Clinical Skill OSCE 2015

History Taking & Physical Examination in Patient with Hematologic Problems

FK Universitas Brawijaya

Sesi Keterampilan Klinik

Program StudiPendidikan

Dokter

Pendahuluan

History taking ANAMNESIS” Autoanamnesis

Informasi diperoleh langsung dari pasien Alloanamnesis/Heteroanamnesis

Informasi diperoleh bukan dari pasien sendiri tetapi dari orang lain, misalnya: orangtua (pasien bayi/anak), saudara/keluarga, tetangga, dll

Faculty of MedicineUniversity of Brawijaya


Tahap-tahap anamnesis:1. Pembukaan – Opening 2. Isi – Content3. Penutupan – Closing

Prinsip-prinsip anamnesis, antara lain: Membangun kepercayaan (trust building) dengan

pasien Pasien adalah subyek, bukan obyek empati Dokter sebagai pendengar yang baik Lengkap, sistematis dan terarah Open questions > close questions

Anamnesis: Opening1. Menyapa pasien & mempersilahkannya

duduk dengan pengaturan yang nyaman2. Memperkenalkan diri kepada pasien 3. Menanyakan kembali identitas pasien:

nama, usia, tempat tinggal, pekerjaan, status keluarga

4. Menjelaskan tujuan wawancara



1. Menyapa pasien & mempersilahkannya duduk dengan pengaturan yang nyaman

2. Menyapa pasien & mempersilahkannya duduk dengan pengaturan yang nyaman

Selamat pagi/siang/malam bapak/ibu……(Mari) silakan duduk………

(Perkenalkan) saya, dr. …………… Saya yang akan memeriksa bapak/ibu

Saya dr. ……….. Saya dokter spesialis ……… yang akan memeriksa anak/bapak/ibu


3. Menanyakan kembali identitas pasien: nama, usia, tempat tinggal, pekerjaan, status keluargaMaaf, siapa nama bapak/ibu/anak? Berapa umur bapak/ibu/anak?Dimana tempat tinggal/alamat bapak/ibu?Apakah bapak/ibu bekerja? Apa pekerjaan bapak/ibu?Apakah bapak/ibu sudah menikah? Berapa putra/anaknya?


4. Menjelaskan tujuan wawancara Begini bapak/ibu, sebelum melakukan

pemeriksaan saya akan menanyakan beberapa hal sehubungan dengan keluhan yang bapak/ibu rasakan/alami.

Saya berharap bapak/ibu berkenan menyampaikan semua keluhan apa adanya, karena hal itu sangat membantu saya untuk dapat mengetahui penyakit yang bapak/ibu derita saat ini.

Sebagai dokter, saya akan merahasiakan semua informasi yang bapak/ibu sampaikan. Bagaimana bapak/ibu?

Anamnesis: Content1. Menanyakan keluhan utama pasien 2. Menggali keluhan riwayat penyakit saat ini3. Mengidentifikasi keluhan secara lengkap4. Mengidentifikasi masalah kesehatan masa lalu5. Mengidentifikasi pemakaian obat-obatan, jamu, dan

asupan makanan 6. Mengidentifikasi kehidupan pribadi & sosial7. Menanyakan beberapa keluhan sistemik lain yang

mungkin dirasakan pasien 8. Menggali penyakit yang diderita oleh keluarga(kalau

perlu membuat genogram) Faculty of MedicineUniversity of Brawijaya


1. Menanyakan keluhan utama pasien

Masalah yang sering dialami pada pasien hematologi, antara lain:PucatPerdarahanBenjolan/tumorPerut membesar/bengkak

Ada keluhan apa bapak/ibu?(Maaf) bapak/ibu sakit apa?


2. Menggali keluhan riwayat penyakit saat ini (history of present illness)

Onset (saat kejadian) Location (lokasi keluhan) Duration (lama berlangsung) Character (sifat) Agravating/Alleviating factors Radiation Timing

3. Mengidentifikasi keluhan secara lengkap, dengan menanyakan tentang:


4. Mengidentifikasi masalah kesehatan masa laluPermasalahan medis kronisPernah dirawat di RSRiwayat pembedahan Riwayat traumaPenyakit sewaktu masa kecilPemeriksaan kesehatan rutin Riwayat tumor, kanker, radiasi atau

kemoterapi

KEBUTUHAN MENINGKATPertumbuhan

KehamilanInfeksi kronis / berulang

PENGELUARAN MENINGKATInfeksi cacing

amubiasis

INTAKE KURANGGizi buruk

Makanan tambahan

ABSORBSI KURANGDiare

Sindr malabsorbsiGizi buruk

SINTESA BERKURANGKongenital hipo-transferinemia

Faktor penyebab IDA


5. Mengidentifikasi pemakaian obat-obatan, jamu-jamu, asupan makanan:

Nama obat/jamu yang diberikanTujuan pemberianDosis yang diberikanRute pemberianFrekuensi pemberianEfek samping Kebiasaan makan


6. Mengidentifikasi kehidupan pribadi dan sosial pasien:Status pernikahanPekerjaanAkomodasiBinatang peliharaanKebiasaan merokok, jumlah batang per hari,

lama kebiasaanApakah keluhan tersebut berpengaruh

terhadap kehidupannya ?

