INSULIN UNTUKDOKTER UMUM

R BOWO PRAMONOPERKENI CAB YOGYAKARTA

Insulin • Terbuat dari ekstrak pankreas babi atau sapi• Sekarang sudah dapat dibuat dari bakteri E.

coli yang ditanami gen insulin (human/ recombimant) banyak beredar di Indonesia

• Jarang timbul hipersensitif (human)• Pankreas orang dewasa menghasilkan 40-50

unit/hari.• Kadar insulin waktu puasa 10 µUnit/ml (0,4

ng/ml atau 69 pmol/L)

Indikasi terapi Insulin:• DM tipe 1• DM tipe 2 yang tidak terkontrol diet, olah raga,

OHO.• DM gestasional• Gangguan faal hati & ginjal yang berat.• Dengan infeksi akut (selulitis, gangren), TBC berat, penyakit kritis (stroke/AMI)• Dengan KAD/HHS• Dengan fraktur atau pembedahan mayor• Kurus (BB rendah), terkait malnutrisi (DMTM)• Dengan penyakit Grave’s• Dengan tumor ganas• Dengan pemberian kortikosteroid

Years From Diagnosis

T2 DMphase I

T2 DMphase II

Stages of Type 2 Stages of Type 2 DiabetesDiabetes

Lebovitz, 2000

T2 DM phase III

-12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14

100

75

50

25

0

Beta CellFunction

(%)IGT Postpandrial

Hiperglycemi T-2 DM phase IBeta Cell function 50 %

4

Effectiveness of Type 2 Diabetes Therapy

Diet & Exercise

Diet & Exercise

1% 1% <7%

TZDAlpha-glucosidase

Inhibitors

TZDAlpha-glucosidase

Inhibitors

Metformin Insulin

Secretagogues

Metformin Insulin

Secretagogues

1.5-2% 1.5-2%

1-1.5% 1-1.5%

<8%

CombinationOral

Agents

CombinationOral

Agents 3-4% 3-4% <8-10%

InsulinInsulin 5% or more 5% or more >10%

Starting HbA1c

Biphasic Insulin Response to Biphasic Insulin Response to Constant Glucose stimulusConstant Glucose stimulusLevel o

f in

su

lin

secre

tion

First(acute) Phase on release Secon

d Phase

Baseline

Time

Stimulation by glucose

Diabetes Care 1984;7:491-502

6

Loss of Early-phase Insulin Secretion in Type 2 DM

Ward WK, et al. Diabetes Care 1984;7:491–502.

Normal Type 2 diabetes120

100

80

60

40

20

0–30 0 30 60 90 120

Time (minutes)

–30 0 30 60 90 120Time (minutes)

Pla

sma i

nsu

lin

(µ

U/m

l) 120

100

80

60

40

20

0

20g glucose20g

glucose

Pla

sma i

nsu

lin

(µ

U/m

l)

Pattern of insulin secretion is altered early in type 2 diabetes

7

Comparison of 24-hour glucose levels in control subjects vs patients with diabetes (p<0.001).Adapted from Polonsky K, et al. N Engl J Med 1988;318:1231―9.

Waktu (jam)

400

300

200

100

06 610 14 18 22 2

Glu

kosa P

lasm

a (

mg

/dl)

NormalMeal Meal Meal

20

15

10

5

0

Glu

kosa P

lasm

a

(mm

ol/l)

Menurunkan GDP akan menurunkan profil glukosa darah 24 jam

Hiperglikemi dikarenakan peningkatan GDP

T2DM

Diperlukan insulin eksogen yang bekerja menyerupai sekresi insulin fisiologis

Adapted from Owens DR, et al, Lancet. 2001;358:739-746.

Klasifikasi Insulin

Kelas Mulai efek Puncak Lama Aksi pendek

Actrapid, Humulin R15-30 mnt 2-4jam 6-8jam

Campuran (premixed)

Humulin 30/70,Mixtard 30/7060 mnt 1-8jam 14-15 jam

Aksi sedang

Humulin N, Insulatard2-4jam 1-8jam 14-15 jam

Aksi panjang

Lantus , Levemir Tanpa Puncak 24 jam

What are the reasons for the shortcomings of insulin?

