STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG

Nama Mahasiswa : Feliks Leonardo

NIM : 406148030

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Amani Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 53 tahun Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan Swasta Pendidikan : SMP

Alamat : Sambiroto Raya Tgl masuk RS : 26 Juni 2015

I. ANAMNESIS

Diambil dari autoanamnesis pada tanggal 30 Juni 2015 pukul 12.30 WIB di bangsal Bima

9-2 dan status rekam medik.

A. Keluhan Utama:

Sakit kepala.

B. Keluhan Tambahan

Pusing, mual, nafsu makan turun, kedua kaki bengkak, sesak jika aktifitas ringan,

nyeri ulu hati menjalar ke belakang.

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Onset dan Kronologis

Pasien datang ke Unit Gawat Darurat RSUD Kota Semarang, tanggal 26 Juni

2015 pukul 05:30 WIB dengan keluhan utama sakit kepala sejak 2 hari SMRS.

Kualitas

Sakit kepala terasa sampai menganggu pekerjaan pasien

Kuantitas

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 22 Juni 2015 – 29 Agustus 2015 1

Sakit kepala dirasakan cukup sering dan menganggu.

Faktor memperberat

Saat beraktifitas di siang hari.

Faktor yang memperingan

Rebahan, tidur, istirahat.

Gejala penyerta

Terasa sesak saat beraktifitas dan kurang bertenaga

Kronologis

Pasien datang ke Unit Gawat Darurat RSUD Kota Semarang dengan keluhan

sakit kepala sejak 2 hari SMRS. Sakit kepala dirasakan terus-menerus dan

mengganggu pasien dalam melakukan aktivitasnya sehari-hari.

Telah lama sebelumnya pasien merasa kedua kakinya bengkak, pertama

disadari saat memakai sandal, tidak terasa nyeri bila ditekan atau berjalan. Pasien

memiliki riwayat darah tinggi dari setahun lalu, jarang kontrol dan minum obat tidak

teratur.

Pasien juga mengeluh pusing, mual, nafsu makan turun, pasien juga memiliki

riwayat sesak nafas sebelumnya. Sesak terutama dirasakan saat beraktifitas berat atau

bekerja terlalu lama. Terasa nyeri di ulu hati dan menjalar sampai ke punggung, nyeri

berkisar kurang lebih sekitar 10menit dan intensitasnya makin lama bertambah sakit.

Tidak ada keluhan BAB dan BAK. Pasien memliki kebiasaan suka makan sayuran,

minum air putih,dan sering berolahraga sebelum sakit. Riwayat alkohol disangkal

tetapi sudah merokok bertahun-tahun. Kadang-kadang pasien mengkonsumsi

minuman penambah energi.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat darah tinggi (+), CHF (+), dan baru pertama kali masuk rumah sakit

Riwayat sakit gula disangkal

Riwayat asma disangkal.

Riwayat alergi obat disangkal.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 22 Juni 2015 – 29 Agustus 2015 2

Ayah dan ibu riwayat darah tinggi (+)

Riwayat sakit gula disangkal.

Riwayat asma disangkal.

Riwayat alergi obat disangkal.

F. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah karyawan swasta montir mesin elektronik dan biaya pengobatan

ditanggung dengan BPJS non PBI.

Daftar Penyakit Dahulu

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu Saluran Kemih

( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)

( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit Prostat

( - ) Batuk Rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir

( - ) Campak ( - ) Skirofula ( - ) Diabetes

( - ) Influenza ( - ) Sifilis ( - ) Asma

( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor

( - ) Khorea (+) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan Otak

( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis

( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis

( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu Empedu

Lain-lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan

ANAMNESIS SISTEM

Kulit

( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam

( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis

( - ) Ruam merah ( - ) Petechiae

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 22 Juni 2015 – 29 Agustus 2015 3

Kepala

( - ) Trauma ( + ) Nyeri kepala ( - ) Pusing berputar

( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

Mata

( - ) Nyeri ( - ) Radang ( - ) Anemis

( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Oedem Palpebra

( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga

( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Tinitus

( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran

Hidung

( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Pilek

( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Epistaksis

Mulut

( - ) Bibir kering ( - ) Lidah kotor ( - ) Selaput

( - ) Gusi sariawan ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis

Tenggorokan

( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher

( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)

( + ) Nyeri dada ( + ) Sesak nafas ( + ) Ortopnoe

( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah ( - ) Batuk

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 22 Juni 2015 – 29 Agustus 2015 4

Abdomen (Lambung/Usus)

