARANA

(Rp)

JASA PELAYANAN

(Rp)

BAHP (Rp)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

JUMLAH BIAYA PAKET P3C

UNIT COST PAKET P3C

NEGOSIASI TARIF - Tarif Kesepakatan - Tarif Maksimal (sesuai SK Menteri)

ket: isi pada sel warna kuning

PERHITUNGAN TARIF PAKET TINDAKAN

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

-

TOTAL COST (Rp)

#VALUE!

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

TOTAL COST (Rp)

- - - - - - - - - -

-

#VALUE!

- - - - - - - - -

TOTAL COST (Rp)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

-

#VALUE!

PERHITUNGAN TARIF LUAR PAKET

LABORATORIUM LUAR PAKET

URAIAN

............. (Rp)

---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ----------------------------------------------

ket: isi pada sel warna kuning

JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM (SESUAI SK

MENTERI)JASA SARANA

(Rp)

JASA PELAYANAN

(Rp)

BAHP

(Rp)

RADIOLOGI LUAR PAKET

URAIAN

---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ----------------------------------------------

ket: isi pada sel warna kuning

JENIS PEMERIKSAAN RADIOLOGI

(SESUAI SK MENTERI)JASA SARANA

(Rp)

JASA PELAYANAN

(Rp)

BAHP

(Rp)

MEDIA KONTRAS

(Rp)

RADIOLOGI LUAR PAKET

URAIAN

............. (Rp)

---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ----------------------------------------------

ket: isi pada sel warna kuning

JENIS PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK (SESUAI SK

MENTERI)JASA SARANA

(Rp)

JASA PELAYANAN

(Rp)

BAHP

(Rp)

PERHITUNGAN TARIF LUAR PAKET

URAIAN NEGOSIASI TARIF ASKES

............. (Rp) ............. (Rp) (Rp)

- - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0!

UNIT COST (Rp)

Utilisasi/ Frequensi

TOTAL COST (Rp)

UNIT COST RS

JENIS LUAR PAKET

TARIF KESEPAKATAN

URAIAN NEGOSIASI TARIF ASKES

............. (Rp) ............. (Rp) (Rp)

- - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0!

UNIT COST (Rp)

Utilisasi/ Frequensi

TOTAL COST (Rp)

UNIT COST RS

JENIS LUAR PAKET

TARIF KESEPAKATAN

URAIAN NEGOSIASI TARIF ASKES

............. (Rp) ............. (Rp) (Rp)

- - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0! - - -------------------------- #DIV/0!

UNIT COST (Rp)

Utilisasi/ Frequensi

TOTAL COST (Rp)

UNIT COST RS

JENIS LUAR PAKET

TARIF KESEPAKATAN

NEGOSIASI TARIF ASKES

TARIF MAKSIMAL (SESUAI SK MENTERI)

NEGOSIASI TARIF ASKES

TARIF MAKSIMAL (SESUAI SK MENTERI)

NEGOSIASI TARIF ASKES

TARIF MAKSIMAL (SESUAI SK MENTERI)

PERHITUNGAN TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF

TINDAKAN MEDIK KELOMPOK I

URAIAN

---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ----------------------------------------------

ket: isi pada sel warna kuning

TINDAKAN MEDIK KELOMPOK II

URAIAN

---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ----------------------------------------------

JENIS TINDAKAN KELOMPOK I

(SESUAI SK MENTERI)

JASA SARANA (Rp)

JASA PELAYANAN

(Rp)

BAHP

(Rp)

JENIS TINDAKAN KELOMPOK II

(SESUAI SK MENTERI)

JASA SARANA (Rp)

JASA PELAYANAN

(Rp)

BAHP

(Rp)

---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ----------------------------------------------

ket: isi pada sel warna kuning

TINDAKAN MEDIK KELOMPOK III

URAIAN

---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ----------------------------------------------

JENIS TINDAKAN KELOMPOK III

(SESUAI SK MENTERI)

JASA SARANA (Rp)

JASA PELAYANAN

(Rp)

BAHP

(Rp)

---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ----------------------------------------------

ket: isi pada sel warna kuning

TINDAKAN MEDIK KELOMPOK IV

URAIAN

---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- ----------------------------------------------

ket: isi pada sel warna kuning

JENIS TINDAKAN KELOMPOK IV

(SESUAI SK MENTERI)

JASA SARANA (Rp)

JASA PELAYANAN

(Rp)

BAHP

(Rp)

PERHITUNGAN TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF

URAIAN

............. (Rp) ............. (Rp) ............. (Rp)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

URAIAN

............. (Rp) ............. (Rp) ............. (Rp)

- - - - - -

UNIT COST (Rp)

Utilisasi/ Frequensi

TOTAL COST (Rp)

UNIT COST (Rp)

Utilisasi/ Frequensi

TOTAL COST (Rp)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

URAIAN

............. (Rp) ............. (Rp) ............. (Rp)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

UNIT COST (Rp)

Utilisasi/ Frequensi

TOTAL COST (Rp)

- - - - - -

URAIAN

............. (Rp) ............. (Rp) ............. (Rp)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

UNIT COST (Rp)

Utilisasi/ Frequensi

TOTAL COST (Rp)

NEGOSIASI TARIF ASKES

JENIS TINDAKAN (Rp)

-------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0!