Subcutaneoustissue

Mol/l

Diffusion

Capillary membrane

10-3 10-4 10-5 10-8

Adapted from Brange J et al. Diabetes Care 1990;13:923

Dissociation in

subcutaneous tissue

That has to dissolve in SC fluids and dissociate into monomers……..

11

Klasifikasi Insulin yang baru

Kelas Mulai efek Puncak Lama Aksi cepat (analog)

Lyspro (Humalog)

Aspart (Novo Rapid)

Apiora

5-15 mnt 2 jam 4-6jam

Campuran (premixed)

Humalog Mix 25/75

Novomix 30/70

5-15mnt 2-4jam 12-14 jam

Insulin Profiles – Schematic (duration)

0 2 4 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Pla

sma In

sulin

Levels

Hours

NPH (12–16 hr)

Regular (6–8 hr)

Glargine (~24 hr)

Aspart, Lispro, Gluisyne (4–5 hr)

Ultralente (~16–20 hr )

Levemir

6

(~24 hr)

Cara Menyimpan Insulin• Harus disimpan dalam lemari es (suhu 2-8

derajat Celcius), vial yang sudah terbuka Eli Lilly (6 bulan) & Novo-Nordisk (9 bln)

• Insulin dalam kamar penyejuk (15-20o C) selama 1 bulan, bila suhu >30o C insulin hilang kekuatannya

• Penfil Reguler – suhu kamar 30 hari Penfil 70/30 atau NPH - suhu kamar 7 hari• Bila insulin dingin diputar-putar di telapak tangan

atau ditaruh dalam suhu kamar dahulu• Karena perbedaan suhu insulin jangan

diletakkan di mobil atau bagasi pesawat• Insulin beku atau menggumpal, berubah warna,

jernih jadi keruh jangan dipakai

Tehnik Penyuntikan Insulin

• Tutup vial diusap dengan alkohol 70%, untuk melarutkan tidak dikocok tetapi digulingkan

• Setelah masuk pada alat suntik, periksa gelembung udara, ketuk buang gelembung

• Suntikan pada subkutan setelah desinfektan, tegak lurus (pen), sudut 45 derajat bila dengan spuit agar tidak kena muskuler

• Bila insulin campuran sendiri (bukan premixed), ambil dulu insulin reguler, kemudian insulin menengah agar tidak tercemar yang keruh

Cara mengurangi rasa sakit

• Saat menyuntik, insulin pada suhu kamar

• Alat suntik tidak ada gelembung udara

• Sebelum menyuntik, tunggu alkohol mengering

• Otot tidak dalam keadaan menegang

• Tusukkan kulit dengan cepat

• Alat suntik jangan berubah arah pada saat menyuntik atau dicabut

• Jangan gunakan jarum suntik yang tumpul

Tempat Penyuntikan

Ideal untuk insulin aksi pendek atau campuran pagi hari:• Perut dibawah pusarIdeal untuk insulin aksi menengah, aksi panjang atau

campuran malam hari:• Lengan atas bagian luar • Glutea • Paha atas bagian luar & dalamSebaiknya berpindah tempat untuk

mencegah insulin lipodistrofi atau jaringan sikatrik yang luas

Regio satu berpindah ke regio lain sekitar 2 minggu

LOKASI PENYUNTIKKAN

Prinsip Pemakaian Insulin

• Suntikkan pena insulin / spuit dengan sudut 90 derajat / tegak lurus dengan kulit.

• Lokasi penyuntikkan harus dirotasi, jangan menyuntik di lokasi yang sama terus menerus.

20

Insulin Regimen Evolution

Pemakaian semprit dan jarum memungkinkan Anda untuk mengatur dosis dan membuat formulasi campuran insulin. Keterbatasannya adalah membutuhkan ketrampilan yang cukup untuk menarik dosis insulin dengan tepat.

