Ckd Dengan Komplikasi

TERAPI CKD

a. Terapi Farmakologi

1. Hipertensi

(Kidney Clinic Nephrologist, 2011)


- Pasien tanpa diabetes

Pasien dengan proteinuri CKD (rasio urin albumin terhadap kreatinin > 30

mg/mmol. terapi antihipertensi yang sebaiknya digunakan termasuk dari golongan

ACE inhibitor atau ARB pada kasus pasien yang intoleransi terhadap ACE inhibitor.

Tekanan darah pasien ditargetkan untuk mencapai < 130/80 mmHg. Golongan anti

hipertensi yang diperbolehkan pada pasien CKD adalah ACE inhibitor, ARB, thiazid

diuretik, β-blocker (pasien berumur 60 tahun atau kurang), atau long acting calcium

channel blocker (CCB) (Adeera et al, 2008).

- Pasien dengan diabetes

Terapi antihipertensi yang sebaiknya digunakan adalah golongan ACE inhibitor

atau ARB. Tekanan darah pasien ditargetkan untuk mencapai <130/80 mmHg

(Adeera et al, 2008).

- Pasien dengan large-vessel renal vascular disease

Hipertensi renovascular sebaiknya diterapi dengan perlakuan yang sama dengan

pasien tanpa diabetes, nonproteinuric CKD. Perhatian terhadap penggunaaan ACE

inhibitoe atau ARB karena risiko terjadinya gagal ginjal akut (Adeera et al, 2008).

2. Diabetes

- Kontrol Glikemi

Target untuk kontrol glikemi, adalah hemoglobin A1< 7.0%, fasting plasma

glucose 4-7 mmol/L. Kontrol glikemi merupakan bagian dari strategi multifaktorial

intervensi yang berhubungan dengan kontrol tekanan darah, dan risiko

kardiovaskular, dan penyaranan penggunaan obat ACE inhibitor, ARB, statin, dan

asam asetilsalisilat (Adeera et al, 2008).

- Penggunaan metformin pada diabetes tipe 2

Metformin direkomendasikan pada pasien dengan diabetes tipe 2 dengan gagal

ginjal kronik stage 1 atau 2 yag memiliki fungsi ginjal stabil yang tidak berubah lebih

dari 3 bulan terakhir. Metformin tetap dilanjutkan pada pasien dengan CKD stage 3

stabil (Adeera et al, 2008).

Rekomendasi studi klinik: metformin harus dihentikan jika terjadi perubahan akut

pada fungsi ginjal atau selama periode sakit yang mengakibatkan perubahan pada

gangguan gastrointestinal atau dehidrasi, atau menyebabkan hipoksia (gagal jantung

atau respiratory). Perlu diperhatikan juga pada pasien yang menggunakan ACE

inhibitor, ARB, NSAID atau diuretik, atai setelah administrasi kontras intravena

karena risiko gagal ginjal akut, dan akumulasi asam laktat (Adeera et al, 2008).

- Pilihan agen penurun glukosa lain

Sesuaikan pilihan agen penurun glukosa lain (termasuk insulin) dengan pasien

individu, level fungsi ginjal dan komorbiditas. Risiko hipoglikemi sebaiknya terus

dimonitor pada pasien yang menggunakan insulin. Pasien harus diberitahu mengenai

cara mengetahui, mendeteksi dan menangani hipoglikemi (Adeera et al, 2008).

Rekomendasi studi klinik: short acting sulfonilurea (gliclazide) lebih disukai

dibandingkan long acting pada pasien dengan CKD (Adeera et al, 2008).

3. Dislipidemia



- Screening

Profil lipid (total kolesterol, LDL kolesterol, HDL kolesterol dan trigliserid) harus

diukur pada orang dewasa dengan CKD stage 1-3. Profil lipid harus diukur pada

pasien dengan stage 4 CKD hanya jika hasilnya mempengaruhi pilihan untuk inisiasi

terapi atau modifikasi terapi (Adeera et al, 2008).

- Frekueensi pengukuran profil lipid

Profil lipid diukur setelah satu hari penuh (ideal > 12 jam durasi). Total kolesterol

, LDL kolesterol, HDL kolesterol dan TG juga diukur. Profil lipid diukur setidaknya

kurang dari 6 minggu setelah inisiasi dosis atau perubahan terapi farmakologi. Setelah

itu, profil lipid dimonitoring setiap 6-12 bulan (Adeera et al, 2008).

