Kak Template

34
7/23/2019 Kak Template http://slidepdf.com/reader/full/kak-template 1/34 DOKUMEN PENGADAAN Pengadaan  Jasa Konsultansi Badan Usaha [Dokumen Kualifkasi] METODE E!EK" EDE#$ANA DENGAN P#AKUA!"%"KA" Kegiatan PEN&UUNAN' ANA!"A DAN "NTE#P#ETA" PETA #UPABUM" PEME#"NTA$ KABUPATEN ((((((((((((((((((((((

Transcript of Kak Template

Page 1: Kak Template

7/23/2019 Kak Template

http://slidepdf.com/reader/full/kak-template 1/34

DOKUMEN PENGADAAN

Pengadaan Jasa Konsultansi

Badan Usaha[Dokumen Kualifkasi]

METODE E!EK" EDE#$ANA

DENGAN P#AKUA!"%"KA"

Kegiatan

PEN&UUNAN' ANA!"A DAN "NTE#P#ETA" PETA #UPABUM"PEME#"NTA$ KABUPATEN ((((((((((((((((((((((

Page 2: Kak Template

7/23/2019 Kak Template

http://slidepdf.com/reader/full/kak-template 2/34

DA%TA# ""

BAB I UMUM

BAB II PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI

BAB III INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

BAB IV LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

BAB V PAKTA INTEGRITAS

BAB VI FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

BAB VII PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

BAB VIII TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI

Page 3: Kak Template

7/23/2019 Kak Template

http://slidepdf.com/reader/full/kak-template 3/34

DOKUMEN KUA!"%"KA"

Nomo) * +,-PTKO-((((((((((((((((((((((-."-,+/,

Tanggal * / Juni ,+/,

untuk

Pengadaan Jaa K!nu"tan Keg#atanPen0usunan' Analisis dan "nte)1)etasi Peta #u1a2umi

Pe$a%at Pe&%uat K!&#t&en '

 Taun Anggaan '

,+/3

Page 4: Kak Template

7/23/2019 Kak Template

http://slidepdf.com/reader/full/kak-template 4/34

1

BAB "( UMUM

A* D!ku&en Kua"#+ka# #n# d#uun %edaakan Peatuan Pe#den Re,u%"#kInd!ne#a N!&! -. Taun /010 tentang Pengadaan Baang2Jaa

Pe&e#nta*B* Da"a& D!ku&en Kua"#+ka# #n# d#,egunakan ,enget#an3 #t#"a dan

#ngkatan e%aga## %e#kut '

4 Jaa

K!nu"tan#

' $aa "a5anan ,!6e#!na" 5ang &e&%utukan

kea"#an tetentu d#%e%aga# %#dang ke#"&uan

5ang &enguta&akan adan5a !"a ,#k#

(brainware)74 8PS ' 8aga Pek#aan Send##74 Ke&#taan ' ke$a a&a uaa anta ,en5ed#a 5ang &a#ng4

&a#ng ,#ak &e&,un5a# ak3 ke9a$#%an dan

tanggung $a9a% 5ang $e"a %edaakan

,e$an$#an tetu"#74 LDK ' Le&%a Data Kua"#+ka#74 P!k$a ULP ' Ke"!&,!k Ke$a ULP 5ang %e6ung# untuk

&e"akanakan Pengadaan Baang2Jaa3 5ang

untuk e"an$utn5a d#e%ut Pan#t#a Pan#at#aPengadaan Sek!"a T#ngg# I"&uEk!n!&# ***********************

C* I# D!ku&en Kua"#+ka# &e"#,ut#'

1* U&u&7

/* Pengu&u&an Pakua"#+ka#7

:* Intuk# Ke,ada Peeta7

.* Le&%a Data Kua"#+ka#7-* Pakta Integ#ta7

;* F!&u"# I#an Pakua"#+ka#7

<* Petun$uk Peng##an F!&u"# I#an Kua"#+ka#7

=* Tata Caa E>a"ua# Kua"#+ka#

D* Pengadaan &e"a"u# ,akua"#+ka# #n# d#%#a5a# da# u&%e ,endanaan 5ang

te?antu& da"a& LDK*

E* P!k$a ULP &engu&u&kan ,e"akanaan ,akua"#+ka# &e"a"u# a"a&at

9e%#te 5ang te?antu& da"a& LDK3 ,a,an ,engu&u&an e&# untuk

&a5aakat dan P!ta" Pengadaan Na#!na" &e"a"u# LPSE*

F* Pakua"#+ka# #n# te%uka dan da,at d##kut# !"e e&ua ,eeta 5ang

%e%entuk %adan uaa*

Page 5: Kak Template

7/23/2019 Kak Template

http://slidepdf.com/reader/full/kak-template 5/34

2

Page 6: Kak Template

7/23/2019 Kak Template

http://slidepdf.com/reader/full/kak-template 6/34

3

BAB ""( PENGUMUMAN P#AKUA!"%"KA"

PENGUMUMAN P#AKUA!"%"KA"N!&! ' @@@@@@

P!k$a Pengadaan %aang2$aa Seketa#at Daea Ka%u,aten **********************

akan &e"akanakan Pakua"#+ka# untuk ,aket ,eke$aan $aa k!nu"tan#

e%aga# %e#kut '

/( Paket Peke)4aan

Na&a ,aket

,eke$aan

' Pen0usunan' Analisis dan "nte)1)etasi

Peta #u1a2umiL#ngku, ,eke$aan ' a* Pen5uunan Peta Ru,a%u&#

%* Ana"## Peta Ru,a%u&#

?* Inte,eta# Peta Ru,a%u&#N#"a# t!ta" 8PS ' R,* 100*000*00034 (eatu $uta u,#a)Su&%e ,endanaan ' APBD Pe&e#nta Ka%u,aten **********************

Anggaan /01:,( Pe)s0a)atan Pese)ta

Peeta 5ang da,at &eng#kut# e"ek# dengan ,e5aatan '

a* D!ku&en Ad&#n#ta# 5ang &a# %e"aku (SIUP3 TDP3 Set#+kat Badan

Uaa Jaa K!nu"tan# Mana$e&en3 6!t! ?!,5 Akta Pend##an

Peuaaan te&auk ,eu%aan4,eu%aann5a3 6!t! ?!,5 NPP dan

%ukt# ,e&%a5aan ,a$ak : %u"an teak# dan Suat Keteangan Bank3

Suat Kuaa %ag# Penda6ta 5ang d#9ak#"kan*

%* Kua"#+ka# tenaga a"# '

 Tenaga a"# 5ang d#,e5aatkan ada"a e%aga#&ana te?antu& d#

ta%e" %e#kut'

No Keahlian Kualifkasi1 A"# Ge!de# S41 Ge!de#/ A#ten A"# Ge!de# S41 Ge!de#: A#ten A"# GIS S41 Ge!de#2 GIS

:* Tenaga a"# ,endukung ada"a e%aga#&ana te?antu& da"a& ta%e"

%e#kut'

No

Keahlian Kualifkasi

Page 7: Kak Template

7/23/2019 Kak Template

http://slidepdf.com/reader/full/kak-template 7/34

4

1 Juu Uku SMK  / Juu Ga&%a SMK  : O,eat! K!&,ute DIII K!&,ute

Page 8: Kak Template

7/23/2019 Kak Template

http://slidepdf.com/reader/full/kak-template 8/34

5

5( Penda6ta)an dan Pengam2ilan Dokumen Kualifkasi*

8a#2Tangga" ' @@@@@*

aktu ' @@@@@**

 Te&,at dan A"a&at ' Setda Ka%u,aten **********************

 J"* ********************** n!* **********************

De&#k#an d#a&,a#kan untuk &en$ad# ,eat#an*

**********************3 @@@@@@** /01:

POKJA PENGADAAN BARANG2JASA@@@@@@@@@* TA* /01:Ketua3

7777777777************************

Page 9: Kak Template

7/23/2019 Kak Template

http://slidepdf.com/reader/full/kak-template 9/34

6

BAB """( "NT#UK" KEPADA PEE#TA 8"KP9

A( Umum

/ ( Pese)ta

Kualifkasi

1*1* Da"a& a" ,eeta akan atau edang&e"akukan ke&#taan3 %a#k dengan,euaaan na#!na" &au,un a#ng &aka,eeta au &e&#"#k# ,e$an$#an ke$a a&a!,ea#2ke&#taan 5ang &e&uat ,eentaeke&#taan dan ,euaaan 5ang &e9ak#"#ke&#taan tee%ut*