NEGOSIASI TARIF ASKES

JENIS TINDAKAN (Rp)

-------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0!

UNIT COST RS

TARIF KESEPAKATAN

TARIF MAKSIMAL (SESUAI SK MENTERI)

UNIT COST RS

TARIF KESEPAKATAN

TARIF MAKSIMAL (SESUAI SK MENTERI)

-------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0!

NEGOSIASI TARIF ASKES

JENIS TINDAKAN (Rp)

-------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0!

UNIT COST RS

TARIF KESEPAKATAN

TARIF MAKSIMAL (SESUAI SK MENTERI)

-------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0!

NEGOSIASI TARIF ASKES

JENIS TINDAKAN (Rp)

-------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0! -------------------------- #DIV/0!

UNIT COST RS

TARIF KESEPAKATAN

TARIF MAKSIMAL (SESUAI SK MENTERI)

PERHITUNGAN TARIF PAKET TINDAKAN OPERATIF

NO URAIAN Unit Cost (Rp)

JUMLAH KASUS OPERASI KELOMPOK : ....

1 JASA PELAYANAN - 2 JASA SARANA - 3 ANESTESI -

4 BAHP :TRANFUSI SET - INFUS SET - ABOCATH - THREE WAY CATTHETER - ET - NGT - GOEDEL - HANDSCHOEN - SURGICAL BLADE - JARUM SPINAL - TENSOCREPE 6' - GIPSONA 6' - SOFT BAND 6' - MESH MERCELINE - BONE WAX - SPONGOSTAN - JELLY - SPUIT DISP 10 CC - SPUIT DISP 5 CC - SPUIT DISP 3 CC - PLESTER - HYPAFIX - KASA STERIL - CUT GUT CHROMIC (SACHET) - CUT GUT CHROMIC (ROLL) - SILK (SACHET) - SILK (ROLL) -

Utilisasi/ Frequensi

Total Cost (Rp)

CAT GUT PLAIN (ROLL) - SURGIPRO - POLYSORB 2-0 - POLYSORB 8-0 - SAVLON - HIBISCRUB - PERHIDROL - BETADIN - ALKOHOL - KETALAR - O2 - N2O - HALOTHAN - ENTHRANE - CEFOFLURANE - SUCCINIL CHOLIN - PENTHOTAL - PROSTIGMIN - DORMICUM - MARCAIN - PANTOCAIN - MEDRIATYL - PROPOFOL - LAUNDRY - KAPAS - .................................... - .................................... - .................................... - .................................... - .................................... - .................................... -

5 KOMPONEN LAIN........................................................................ - .................................... - .................................... - .................................... - .................................... - .................................... -

JUMLAH BIAYA -

UNIT COST OPERATIF KELOMPOK: .... #DIV/0!

NEGOSIASI TARIF

- Tarif Kesepakatan

- Tarif Maksimal (sesuai SK Menteri)

ket: isi pada sel warna kuning

RESUME BIAYA RUMAH SAKIT

NO KELOMPOK PELAYANAN

TARIF ASKES

1 - #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!

2

- Kelas I - #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - Kelas II - #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!

3 - #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!

4 - #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!

5 PAKET PEMERIKSAAN - P1 BIASA - #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - P1 UGD - #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!

6

- P2A ............... #VALUE! #VALUE! - #VALUE! #VALUE! - P2B ............... #VALUE! #VALUE! - #VALUE! #VALUE! - P2B ............... #VALUE! #VALUE! - #VALUE! #VALUE!

7

- P3A ............... #VALUE! #VALUE! - #VALUE! #VALUE! - P3B ............... #VALUE! #VALUE! - #VALUE! #VALUE! - P3C ............... #VALUE! #VALUE! - #VALUE! #VALUE!

8

- LAB LP - RADIO LP - ELEKTRO LP

9

- KELOMPOK I - KELOMPOK II - KELOMPOK III - KELOMPOK IV

GRAND TOTAL #VALUE! #VALUE! #VALUE!

FREQ/ UTILISASI

TARIF RUMAH SAKIT SELISIH

(Rp) UNIT COST (Rp)

TOTAL COST (Rp)

UNIT COST (Rp)

TOTAL COST (Rp)

PENGHITUNGAN TARIF PAKET ONE DAY CARE

PENGHITUNGAN TARIF PAKET RAWAT INAP PER HARI

PENGHITUNGAN TARIF PAKET RAWAT INAP ICU/ICCU PER HARI

PENGHITUNGAN TARIF PAKET PERSALINAN

PERHITUNGAN TARIF PAKET PENUNJANG DIAGNOSTIK

PERHITUNGAN TARIF PAKET TINDAKAN

PERHITUNGAN TARIF LUAR PAKET

TINDAKAN OPERATIF LUAR PAKET