- Terapi

Terapi statin diberikan kepada pasien dengan CKD stage 1-3 . Pada stage tersebut,

perlu dipertimbangan untuk titrasi dosis statin. Klinisi perlu mempertimbangkan

inisisiai terapi statin untuk pasien dengan CKD stage 4 dan titraasi dosis untuk

mencapai LDL kolesterol level <2.00 mmol/L dan rasio total kolesterol terhadap

HDL kolesterol <4.0 mmol/L (Adeera et al, 2008).

Gemfibrozil (1200 mg perhari) diberikan sebagai alternatif terapi statin bagi

pasien dengan CKD stage 1-3 dengan risiko kardiovaskular intermediate atau tinggi

dengan konkomitan level rendal HDL kolesterol (<1.0 mmol/L) (Adeera et al, 2008).

- Monitoring Efek Samping Terapi

Monitoring berkelanjutan dari kreatinin kinase dan alanin aminotransferase tidak

diperlukan pada pasien asymptomatic dengan CKD (stage apapun) yang

menggunakan statin dosis rendah hingga sedang (< 20 mg/d simvastatin atau

atorvastatin, atau dosis ekivalen dari statin lain). Kreatinin kinase dan alanin

aminotransferase sebaiknya dukur setiap 3 bulan pada pasien dengan CKD stage 4

yang menerima statin dosis sedang hingga tinggi (> 40 mg/d simvastatin atau

atorvastatin, atau dosis ekivalen dai statin lain) (Adeera et al, 2008).

Statin dan fibrat sebaiknya tidak disarankan pada pasien dengan CKD stage 4

karena adanya risiko rhabdomyolisis. Gemfibrozil aman digunakan pada psien

dengan CKD. Preparasi fibrat lain (fenofibrat) sebaiknya dihindari atau dosis dapat

diturunkan secara signifikan pada pasien dengan CKD stage 2-4 karena dapat

meningkatkan risiko toksisitas (Adeera et al, 2008).

4. Proteinuria

- Pengukuran proteinuria

Screening proteinuria perlu dilakuakn pada semua pasien yang memiliki risiko

tinggi terkena penyakit ginjal (pasien dengan diabetes, hipertensi, vascular disease,

penyakit autoimun, estimasi filtrasi glomerular < 60 mL/min/1.73 m2 atau edema).

Screening dilakukan menggunakan sampel random urine untuk mengukur rasio

protein terhadap kreatinin atau albumin terhadap kreatinin. Pada paien dengan

diabetes, uji rasio albumin terhadap kreatinin dilakukan untuk screening terhadap

penyakit ginjal. Rasio protein kreatinin >100 mg/mmol atau rasio albumin terhadap

kreatinin >60 mg/mmol dilakukan untuk indikasi risiko tinggi progresi terhadap

penyakit ginjal stage akhir (Adeera et al, 2008).

- Terapi

Pasien dengan diabetes dan albuminuria persisten (rasio albumin terhadap

kreatinin >2.0 mg/mmol untuk pria, >2.8 mg/mmol untuk wanita) sebaiknya

menerima ACE inhibitor atau ARB untuk menunda progresi dari CKD. ACE inhibitor

dan ARB adalah pilihan obat untuk menurunkan proteinuria. Pada beberapa pasien,

aldosterone-reseptor antagonis dapat menurunkan proteinuria. Diet kontrol protein

dan penurunan berat badan (untuk pasien dengan elevasi BMI) dapat membantu

menurunkan proteinuria (Adeera et al, 2008).

5. Anemia Pada Pasien dengan CKD stage 3-5


- Assessment

Disebu anemia jika level hemoglobin <135 g/L untuk pria dan <120 g/L untuk

wanita (Adeera et al, 2008).

- Evaluasi awal

Mempertimbangkan uji pada pasien dengan level hemoglobil <120 g/L untuk

mengetahui: level hemoglobin, jumlah leukosit, jumlah platelet, indeks eritrosit,

jumlah absolut retikulosit, serum ferritin dan saturasi transferrin (Adeera et al, 2008).

- Penggunaan agen stimulasi eritropoiesis

Untuk pasien dengan anemia, agen stimulasi eritropoiesis , target level

hemoglobin sebaiknya 110 g/L. Hemoglobin yang diterima berada pada rentang 100-

120 g/L (Adeera et al, 2008).

