Hernia Inguinalis dengan Komplikasi IleusArwi Wijaya10.2012.294 / F8Falkutas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJalan Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510 Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731arwi.wijaya@civitas.ukrida.ac.id

PendahuluanSistem pencernaan memiliki peranan yang penting dalam proses metabolisme makanan sebagai sumber energi kehidupan manusia. Berbagai alat dalamnya juga mempunyai fungsi masing-masing yang saling berkaitan. Bila terjadi gangguan atau kelainan pada salah satu organ dalam abdomen, maka hal tersebut akan mempengaruhi fungsi organ yang lain, dan bersifat merugikan bagi kesehatan manusia. Salah satu organ dalam abdomen, yakni ileum, merupakan usus halus yang berfungsi dalam hal absorpsi makanan yang telah dimetabolisme oleh enzim terkait guna penyaluran nutrisi ke seluruh tubuh. Jika fungsi ileum terganggu, terutama saat terjadi obstruksi, komplikasi dari hernia inguinalis, maka akan berakibat buruk bagi sistem kesehatan tubuh manusia.Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari bagian muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong dan isi hernia.Semua hernia terjadi melalui celah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding abdomen yang dicetuskan oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang berulang atau berkelanjutan.AnamnesisAnamnesis dalam hal ini penting untuk bisa menggali informasi yang signifikan berkaitan dengan keluhan-keluhan yang menyertai ileus obstruksi et causa hernia inguinalis. Bermula dari pertanyaan mengenai identitas, nama, umur, alamat, dan pekerjaan sehari, hal tersebut penting ditanyakan, mengingat hernia inguinalis lebih sering menyerang kelompok umur tertentu dengan jenis pekerjaan beratnya sehari-hari, misal pekerja bangunan. Untuk ileus gejala yang juga sering menyertai biasanya berupa nyeri, muntah, ditemukan massa/benjolan di regio lipat paha. Mengenai keluhan nyeri, dapat dianyakan Kapan nyeri imbul? Apakah timbulnya bertahap atau mendadak? Nyeri seperti apa (berdenyut, tajam, membakar)? Terus menerus atau hilang timbul? Sifat nyeri kolik (bertambah atau berkurang dalam suatu siklus)? Dimana letaknya (menjalar, ke punggung)? Apa yang memperberat nyeri (gerakan, postur, makan)? Apa yang mengurangi nyeri? Adakah gejala penyerta (muntah, diare, refluks asam, nyeri punggung, sesak napas, perdarahan gastrointestinal, disuria, gastrointestinal, atau hematuria)? Adakah episode sebelumnya (kapan terjadi dan seberapa sering)? Mengenai muntah, seberapa sering muntah? Apa yang dimuntahkan?.1Mengenai massa/benjolan yang ditemukan dapat ditanyakan hal-hal terkait seperti kapan pertama kali menyadari ada massa dan oleh siapa ditemukan? Benjolan terasa nyeri, rasa tidak enak? Adakah gejala sistemik penurunan berat badan, anoreksia, demam? Adakah gejala yang berkaitan dengan obstruksi usus (nyeri abdomen, muntah, konstipasi absolut atau distensi abdomen)? Adakah perubahan kebiasaan buang air besar? Pernahkah ada hematemesis, melena, atau perdarahan rektal, gejala ganguan pencernaan, steatorea? Adakah tanda-tanda ikterus dan gejala anemia?.1Tanyakan riwayat peyakit dahulu, khususnya gangguan atau operasi perut. Adakah anamnesis ganggguan raadang usus? Apakah diketahui riwayat hernia atau aneurisma aorta abdominalis? Adakah pembedahan perut sebelumnya? tanyakan juga hal berkenaan dengan obat-obatan yang mungkin menyebabkan nyeri atau menutupi tanda gangguan perut (OAINS, kortikosteroid, dl)? Kebiasaan minum alkohol, merokok? Adakah riwayat kanker usus atau penyakit ginjal polikistik dalam keluarga?.1