,( !a)anganKo)u1si'

Kolusi' danNe1otisme8KKN9se)taPeni1uan

/*1* Peeta dan ,#ak 5ang teka#t dengan,engadaan #n# %eke9a$#%an untuk &e&atu#

et#ka ,engadaan dengan t#dak &e"akukant#ndakan e%aga# %e#kut'a* %euaa &e&,engau# angg!ta P!k$a

ULP da"a& %entuk dan ?aa a,a,un3 untuk&e&enu# ke#ng#nan ,eeta 5ang%etentangan dengan D!ku&enKua"#+ka#3 dan2atau ,eatuan,eundang4undangan7

%* &e"akukan ,eengk!k!"an dengan,eeta "a#n untuk &engatu a#"kua"#+ka#3 e#ngga

&enguang#2&enga&%at2&e&,eke?#"3&en#adakan ,ea#ngan 5ang eatdan2atau &eug#kan ,#ak "a#n7

?* &e&%uat dan2atau &en5a&,a#kand!ku&en dan2atau keteangan "a#n 5angt#dak %ena untuk &e&enu# ,e5aatanda"a& D!ku&en Kua"#+ka#*

/*/* Peeta 5ang te%ukt# &e"akukan t#ndakane%aga#&ana d#&akud da"a& angka /*1 d#ata d#kenakan ank#4ank# e%aga#%e#kut'

a* ank# ad&#n#tat#63 e,et#d#gugukan da# ,!e kua"#+ka#3 atau,e&%ata"an ke"u"uan kua"#+ka#7

%* ank# ,en?antu&an da"a& Da6ta8#ta&7

?* gugatan e?aa ,edata7 dan2ataud* ,e"a,!an e?aa ,#dana ke,ada

,#ak %e9enang*/*:* Pengenaan ank# d#"a,!kan !"e P!k$a ULP

ke,ada PA2KPA*3( !a)angan

Pe)tentanganKe1entingan

:*1* Laangan ,etentangan ke,ent#ngan

d#tu$ukan untuk &en$a&#n ,e#"aku dant#ndakan t#dak &endua da# ,aa ,#akda"a& &e"akanakan tuga3 6ung#3 dan,eann5a* O"e kaena #tu 5ang%eangkutan t#dak %!"e&e&#"#k#2&e"akukan ,ean ganda atau

Page 10: Kak Template

7/23/2019 Kak Template

http://slidepdf.com/reader/full/kak-template 10/34

7

tea+"#a#*:*/* Pean ganda e%aga#&ana d#&akud ,ada

angka :*1 d#ata antaa "a#n &e"#,ut#'-

e!ang angg!ta D#ek# atau De9anK!&#a# uatu %adan uaa d#"aang&eangka, e%aga# angg!ta D#ek# atauDe9an K!&#a# ,ada Badan Uaa"a#nn5a 5ang &en$ad# ,eeta ,adaSe"ek# 5ang a&a7

- da"a& Peke$aan K!ntuk#3 k!nu"tan,een?ana %et#ndak e%aga# ,e"akana,eke$aan atau k!nu"tan ,enga9a,eke$aan 5ang d#en?anakann5a3 ke?ua"#da"a& ,e"akanaan K!ntak Te#&a Jad#

(turn key contract ) dan K!ntakPengadaan Peke$aan Te#ntega#*- ,enguu k!,ea# ,ega9a# da"a& uatu

K2L2D2I atau anak ,euaaan ,adaBUMN2BUMD 5ang &eng#kut# PengadaanBaang2Jaa dan %ea#ng dengan,euaaan "a#nn5a3 d#"aang &eangka,e%aga# angg!ta ULP2Pe$a%at Pengadaanatau ,e$a%at 5ang %e9enang&enentukan ,e&enang Se"ek#*

:*:* A+"#a# e%aga#&ana d#&akud ,ada angka

:*1 d# ata ada"a keteka#tan u%ungan3%a#k anta ,eeta3&au,un antaa ,eetadengan PPK dan2atau angg!ta P!k$a ULP3antaa "a#n &e"#,ut#'a* u%ungan ke"uaga kaena ,eka9#nan

dan ketuunan a&,a# dengan dea$atkedua3 %a#k e?aa !#!nta" &au,un>et#ka"7

%* PPK dan2atau angg!ta P!k$a ULP %a#k"angung &au,un t#dak "angung&engenda"#kan atau &en$a"ankan

,euaaan ,eeta7?* u%ungan antaa / (dua) ,euaaan

5ang d#kenda"#kan3 %a#k "angung &au,unt#dak "angung !"e ,#ak 5ang a&a5a#tu "e%# da# -0 ("#&a ,u"u,eeatu) ,e&egang aa& dan2ataua"a atu ,enguun5a a&a*

:*.* Pega9a# K2L2D2I d#"aang &en$ad# ,eetake?ua"# ?ut# d# "ua tanggungan K2L2D2I*

5( atu DokumenKualifkasi tia1

Pese)ta

.*1* Set#a, ,eeta3 %a#k ata na&a end##&au,un e%aga# angg!ta ke&#taan an5a

d#,e%!"ekan untuk &en5a&,a#kan atuD!ku&en Kua"#+ka#

.*/ Set#a, ,eeta 5ang te&auk da"a&

ke&#taan d#"aang &en$ad# ,eeta %a#k

e?aa end## &au,un angg!ta ke&#taan

Page 11: Kak Template

7/23/2019 Kak Template

http://slidepdf.com/reader/full/kak-template 11/34

8

5ang "a#n ,ada ,aket ,eke$aan 5ang a&a*

B( Dokumen Kualifkasi

/( "si Dokumen

Kualifkasi

1*1* Peeta %eke9a$#%an &e&e#kakee"uuan ## D!ku&en Kua"#+ka#*Ke"a"a#an &en5a&,a#kan keteangan 5angd#5aatkan da"a& D!ku&en Kua"#+ka#e,enun5a &eu,akan e#k! ,eeta*

1*/* Peeta da,at &e&#nta ,en$e"aan e?aatetu"# &engena# ## D!ku&en Kua"#+ka#*

,( BahasaDokumenKualifkasi

/*1* D!ku&en Kua"#+ka# %eeta e"uuk!e,!nden# tetu"# da"a& ,!ekua"#+ka# &enggunakan Baaa Ind!ne#a*

3( Pe)u2ahan

DokumenKualifkasi

:*1* Se%e"u& %ata ak# 9aktu ,en5a&,a#an

D!ku&en Kua"#+ka#3 P!k$a ULP da,at&engu%a D!ku&en Kua"#+ka# dengan&eneta,kan Adendu&*

:*/* Set#a, Adendu& 5ang d#teta,kan &eu,akan%ag#an 5ang t#dak te,#akan da# D!ku&enKua"#+ka# dan d#a&,a#kan ke,ada e&ua,eeta*

:*:* P!k$a ULP da,at &engundukan %ata ak#9aktu ,en5a&,a#an D!ku&en Kua"#+ka#a,a%#"a ada adendu& D!ku&en Kua"#+ka#*

