TUBERKULOSIS PARU DENGAN KOMPLIKASI EFUSI PLEURAPembimbing :Prof.dr. A.M.C. Karema-Kaparang, SpPD-KRPendamping :Dr. Christian Kawengian

Oleh :Jogowiso PulukadangNugroho Setia Budi

PENDAHULUANTuberkulosis merupakan penyakit yang disebabkan oleh bakteri mycobacterium tuberkulosis. Jumlah pasien TB di Indonesia merupakan ke-3 terbanyak didunia setelah India dan China dengan jumlah pasien sekitar 10% dari total jumlah pasien TB didunia. Diperkirakan tahun 2004, setiap tahun ada 539.000 kasus baru dan kematian 101.000 orang. Insiden kasus TB BTA (+) sekitar 110/100.000 penduduk.

Perjalanan penyakit dan gejalanya bervariasi tergantung pada umur dan keadaan penderita saat terinfeksi. Pada penderita infeksi primer yang menjadi progresif dan sakit (3-4% dari yang terinfeksi) karena penurunan daya tahan tubuh akibat bertambahnya umur (proses menua), alkoholisme, defisiensi nutrisi, sakit berat, diabetes melitus, dan HIV/AIDS

Gejala umum yang terjadi berupa demam dan malaise. Gejala respiratorik yang terjadi berupa batuk, sesak nafas, nyeri dada. Gejala sesak nafas timbul jika terjadi pembesaran nodus limfa pada hilus yang menekan bronkus, atau terjadi efusi pleura, ekstensi radang parenkim atau miliar.

TB bisa menyebabkan komplikasi berupa efusi pleura. Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi. Dari pemeriksaan fisik didapatkan (pada sisi yang sakit) :dinding dada lebih cembung dan gerakan tertinggalvokal fremitus menurunperkusi redup sampai pekakbunyi pernafasan menurun sampai menghilangpendorongan mediastinum ke sisi yang sehat dapat dilihat atau diraba pada trakhea.

Pengobatan efusi pleura pada tuberkulosis = torakosentesis (mengeluarkan cairan pleura) Beberapa peneliti tidak melakukan torakosentesis bila jumlah efusi sedikit, asalkan terapi obat anti tuberculosis diberikan secara adekuatTuberkulosis diterapi dengan obat anti tuberkulosis dengan syarat terus menerus, waktu lama dan kombinasi obat. Prognosis TB paru kearah jelek bila ditemukan adanya kekambuhan, komplikasi ke arah cor-pulmonal, adanya caviti yang cukup banyak dan adanya diabetes melitus yang sukar untuk diregulasi.

LAPORAN KASUSSeorang laki-laki 86 tahun, sudah menikah, pendidikan terakhir sekolah dasar, pekerjaan petani, suku bolmong masuk rumah sakit pada 17 mei 2010 dengan keluhan utama : sesakSesak dialami sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, namun menghebat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak bersifat hilang timbul, meningkat saat beraktivitas dan berkurang saat beristirahat. Sesak pada malam hari saat tidur tidak pernah dirasakan oleh penderita. Penderita juga merasa lebih nyaman tidur disisi kanan dan sering kali tidur dengan posisi bersandar setengah duduk. Batuk juga dialami penderita sejak 2 bulan yang lalu. Batuk berdahak, dahak berwarna putih. Nyeri dada dialami penderita jika penderita mengalami batuk. Demam sumer-sumer sejak 1 bulan terakhir hilang timbulKeringat malam dialami penderita sudah 1 bulan terakhirRiwayat minum obat OAT pada tahun 2009 namun tidak tuntas hanya pemakaian selama 2 minggu. Nafsu makan penderita menurun sejak satu bulan terakhir Penurunan berat badan sebanyak 5 Kg dalam sebulan terakhir. Buang air kecil biasa dan buang air besar biasa.

RPD : diabetes melitus, hipertensi, asam urat, liver. riwayat trauma sebelumnya disangkal. Penderita pernah mengkonsumsi obat par sebelumnya.Riwayat alergi : penderita mengaku tidak pernah minum obat atau makan makanan yang menyebabkan penderita mengalami gatal-gatal.Riwayat penyakit keluarga : penderita mengaku bahwa hanya penderita yang menderita penyakit seperti ini. Riwayat pribadi sosial : penderita sering merokok dan berhenti pada bulan September tahun 2009 karena penyakit ini. Penderita mengaku tidak pernah mengkonsumsi alkohol. Penderita tergolong orang yang mudah bergaul dengan siapa saja dan penderita mengaku pernah ada kontak dengan orang yang memiliki riwayat batuk lama.

KU :sedang kesadaran :CMT: 120/70 mmHg N: 92 x / mnt, reguler, isi cukup, R: 32 x / mnt S: 37,3C, TB :160 cm BB: 50 kgkeadaan gizi agak kurang (IMT 19,5)umur menurut dugaan pemeriksa : 80-anhabitus: astenikus mobilisasi: pasif. Pemeriksaan kulit : warna sawo matang suhu raba: hangat lapisan lemak tipistidak ada edema.