Pemeriksaan Fisik1. Inspeksi: penampilan umum pasien bisa memberikan petunjuk tentang sifat penyakit. Selain warna kulit pasien, ada tidaknya lesi kulit, posisi anatomi pasien di ranjang patut diperhatikan.Abdomen harus diinspeksi bagi tanda distensi.Perut distensi, dapat ditemukan kontur dan steifung. Benjolan pada regio inguinal, femoral dan skrotum menunjukkan suatu hernia inkarserata.2. Palpasi: tempat hernia inguinalis, femoralis dan ventralis harus diperiksa dengan cermat pada setiap pasien nyeri abdomen. Palpasi seharusnya dimulai sejauh mungkin dari pusat nyeri dan ia harus dilakukan dengan lembut dengan satu jari tangan. Secara bertahap jari tangan seharusnya bergerak ke arah area nyeri tekan maksimum.Palpasi hal yang terpenting dalam pemeriksaan fisik bagi ahli bedah.3. Perkusi: harus dilakukan dengan sangat lembut. Hal ini bermanfaat dengan menilai jumlah distensi yang menyertai obstruksi usu dan dapat digunakan untuk menyingkirkan adanya vesika urinaria terdistensi sebagai sebab nyeri abdomen akuta. Pada ileus obstruksi perkusi cenderung hipertimpani4. Auskultasi: dilakukan sebelum palpasi karena palpasi bisa mengubah sifat dari bising usus. Masa auskultasi 2-3 menit diperlukan untuk menentukan bahwa tak ada bising usus, bising usus bernada tinggi yang timbul dalam dorongan yang bersamaan nyeri menunjukkan obstuksi usus halus.2

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan radiografi abdomen sangat penting dalam menegakkan diagnosis obstruksi usus, umumnya dilakukan dengan posisi tegak dan telentang dan lateral dekubitus. Obstruksi mekanis usus halus ditandai oleh adanya gas di seluruh kolon, tetapi sedikit atau tidak ada gas dalam usus halus. Bila foto polos abdomen tidak memberikan kepastian diagnosis akhir, dilakukan pemeriksaan radiografi dengan barium (enema barium) untuk mengetahui letak obstruksi.3,4Pemeriksaan laboratorium juga diperlukan, terutama untuk menyingkarkan diagnosis infeksi selain ileus (misalnya infeksi oleh Chlamydia sp. pada sindrom inguinal). Gambaran laboratorium awal perjalanan obstruksi usus mekanik sederhana (ileus et causa hernia inguinalis), kadar laboratorium umumnya dalam batas normal. Dengan berlalunya waktu, lebih banyak cairan disekuestrasi di dalam lumen usus dan timbul dehidrasi. Ileus et causa hernia inguinalis dicerminkan oleh peningkatan dalam nitrogen urea darah (BUN), hematokrit dan berat jenis urina. Penurunan dalam kadar serum natrium, klorida dan kalium juga manifestasi lebih lanjut. Juga dengan muntah parah dalam obstruksi proksimal (di atas pylorus), terjadi alkalosis dan harus didokumentasi dengan pengukuran bikarbonat serum maupun pH arteri. Akhirnya hitung leukosit biasanya hanya meningkat sedang dalam obstruksi mekanik sederhana (15.000 sampai 20.000). dalam obstruksi strangulata (ileum strangulata dengan usus gangrenosa), hitung leukosit bisa membumbung tinggi ke tingkat antara 30.000 dan 50.000.5Beberapa ahli menganggap demam, takikardia, leukositosis dan nyeri tekan abdomen terbatas sebagai yang cukup bermakna dalam membedakan obstruksi mekanik sederhana dari strangulata. Tetapi lainnya telah memperhatikan tumpang tindih tanda ini pada pasien dengan kedua keadaan dan tak diragukan bahwa timbul pengecualian, semua obstruksi umumnya harus diterapi cepat dengan penggantian cairan dan elektrolit serta dengan intervensi bedah dini, jika tidak terlihat perbaikan objektif kontinu.5