5( Be)lakun0a

Kualifkasi

.*1* Kua"#+ka# #n# an5a %e"aku untuk ,aket

,eke$aan 5ang d#e%ut da"a& LDK*:( Bia0a

Kualifkasi

-*1* Peeta e,enun5a &enanggung %#a5auntuk &eng#kut# kua"#+ka# #n#

-*/* P!k$a ULP t#dak %etanggung $a9a% atakeug#an a,a,un 5ang d#tanggung !"e,eeta*

;( Pen0ia1an Dokumen Kualifkasi

/( Pengisian

Dokumen

Kualifkasi

1*1* Peeta %eke9a$#%an untuk &eng## dan&e"engka,# Pakta Integ#ta dan F!&u"#I#an Kua"#+ka#*

1*/* Pakta Integ#ta dan F!&u"# I#an Kua"#+ka#au d#tandatangan# !"e 'a* d#ektu uta&a2,#&,#nan ,euaaan7%* ,ene#&a kuaa da# d#ektu

uta&a2,#&,#nan ,euaaan 5ang na&a,ene#&a kuaan5a te?antu& da"a& akte,end##an atau ,eu%aann5a (d#n5atakandengan uat kuaa)7

?* ke,a"a ?a%ang ,euaaan 5ang d#angkat!"e kant! ,uat 5ang d#%ukt#kan dengand!ku&en !tent#k7 atau

d* ,e$a%at 5ang &enuut ,e$an$#an ke$a

Page 12: Kak Template

7/23/2019 Kak Template

http://slidepdf.com/reader/full/kak-template 12/34

9

a&a %eak &e9ak#"# ,euaaan 5ang%eke$a a&a*

,( Bentuk

DokumenKualifkasi

/*1* D!ku&en Kua"#+ka# d#a&,a#kan e%an5ak :

(t#ga) angka,3 5ang ted## da#' d!ku&ena"# 1 (atu) angka, dan a"#nann5a / (dua)angka, eta d#tanda# ASLI danREKAMAN* J#ka teda,at ket#dakeua#anantaa d!ku&en a"# dan eka&an &akad!ku&en a"# 5ang %e"aku*

D( Pemasukan Dokumen P)akualifkasi

/( PemasukanDokumen

Kualifkasi

1*1* D!ku&en Kua"#+ka# d#&aukkan da"a&a&,u" ,enutu, dan d#tu"# D!ku&en

Kua"#+ka# dan na&a ,aket ,eke$aan3 na&adan a"a&at ,eeta3 eta d#a&,a#kanke,ada P!k$a ULP dengan a"a&at 5angd#teta,kan da"a& LDK*

1*/* Peeta &en5a&,a#kan "angung D!ku&enKua"#+ka# ke,ada ,!k$a ULP eua# $ad9a"5ang d#teta,kan da"a& LDK*

1*:* Peeta da,at &en5a&,a#kan D!ku&enKua"#+ka# &e"a"u# ,!2$aa ,eng##&andengan ketentuan uda d#te#&a P!k$a ULPeua# $ad9a" 5ang d#teta,kan da"a& LDK*

1*.* Da"a& a" D!ku&en Kua"#+ka# d#a&,a#kan&e"a"u# ,!2$aa ,eng##&an3 &aka a&,u",enutu, d#&aukan ke da"a& 1 (atu)a&,u" "ua 5ang &en?antu&kan na&a,aket ,eke$aan dan a"a&at P!k$a ULP*

,( DokumenKualifkasiTe)lam2at

/*1* Set#a, D!ku&en Kua"#+ka# 5ang d#te#&a!"e P!k$a ULP ete"a %ata ak# 9aktu,en5a&,a#an D!ku&en Kua"#+ka# d#t!"ak*P!k$a ULP egea &e&%e#taukan ke,ada,eeta 5ang %eangkutan untuk&enga&%#" ke&%a"# e"uu D!ku&en

Kua"#+ka# d#eta# dengan %ukt# eate#&a*

/*/* Da"a& a" D!ku&en Kua"#+ka# d#a&,a#kan&e"a"u# ,!2$aa ,eng##&an3 &aka ega"a##k! kete"a&%atan dan keuakan d!ku&en&en$ad# ##k! ,eeta*

E( E<aluasi Kualifkasi

/( Ke)ahasiaanP)oses

In6!&a# 5ang %eka#tan dengan e>a"ua#kua"#+ka# t#dak %!"e d#ungka,kan ke,ada ,aa,eeta atau ,#ak "a#n #ngga a#" kua"#+ka#d#u&u&kan

,( E<aluasiKualifkasi

/*1* E>a"ua# Kua"#+ka# an5a %edaakanF!&u"# I#an Kua"#+ka#3 5ang ted## da#'a* ,en#"a#an Pe5aatan Kua"#+ka# 5ang

d#"akukan dengan S#te& Gugu7 dan

Page 13: Kak Template

7/23/2019 Kak Template

http://slidepdf.com/reader/full/kak-template 13/34

10

%* e>a"ua# Pe5aatan Tekn# Kua"#+ka#5ang d#"akukan dengan S#te& N#"a# untuk&enga#"kan Ca"!n Da6ta Pendek*

/*/* Pakta Integ#ta te"a d###3 d#tandatangan#dan d#"a&,#kan da"a& D!ku&en I#anKua"#+ka#*

/*:* Tata Caa E>a"ua# Kua"#+ka# d#"akukaneua# dengan Ba% VIII D!ku&en Kua"#+ka##n#*

3( Pem2uktianKualifkasi

:*1* Teada, ,eeta 5ang &auk da"a& Ca"!nDa6ta Pendek3 d#"akukan ,e&%ukt#ankua"#+ka#*

:*/* Pe&%ukt#an kua"#+ka# d#"akukan dengan ?aa&e"#at d!ku&en a"# atau d!ku&en 5ang

uda d#"ega"## !"e 5ang %e9enang dan&e&#nta a"#nann5a*:*:* P!k$a ULP &e"akukan k"a#+ka# dan2atau

>e#+ka# ke,ada ,ene%#t d!ku&en3 a,a%#"ad#,e"ukan*

:*.* A,a%#"a a#" ,e&%ukt#an kua"#+ka#d#te&ukan ,e&a"uan data3 &aka ,eetad#gugukan3 %adan uaa dan2atau,enguun5a d#&aukkan da"a& Da6ta8#ta&*

%( $asil Kualifkasi/( Peneta1an

$asilKualifkasi

1*1* Se&ua ,eeta 5ang "u"u ,e&%ukt#ankua"#+ka# d#&aukkan !"e P!k$a ULP keda"a& Da6ta Pendek (short list )3 untukSe"ek# U&u& ,a"#ng kuang - ("#&a) dan,a"#ng %an5ak < (tu$u) ,eeta da# da6ta,eeta 5ang te"a "u"u ,e&%ukt#ankua"#+ka# %edaakan uutan te%a#k* UntukSe"ek# Sedeana ,a"#ng kuang : (t#ga) dan,a"#ng %an5ak - ("#&a) ,eeta da# da6ta,eeta 5ang te"a "u"u ,e&%ukt#an

kua"#+ka# %edaakan uutan te%a#k*1*/* A,a%#"a ,eeta 5ang "u"u ,e&%ukt#an

kua"#+ka#3 untuk Se"ek# U&u& kuang da#- ("#&a)3 &aka e"ek# d#n5atakan gaga"*Untuk Se"ek# Sedeana kuang da# :(t#ga)3 &aka e"ek# d#n5atakan gaga"*

,( Pengumuman$asilKualifkasi

8a#" kua"#+ka# ete"a d#teta,kan !"e P!k$a ULPd#%e#taukan ke,ada e"uu ,eeta dand#u&u&kan !"e P!k$a ULP &e"a"u# a"a&at 9e%#te5ang te?antu& da"a& LDK dan ,a,an,engu&u&an e&# untuk &a5aakat