Pemeriksaan kepala : ekspresi tampak sakitrambut beruban agak tebal dan tidak mudah dicabut konjungtiva anemis (-) sklera ikterik (-)Pemeriksaan telinga : tophi (-) lubang (N) cairan (-) Pemeriksaan hidung : deviasi (-) sekret(-) perdarahan(-) Pemeriksaan mulut : bibir sianosis(-) gigi caries (-) faring hiperemis(-) beslag (-) mukosa basah (+) pembesaran tonsil (-) Pemeriksaan leher : pembesaran kelenjar getah bening (-) trakhea letak ke arah lateral kiri tekanan JVP: 51 cmH2O

Pemeriksaan thoraks : dada kanan lebih cembung dari dada kiri. Pemeriksaan jantung : I : iktus cordis tidak nampak P: iktus cordis tidak terabaP: didapatkan batas jantung kiri di ICS V linea midclavicularis sinistra. batas kanan jantung sulit dievaluasiA: M1>M2, T1>T2, A2>A1, P2>P1, A2>P2 dengan hearth rate kurang lebih 92 kali per menit, tidak ditemukan bising pada pasien ini.

Pemerisaan paru : I : simetris pada saat statis dan terlihat paru kanan tertinggal pada keadaan dinamisP : stem fremitus menurun disisi kanan setinggi ICS IIP : redup pada paru sebelah kanan setinggi ICS IIA : suara pernapasan menurun di sisi kanan setinggi ICS II dan (+) disisi kiri. Bunyi ronkhi juga terdengar disisi kiri dan kanan pada apex paru, bunyi wheezing tidak ada. Batas paru hepar sulit dievaluasi.

Pemeriksaan abdomen :datar, lemas dengan bising usus normal. nyeri ulu hati(-), hepar dan lien tidak teraba. ballotemen (-), nyeri ketok CVA (-). Pemeriksaan kelamin tidak terdapat kelainan. Pemeriksaan ekstrimitas kulit telapak tangan dan kaki warna kemerahan, tidak ada kelainan di jari, CRT

LED 65 mm/jam hemoglobin 10gr%leukosit 13.800 /Leritrosit 3.540.000 /Ltrombosit 277.000 /Ldifferential count : basofil : 0%eosinofil : 1%batang : 6%Segmen : 60%Limfosit : 30%Monosit : 3%. GDS 110 mg/dl ureum 31mg/dLkreatinin 1,5 mg/dLasam urat 6,5 mg/dL protein total 7 g/dLalbumin 3,5 g/dLglobulin 3,5 g/dLnatrium 130 mEqkalium 3,5 mEqklorida 106 mEqSGOT 38, SGPT 19

kesan blood smear : susp. anemia on chronic diseasepemeriksaan rontgen thorax : gambaran efusi pleura kanan

Urinalisis :urobilin normalglukosa (-)bilirubin (-)keton (-)eritrosit (-)protein (-)nitrit (-)leukosit (-)

WDx : susp. TB paru + infeksi sekunder + efusi pleura dd malignancy + anemia e.c. susp. chronic disease. TL :IVFD NaCl 0,9% : D5%= 1:1 20 gtt per menit,Thorakosentesis, Ceftriaxone 2x1 gram iv, Ambroxol 3x1 tablet.

Pada Thorakosintesis, didapatkan hasil : 1000 cc cairan Analisis cairan pleura makroskopis : warna cairan kuningbekuan (+)Uji Rivalta (+)Mikroskopis : jumlah sel leukosit 50 /Lhitung jenis sel PMN 25%, MN 75%eritrosit 5-6 / LPBKimiawi :Protein total 4,6 g/dLLDH 20 U/Lglukosa 98 mg/dLpH 8,0mikrobiologi :pulasan gram (-)pulasan BTA (-)sitologi hanya didapatkan sel radang dan tidak didapatkan sel ganas

P :Sputum BTA 3 porsi.

PEMBAHASAN

Penularan TB paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei di udara. Tuberkulosis dapat menyebabkan kelainan yang luas baik paru, ekstra paru maupun kedua-duanya pada individu yang memiliki penurunan daya tahan tubuh. pada penderita infeksi primer yang menjadi progresif dan sakit memiliki gejala umum dan gejala respiratorik

Gejala umum berupa demam dan malaise Gejala respiratorik berupabatuk kering maupun produktif merupakan gejala yang paling sering terjadi dan merupakan indikator yang sensitif untuk penyakit tuberkulosis paru aktif.Gejala sesak nafas Nyeri dada Hemoptisis

Pada pemeriksaan fisikDada cembungsuara nafas bronkialAmforik suara nafas melemahrhonki basahtanda-tanda penarikan paru, diafragma, mediastinum.

