Identitas

Nama : Moh. Abdil FarrelJenis Kelamin : Laki - LakiUmur : 6 tahunBB : 16 kgMRS : 5/3/14 (IRD), 7/3/14 (Ruangan) No RM : 12.31.54.73Alamat : Jl. Dusun Kepuhanyar. RT. 1 / RW. 3,

Mojokerto, Jawa Timur

KU : Nyeri Perut • Nyeri perut tiba2 hilang timbul dirasakan sejak 11 hari SMRS

(24/2/14), disertai mual muntah berwarna kehijauan dan sulit BAB (BAB terakhir 26/2/14), demam -,

• Pasien rujukan dari RS Citra Medika Mojokerto dengan suspek pankreatitis akut + AKI + Post Laparotomi Ec Peritonitis.

• Riwayat Operasi (3/3/14) dr. WIDI SpB. Appendictomy + Biopsi KGB Mesenterium (Durante op didapatkan cairan perut keruh, kental, dan bercak saphonifikasi di omentum gaster )

Anamnesis

PEMERIKSAAN FISIK

• KU: CukupVS: • HR : 120 x/mnt • TD : 100/60 mmHg• RR : 24x/mnt • T : 36,8 C

Stat. generalisata• K/L : anemis(–) ikterik (-) sianosis(-) dyspneu(-), NGT (+)

Produksi 100 cc/ 24 jam Kehijauan• Th : simetris, retraksi (-)

C: S1-2 reguler, murmur - gallop -P: ves/ves, ronchi (-), wheezing (-)

PEMERIKSAAN FISIK

• Abd : • I : Flat, DC (-), DS (-), hiperemi (-) + luka post op

infraumbilical (+), kering• A : BU (+) lemah• P : Soepel, nyeri (+)• P : Pekak hepar (+)

• Ext : Akral hangat, kering, merah; CRT <2”• RT : TSA (+) N, mukosa licin, ampula tidak

kolaps, massa -. HC : darah (-), lendir (-), feces (-)

DIAGNOSA KLINIS

Colic Abdomen + Post Laparotomy + Apendictomy + Biopsi ( H-3)

+ Susp. Pankreatitis Akut

Foto Klinis

06/3/2014

• Hb : 12,5• Leu : 27.0• Plt : 668.000• Alb : 2,37• GDA: 115• BUN/SK : 9.7 / 0,29• CRP : 10.3• Na/K/Cl : 132/3.6/93• PTT : 12.0 (12.1)• aPPT : 26.3 (25.3)• Lipase / Amilase : 23,1 / 19,4

USG ABDOMEN

• Pankreas ukuran normal, intensitas echo parenkim normal, tidak tampak kalsifikasi/ kista/ massa, tidak tampak pelebaran, pankreatikus.

• Gb Tampak non Fasting• Ginjal kanan dan kiri Normal

BOF - LLD

Assessment

Colic Abdomen + Post Laparotomy + Apendictomy + Biopsi ( H-3) +

Hipoalbumin + Leukositosis

Plan Diagnostik

Tunggu Hasil PA KGB Mesenterium (11/3/14)Cek Albumin post transfusi

Plan Terapi

Minum 6 x 50 cc D5Ceftriaxon 2 x 400 mg

Metamizole 3 x 200 mgTranfusi Albumin 75cc

Inf D5 ½ NS 1300cc / 24 JamRawat Luka Post Op