Working DiagnosisIleus Obstruktif et Causa Hernia Inguinalis IncaserataHernia adalah penonjololan sebagian isi abdomen diluar batas-batas normal dinding abdomen. Semua hernia dari dinding abdomen terdiri dari kantong peritonium yang menonjol keluar melalui defect pada lapisan muscular dari dinding abdomen itu sendiri. Defect tersebut bisa terjadi kongenital atau didapat.2,6 Di luar peritonium terdapat fascia transversalis, apneurosis yang lemah atau rusak dari lapisan ini merupakan penyebab utama terjadinya groin hernias. Di luar itu terdapat musculus transverus abdominis, musculus oblique internal lalu musculus oblique external. Apneurosis otot-otot tersebut terletak di atas musculus rectus abdominis.Hesselbachs triangle dibentuk oleh ligamen inguinal bagian luarnya, pembuluh darah (arteri) epigastric inferior bagian atasnya serta bagian tengahnya dibatasi oleh sisi lateral dari musculus rectus abdominalis.Kelemahan atau kerusakan dari fascia tranversalis yang membentuk dasar dari Hesselbachs triangle inilah yang menyebabkan terjadinya hernia direct inguinal.2,6Bagian-bagian hernia : kantong hernia, pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. Tidak semua hernia memiliki kantong, misalnya hernia insisional, hernia adipose, hernia intertitialis. Isi hernia, Berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia, misalnya usus, ovarium dan jaringan penyangga usus (omentum). Pintu hernia, Merupakan bagian locus minoris resistance yang dilalui kantong hernia. Leher hernia, Bagian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan kantong hernia.

Macam-macam hernia ini di dasarkan menurut letaknya, seperti :1. Indirek / lateralis: Hernia ini terjadi melalui cincin inguinalis dan melewati korda spermatikus melalui kanalis inguinalis. Ini umumnya terjadi pada pria daripada wanita. Insidennya tinggi pada bayi dan anak kecil. Hernia ini dapat menjadi sangat besar dan sering turun ke skrotum. Umumnya pasien mengatakan turun berok, burut atau kelingsir atau mengatakan adanya benjolan di selangkangan/kemaluan. Benjolan tersebut bisa mengecil atau menghilang pada waktu tidur dan bila menangis, mengejan atau mengangkat benda berat atau bila posisi pasien berdiri dapat timbul kembali.2. Direk / medialis: Hernia ini melewati dinding abdomen di area kelemahan otot, tidak melalui kanal seperti pada hernia inguinalis dan femoralis indirek. Ini lebih umum pada lansia. Hernia inguinalis direk secara bertahap terjadi pada area yang lemah ini karena defisiensi kongenital. Hernia ini disebut direkta karena langsung menuju anulus inguinalis eksterna sehingga meskipun anulus inguinalis interna ditekan bila pasien berdiri atau mengejan, tetap akan timbul benjolan. Bila hernia ini sampai ke skrotum, maka hanya akan sampai ke bagian atas skrotum, sedangkan testis dan funikulus spermatikus dapat dipisahkan dari masa hernia. Pada pasien terlihat adanya massa bundar pada anulus inguinalis eksterna yang mudah mengecil bila pasien tidur. Karena besarnya defek pada dinding posterior maka hernia ini jarang sekali menjadi ireponibilis.3. Femoral : Hernia femoralis terjadi melalui cincin femoral dan lebih umum pada wanita daripada pria. Ini mulai sebagai penyumbat lemak di kanalis femoralis yang membesar dan secara bertahap menarik peritoneum dan hampir tidak dapat dihindari kandung kemih masuk ke dalam kantung. Ada insiden yang tinggi dari inkarserata dan strangulasi dengan tipe hernia ini. 4. Umbilikal : Hernia umbilikalis pada orang dewasa lebih umum pada wanita dan karena peningkatan tekanan abdominal. Ini biasanya terjadi pada klien gemuk dan wanita multipara. Tipe hernia ini terjadi pada sisi insisi bedah sebelumnya yang telah sembuh secara tidak adekuat karena masalah pascaoperasi seperti infeksi, nutrisi tidak adekuat, distensi ekstrem atau kegemukan.5. Incisional : batang usus atau organ lain menonjol melalui jaringan parut yang lemah.2,6Berdasarkan terjadinya, dibagi menjadi :1. Hernia bawaan atau kongenital. Patogenesa pada jenis hernia inguinalis lateralis (indirek): Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut akan menarik peritonium ke daerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir, umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Namun dalam beberapa hal, kanalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun terlebih dahulu, maka kanalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila kanalis kiri terbuka maka biasanya yang kanan juga terbuka. Dalam keadaan normal, kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Bila prosesus terbuka terus (karena tidak mengalami obliterasi) akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup. Namun karena merupakan lokus minoris resistensie, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intra-abdominal meningkat, kanal tersebut dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis akuisita.2. Hernia dapatan atau akuisita (acquisitus = didapat)a. Hernia reponibel/reducible, yaitu bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.b. Hernia ireponibel, yaitu bila isi kantong hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peri tonium kantong hernia. Hernia ini juga disebut hernia akreta (accretus = perlekatan karena fibrosis). Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus.c. Hernia strangulata atau inkarserata (incarceratio = terperangkap, carcer = penjara), yaitu bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia. Hernia inkarserata berarti isi kantong terperangkap, tidak dapat kembali ke dalam rongga perut disertai akibatnya yang berupa gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase, sedangkan gangguan vaskularisasi disebut sebagai hernia strangulata. Hernia strangulata mengakibatkan nekrosis dari isi abdomen di dalamnya karena tidak mendapat darah akibat pembuluh pemasuknya terjepit. Hernia jenis ini merupakan keadaan gawat darurat karenanya perlu mendapat pertolongan segera.2,6Faktor resiko terjadinya hernia: 1. Tekanan intraabdominal meningkat 2. Pekerjaan mengangkat barang-barang berat 3. Batuk kronik (tekanan intraabdominal naik) 4. Gangguan BAB, misalnya struktur ani, feses keras 5. Gangguan BAK, misalnya BPH, vesikolithiasis 6. Sering melahirkan: hernia femoralis.

