SKPFORMULIR SASARAN KERJAPEGAWAI NEGERI SIPILNOI. PEJABAT PENILAINOII. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI1Nama1NamaLiliminarti, A.Md.Kep2NIP2NIP3Pangkat/Gol.Ruang3Pangkat/Gol.RuangPenata Muda TK.I / III/b4Jabatan4JabatanPerawat Pelaksana Lanjutan5Unit Kerja5Unit KerjaRSUD MalinauNOIII. KEGIATAN TUGAS JABATANAKTARGETKUANT/OUTPUTKUAL/MUTUWAKTUBIAYA1Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga (tiap laporan)0.0030.0062Laporan10012Bln-2Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisis sederhana pada individu (tiap rumusan)0.0010.2200Rumusan10012Bln-3Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu (tiap rencana)0.00111000Rencana10012Bln-4Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I dan II (tiap tindakan)0.0010.75750Tindakan10012Bln-5Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III (tiap tindakan)0.0020.0525Tindakan10012Bln-6Melakukan penyuluhan kepada keluarga(tiap kegiatan)0.0030.6200Kegiatan10012Bln-7Melaksanakan tugas jaga sore (tiap kegiatan)0.0121.15296Kegiatan10012Bln-8Melaksanakan tugas jaga malam (tiap kegiatan)0.021.9296Kegiatan10012Bln-9Melaksanakan tugas limpah (tiap kegiatan)0.0010.288288Kegiatan10012Bln-

., .. Januari 20Pejabat Penilai,Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0Liliminarti, A.Md.Kep00Catatan :* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

NILAI CAPAIAN SKPPENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJAPEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian . Januari s.d. 31 Desember 20..NOI. Kegiatan Tugas JabatanAKTARGETAKREALISASIPENGHITUNGANNILAI CAPAIAN SKPKuant/ OutputKual/MutuWaktuBiayaKuant/ OutputKual/MutuWaktuBiayapersen waktupersen biayakuantitaskualitaswaktubiayaRW24RB24123456789111213141Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga (tiap laporan)0.0030.0062Laporan10012Bln-0.0093Laporan9012Bln-316.00105.331105.33333333330ERROR:#VALUE!1509076ERROR:#VALUE!76100ERROR:#VALUE!ERROR:#VALUE!3160.0000ERROR:#VALUE!ERROR:#VALUE!3163162Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisis sederhana pada individu (tiap rumusan)0.0010.2200Rumusan10012Bln-0.2200Rumusan9012Bln-266.0088.67188.66666666670ERROR:#VALUE!1009076ERROR:#VALUE!76100ERROR:#VALUE!ERROR:#VALUE!2660.0000ERROR:#VALUE!ERROR:#VALUE!2662663Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu (tiap rencana)0.00111000Rencana10012Bln-11000Rencana9512Bln-271.0090.33190.33333333330ERROR:#VALUE!1009576ERROR:#VALUE!76100ERROR:#VALUE!ERROR:#VALUE!2710.0000ERROR:#VALUE!ERROR:#VALUE!2712714Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I dan II (tiap tindakan)0.0010.75750Tindakan10012Bln-0.75750Tindakan9012Bln-266.0088.67188.66666666670ERROR:#VALUE!1009076ERROR:#VALUE!76100ERROR:#VALUE!ERROR:#VALUE!2660.0000ERROR:#VALUE!ERROR:#VALUE!2662665Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III (tiap tindakan)0.0020.0525Tindakan10012Bln-0.0420Tindakan9512Bln-251.0083.67183.66666666670ERROR:#VALUE!809576ERROR:#VALUE!76100ERROR:#VALUE!ERROR:#VALUE!2510ERROR:#VALUE!ERROR:#VALUE!2512516Melakukan penyuluhan kepada keluarga(tiap kegiatan)0.0030.6200Kegiatan10012Bln-0.6200Kegiatan9512Bln-271.0090.33190.33333333330ERROR:#VALUE!1009576ERROR:#VALUE!76100ERROR:#VALUE!ERROR:#VALUE!2710ERROR:#VALUE!ERROR:#VALUE!2712717Melaksanakan tugas jaga sore (tiap kegiatan)0.0121.15296Kegiatan10012Bln-1.15296Kegiatan9012Bln-266.0088.67188.66666666670ERROR:#VALUE!1009076ERROR:#VALUE!76100ERROR:#VALUE!ERROR:#VALUE!2660ERROR:#VALUE!ERROR:#VALUE!2662668Melaksanakan tugas jaga malam (tiap kegiatan)0.021.9296Kegiatan10012Bln-1.9296Kegiatan9512Bln-271.0090.33190.33333333330ERROR:#VALUE!1009576ERROR:#VALUE!76100ERROR:#VALUE!ERROR:#VALUE!2710ERROR:#VALUE!ERROR:#VALUE!2712719Melaksanakan tugas limpah (tiap kegiatan)0.0010.288288Kegiatan10012Bln-0.288288Kegiatan9012Bln-266.0088.67188.66666666670ERROR:#VALUE!1009076ERROR:#VALUE!76100ERROR:#VALUE!ERROR:#VALUE!2660ERROR:#VALUE!ERROR:#VALUE!266266II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :1(tugas tambahan)(1.76*G8-N8)/G8)*100)(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))(tugas tambahan)(1.76*I8-P8)/I8)*100)(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))2(kreatifitas)(kreatifitas)251

Nilai Capaian SKP90.529(Baik)

.., 31 Desember 20..Pejabat Penilai,

00

PENILAIAN PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPILINSTANSI : ..........................JANGKA WAKTU PENILAIANBULAN .........JANUARI S/D .......... DESEMBER 20..........1YANG DILNILAIa.NamaLiliminarti, A.Md.Kepb.NIP0c.Pangkat Golongan Ruang, TMTPenata Muda TK.I / III/bd.Jabatan PekerjaanPerawat Pelaksana Lanjutane.Unit OrganisasiRSUD Malinau2PEJABAT PENILAIa.Nama0b.NIP.0c.Pangkat Golongan Ruang, TMT0d.Jabatan Pekerjaan0e.Unit Organisasi03ATASAN PEJABAT PENILAIa.NamaMasitahb.NIP.19xxxxxxxxxc.Pangkat Golongan Ruang, TMTPenata Muda TK.I / III/bd.Jabatan PekerjaanKepala Seksi Mutu Keperawatane.Unit OrganisasiRSUD Panglima Sebaya4UNSUR YANG DINILAIJUMLAHa.Sasaran Kerja PNS ( SKP )90.52X60%54.3111111111b.Perilaku Kerja1.Orientasi Pelayanan80Baik2.Integritas80Baik3.Komitmen80Baik4.Disiplin80Baik5.Kerjasama80Baik6.Kepemimpinan80Baik7.Jumlah4808.Nilai Rata-rata809.Nilai Perilaku Kerja80.00X40%32.00NILAI PRESTASI KERJA86.3111111111(Baik)5KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPILYANG DINILAI (APABILA ADA)Tanggal, ................................ - 2 -

6TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATANTanggal

7KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATANTanggal

8REKOMENDASITanggal..9. DIBUAT TANGGAL, PEJABAT PENILAI

0010DITERIMA TANGGAL, PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Liliminarti, A.Md.Kep011.DITERIMA TANGGAL, ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

Masitah19xxxxxxxxx

(.)NIP.