LAPORAN KASUS BEDAH UMUMKEPANITERAAN KLINIK RSUD KOTA SEMARANGDisusun guna memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik

Ilmu penyakit bedahRumah Sakit Daerah Kota Semarang

Pembimbing :dr. Hakimansyah,SpBDisusun oleh

Adhika Manggala Dharma01210064FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNGSEMARANGLEMBAR PENGESAHAN

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas kepanitraan klinik dan melengkapi salah satu syarat menempuh Program Pendidikan Profesi dokter di bagian Ilmu Bedah RSUD Kota Semarang periode 20 April 20 Juni 2015Nama

: Adhika Manggala dharmaNIM

: 012106218Fakultas: Kedokteran Umum, Universitas Islam Sultan Agung SemarangBagian

: Ilmu Bedah UmumPeriode: 20 April 20 Juni 2015Judul

: Combustio Pembimbing: dr. Hakimansyah ,SpBTelah diperiksa dan disahkan tanggal mengetahui:

Pembimbing

dr. Hakimansyah Sp.BI. IDENTITAS PASIEN

Nama

: An. Andre SavianUmur

: 13 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiPekerjaan

: PelajarAgama

: Islam

Status

: Anak-Anak

Alamat

: Ngaluran mranggen DemakRuangan

: Nakula 1Nomor CM: Tanggal Masuk : 17 Mei 2015

II. SUBJEKTIF Anamnesa : Autoanamnesa, tanggal 19 Mei 2015, 17.00 WIB Keluhan Utama : Luka bakar Tersengat Listrik RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang ke IGD RSUD kota semarang pada jam 23.00,Pasien mengatakan tersengat listrik sekitar jam 13.00 saat berkerja di proyek saat pemasangan instalasi listrik,dan pasien merasakan nyeri di lokasi tersengat listrik yaitu tangan sebelah kiri dan terlihat bula (+), dibagian perut sebelah kiri bawah,di bagian punggung kiri bawah,dan bagian bokong(gluteus),mual(-),Muntah(-),Alis terbakar(-) Saat tersetrum, pasien tidak pingsan, tidak mengalami kejang, tidak mengalami henti nafas.,pasien merupakan rujukan dari RS tlogorejo sudah diberikan inj.TT 1A,inj. Ketorolac 1 A, RL 30tpm RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat Alergi

: disangkal Riwayat Hipertensi

: disangkal RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat sakit serupa

:disangkal Riwayat Dm

:disangkal Riwayat HT

:disangkal Riwayat Asma

:disangkal Riwayat Keganasan

:disangkal

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI : Pasien menggunakan BPJS RIWAYAT KEBIASAANNafsu makan baik frekuensi makan 3 x sehari

III. OBJEKTIF1. Status GeneralisDilakukan pada tanggal 19 Mei 2014 pukul 17.00

Keadaan Umum: Tampak kesakitan Kesadaran

: Compos mentis, GCS: E4V5M6 Tekanan Darah: 110/90 mmHg

Nadi

: 93x/menit

RR

: 20x/menit

Suhu

: 36,8o C TB

:154 cm BB

: 45 kg IMT

: DC (22 April 2015): 600 ml (pekat) Kepala

: Mesocephal, simetris Rambut: Warna hitam, persebaran merata, dan tidak mudah dicabut

Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor , Hidung: Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas

cuping hidung (-)

Telinga : Normotia, sekret -/- , luka bakar -/- Leher:Trakea letak di tengah, Deviasi trachea (-), pembesaran KGB (-), Paru

Inspeksi: simetris statis dinamis, retraksi ICS (-) Palpasi

: Nyeri(-) Stem fermitus (D=S) Perkusi: Sonor (+) Auskultasi: suara paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki (-/-) dan wheezing(-/-) Jantung

Inspeksi: tidak terlihat iktus kordispada ICS V midclavicula line sinistra.

Palpasi

: Ictus Cordis teraba di ICS V Midclavula line Sinistra Perkusi

: Batas Atas : ICS II linea sternalis sinistra Pinggang : ICS III linea parasternalis sinistra Batas Kanan Bawah : ICS V linea sternalis dextra Batas Kiri Bawah : ICS V, 2 cm medial from linea mid clavicula sinistra Auskultasi: Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-) Abdomen

Inspeksi: datar, tampak simetris , tambak luka bakar Auskultasi: Bising Usus (+) 25 x/ menit, peristaltik normal, friction rub(-) Perkusi: Timpani (+), Pekak Sisi(-), Pekak Alih (-) Palpasi

: Nyeri tekan pada luka. Ekstremitas: Akral Edema+- Akral dingin- -

+-

- -

CRT < 2detik

Status Lokalis :

Regio Palmar kiri dan ante brachii kiriInspeksi : Luka Bakar derajat III (palmar) dan luka bakar derajat II pada ante brachii kiri dengan luas luka bakar 4,5 %Palpasi: Regio plantar kiri hipoalgesi dan regio ante brachii kiri hiperalgesiRegio ThoraxInspeksi : Luka bakar derajat II pada sebagian dada + perut (9%)

Palpasi : Hiperalgesi

Regio Gluteal

Inspeksi : Luka bakar derajat II pada gluteal kiri bagian punggung kiri bawah (4,5)

Palpasi : Hiperalgesi

TOTAL LUAS LUKA BAKAR = 4,5+9+4,5(18 %IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium ( 21-22 April 2015)Hematologi Hemoglobin

: 15,1 g/dl

(12,0-16,0)

Hematokrit

: 46,3 % (37-47%)

Leukosit

: 16 /uL

(4,8-10,8/uL)

Trombosit

: 288 10^3/ul

(150-40010^3/ul)

Kimia Klinik SGOT

:63 U/l