Pemeriksaan penunjang pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan baktreriologik radiologi histopatologi jaringan uji tuberkulinPemeriksaan serologi

Pemeriksaan laboratoriumhemoglobin, leukosit, trombosit, eritrosit, hematokrit, laju endap darah, hitung jenis, hapusan darah tepi, dan pemeriksaan darah lain sesuai kelainan atau komplikasi yang dicurigai

Pemeriksaan bakteriologikPemeriksaan bakteriologik dapat dilakukan secara mikroskopik dan biakan. Bahan pemeriksaan dapat berasal dari dahak,cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, bronchoalveolar lavage (BAL), urin, tinja dan jaringan biopsi.

Pemeriksaan radiologisPemeriksaan standar radiologis ialah foto thorax posisi PA dengan atau tanpa foto lateral, di mana yang dicurigai sebagai lesi TB aktif adalah adanya bayangan berawan atau noduler, kaviti, bercak milier, dan efusi pleura.

Pemeriksaan histopatologiPemeriksaan histopatologi terhadap organ atau jaringan yang dicurigai TB, di mana ditemukan adanya tuberkel atau sel epiteloid menunjang suatu infeksi TB.

Uji TuberkulinUji tuberkulin pada orang dewasa baru akan mempunyai makna bila didapatkan konversi dari uji yang dilakukan satu bulan sebelumnya atau bila kepositifan dari uji yang didapat besar atau bula.

Pemeriksaan serologiPemeriksaan serologi untuk mengetahui kadar antibodi dapat dilakukan dengan metode enzime linked immunosorbent assay (ELISA), mycodot, dan peroksidase anti peroksisase (PAP).

Pemeriksaan lainnyaanalisa cairan pleurauji rivalta cairan pleuraPCRRFLPLPM

Organisasi kesehatan dunia (WHO) menyatakan bahwa kunci keberhasilan program penanggulangan TB adalah dengan menerapkan strategi Directly Observed Treatment Shortcourse (DOTS)

DOTS mengandung lima komponen yaitu: 1) komitmen pemerintah dalam menjalankan program TB nasional 2) Penemuan kasus TB dengan pemeriksaan BTA mikroskopik 3) pemberian obat jangka pendek yang diawasi secara langsung, dikenal dengan istilah DOT (Directly Observed Therapy) 4) pengadaan OAT secara berkesinambungan 5) monitring serta pencatatan yang baik.

Pengobatan TB terbagi atas 2 fase yaitu fase intensif (fase bakterisidal awal atau inisiasi) selama 2-3 bulan dimana pada fase ini perlu dilakukan pengawasan ketat untuk mencegah terjadinya kekebalan obat dan fase selanjutnya adalah fase lanjutan dengan rentan waktu 4-7 bulan untuk membunuh kuman persisten sehingga mencegah kekambuhan. Paduan obat OAT terdiri dari obat utama yaitu rifampisin, INH, Etambutol, pirazinamid dan obat tambahan seperti Streptomicin, kanamicin, obat antimikroba golongan kuinolon, golongan macrolid dan lain-lain. Evaluasi hasil pengobatan bisa dilakukan melalui evaluasi klinis, bakteriologik, radiologik, efek samping obat dan keteraturan minum obat.

Pada pasien ini tergolong kasus TB paru baru karena putus obat < 4 minggu dengan komplikasi efusi pleura. Pemilihan untuk pengobatan pasien ini menggunakan regimen 1 (2 HRZE/4 RHE) karena regimen 1 boleh diberikan kembali apabila penderita memiliki riwayat minum OAT tetapi dalam jangka waktu pendek atau dibawah 1 bulan. Penanganan lain adalah memperbaiki kondisi berdasarkan keluhan. Untuk efusi pleuranya dilakukan thorakosentesis sebanyak 3 kali, dengan indikasi pada thorakosentesis yang pertama karena efusi > tinggi dari sela iga III, dan yang kedua dan ketiga atas indikasi adanya sesak. penggunaan kortikosteroid hanya diberikan jika ada tanda/gejala meningitis, sesak nafas berat, tanda/gejala toksik, demam tinggi dan adanya efusi atau asites.

Beberapa komplikasi yang mungkin timbul dari TB paru adalah: batuk darah, pneumotoraks, empiema, gagal napas, gagal jantung, dan efusi pleura. Pada pasien ini didapatkan komplikasi berupa efusi pleura.

Timbulnya cairan efusi disebabkan oleh rupturnya focus subpleural dari jaringan nekrosis perkijuan, sehingga tuberkuloprotein yang ada didalamnya masuk ke ronggapleura, menimbukan reaksi hipersensitivitas tipe lambat. Efusi yang disebabkan oleh TBC biasanya unilateral

Prognosis TB paru kearah jelek bila ditemukan adanya kekambuhan, komplikasi ke arah cor-pulmonal, adanya caviti yang cukup banyak dan adanya diabetes melitus yang sukar untuk diregulasi. Pada pasien ini prognosisnya baik karena tidak ditemukan salah satu dari beberapa kelainan diatas.

Foto Thoraks Masuk

Foto Thoraks kontrol

THANK YOU