Obstruksi usus halusObstruksi usus dapat didefinisikan sebagai gangguan (apapun penyebabnya) aliran normal isi usus sepanjang saluran usus. Obstruksi usus dapat bersifat akut maupun kronis, parsial maupun total. Obstruksi usus kronis biasanya mengenai kolon akibat adanya karsinoma atau pertumbuhan tumor, dan perkembangannya lambat. Sebagian besar obstruksi mengenai usus halus. Obstruksi total usus halus merupakan keadaan gawat yang memerlukan diagnosis dini dan tindakan pembedahan darurat bila penderita ingin tetap hidup.4Terdapat dua jenis obstruksi usus: (1) Non-makanis (mis., ileus paralitik), persitaltik usus dihambat akiabt pengaruh toksin atau trauma yang memengaruhi penngendalian otonom motilitas usus; (2) Mekanis, terjadi obstruksi di dalam lumen usus atau obstruksi mural yang disebabkan oleh tekanan ekstrinsik.4Obstruksi mekanis selanjutnya digolongkan sebagai obstruksi mekanis simpleks (hanya terdapat satu tempat obstruksi) dan obstruksi lengkung-tertutup (sedikitnya terdapat dua tempat obstruksi). Obstruksi lengkung tertutup tidak dapat didekompresi, sehingga tekanan intralumen meningkat cepat dan mengakibatkan terjadinya penekanan pembuluh darah, iskemia, dan infark (strangulasi).4Seperti yang telah disinggung sebelumnya, bahwa hernia inguinalis dapat menyebabkan komplikasi obstruksi usus halus, berupa ileus, sehingga menimbulkan beberapa keluhan seperti nyeri dan muntah.

EpidemiologiUntuk kasus hernia, biasa terjadi secara kongenital akibat pada proses embriologi, ataupun didapat oleh karena faktor pekerjaan yang kerap mengangkat beban berat, atau kebiasaan mengejan yang bsia mempengaruhi terjadinya hernia dengan komplikasi obstruksi ileum yang menyertainya. Perlu diketahui bahwa, penyebab obstruksi mekanis berkaitan dengan kelompok usia yang terserang dan letak obstruksi. Sekitar 50% obstruksi terjadi pada keompok usia pertengahan dan tua, dan terjadi akibat perlekatan yang disebabkan oleh pembedahan sebelumnya. Tumor ganas dan volvulus merupakan penyebab tersering obstruksi usus besar pada usia pertengahan dan orang tua. Kanker kolon merupakan penyebab 90% obstruksi yang terjadi. Volvulus adalah usus yang terpelintir, paling sering terjadi pada pria usia tua dan biasanya mengenai kolon sigmoid.4