( - ) Rasa kembung ( - ) Wasir ( - ) Muntah darah

( + ) Mual ( - ) Mencret ( - ) Tinja berwarna dempul

( - ) Muntah ( - ) Tinja darah ( - ) Tinja berwarna hitam

( - ) Sukar menelan ( - ) Nyeri perut ( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah ( - ) Stranguria

( - ) Kolik ( - ) Poliuria ( - ) Oliguria

( - ) Polakisuria ( - ) Anuria ( - ) Hematuria

( - ) Retensi urin ( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes

( - ) Penyakit Prostat ( - ) Ngompol (tidak disadari)

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat ( - ) Parestesi

( - ) Ataksia ( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / hiper – esthesi

( - ) Kejang ( - ) Pingsan ( - ) Afasia

( - ) Kedutan (“Tick”) ( - ) Amnesia ( - ) Pusing (vertigo)

( - ) Lain-lain ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas atas dan bawah

( + ) Bengkak ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri otot ( - ) Sianosis

II. PEMERIKSAAN FISIK ( 4 September 2014 pukul 15.15 WIB)

A. PEMERIKSAAN UMUM

Tinggi Badan : 160 cm

Berat Badan : 75 kg

Tekanan Darah : 200/110 mmHg

Nadi : 64 x/menit

98 x/menit (saat di IGD)

Suhu : 36.8°C

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 22 Juni 2015 – 29 Agustus 2015 5

Pernafasaan : 28 x/menit

Keadaan gizi : cukup

Kesadaran : compos mentis

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai dengan usia

Aspek Kejiwaan :

Tingkah Laku : wajar

Alam Perasaan : wajar

Proses Pikir : wajar

Kulit

Warna : coklat Jaringan Parut : -

Pertumb. Rambut : merata Lembab/Kering : lembab

Suhu Raba : hangat Turgor : baik

Ikterik : (-) Oedema : (-)

Spider navy : (-) Venetaksi : (-)

Palmar eritem : (-) Lain-lain : (-)

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba membesar Supraklavikula: tidak teraba membesar

Leher : tidak teraba membesar Axilla : tidak teraba membesar

Lipat paha : tidak teraba membesar

Kepala

Ekspresi wajah : normal

Simetri muka : simetris

Rambut : hitam, distribusi merata, mudah dicabut

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 22 Juni 2015 – 29 Agustus 2015 6

Mata

Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada

Kelopak : oedem -/- Lensa : jernih

Konjungtiva : anemis -/- Visus : tidak dinilai

Sklera : ikterik -/- Gerakan Mata : normal

Lapangan penglihatan : normal Tekanan mata : tidak diperiksa

Telinga

Penyumbatan : tidak ada Serumen : -/-

Pendarahan : tidak ada Cairan : -/-

Mulut

Bibir : dalam batas normal

Langit-langit : normal Lidah : normal

Gigi geligi : normal Trismus : tidak ada

Faring : normal Selaput lendir : tidak ada

Leher

Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 + 3 cmH2O

Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar.

Thorax Cor

Inspeksi : Pulsasi ictus tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV linea aksilaris anterior sinistra,

kuat angkat 1 jari.

Perkusi : Batas kanan : ICS IV linea midsternalis.

Batas kiri bawah : ICS IV linea aksilaris anterior sinistra

Batas atas : ICS III linea parasternal sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo

Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 22 Juni 2015 – 29 Agustus 2015 7

Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus sama kuat

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara dasar vesikuler, ronkhi +/+ (ronki basah halus pada kedua

basal paru), wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi : simetris, datar, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, dilatasi vena (-)

Auskultasi : bising usus normal

Perkusi : Shifting dullness (-)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)

Hati : tidak teraba

Limpa : tidak teraba

Ginjal : nyeri ketok sudut costovertebra (-)

Anggota Gerak

Lengan Kanan Kiri

Otot Tonus : baik baik

Massa : tidak ada tidak ada

Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Gerakan : baik baik

Kekuatan : baik baik

Oedem : tidak tidak

Petechie : tidak ada tidak ada

Akral dingin : tidak ada tidak ada

.