3( anggahan :*1* Peeta da,at &en5a&,a#kan anggaantetu"# ke,ada P!k$a ULP da"a& 9aktu -("#&a) a# ke$a ete"a ,engu&u&an a#"kua"#+ka#3 d#eta# %ukt# te$ad#n5a,en5#&,angan3 dengan te&%uan ke,adaPPK3 PA2KPA3 dan APIP K2L2D2I 5ang

Page 14: Kak Template

7/23/2019 Kak Template

http://slidepdf.com/reader/full/kak-template 14/34

11

%eangkutan*:*/* Sanggaan d#a$ukan !"e ,eeta %a#k e?aa

end##4end## &au,un %ea&a4a&a

dengan ,eeta "a#n a,a%#"a te$ad#,en5#&,angan ,!edu &e"#,ut#'a* ,en5#&,angan teada, ketentuan dan

,!edu 5ang d#atu da"a& PeatuanPe#den #n# dan 5ang te"a d#teta,kanda"a& D!ku&en Kua"#+ka#7

%* eka5aa tetentu e#ngga &enga"ang#te$ad#n5a ,ea#ngan uaa 5ang eat7dan2atau

?* ,en5a"agunaan 9e9enang !"e P!k$aULP dan2atau ,e$a%at 5ang %e9enang

"a#nn5a*:*:* P!k$a ULP 9a$#% &e&%e#kan $a9a%an tetu"#ata e&ua anggaan e"a&%at4"a&%atn5a- ("#&a) a# ke$a ete"a &ene#&a uatanggaan*

:*.* A,a%#"a anggaan d#n5atakan %ena &akaP!k$a ULP &en5atakan e"ek# gaga"*

:*-* Sanggaan 5ang d#a&,a#kan %ukan ke,adaP!k$a ULP atau d#a&,a#kan d#"ua &aaangga3 d#angga, e%aga# ,engaduan danteta, akan d#t#ndak"an$ut#*

:*;* T#dak ada anggaan %and#ng da"a& ,!e,akua"#+ka#

5( KualifkasiUlang

.*1* A,a%#"a $u&"a ,eeta 5ang "u"u kua"#+ka#kuang da# - ("#&a) untuk Se"ek# U&u&atau kuang da# : (t#ga) untuk Se"ek#Sedeana &aka d#"akukan ,engu&u&anu"ang ,akua"#+ka# untuk &en?a# ,eeta%au e"a#n ,eeta 5ang te"a "u"u ,en#"a#ankua"#+ka#* Peeta 5ang uda "u"u,en#"a#an kua"#+ka# t#dak ,e"u d#"akukan,en#"a#an ke&%a"#3 ke?ua"# ada ,eu%aan

D!ku&en Kua"#+ka#*.*/* J#ka ete"a kua"#+ka# u"ang ten5ata ,eeta

5ang "u"u kua"#+ka# %e$u&"a kuang da# -("#&a) untuk Se"ek# U&u& atau kuang da#: (t#ga) untuk Se"ek# Sedeana &aka,!e e"ek# d#"an$utkan

:( Undanganke1adaPese)taKualifkasi0ang !ulus

 J#ka t#dak ada anggaan atau anggaan d#t!"ak&aka ,eeta 5ang &auk da"a& Da6ta Pendekd#undang untuk &enga&%#" D!ku&en Pe&#"#anuntuk &e&aukkan ,ena9aan*

Page 15: Kak Template

7/23/2019 Kak Template

http://slidepdf.com/reader/full/kak-template 15/34

12

Page 16: Kak Template

7/23/2019 Kak Template

http://slidepdf.com/reader/full/kak-template 16/34

13

BAB ".( !EMBA# DATA KUA!"%"KA" 8!DK9

A( !ingku1Kualifkasi

Na&a P!k$a ' @@@@@@A"a&at P!k$a ' @@@@@@A"a&at e%#te ' @@@@@@*

B( um2e) Dana Pengadaan #n# d#%#a5a# da# u&%e ,endanaan '@@@@@@@*

C* Be)lakun0aKualifkasi

Kua"#+ka# #n# an5a %e"aku untuk ,aket ,eke$aan@@@@@@@@

D( Pen0am1aianDokumenKualifkasi

8a# ' @@@@@@* Tangga" ' @@@@@@@*Puku" ' @@@@@@@** Te&,at ' ********************** **********************

 J"* ********************** (**********************) Taunan **********************

E(Pe)s0a)atannKualifkasi

1* F!&u"# ##an kua"#+ka# d#tandatangan# !"e'a* d#ektu uta&a2,#&,#nan ,euaaan7%* ,ene#&a kuaa da# d#ektu

uta&a2,#&,#nan ,euaaan 5ang na&a,ene#&a kuaan5a te?antu& da"a& akte,end##an atau ,eu%aann5a (d#n5atakandengan uat kuaa)7

?* ke,a"a ?a%ang ,euaaan 5ang d#angkat!"e kant! ,uat 5ang d#%ukt#kan dengand!ku&en !tent#k7 atau

d* ,e$a%at 5ang &enuut ,e$an$#an ke$a a&a%eak &e9ak#"# ,euaaan 5ang %eke$aa&a*

/* Men5a&,a#kan ,en5ataan2,engakuan tetu"#

%a9a %adan uaa 5ang %eangkutan dan&ana$e&enn5a t#dak da"a& ,enga9aan,engad#"an3 t#dak %angkut3 dan t#dak edangd#ent#kan keg#atan uaan5a7

:* Sa"a atu dan2atau e&ua ,enguu %adanuaa t#dak &auk da"a& da6ta #ta&7

.* Me&#"#k# NPP dan te"a &e&enu# ke9a$#%an,e,a$akan taun ,a$ak teak# (SPT Taunan)eta &e&#"#k# "a,!an %u"anan PP Paa" /13PP Paa" /: (%#"a ada tanak#)3 PP Paa"

/-2Paa" / dan PPN (%ag# Penguaa KenaPa$ak) ,a"#ng kuang : (t#ga) %u"an teak#da"a& taun %e$a"an* Peeta da,at &enggant#,e5aatan #n# dengan &en5a&,a#kan SuatKeteangan F#ka" (SKF)7

-* Me&,e!"e ,a"#ng ed#k#t 1 (atu) ,eke$aan

Page 17: Kak Template

7/23/2019 Kak Template

http://slidepdf.com/reader/full/kak-template 17/34

14

e%aga# ,en5ed#a $aa k!nu"tan# da"a& kuun9aktu . (e&,at) taun teak#3 %a#k d#"#ngkungan ,e&e#nta &au,un 9ata

te&auk ,enga"a&an u%k!ntak7;* Da"a& a" ,eeta akan &e"akukan ke&#taan'

a* 9a$#% &e&,un5a# ,e$an$#an Ke$a Sa&aO,ea#2 ke&#taan 5ang &e&uat,eentae ke&#taan dan ,euaaan 5ang&e9ak#"# ke&#taan tee%ut7 dan

%* ,en#"a#an kua"#+ka# ,ada angka 1 a&,a#dengan angka - d#"akukan teada, e"uu,eeta 5ang tega%ung da"a& Ke$a Sa&aO,ea#2ke&#taan7

<* Untuk ,eke$aan k!&,"ek da,at &e&#"#k#et#+kat &ana$e&en &utu ISO atau,e5aatan "a#n e,et# ,ea"atan kuu3tenaga a"# ,e#a"# 5ang d#,e"ukan3 atau,enga"a&an tetentu7

=* Bag# ,eeta untuk ,eke$aan k!&,"ek 5angakan &e"akukan ke&#taan2ke$a a&a !,ea#7

* Da"a& a" ,eeta akan &e"akukan ke&#taan'a* 9a$#% &e&,un5a# ,e$an$#an Ke$a Sa&a

O,ea#2ke&#taan 5ang &e&uat ,eentaeke&#taan dan ,euaaan 5ang &e9ak#"#

ke&#taan tee%ut7 dan%* ,en#"a#an kua"#+ka# ,ada angka 1 a&,a#

dengan angka d#"akukan teada, e"uu,eeta 5ang tega%ung da"a& Ke$a Sa&aO,ea#2ke&#taan7