PatofisiologiPatofisiologi yang terjadi pada hernia inguinalis berawal dari canalis inguinalis yang keberadaannya normal pada fetus. Pada bulan ke-8 kehamilan, terjadi desensus testis melalui canal tersebut. Penurunan testis tersebut akan menarik peritoneum ke daerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonei.3Pada bayi yang sudah lahir, umumnya prosesus ini telahmengalami obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Namun dalam beberapa hal, seringkali canalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun terlebih dahulu, maka canalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila canalis kiri terbuka maka biasanya yang kanan juga terbuka. Dalam keadaan normal, canalis yang terbuka ini akan menutup pada usia dua bulan.3Bila prosesus terbuka terus (karena tidak mengalami obliterasi), akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital. Pada orang tua, canalis tersebut telah menutup. Namun karena merupakan lokus minoris resistansie, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat, canal tersebut dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis indirek (lateralis) akuisita.3Keadaan yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraabdominal adalah kehamilan, batuk kronis, pekerjaan mengangkat benda berat, mengejan pada saat defekasi, dan mengejan pada saat miksi misalnya akibat hipertrofi prostat.3Terdapat kemiripan proses patofisologi yang terjadi setelah obstruksi usus, tanpa memandang penyebab obstruksi yang disebabkan oleh mekanis atau fungsonal. Perbedaan utamanya adalah pada obstruksi paralitik, peristaltik dihambat sejak awal, sedangkan pada obstruksi mekanis, awalnya peristaltik dieprkuat, kemudian timbul intermiten, dan akhirnya menghilang.4Dinding usus yang terletak di sebelah proksimal dari segmen yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh penimbunan cairan dan gas (70% dari udara yang tertelan) dalam lumen. Distensi berat pada dinding usus akan mengurangi pengaliran aor dan natrium dari lumen usus ke darah. Sekitar 8 liter cairan disekresi ke dalam saluran cerna setiap hari, sehingga tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. Muntah dan penyedotan usus setelah dimulainya pengobatan merupakan penyebab utama kehilangan cairan dan elektrolit. Pengaruh kehilangan ini adalah pengerutan ruang cairan ekstrasel yang emngakibatkan syok-hipotensi, berkurangnya curah jantung, berkurangnya perfusi jaringan, dan asidosis metabolik. Peregangan usus yang terjadi secara terus menerus mengakibatkan timbulnya lingkaran setan penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairam ke dalam usus. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat peregangan dan peningkatan permeabilitas yang disebbakan oleh nekrosis, disertai dengan absorpsi toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik.4

