KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM

Dokter yang mengajukan :…………………………………………………………………………………………………………Lulusan:………………………………………………..

Tahun :………………………………………………….

Petunjuk

Untuk Dokter :1. Tulisan angka pada kolom kewenangan

yang diajukan, dengan ketentuan sebagai berikut :

Angka 1 : diajukan karena Kompetensi penuh.

Angka 2 : diajukan dengan supervise Angka 3 : Tidak diajukan karena

Kurang keahlian. Angka 4 : tidak diajukan karena

Keterbatasan fasilitas2. Tulis “x” untuk kewenangan klinis yang

tidak diajukan.3. Berkas ditandatangani

Untuk Tim Kredensial :1. Lakukan telaah pada setiap kategori

kewenangan klinis yang diajukan dan diberikan pada tanda”V” pada kolom rekomendasi dengan ketemtuan sebagai berikut:

Angka 1: disetujui karena kompetensi Penuh.

Angka 2: disetujui dengan supervise Angka 3 : Tidak diajukan karena Kurang keahlian Angka 4 : tidak diajukan karena

Keterbatasan fasilitas2. Berkas ditandatangani oleh seluruh tim

kredensial.

BAGIAN 1

No. Rincian kewenangan klinik Diajukan Rekomendasi1 2 3 4

Dokter jaga di ruangan, poliklinik dan MCU1 Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik2 Memilih dan mengajukan pemeriksaan

penunjang3 Memberikan terapi sesuai dengan kompetensi

dokter umum4 Merujuk atau mengkonsulkan pasien ke dokter

spesialis5 Memberikan konsultasi dalam batas

wewenang sebagai dokter umum6 Memberikan bantuan hidup/resusitasi pada

kasus-kasus yang mengancam jiwa

Dokter jaga di IGD (semua kewenangan diatas ditambah dengan kewenangan berikut)1 advanced cardiac life support

2 arterial sampling for blood gas analysis3 arterial cannulation for monitoring4 Arthrocentesis5 bladder catheterization6 cardiac pacing,

external/transthoracic/emergent transvenous7 cardiac massage, open/closed8 cardiopulmonary resuscitation9 cardioversion/defibrillation10 central venous access11 cervical immobilization12 contrast injection for imaging13 Cystourethrogram14 Electrocardiography15 emergency thoracostomy16 emergent pericardiocentesis17 endotracheal intubation, nasal/oral18 epistaxis control19 Cricothyrotomy20 foreign body removal21 fracture/dislocation immobilization22 gastric lavage23 incision and drainage of abscess24 initial ordering of imaging studies and

evaluation of the results to the degreethat a plan of action can be formulated

25 injection of bursa or joint26 intra osseous infusion27 local anesthesia28 lumbar puncture29 mechanical ventilation30 nail trephination31 nasogastric or orogastric intubation32 needle thoracostomy33 neuro-muscular blockade34 percutaneous transtracheal ventilation35 peritoneal lavage36 precipitous delivery of newborn37 regional nerve blocks38 Thoracentesis39 tube thoracostomy40 wound management and repair41

Tanggal

…………………

Yang Mengajukan

……………………………………………………..

Tandatangan

…………………………………..

Tanggal

……………….

Tim Kredensial

1…………………………………………………..

2…………………………………………………..

3 .………………………………………………...

4…………………………………………………..

5…………………………………………………..

Tandatangan

1…………………………………

2………………………………..

3………………………………..

4………………………………..

5………………………………..

BAGIAN II REKOMENDASI KOMITE MEDIK

Disetujuai sebagaimana permintaan Disetujui dengan modifikasi Tidak disetujui

Keterangan / catatan

Tanggal

……………………

Ketua Subkomite Nasional

…………………………………………

Mengetahui

Ketua Komite Medik

……………………………………….

Keterangan:

Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar kewenangan klinis ini disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang baru