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : tidak ada tidak ada

Varises : tidak ada tidak ada

Otot Tonus : baik baik

Massa : tidak ada tidak ada

Sendi : baik baik

Gerakan : baik baik

Kekuatan : kuat kuat

Oedema : ada ada

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 22 Juni 2015 – 29 Agustus 2015 8

Petechie : tidak ada tidak ada

Akral dingin : tidak ada tidak ada

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Lab. Darah ( 26 Juni 2015 ) :

Hematologi Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin

Hematokrit

Jumlah lekosit

Jumlah trombosit

12.9

36.80

11.2

235

g/dL

%

/uL

10^3/uL

14.0-18.0

42-52

4.8-10.8

150-400

Kimia Klinik Hasil Satuan Nilai Normal

Ureum

Kreatinin

Kolesterol total

Trigliserida

CKMB

24.7

1.0

277 (High)

650 (High)

31

mg/dL

mg/dL

mg/dL

mg/dL

U/L

15.0-43.0

0.7-1.1

<200

50-200

0-24

EKG

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 22 Juni 2015 – 29 Agustus 2015 9

Irama : sinus

Kesan : LVH dengan kemungkinan infrak miokard inferior

RESUME

Telah diperiksa pasien laki-laki berusia 53 tahun datang ke Unit Gawat Darurat

RSUD Kota Semarang dengan keluhan sakit kepala sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.

Sakit kepala dirasakan terus-menerus dan mengganggu pasien dalam melakukan aktivitasnya

sehari-hari. Pasien juga mengeluh pusing, mual, nafsu makan turun, kedua kaki bengkak,

sesak jika beraktifitas, serta nyeri ulu hati. Tidak ada keluhan BAB dan BAK. Pasien memliki

kebiasaan suka makan sayuran, minum air putih, dan sering berolahraga sebelum sakit.

Riwayat alkohol disangkal dan rokok sudah bertahun-tahun. Kadang-kadang pasien pasien

mengkonsumsi minuman penambah energi

Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya hipertensi, JVP meningkat, kardiomegali,

ronki basah halus pada kedua basal paru, dan udem pada kedua tungkai.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 12.9 g/dL, Ht 36.80%, CKMB 25 U/L,

kolesterol total 277 mg/dL, trigliserida 650 mg/dL.

Pada EKG ditemukan kesan sinus rhythm LVH dengan kemungkinan infark miokard

inferior.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 22 Juni 2015 – 29 Agustus 2015 10

DIAGNOSIS KERJA

CHF NYHA II

Dasar diagnosis:

- Anamnesa : sakit kepala, kedua kaki bengkak, sesak jika beraktifitas, riwayat

sesak nafas.

- Pemeriksaan fisik : peningkatan JVP, kardiomegali, ronki basah halus pada kedua

basal paru, ascites, udem pada kedua tungkai serta tangan kiri.

- Pemeriksaan penunjang :

EKG : LVH dengan kemungkinan infrak miokard inferior.

Hipertensi Stage III

Dasar diagnosis:

- Anamnesis: sakit kepala, riwayat darah tinggi

- Pemeriksaan Fisik: Hipertensi (TD 200/1100 mmHg)

- Pemeriksaan Penunjang: -

Sindroma Koronari Akut

Dasar diagnosis:

- Anamnesis: Nyeri ulu hati yang menjalar ke belakang, makin lama makin sakit

dan berkisar kurang lebih 10menit

- Pemeriksaan Fisik: -

- Pemeriksaan Penunjang :

o Laboratorium : CKMB 25 U/L, kolesterol total 277 mg/dL dan trigliserida 650

mg/dL

o EKG : LVH dengan kemungkinan infrak miokard inferior

RENCANA PENGELOLAAN

Non Medikamentosa

Monitoring :

o Keadaan umum

o Tanda-tanda vital

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 22 Juni 2015 – 29 Agustus 2015 11

o Tanda-tanda asidosis, elektrolit, kadar ureum dan kreatinin

o Balance cairan (pasang DC dan hitung diuresis)

Istirahat, minimalisir aktifitas

Konsul gizi untuk diet CHF, SKA, dan hipertensi.

Diet rendah protein ( 0,6 – 0,8/kgBB/hari )

Batasi asupan cairan dan garam

Edukasi keluarga :

o Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien, baik

penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang dapat terjadi.

o Menjelaskan pada pasien dan keluarganya bahwa pasien perlu pengawasan dan

pemeriksaan lebih lanjut.

o Mengkonsumsi obat secara teratur dan rajin kontrol

Medikamentosa

IVFD RL 20 tpm

Sindroma Koronari Akut

PO Clopidogrel 1 x 75 mg

PO Fenofibrate 1 x 1

PO Adalat oros 1 x 30 mg

CHF

Inj Furosemid 2 x 1 amp

PO Spirinolakton 2 x 100 mg

PO ISDN 3 x 10 mg

PO Captopril 3 x 25 mg

PO Digoksin 2 x 1 mg

Hipertensi Stage III

PO Clonidin 3 x 1

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 22 Juni 2015 – 29 Agustus 2015 12

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

CHF : ekokardiografi.

Hipertensi Stage III : -

SKA : Troponin T, CKMB

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia

Ad functionam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad malam

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 22 Juni 2015 – 29 Agustus 2015 13