10* Peeta au &e&#"#k# uat ##nuaa2et#+kat %adan uaa $aa k!nuk"tan#&ana$e&en H## eua# dengan ##n uaa 5angd#,e5aatkan untuk ,eke$aan $aa k!nu"tan##n# dan Suat I#n Uaa Pedagangan (SIUP)3

 Tanda Da6ta Peuaaan (TDP)3 dan AktePend##an Peuaaan H## eua# dengan uat##n "a#n 5ang d#,e5aatkan7

11* Me&#"#k# ,enga"a&an ,ada ,eke$aane$en#2k!nu"tan# &ana$e&en H## eua#dengan ,eke$aan e$en# 5ang d#,e5aatkan3dengan t!ta" %!%!t ,en#"a#an e%ea ;0 3ted## da# 'a* Ju&"a ,aket ,enga"a&an dengan %!%!t

e%ea :- 7%* N#"a# k!ntak tet#ngg# ,ada ,aket

,enga"a&an ,!#n a d# ata dengan %!%!te%ea /- 7

1/* Me&#"#k# Tenaga A"# Teta, dengan kua"#+ka#kea"#an' A"# Penge&%angan Mana$e&enOgan#a#3 A"# Ma"?!& Ba"d#ge3 A"#

Page 18: Kak Template

7/23/2019 Kak Template

http://slidepdf.com/reader/full/kak-template 18/34

15

Pengenda"#an KPI (Ke5 Pe!n Ind#?at!)3 A"#Ba"an?e S?!e Cad H## eua# dengan t#ngkat,end#d#kan3 $en# kea"#an2,e#a"#a# dan

,enga"a&an 5ang d#,e"ukan untuk ,eke$aan $aa k!nu"tan# #n#3 da,at d### "e%# da# atu3eta au &e&enu# ,e5aata' te"a%e,enga"a&an d#%#dangn5a &#n#&a" : taunH## dengan ,e5aatan ke&a&,uan &ana$e#a"5ang d#,e"ukan3 dengan t!ta" %!%!t ,en#"a#ane%ea .03 ted## da# 'a* Tenaga A"# /-%* Ke&a&,uan Mana$e#a" 1-

1:* Me&#"#k# ke&a&,uan &en5ed#akan 6a#"#ta2,ea"atan2 ,e"engka,an untuk &e"akanakan,eke$aan $aa k!nu"tan# #n#3 5a#tu' k!&,uted"" He%utkan 6a#"#ta2 ,ea"atan2 ,e"engka,an&#n#&u& 5ang d#,e"ukan untuk &e"akanakan,eke$aan $aa k!nu"tan# 5ang d#&akud3te&auk 5ang %e#6atkuu2,e#+k2%etekn!"!g# t#ngg#*

1.* Men5a&,a#kan da6ta ,e!"ean ,eke$aan5ang edang d#ke$akan7

Page 19: Kak Template

7/23/2019 Kak Template

http://slidepdf.com/reader/full/kak-template 19/34

16

BAB .( PAKTA "NTEG#"TA

PAKTA "NTEG#"TA

Sa5a 5ang %etanda tangan d# %a9a #n#'

Na&a ' @@@@@@***@@*Hna&a 9ak#" a %adan uaaN!*Ident#ta

' '@@@@@@@@***Hd### n!* NIK ,ada KTP2n!* SIM2#dent#ta

"a#nn5a

 Ja%atan ' @@@@@@@@@@@*Bet#ndakuntuk danata na&a

' PT2CV2F#&a2K!,ea#@@@@@@@@*(,#"# 5ang eua# dan?antu&kan na&a) Beke$aa&a denganPT2CV2F#&a2K!,ea#@@@@@@@*H%ag# %adan uaa 5ang %e&#ta

da"a& angka ,engadaan @@@@@**,ada @@@@@@@* H## eua# dengan

K2L2D2I dengan #n# &en5atakan %a9a'

1* t#dak akan &e"akukan ,aktek K!u,#3 K!"u#3 dan Ne,!t#&e (KKN)7

/* akan &e"a,!kan ke,ada ,#ak 5ang %e9a$#%2%e9enang a,a%#"a

&engetau# ada #nd#ka# KKN da"a& ,!e ,engadaan #n#7

:* akan &eng#kut# ,!e ,engadaan e?aa %e#3 tan,aan3 dan

,!6e#!na" untuk &e&%e#kan a#" ke$a te%a#k eua# ketentuan

,eatuan ,eundang4undangan7

.* a,a%#"a &e"angga a"4a" 5ang d#n5atakan da"a& PAKTA INTEGRITAS #n#3

%eed#a &ene#&a ank# ad&#n#tat#63 &ene#&a ank# ,en?antu&an

da"a& Da6ta 8#ta&3 d#gugat e?aa ,edata dan2atau d#"a,!kan e?aa

,#dana*

 Hte&,at3 Htangga" H%u"an /0Htaun

HNa&a Pen5ed#a

Htanda tangan 3

Hna&a "engka,

Page 20: Kak Template

7/23/2019 Kak Template

http://slidepdf.com/reader/full/kak-template 20/34

17

Page 21: Kak Template

7/23/2019 Kak Template

http://slidepdf.com/reader/full/kak-template 21/34

18

BAB ."( %O#MU!"# ""AN KUA!"%"KA"

Sa5a 5ang %etanda tangan d# %a9a #n#'

Na&a ' @@@@@@@@@*Hna&a 9ak#" a %adan uaa Ja%atan ' @@@@@@@@** Hd### $a%atan da"a& akte n!ta#Bet#ndakuntuk danata na&a

' PT2CV2F#&a2K!,ea# @@@@@@@@@ H,#"# 5ang eua#dan ?antu&kan na&a %adan uaa

A"a&at ' @@@@@@@@** Te"e,!n26a ' @@@@@@@@**

E4&a#" ' @@@@@@@@**

&en5atakan dengan eunggun5a %a9a'

1* a5a e?aa uku& &e&,un5a# ka,a#ta &enandatangan# k!ntak%edaakan Akte N!ta# Heua# akte,end##an2,eu%aann5a2uat kuaa3 d#e%utkan e?aa $e"a n!&! dantangga" akte ,end##an2,eu%aan2uat kuaa* J#ka Ke&#taan3 &akad#ta&%a Suat Pe$an$#an Ke&#taan2KSO* 7

/* a5a %ukan e%aga# ,ega9a# K2L2D2I H%ag# ,ega9a# K2L2D2I 5ang edang

?ut# d#"ua tanggungan K2L2D2I d#tu"# e%aga# %e#kut ' Sa5a &eu,akan,ega9a# K2L2D2I 5ang edang ?ut# d#"ua tanggungan K2L2D2I 7

:* a5a t#dak edang &en$a"an# ank# ,#dana7

.* a5a t#dak edang dan t#dak akan te"#%at ,etentangan ke,ent#ngandengan ,aa ,#ak 5ang teka#t3 "angung &au,un t#dak "angungda"a&%,!e ,engadaan #n#7

-* %adan uaa 5ang a5a 9ak#"# t#dak &auk da"a& Da6ta 8#ta&3 t#dakda"a& ,enga9aan ,engad#"an3 t#dak ,a#"#t3 dan keg#atan uaan5a t#dakedang d#ent#kan7

;* a"a atu dan2atau e&ua ,enguu %adan uaa 5ang a5a 9ak#"# t#dak&auk da"a& Da6ta 8#ta&7

<* data4data a5a2%adan uaa 5ang a5a 9ak#"# ada"a e%aga# %e#kut'

A( Data Administ)asi

1* Na&a (PT2CV2F#&a2K!,ea#)