Manifestasi klinisSebagian besar hernia adalah asimtomatik, dan kebanyakan ditemukan pada pemeriksaan fisik rutin dengan palpasi benjolan pada annulus inguinalis superfisialis atau suatu kantong setinggi annulus inguinalis profundus. Yang terakhir dibuat terasa lebih menonjol bila pasien batuk. Salah satu tanda pertama hernia adalah adanya massa dalam daerah inguinalis manapun atau bagian atas skrotum. Dengan berlalunya waktu, sejumlah hernia turun ke dalam skrotum sehingga skrotum membesar. Pasien hernia sering mengeluh tidak nyaman dan pegal pada daerah ini, yang dapat dihilangkan dengan reposisi manual hernia ke dalam cavitas peritonealis. Benjolan atau massa yang teraba dapat mengecil atau menghilang pada waktu tertidur, tetapi jika berdiri atau terutama dengan gerak badan, menangis, mengejan, mengangkat benda berat, maka biasanya hernia muncul lagi.3,5Ketika hernia inguinalis menyebabkan obtruksi usus, maka akan timbul keluah nyeri dan muntal, gejala sistemik lainnya. Gejala kardinal obstruksi usus halus adalah peregangan abdomen, nyeri, muntah, dan konstipasi absolut. Nyeri biasanya menyerupai kejang dan di pertengahan abdomen dan memberat bila letak obstruksi terjadi pada usus halus bagian atas, maaka muntah akan lebih sering terjadi dinadingkan sengan obstruksi yang terjadi pada ileum atau usus besar. Konstipasi absolut sering terjadi dini pada obstruksi usus besar, tetapi flatus dan feses mungkin dapat dikeluarkan pada permulaan obstruksi usus halus.3,4Pada obstruksi usus halus proksimal (obstriksi sederhana) akan timbul gejala muntah yang banyak, yang jarang menjadi muntah fekal walaupun obstruksi berlangsung lama. Nyeri abdomen bervariasi dan sering dirasakan sebagai perasaan tidak enak di perut bagian atas.3Obstruksi bagian tengah atau distal menyebabkan kejang di daerah periumbilikas atau nyeri yang sulit dijelaskan lokasinya. Kejang hilang timbul dengan adanya fsae bebas keluhan. Muntah akan timbul kemudian, waktunya bervariasi tergantungl letak sumbatan. Semakin distal sumbatan, maka muntah yang dihasilkan semakin fekulen. Obstipasi selalu terjadi terutama pada obstruksi komplit.3Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut dengan dehidrasi akibat kehilangan cairan dan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal sampai demam. Distensi abdomen dapat minimal atau tidak ada pada obstruksi prokimal dan semakin jelas pada sumbatan di daerah distal. Peristaltik usus yang mengalami dilatasi dapat dilihat pada pasien yang kurus. Bising usus yang meningkat dan metalic sound dapat didengar sesuai dengan timbulnya nyeri pada obstruksi di daerah distal.3Nilai laboratorium pada awalnya normal, kemudian akan terjadi hemokonsentrasi, leukositosis, dan gangguan elektrolit.3Pada pemeriksaan radiologis, dengan posisi tegak dan telentang dan lateral dekubitus menunjukkan gambaran anak tangga dari usus kecil yang mengalami dilatasidengan air-fluid level. Pemberian kontras akan menunjukkan adanya obstruksi mekanis dan letaknya.3Pada ileus obstruksi letak rendah jangan lupa untuk melakukan pemeriksaan rektosigmoidoskopi dan kolon (dengan colak dubur dan barium in loop) untuk mencari penyebabnya. periksa juga kemungkinan terjadinya hernia.3Pada obstruksi yang disertai proses strangulasi, kira-kira sepertiga obstruksi dengan strangulasi tidak diperkirakan sebelum dilakukan operasi. Gejalanya seperti obstruksi sederhana tetapi lebih nyata dan disertai dengan nyeri hebat. Hal yang perlu diperhatikan adalah adanya skar bekas operasi atau hernia. Bila dijumpai tanda-tanda strangulasi maka diperlukan tindakan operasi segera untuk mencegah terjadinya nekrosis usus.3

Penatalaksana Tatalaksana yang harus dilakukan :7 1) PersiapanPipa lambung harus dipasang untuk mengurangi muntah, mencegah aspirasi dan mengurangi distensil abdomen (dekompresi). Kemudian lakukan juga resusitasi cairan dan elektrolit untuk perbaikan keadaan umum. Setelah keadaan optimum tercapai barulah dilakukan laparotomi.2) Operasi Operasi dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ vital berfungsi secara memuaskan. Kantong hernia tidak perlu di eksisi tetapi cukup dikembalikan ke dalam rongga perut. Kemudian perlu dilakukan perbaikan terhadap kelemahan atau kerusakan dinding perut. Sebelum diperbaiki, dilihat dulu keadaan anulus inguinalis interna untuk melihat kemungkinan adanya hernia lateralis atau hernia femoralis.3) Pasca bedahPengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan dan elektrolit. Kita harus mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus memberikan kalori yang cukup. Perlu diingat bahwa pasien pasca bedah, usus pasien masih dalam keadaan paralitik. Oleh karena asupan gizi diberikan secara enteral dengan jenis nutris elemental. Komplikasi Komplikasi yang dapat timbul antara lain perforasi usus, sepsis, syok-dehidrasi,abses, pneumonia aspirasi dari proses muntah dan meninggal.