Cara menyuntik insulin

Insulin > Cara pemberian insulin > Semprit dan jarum

Dahulu:Agar tidak salah dosis,kemasan insulin40U/ml atau 100U/mldisesuaikan denganskala pada spuit,bisa 40 atau 100

Sekarang: ?Tidak tersedia lagi

23

Pen insulin kini lebih popular dibandingkan semprit dan jarum karena penggunaannya lebih mudah dan nyaman serta dapat dibawa kemana-mana.Namun tidak dapat mencampur 2 jenis insulin kecuali menggunakan insulin campuran yang sudah tersedia.

Insulin > Cara pemberian insulin > Pen insulin

Terapi insulin yang ideal harus menyerupai sekresi insulin fisiologis oleh pankreas

Rejimen insulin Basal-Bolus

Insu

lin

(m

U/L

)

06:00 12:00 24:0018:000

15

30

45

06:00

Breakfast Lunch Dinner Physiological insulinIdeal basal insulinIdeal prandial insulin

TimeDi adaptasi dari Kruszynska YT, et al. Diabetologia 1987;30:16–21

New position statement of the ADA and EASD on management of hyperglycemia in type 2 diabetes

Inzucci SE, et al. Diabetologia. 2012

Basal Insulin

Patient Centered ApproachPatient Centered Approach

Insulin can be initiated at any time

• Traditionally, insulin has been reserved as the last line of therapy…

• …However, considering the benefits of normal glycemic status, Insulin

can be initiated earlier and as soon as possible

Inadequate Lifestyle

+ 1 OAD + 2 OAD + 3 OAD

INITIATE INSULIN

How to start Basal Insulin• Start with basal insulin (Insulin Detemir) 10 U or 0,1-0,2 U per Kg BB• Once daily injection, anytime injection but in same time per each day

Simple Dose titration with Levemir

Patients who experienced hypoglycemia reduced their daily dose by 3 units

FPG target range70-90 mg/dL

FPG <70 mg/dL (3.8 mmol/L)

FPG>90 mg/dl (5.0 mm/L)

Mean 3-day FPG (mg/dL)

Maintaindose

units

FPG target range80-110 mg/dL

FPG <80 mg/dL (4.4 mmol/L)

FPG>110 mg/dL (6.1 mmol/L)

Blonde L et al. Diabetes Obes Metab. 2009; 11(6):623-631.

Increase

3 units

Decrease

3 units

Levemir® Dose Titration Guidelines: 3-0-3 Algorithm

Start with Levemir 10 U or 0,1-0,2 U per Kg BB

Comparison of 24-hour glucose levels in control subjects vs patients with diabetes (p<0.001).Adapted from Polonsky K, et al. N Engl J Med 1988;318:1231―9.

Waktu (jam)

400

300

200

100

06 610 14 18 22 2

Glu

kosa P

lasm

a (

mg

/dl)

NormalMeal Meal Meal

20

15

10

5

0

Glu

kosa P

lasm

a

(mm

ol/l)

Menurunkan GDP akan menurunkan profil glukosa

darah 24 jam

Hiperglikemi dikarenakan peningkatan GDP

T2DM

Importance of PPG

33Data derived from Monnier L, et al. Diabetes Care. 2003;26:881-885.

• PPG is a major contributor in mild to moderate hyperglycaemia (HbA1c <8.4%)

Controlling PPG should be an important part of every therapeutic plan

Fasting Postprandial

Co

ntr

ibu

tion

to

ove

rall

hyp

erg

lyca

em

ia (

%)

HbA1c (%) Quintiles

135 mg/dl

135 mg/dl

HbA1c

7.8%

Time

HbA1c HbA1c

HbA1c

7.8%

Levemir Levemir

NovoRapidNovoRapid

Insulin endogenInsulin endogen

--------

--------

NovoMixNovoMix

BreakfastBreakfast LunchLunch DinnerDinner Bed timeBed time

Physiologic insulin secretionAnalogue insulin mechanisme of action

INSULIN ANALOG: 1. NOVOMIX

2. LEVEMIR

3. NOVORAPID

4.

39

40

DM tipe 1

1980

1980 2014

TERIMA KASIH