- Penggunaan terapi zat besi

Pada pasien yang tidak menerima agen stimulasi eritropoiesis dan memiliki level

hemoglobin <100 g/L, zat besi harus diberikan untuk menjaga level dari ferritin >100

ng/mL dan saturasi transferrin >20%. Pada pasien yang menerima agen stimulasi

eritropoiesis, zat besi diberikan untuk menjaga level ferritin >100 ng/mL dan saturasi

transferrin >20 %. Pemberian zat besi secara oral lebih disukai sebagai terapi lini

pertama untuk pasien dengan CKD. Pasien yang tidak mencapai target serum ferritin

atau saturasi transferrin ketika menerima zat besi oral tau tidak toleransi zat besi oral,

maka harus menerima zat besi secara intravena (Adeera et al, 2008).

6. Abnormalitas Metabolisme Mineral


- Assessment dan Target Terapi

Serum kalsium, fosfat, dan hormon paratiroid level sebaiknya diukur pada pasien

dengan CKD stage 4 dan 5, dan pada pasien dengan stage CKD dengan kerusakan

fungsi ginjal progresif. Serum fosfat dan kalisum perlu dijaga pada rentang normal


- Pilihan terapi

Restriksi diet fosfat tetap diberikan untuk menangani hiperfosfatemia. Terapi

dengan calcium-containing phoospate binder (kalsium karbonat atau kalsium asetat)

sebaiknya diinisiasi jika restriksi diet fosfat tidak berhasil untuk mengontrol

hiperfosfatemia dan jika tidak ada hiperkalsemia. Jika terdapat hiperkalsemia, maka

dosis calcium-containing phoospate binder diturunkan atau analog vitamin D

diturunkan (Adeera et al, 2008).

Hipokalsemia sebaiknya segera diterapi bila terdapat peningkatan hormon

paratiroid. Pertimbangkan pemberian analog vitamin D jika serum level dari hormon

paratiroid adalah > 53 pmol/L. Terapi dapat dihentikan jika hiperkalsemia atau

hiperfosfatemia semakin parah atau jika level hormon paratiroid < 10.6 pmol/L


7. Asidosis


- Terapi

Pasien dengan CKD dan asidosis sebaiknya diterapi dengan natrium bicarbonat.

Perlu diperhatikan penggunaan yang berlebihan dapat mengakibatkan peningkatan

cairan dalam tubuh. Oleh karena itu, salah satu cara yan dapat dilakuakn untuk

menguragi penggunaan natrium bicarbonat yang berlebihan dengan cara diet protein.

(Adeera et.al, 2008)

8. Preparasi Untuk Inisiasi Terapi Transplatasi Ginjal

- Komponen Untuk Inisiasi

Jika memungkinkan pasien dengan estimasi GFR <30 mL/min/m2 sebaiknya

menerima perhatian pada pengaturan multidisiplin yang mencakup dokter, perawat,

ahli gizi, dan pekerja sosial. Program edukasi predialisis mencakup modifikasi gaya

hidup, manajemen medikasi, seleksi modalitas dan akses vaskular (Adeera et al,

2008).

- Waktu inisiasi

Pasien dengan estimasi GFR <20 mL/min/m2 diinisiasi dengan terapi transplatasi

ginjal jika: terdapat gejala uremia, komplikasi refraktori metabolisme (hiperkalemia,

asidosis), kelebihan cairan (manifestasi sebagai edema resisten atau hipertensi) atau

penurunan status nutrii (melalui pengukuran serum albumin, penurunan masa tubuh).

Donor dapat dilakukan jika pendonor memiliki estimasi GFR <20 mL/min/m2


b. Terapi Non Farmakologi

Terapi yang dapat dilakukan selama pengobatan CKD adalah dengan mengubah gaya

hidup.

1. Menghentikan merokok

Menghentikan penggunaan rokok perlu dilakukan untuk menurunkan risiko

perkembangan CKD dan stadium akhir penyakit ginjal, dan untuk mengurangi risiko

penyakit cardiovaskular (grade D)

2. Menurunkan Berat Badan

Orang dengan obesitas (BMI >30.0 kg/m2) dan kelebihan berat badan (BMI 25.0-

29.9 kg/m2) perlu menurunkan berat badan untuk mengurangi risiko perkembangan

CKD dan stadium akhir penyakit ginjal (grade D)

Mempertahankan berat badan (BMI 18.5-24.9 kg/m2, lingkar pinggang < 102 cm

untuk pria dan < 88 cm untuk wanita) direkomendasikan untuk mencegah hipertensi

(grade C) atau untuk menurunkan tekanan darah pada hipertensi (grade B).