7. Menanyakan beberapa keluhan sistemik lain yang mungkin dirasakan pasien SSP: pusing, berkunang-kunang, flushing, vertigo,

tinitusSistem muskuloskeletal: mudah letih, lemah, lesu,

nyeri atau kaku sendiSistem kardiopulmonal: nafas pendek, berdebar-

debar (palpitasi), tungkai bengkak, batuk kronis, batuk darah

Sistem pencernaan: mual, muntah, nyeri perut, pernah kecacingan, hemorrhoid, berak hitam seperti petis

Sistem genitourinaria: sulit miksi, hematuria, lama dan banyaknya menstruasi, priapismus

Sistem limfatik: pembesaran kelenjar, tumor


8. Menggali penyakit yang diderita oleh keluarga(kalau perlu membuat genogram) Riwayat penyakit keganasan/kanker

pada keluarga Riwayat perdarahan pada keluargaRiwayat anemia pada keluargaRiwayat penyakit bawaan/sindrom

tertentu pada keluarga

Anamnesis: Closing1. Merangkum hasil wawancara 2. Memberi kesempatan kepada pasien

untuk mengungkapkan apa yang belum jelas

3. Menutup pertemuan/anamnesis



1. Merangkum hasil wawancara

2. Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan apa yang belum jelas

Dari semua informasi yang telah bapak/ibu sampaikan, saya mendapatkan keluhan sebagai berikut: ………...

Dari semua informasi tersebut, apakah ada informasi lain atau pertanyaan yang bapak/ibu akan sampaikan?

3. Menutup pertemuan/anamnesis Bila informasi yang telah bapak/ibu sampaikan dirasa

cukup akan saya lanjutkan dengan memeriksa bapak/ibu. Silakan bapak/ibu…..

Pemeriksaan Fisik

Lesu, letih Pucat Nafsu makan kurang

Kulit kering, kuku sendok Lidah: atropi papil Pembesaran jantung Bising sistolik fungsional

http://www.lumen.luc.edu/lumen/meded/mech/cases/case7/Scan62.jpg

PENGOBATAN• Pengobatan penyebab• Pemberian preparat besi:

- Ferro sulfat, fosfat, fumarat - Suplementasi besi - Fortifikasi besi

• Transfusi darah


Suplemen zat besi yang ada di pasaran

Kebutuhan zat besi yang optimal sehari-hari 200 mcg

Cara pemberian suplemen zat besi

• Zat besi diserap dengan baik saat perut kosong• pengobatan tetap diteruskan 3-6 bulan setelah anemia sembuh

• Makanan yang mempengaruhi absorbsi zat besi : - Meningkatkan: Vit C, daging, Jus Jeruk, Ikan - Is inhibited : Cereals, tea, antasida

• Efek Samping Suplemen zat besi: Rasa panas di dada, Mual, Nyeri Perut, Diare


Monitoring respons pengobatan

↑ Reticulocyte setelah hari ke 3 - 4 terapi

Puncak peningkatan retikulosit 10 hari

terapi

Minggu ke 2 terapi reticulocyte kembali normal

Anemia teratasi setelah 3 bulan terapi

Hemoglobin meningkat 2 gm/dLHematocrit meningkat 6%

Dalam waktu 3 minggu terapi

Killip, Iron Deficiency anemia, aafp, 2007

TRANSFUSI DARAH

• Tidak sering dilakukan• Indikasi khusus:

Keadaan umum yang buruk Infeksi berat (Bronkopneumonia) Gagal jantung

• Pemberian transfusi: sedikit dan berulang

Hodgkin Lymphoma

The right cervical and axillar lymphadenopathy

Clinical FeaturesSuperficial lymphadenopathy with cervical nodes Usually begins in the neck and spreads to adjacent

lymph nodes with occasional spread to nonlymphoid structure e.g. the mediastinum into the lung

The lymph nodes are usualy nontender & firm or rubbery

Fever (>38o C), drenching night sweats and/or weight loss of > 10% of usual weight a poor prognosis

Pruritus & alcohol-induced pain in areas of disease involvement

Diagnosis Biopsy specimen: multinucleated Reed-Sternberg

(RS) cellsRS cells or their variants are usually large cells

with ≥ 2 nuclei, each with a prominent nucleolus that sometime give it an “owl’s eyes” appearance

FNA is inadequate for initial diagnosis Determination of an accurate anatomic stage is an

important part of the evaluation. The staging system is the Ann Arbor staging system originally developed for Hodgkin disease

Reed-sternberg cell (Owl’s eyes)

Management Localized Hodgkin's disease are cured >90% Extended field radiotherapy in patients with good

prognostic factors: a high cure rate Chemotherapy: initial therapy in all stages of

Hodgkin's diseaseCombination chemotherapy and radiotherapyRelapse after primary therapy of Hodgkin's disease

can frequently still be cured. Autologous BM transplantation can cure half of

patients who fail effective chemotherapy regimens

•Superficial lymphadenopathy, with cervical nodes being most common

•Fever, weight loss and night sweats

Clinical Features

•Lactate dehydrogenase (LDH)•β2-microglobulin •Uric acid•Creatinine

Laboratory Features

Non Hodgkin Lymphoma

Clinical Skill OSCE 2015

Documents

Transcript of Clinical Skill OSCE 2015