' @@@@@@@@@

/* Statu ' Puat

Ca%ang

:*A"a&at Kant! PuatN!* Te"e,!nN!* FaE4Ma#"

''''

@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

Page 22: Kak Template

7/23/2019 Kak Template

http://slidepdf.com/reader/full/kak-template 22/34

19

.*A"a&at Kant! Ca%angN!* Te"e,!nN!* Fa

E4Ma#"

'''

'

@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

@@@@@@@@@

B( "4in Usaha

1*

N!* Suat I#n Uaa@@@**

' @@@@@@@@@Tangga"@@@@@@*

/

*

Maa %e"aku ##n uaa '

:*

Intan# ,e&%e# ##nuaa

' @@@@@@@@@

;( "=in !ainn0a 8a1a2ila di1e)s0a)atkan9

1*

N!* Suat I#n @@@** ' @@@@@@@@@Tangga"@@@@@@*

/* Maa %e"aku ##n '

:*

Intan# ,e&%e# ##n ' @@@@@@@@@

D( !andasan $ukum Pendi)ian Badan Usaha

1* Akte Pend##anPT2CV2F#&a2K!,ea#

a* N!* Akte '@@@@@@@%* Tangga" '@@@@@@@?* Na&a N!ta#'@@@@@@@

/* Akte Peu%aan Teak#a* N!* Akte '@@@@@@@%* Tangga" '@@@@@@@?* Na&a N!ta#'@@@@@@@

'

Page 23: Kak Template

7/23/2019 Kak Template

http://slidepdf.com/reader/full/kak-template 23/34

20

E( Pengu)us

1* K!&#a# untuk Pee!an Te%ata (PT)

N!

na&a N!* KTP Ja%atan da"a& %adan Uaa

/* D#ek#2Penguu Badan UaaN!

na&a N!* KTP Ja%atan da"a& %adan Uaa

%( Data Keuangan

1* Suunan Ke,e&#"#kan Saa& (untuk PT)2Suunan Pee! (untukCV2F#&a)

N!

na&a N!* KTP Peentae

/* Pa$ak

a* N!&! P!k!k a$#% Pa$ak '@@@@@@@@@@@

%* Bukt# La,!an Pa$ak Taun teak# ' N!@@@@@@@@@**  Tangga"@@@@@@@?* Bukt# La,!an %u"anan (t#ga %u"an teak#) '

1) PP Paa" /1 ' N!@@@@@@@**  Tangga"@@@@@/) PP Paa" /: ' N!@@@@@@@**  Tangga"@@@@@:) PP Paa" /-2Paa" /' N!@@@@@@@**  Tangga"@@@@**.) PPN ' N!@@@@@@@**  Tangga"@@@@@

d* HSuat Keteangan F#ka" (e%aga# ,enggant# uu6 % dan ?) ' N!*@@@@* tangga" @@@@@@@

G( Data Pengalaman Pe)usahaan /+ 8se1uluh9 tahun te)akhi)

N!

Na&a,aket

,eke$aan

B#dang2Su%

%#dang,eke$aa

n

L!ka#

Pe&%e#tuga2,e$a%a

t ,e&%uatk!&#t&en

K!ntak Tg" e"ea#&enuut

Na& A"a& N!* N#"a K!nta B*A*

Page 24: Kak Template

7/23/2019 Kak Template

http://slidepdf.com/reader/full/kak-template 24/34

21

a at2te"e,!n  Tg" # k

Seate#&

a

1 / : . - ; < = 10

Page 25: Kak Template

7/23/2019 Kak Template

http://slidepdf.com/reader/full/kak-template 25/34

22

$( Data Pe)sonalia 8Tenaga ahli teta1 2adan usaha9

N

!

Na&

a

 Tg"2B"n2T

n*"a#

 T#ngkat,end#d#k

an

Kea"#an2

S,e#a"#a#

Penga"a&an

Ke$a(taun)

Ke&a&,uan

Mana$e#a"

 TaunSet#+ka

t2I$aa

1 / : . - ; < =

"( Data %asilitas-Pe)alatan-Pe)lengka1an 0ang mendukung

N!

 Jen#Fa#"#ta2

Pea"atan2Pe"engka,a

n

 J&"Ka,a#ta

Mekdan

 T#,e

 Taun

,e&%u4

atan

K!nd##()

L!ka

#ekaang

Bukt#

M#"#k2Se9a4

Be"#2Se9a

1 / : . - ; < =

 J( Data Peke)4aan 0ang sedang dilaksanakan

N!

Na&a,eke$aan

B#dang2Su%

B#dangPeke$aa

n

L!ka#

Pe&%e#tuga2Pe$a%at ,e&%uatk!&#t&en

K!ntak P!geteak#

Na&a

A"a&at2te"e,!n

N!2 Tg"

N#"a#

K!ntak

(en?ana)

Peta#

ke$a()

1 / : . - ; < = 10

Page 26: Kak Template

7/23/2019 Kak Template

http://slidepdf.com/reader/full/kak-template 26/34

23

K( u)at Pe)4an4ian Kemit)aan

U#AT PE#JANJ"AN KEM"T#AAN -KE#JA AMA OPE#A" 8KO9

Seu%ungan dengan e"ek# ,eke$aan 5ang ,e&%ukaan,ena9aann5a akan d#"akukan d# ,ada tangga"  /03 &aka '  Hna&a ,eeta 13  Hna&a ,eeta /3  Hna&a ,eeta :3  Hdan eteun5a3

Be&akud untuk &eng#kut# ,e"e"angan dan ,e"akanaan k!ntak e?aa%ea&a4a&a da"a& %entuk ke&#taan Ke$a Sa&a O,ea# (KSO)*

Ka&# &en5etu$u# dan &e&utukan %a9a31* Se?aa %ea&a4a&a'

a* Me&%entuk ke&#taan2KSO dengan na&a ke&#taan2KSO ada"a 

%* Menun$uk Hna&a ,eeta 1 e%aga#,euaaan uta&a ("ead#ng +&) untuk ke&#taan2KSO dan &e9ak#"#eta %et#ndak untuk dan ata na&a ke&#taan2KSO*

?* Men5etu$# a,a%#"a d#tun$uk e%aga# ,e&enang3 9a$#% %etanggung$a9a%

%a#k e?aa %eea&a4a&a atau &a#ng4&a#ng ata eua ke9a$#%aneua# ketentuan d!ku&en k!ntak*

/* Ke#kutetaan &!da" (a#ng) et#a, ,euaaan da"a& ke&#taan2KSOada"a' Hna&a ,eeta 1 e%ea ( ,een)3 Hna&a ,eeta / e%ea ( ,een)3 Hna&a ,eeta : e%ea ( ,een)3  dan eteun5a*

:* Ma#ng4&a#ng ,eeta angg!ta ke&#taan2KSO3 akan &enga&%#" %ag#an

eua# a#ng tee%ut ,ada %ut# /* Da"a& a" ,enge"uaan3 keuntungan3dan keug#an da# ke&#taan2KSO*

.* Pe&%ag#an a#ng da"a& ke&#taan2KSO #n# t#dak akan d#u%a %a#ke"a&a &aa ,ena9aan &au,un e,an$ang &aa k!ntak3 ke?ua"#dengan ,eetu$uan tetu"# te"e%# dau"uda# ,!k$a ULP atau Pe$a%atPe&%uat K!&#t&en (PPK) dan ,eetu$uan %ea&a e?aa tetu"# da#&a#ng4&a#ng angg!ta ke&#taan2KSO*

-*  Te"e,a da# a#ng 5ang d#teta,kan d#ata3 &a#ng4&a#ng angg!take&#taan2KSO akan &e"akukan ,enga9aan ,enu teada, e&uaa,ek ,e"akanaan da# ,e$an$#an #n# te&auk ak untuk &e&e#kakeuangan3 ,e#nta ,e&%e"#an3 tanda te#&a3 da6ta ,ea"atan dan tenagake$a3 ,e$an$#an u%k!ntak3 uat4&en5uat3 te"ek3 dan "a#n4"a#n*