3. Kontrol Diet Protein

Kontrol diet protein (0.8-1.0 g/kg/hari) direkomendasikan untuk orang deawa

dengan CKD (grade D). Restriksi diet protein <0.7 g/kg/hari sebaiknya juga mencakup

monitoring klinik dan marker biokimia dari defisiensi nutrisi (grade D)

4. Olahraga

Orang tanpa hipertensi (untuk menurunkan risiko kemungkinan terjadi hipertensi)

atau dengan hipertensi (untuk menurunkan tekanan darah) harus mengakumulasikan

olahraga selama 30-60 menit (jalan-jalan, jogging, bersepeda, atau berenang) 4-7 hari

tiap minggu (grade D). Intensitas olahraga yang lebih tinggi tidak lebih efektif

5. Diet Garam

Untuk mencegah hipertensi, direkomendasikan penggunaan sodium <100

mmol/hari. Pasien dengan hipertensi harus membatasi intake diet garam hingga 65-

100/hari

(Adeera et.al, 2008)

DAFTAR PUSTAKA

Adeera Levin MD, Brenda Hemmelgarn MD PhD, Bruce Culleton MSc, et al. 2008. Guidelines

for the Management of Chronic Kidney Disease. Canadian: Canadian Society of

Nephrology Guidelines Comittee

Kidney Clinic Nephrologist. 2011. Medication Commonly Used In Chronic Kidney Disease.

HealthPartners Kidney Health Clinic

Menjawab Pertanyaan:

Pak Rudi

2. Jelaskan target terapi yang ingin dicapai sesuai dengan permasalahn terkait obat yang

dialami pasien

Target terapi yang diaharapkan adalah tekanan darah predialisis <140/90 mmHg, tekanan

darah postdialisis <130/80 mmHg, kadar Hb 10-11 g/dL, kadar LDL <100 mg/dL dan kadar TG

<200 mg/dL.

Bu Ema

2. Berikan komentar Anda terkait data klinik dan data lab Px!

- Data Lab

- BUN 280.5 dan Scr 20.6 tinggi karena kadar ureum yang tinggi akibat tidak dapat

tereksresi oleh ginjal (meningkatnya toksisitas ureum) dan protein tidak dapat terfiltrasi.

- Asidosis metabolik karena produksi NH3 meningkat sehingga terjadi penurunan filtrasi ,

selain itu juga terjadi reabsorbsi bikarbonat di tubulus proksimal sehingga sekresi H+ menurun.

Keadaan ini akan menyebabkan penurunan pH pada arteri.

- Kadar elektrolit turun karena tidak tereabsorbsi dengan baik, Ketidakseimbangan

elektrolit ini akan menyebabkan pasien mengalami mual muntah

- Kadar Hb turun menyebabkan pasien mengalami anemia. Pasien mengalami anemia

normotik karena MCV, MCH, dan MCHc normal. Anemia disebabkan karena fungsi ginjal yang

rusak sehingga produksi hormon eritropoetin yang dihasilkan ginjal mengalami penurunan.

Hormon ini berperan dalam maturalisasi dari sel darah merah menurun.

- Data Klinik

Pasien mengalami CKD stage 5 dilihat dari tekanan darah pasien yang tinggi 170/80

mmHg dan dan nilai BUN dan kreatinin yang tinggi. Hipovolemi mengakibatkan penurunan

tekanan arteri afferent sehingga memicu penurunan reabsorbsi NaCl karena penurunan Cl dan

peningkatan sekresi renin sehingga meningkatkan angiotensinogen menjadi angiotensi 1 dan

diubah menjadi angiotensi 2 serta peningkatan sekresi aldosteron pada adrenal korteks dan ADH

yang menyebabkan rtensi Na dan peningkatan tekanan darah. Mekanisme tersebut, juga memicu

peningkatan RR dan nadi, sehingga pada pasien ini RR dan Nadi meningkat

Ckd Dengan Komplikasi

Documents

Transcript of Ckd Dengan Komplikasi