Diagnosis BandingHernia StrangulataSuplai darah untuk isi hernia terputus. Kejadian patologis selanjutnya adalah oklusi vena dan limfe; akumulasi cairan jaringan (edema) menyebabkan pembengkakan lebih lanjut dan sebagai konsekuensinya peningkatan tekanan vena. Terjadi perdarahan vena, dan berkembang menjadi lingkaran setan, dengan pembengkakan akhirnya mengganggu aliran arteri. Jaringannya mengalami iskemi dan nekrosis. Jika isi hernia abdominal bukan usus, misalnya omentum, nekrosis yang terjadi bersifat steril, tetapi strangulasi usus yang paling sering terjadi dan menyebabkan nekrosis yang terinfeksi (gangren). Mukosa usus terlibat dan dinding usus menjadi permeabel terhadap bakteri, yang bertranslokasi dan masuk ke dalam kantong dan dari sana menuju pembuluh darah. Usus yang infark dan rentan, mengalami perforasi (biasanya pada leher pada kantong hernia) dan cairan lumen yang mengandung bakteri keluar menuju rongga peritonial menyebabkan peritonitis.Terjadi syok sepsis dengan gagal sirkulasi dan kematian. Bila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus, hernianya disebut hernia Richter.Ileus obstruksi mungkin parsial atau total, sedangkan benjolan hernia tidak ditemukan dan baru terdiagnosis pada waktu laparatomi. Komplikasi hernia Richter adalah strangulasi sehingga terjadi perforasi usus, dan pada hernia femoralis tampak seperti abses di daerah inguinal.3,7

LimfadenopatiLimfadenopati atau hiperplasia limfoid adalah pembesaran kelenjar limfe sebagai respons terhadap poliferasi limfosit T atau limfosit B. biasanya terjadi setelah infeksi suatu mikroorganisme. Benjolan bisa tampak regional maupun generalisata, benjolan yang tampak di regio inguinal umumnya disebabkan oleh adanya infeksi, misalnya infeksi yang disebabkan oleh Chlamydia trachomatis pada penyakit limfogranuloma venerum. Pada infeksi ini, terdapat nyeri tekan, gejala febris dengan sakit kepala, anoreksia, mual, atau artralgia. Gejala lokal pada mulanya tampak pda kelenjar limf yang mengalami pembengkakan secara terpisah, tetapi lama-kelamaan menjadi satu oleh adanya radang disekitar kelenjar. Selain di regio inguinal, infeksi ini juga bisa menjala ke regio genital.7

PrognosisHasil koreksi bedah pada hernia inkarserata dan strangulata menunjukkan perlunya perbaikan semua hernia secara elektif. Jika reseksi usus diperlukan, maka mortalitas meningkat lebih lanjut. Sering terjadi sekunder akibat syok septik yang ditimbulkan oleh jaringan gangren. Data tersebut juga menekankan sifat gawat darurat hernia inkarserata. Mortalits sekitar 8% dalam pasien hernia femoralis inkarserata yang dioperasi dalam 24 jam, tetapi mortalitas meningkat sampai 50% jika lebih dari 24 jam telah berlalu antara inkarserasi dan perbaikan bedah. Morbiditas juga meningkat, dan infeksi luka merupakan komplikasi pasling lazim pasca bedah, yang timbul dalam 5-10% pasien hernia inkarserata atau strangulata.5

KesimpulanSuatu massa/benjolan yang timbul di regio inguinal dapat diperkirakan suatu hernia, jika disertai komplikasi dengan adanya obstruksi usus halus (secara mekanis akibat hernia) maka pasien yang menunjukkan gejala seperti mual, muntah, nyeri. Penanganan segera untuk pasien obstruksi usus ileum (ileus) dengan disertai herni inguinalis harus segera mendapat penangan, tatalaksana umumnya berupa operasi herniotomi dan atau herniorafi. Pengawasan terhadap keadaan umum pasien sebelum dan sesudah operasi penting guna kesembuhan san keselamatan dari pasien tersebut.

Daftar Pustaka1. Gleadle J. At a glance, anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga. 2005.h.162.2. Schwartz MW. Pedoman klinis pediatri. Jakarta: EGC; 2004.h. 26.3. Fakultas kedokteran UI. Kapita selekta kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius.2000.h.313-20.4. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi, konsep klinis proses-proses penyakit. Volume 1. Edisi 6. Jakarta: EGC.2005.h.450-2.5. Sabiston DC. Buku ajar bedah. Jakarta: EGC.1994.h. 229-38, 242.6. Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM. Ilmu kesehatan anak nelsom. Jakarta: EGC; 2003.h. 1308-12.7. Grace PA, Borley NR. At a glance, ilmu bedah. Edisi 3 jakarta: Penerbit Erlangga. 2007.h.52

1