;* e9enang &enandatangan# untuk dan ata na&a ke&#taan2KSOd#%e#kan ke,ada Hna&a 9ak#" ,eeta 5ang d#%e#kuaa da"a& kedudukann5a e%aga# ,e&#&,#n2d#ektu uta&a,euaaan Hna&a ,eeta 1 %edaakan ,e$an$#an

Page 27: Kak Template

7/23/2019 Kak Template

http://slidepdf.com/reader/full/kak-template 27/34

24

tetu"# da# Hna&a ,eeta /3 Hna&a ,eeta : Hdan eteun5a eu%ungan dengan u%tan# dan

e&ua ketentuan da"a& e&ua d!ku&en 5ang akan d#tandatangan#*<* Pe$an$#an #n# akan %e"aku e$ak tangga" d#tandatangan#*=* Pe$an$#an #n# e?aa !t!&at# &en$ad# %ata" dan t#dak %e"aku "ag# %#"a

e"ek# t#dak d#&enangkan !"e ,euaaan ke&#taan2KSO** Pe$an$#an #n# d#%uat da"a& angka, () 5ang &a#ng4

&a#ng &e&,un5a# kekuatan uku& 5ang a&a*

DENGAN KEEPAKATAN "N" e&ua angg!ta ke&#taan2KSO &e&%u%ukantanda tangan d#

,ada a# tangga" %u"antaun *

Pen5ed#a 1 Pen5ed#a / Pen5ed#a :

()

()

()

dan eteun5a

()

Catatan :Surat Perjanjian Kemitraan/KSO ini harus dibuat diatas kertas segel.

Untuk pekerjaan kompleks Surat Perjanjian Kemitraan/KSO ini harus di aktanotariskan.

De&#k#an ,en5ataan #n# a5a %uat dengan e%enan5a dan ,enu aatanggung$a9a%* J#ka d#ke&ud#an a# d#te&u# %a9a data2d!ku&en 5anga5a a&,a#kan t#dak %ena dan ada ,e%edaan3 &aka a5a dan %adanuaa 5ang a5a 9ak#"# %eed#a d#kenakan ank# %eu,a ank# ad&#n#tat#63ank# ,en?antu&an da"a& Da6ta 8#ta&3 gugata e?aa ,edata3 dan2atau,e"a,!an e?aa ,#dana ke,ada ,#ak %e9enang eua# dengan ketentuan,eundang4undangan*

 Hte&,at3 Htangga" H%u"an /0 Htaun*

PT2CV2F#&a2K!,ea# H,#"# 5ang eua# dan ?antu&kan na&a

Page 28: Kak Template

7/23/2019 Kak Template

http://slidepdf.com/reader/full/kak-template 28/34

25

Hekatkan &atea# R,* ;*00034 dan tandatangan

(na&a "engka, 9ak#" a %adan uaa)H$a%atan ,ada %adan uaa

Page 29: Kak Template

7/23/2019 Kak Template

http://slidepdf.com/reader/full/kak-template 29/34

26

BAB .""( PETUNJUK PENG""AN %O#MU!"# ""AN KUA!"%"KA"

A( Administ)asi1* D### dengan na&a %adan uaa ,eeta*/* P#"# tatu %adan uaa (Puat2Ca%ang)*:* D### dengan a"a&at3 n!&! te"e,!n3 n!&! 6ak#&#"# dan e4&a#" kant!

,uat 5ang da,at d#u%ung#*.* D### dengan a"a&at3 n!&! te"e,!n3 n!&! 6ak#&#"# dan e4&a#" kant!

%adan uaa 5ang da,at d#u%ung#3 a,a%#"a ,eeta %etatu kant!?a%ang*

B( "=in Usaha1* D### dengan $en# uat ##n uaa3 n!&! dan tangga" ,ene%#tann5a*/* D### dengan &aa %e"aku ##n uaa*:* D### dengan na&a #ntan# ,ene%#t uat ##n uaa*

;( "=in lainn0a 8a1a2ila di1e)s0a)atkan91* D### dengan $en# uat ##n3 n!&! dan tangga" ,ene%#tann5a*/* D### dengan &aa %e"aku ##n*:* D### dengan na&a #ntan# ,ene%#t uat ##n*

D( !andasan $ukum Pendi)ian Badan Usaha1* D### dengan n!&!3 tangga" dan na&a N!ta# ,ene%#t akte ,end##an

%adan uaa*/* D### dengan n!&!3 tangga" dan na&a N!ta# ,ene%#t akte

,eu%aan teak# %adan uaa3 a,a%#"a ada*

E( Pengu)us1* D### dengan na&a3 n!&! KTP3 dan $a%atan da"a& %adan uaa3

a,a%#"a %e%entuk Pee!an Te%ata*/* D### dengan na&a3 n!&! KTP3 dan $a%atan da"a& %adan uaa*

%( Data Keuangan

1* D### dengan na&a3 n!&! KTP3 dan ,eentae ke,e&#"#kanaa&2,ee!*/* Pa$ak

a* D### NPP %adan uaa*%* D### n!&! dan tangga" %ukt# La,!an Pa$ak Taun teak# %eu,a

SPT Taunan*?* D### n!&! dan tangga" %ukt# "a,!an %u"anan (t#ga %u"an teak#)'

1) PP Paa" /1/) PP Paa" /::) PP Paa" /-2Paa" /.) PPN

d* Pe5aatan ,e&enuan ke9a$#%an ,a$ak taun teak# dengan,en5a&,a#an SPT Taunan dan SPT Maa da,at d#gant# !"e ,eetadengan ,en5a&,a#an Suat Keteangan F#ka" (SKF) 5angd#ke"uakan !"e Kant! Pe"a5anan Pa$ak

G( Data Pengalaman Pe)usahaan

Page 30: Kak Template

7/23/2019 Kak Template

http://slidepdf.com/reader/full/kak-template 30/34

27

D### dengan na&a ,aket ,eke$aan3 %#dang2u%%#dang ,eke$aan 5angd#,e5aatkan3 "!ka# te&,at ,e"akanaan ,eke$aan3 na&a dana"a&at2te"e,!n da# ,e&%e# tuga2Pe$a%at Pe&%uat K!&#t&en3

n!&!2tangga" dan n#"a# k!ntak3 tangga" e"ea# ,aket ,eke$aan &enuutk!ntak3 dan tangga" %e#ta a?aa ea te#&a3 untuk &a#ng4&a#ng,aket ,eke$aan e"a&a 10 (e,u"u) taun teak#*

$( Data Pe)sonalia 8Tenaga ahli teta19D### dengan na&a3 tangga"2%u"an2taun "a#3 t#ngkat ,end#d#kan(SLTP2SLTA2S12S/2S:)3 $a%atan da"a& ,eke$aan 5ang ,ena d#"akanakan3"a&a ,enga"a&an ke$a3 ,!6e#!na"2kea"#an eua# dengan SuatKeteangan A"#2Suat Keteangan Tea&,#" dan taun ,ene%#tanet#+kat2#$aa et#a, tenaga a"#2tekn# 5ang d#,e"ukan*

"( Data %asilitas-Pe)alatan-Pe)lengka1anD### dengan $en#3 $u&"a3 ka,a#ta ,ada aat #n#3 &eek dan t#,e3 taun,e&%uatan3 k!nd## (da"a& ,eentae)3 "!ka# ke%eadaan aat #n# dantatu ke,e&#"#kan (&#"#k end##2e9a %e"#2e9a) da# &a#ng4&a#ng6a#"#ta2,ea"atan2,e"engka,an* Bukt# Statu ke,e&#"#kan au da,atd#tun$ukkan ,ada 9aktu Pe&%ukt#an Kua"#+ka#*

 J( Data Peke)4aan 0ang sedang DilaksanakanD### dengan na&a ,aket ,eke$aan3 %#dang2u%%#dang ,eke$aan dan"!ka# te&,at ,e"akanaan ,eke$aan3 na&a dan a"a&at2te"e,!n da#,e&%e# tuga2Pe$a%at Pe&%uat K!&#t&en3 n!&!2tangga" dan n#"a#

k!ntak3 eta ,eentae ,!ge &enuut k!ntak dan ,eentae,eta# ke$a teak#*

K( u)at Pe)4an4ian Kemit)aanD#%uat d# ata keta ege"3 a,a%#"a ,eeta &eu,akan %adan uaa 5ang%e&#ta* Untuk pekerjaan kompleks maka harus di akta notaris kan.

!( Modal Ke)4aD### dengan n!&!3 tangga" dan na&a %ank 5ang &enge"uakan uatdukungan keuangan ,a"#ng kuang 10 (e,u"u ,eeatu) da# n#"a#t!ta" 8PS*

Page 31: Kak Template

7/23/2019 Kak Template

http://slidepdf.com/reader/full/kak-template 31/34

28

Page 32: Kak Template

7/23/2019 Kak Template

http://slidepdf.com/reader/full/kak-template 32/34

Page 33: Kak Template

7/23/2019 Kak Template

http://slidepdf.com/reader/full/kak-template 33/34

30

&e"akanakan ,eke$aan 5ang &e&%utukan et#+kat atau,e5aatan "a#nn5a tee%ut7

11* Bag# ,eeta untuk ,eke$aan k!&,"ek 5ang akan &e"akukan

ke&#taan2ke$a a&a !,ea#3 &aka Suat Pe$an$#an Ke&#taan2Ke$aSa&a O,ea# 9a$#% d# akta n!ta#kan*C* Peeta 5ang &e&enu# Pe5aatan Kua"#+ka# d#"an$utkan dengan

&e"akukan E>a"ua# Pe5aatan Tekn# Kua"#+ka#*D* A,a%#"a t#dak ada Peeta 5ang &e&enu# Pe5aatan Kua"#+ka# &aka

e"ek# d#n5atakan gaga"*E* E>a"ua# Pe5aatan Tekn# Kua"#+ka# dengan k#te#a ,en#"a#an e%aga#

%e#kut'1* ,enga"a&an ,euaaan ,ada ,eke$aan 5ang e$en# dan

k!&,"ek#ta 5ang etaa3 dengan %!%!t 5ang d#teta,kan da"a& LDK 'a* D##tung  4umlah 1aket  ,enga"a&an ,euaaan ,ada ,eke$aan

5ang eua# dengan 5ang d#,e5aatkan da"a& Le&%a DataKua"#+ka# (LDK) 8uu6 E angka * Ju&"a ,aket ,enga"a&an,euaaan 5ang ,a"#ng %an5ak d#$ad#kan ,e&%and#ng untuk&enda,atkan n#"a#* N#"a# 5ang d#,e!"e d#ka"# dengan %!%!t 5angd#tentukan da"a& LDK*

%* D##tung nilai kont)ak te)tinggi ,ada ,!#n uu6 a d# ata* N#"a#k!ntak 5ang a&a dengan atau "e%# %ea da# ,agu anggaand#%e# n#"a# &ak#&a" dan teta, (da,at d#k!n>e# %edaakan n#"a#,ada aat ,eke$aan d#"akanakan)3 n#"a# k!ntak 5ang kuang da#,agu anggaan d#%e# n#"a# dengan ?aa &e&%and#ngkan n#"a#k!ntak tet#ngg# dengan ,agu anggaan ,aket ,eke$aan* N#"a# 5ang

d#,e!"e d#ka"# dengan %!%!t 5ang d#tentukan da"a& LDK*?* N#"a# ,ada ,!#n uu6 a dan uu6 % d#$u&"akan*

/* ke,e&#"#kan tenaga a"# teta,3 te&auk unu k!&#a#2d#ek# 5ang%e,enga"a&an ,ada ,eke$aan 5ang e$en# dan k!&,"ek#ta 5angetaa3 dengan %!%!t 5ang d#teta,kan da"a& LDK  :a* D##tung  4umlah tenaga ahli teta1  5ang &e&#"#k# t#ngkat

,end#d#kan3 kea"#an2,e#a"#a# dan ,enga"a&an eua# dengan5ang te?antu& ,ada Le&%a Data Kua"#+ka# (LDK) 8uu6 E angka11* Set#a, $en# tenaga a"# 5ang d#5aatkan d##tung n#"a#n5adengan ?aa &e&%e#kan n#"a# &ak#&a" dan teta, untuk $u&"atenaga a"# 5ang a&a dengan atau "e%# %an5ak da# 5ang

d#%utukan3 untuk tenaga a"# 5ang $u&"an5a kuang da# 5angd#%utukan d#n#"a# dengan ?aa &e&%and#ngkan $u&"a tenaga a"#tee%ut dengan $u&"a tenaga a"# 5ang d#%utukan* N#"a# 5angd#da,atkan d#ka"# dengan %!%!t $en# tenaga a"# 5ang te"ad#tentukan* N#"a# 5ang te"a d#ka"# dengan %!%!t d#$u&"akan*

%* D##tung kemam1uan mana4e)ial tenaga a"# ,ada ,!#n uu6 a d#ata* A,a%#"a eua# dengan 5ang te?antu& ,ada Le&%a DataKua"#+ka# (LDK) 8uu6 E angka 11 &aka d#%e#kan n#"a# ,enu3a,a%#"a t#dak eua# &aka t#dak d#n#"a#*

?* N#"a# ,ada ,!#n uu6 a dan uu6 % d#$u&"akan*:* n#"a# ,ada ,!#n angka 1 dan angka / d#$u&"akan3

.* Untuk Peuaaan 5ang %e&#ta3 ,eng#tungan d#"akukan dengan&en$u&"akan te"e%# dau"u e"uu ,enga"a&an ,euaaan danke,e&#"#kan tenaga a"# teta, e&ua ,euaaan 5ang %e&#ta3ke&ud#an d#ka"#kan dengan %!%!t4%!%!t e,et# 5ang te?antu& ,adaangka 1 dan / d# ata3 e#ngga dengan adan5a ke&#taan akan te$ad#n#"a# ta&%a %ag# ,euaaan 5ang %e&#ta tee%ut*

Page 34: Kak Template

7/23/2019 Kak Template

http://slidepdf.com/reader/full/kak-template 34/34

31

F* Peeta 5ang &e&enu# Pe5aatan Tekn# Kua"#+ka# d#&aukan e%aga#Ca"!n Da6ta Pendek d#"an$utkan dengan Pe&%ukt#an Kua"#+ka#*

G* A,a%#"a t#dak ada 5ang &e&enu# Pe5aatan Tekn# kua"#+ka# &akae"ek# d#n5atakan gaga"*

8* P!k$a ULP &e&e#ka dan &e&%and#ngkan ,e5aatan dan data ##an,eeta da"a& D!ku&en Kua"#+ka# da"a& a"'1* ke"engka,an D!ku&en Kua"#+ka#7 dan/* ,e&enuan ,e5aatan kua"#+ka#*

I* A,a%#"a d#te&ukan a"4a" dan2atau data 5ang kuang $e"a &aka P!k$aULP da,at &e&#nta ,eeta untuk &en5a&,a#kan k"a#+ka# e?aa

tetu"# dan2atau &e"engka,# data 5ang kuang3 na&un t#dak %!"e&engu%a u%tan# D!ku&en Kua"#+ka#*

 J* Data 5ang kuang da,at d#"engka,# ,a"#ng "a&%at e%e"u& %ata ak#,e&aukan D!ku&en Kua"#+ka#*