Chest Trauma

Chest Trauma(Trauma Thorak)Erikson Judika LumbantobingSahar Bawazeer

PendahuluanUSA : Sepanjang awal 1990, 25% Kecelakaan yang fatal disebabkan trauma pada thoraxHal penting pada trauma thoraks :

Kematian dapat terjadi segera, mis : Kehilangan darah yang masif pada rupturKematian di RS akibat keterlambatan atau kesalahan diagnosa : Shock, ARDS, MOFSekitar 40% trauma tajam thoraks dan 20% Trauma tumpul thoraks memerlukan operasi definitifKenneth D. Boffard. Manual of Definitive Surgical Trauma Care, The Chest ; 2003

Jenis Cedera thoraksSegera mengancam nyawa Obstruksi jalan nafas ( Gangguan pada laring dan trakea )Kegagalan ventilasi ( tension pneumothoraksn atau flail chest )Gangguan sirkulasi ( Hemothoraks massif dan Tamponade jantung)Emboli udaraKenneth D. Boffard. Manual of Definitive Surgical Trauma Care, The Chest ; 2003

Yang berpotensi mengancam nyawaTrauma tumpul pada jantungKontusio paruRuptur aorta akibat trauma (TRA)Hernia diafragmatika akibat trauma ( TDH )Gangguan cabang bronkial akibat traumaSimple PneumothoraksSimple Hemothoraks Gangguan esofagus akibat traumaKenneth D. Boffard. Manual of Definitive Surgical Trauma Care, The Chest ; 2003

Anatomi Thorax

PatofisiologiPerubahan fisiologi yang terjadi :- Kegagalan ventilasi- Kegagalan pertukaran gas - Kegagalan sirkulasiKenneth D. Boffard. Manual of Definitive Surgical Trauma Care, The Chest ; 2003

DiagnosisPemeriksaan klinisX-ray thoraksFAST ( menilai adanya darah intraperikardial )CT- Scan thoraks Arteriografi Pada pasien trauma penetrasi thoraks dengan hemodinamik stabil

Kenneth D. Boffard. Manual of Definitive Surgical Trauma Care, The Chest ; 2003

TRAUMA DINDING DADA

Trauma dinding dadaAnamnese dan pemeriksaan fisikMekanisme gejalaPemeriksaan dadariwayat penyakitLab : DL, BGA, EKG, Rontgen thoraks Resusitasi- Oksigen- Cairan IV NGTSurvei sesuai kondisi cedera

Fraktur kostae multipleFlail chestFraktur sternalDekompensasi respiratory Hypoksia Hypercarbia pO2/FiO2 200ShockOperasi cedera yang bersamaanIntubasi atau tracheostomiVentilasi mekanikalAnalgetikThoracotomy untuk cedera kardiothorak yang berat OperasiStabilisasi

Tidak ada distress nafasNormal BGANormotensiveTidak ada cedera yang berat

Fisioterapi nafasAnalgetikInstensif spirometriSuctionBrochodilatorMukolitikMobilisasiReexaminasi yang rutinPasien PulangCedera yang terkaitEKG AbnormalVentilasi mekanik dilepasParameter BGAVentilasi permanenMonitor jantung EchocardiogramAnalgetikKeadaan memburukNyeri tidak terkontrol

operasi Stabilisasi IsolasiTidak terlantarNormal EKGAnalgetikPasien pulangMoore , Ernest E. .; Mattox ,Kenneth L. ; Feliciano David D. Trauma Manual, Fourth edition; McGraw-Hill; 2003

Asfiksia traumatikGejala : - sianosis kranioservikal - edema wajah - petekia - perdarahan subkonjunktival Patofisiologi : peninggian tekanan intra thoracal dan vena cava superior yang menekan dan mencetuskan penutupan glottispenatalaksanaan : Pemeriksaan, terapi supportif, terutama penjagaan jalan nafas dan ventilasi

Moore , Ernest E. .; Mattox ,Kenneth L. ; Feliciano David D. Trauma Manual, Fourth edition; McGraw-Hill; 2003

Cedera penetrasi dinding dada80% dapat ditangani dengan nonoperatif atau pemasangan chest tubeIndikasi observasi :Pasien dengan tanda-tanda vital stabilHasil pemeriksaan fisik yang normalPemeriksaan radiologi yang normalIndikasi thoracotomy segera :Tamponade jantungSyok hipovolemikMemerlukan drainase chest tube yang signifikanMoore , Ernest E. .; Mattox ,Kenneth L. ; Feliciano David D. Trauma Manual, Fourth edition; McGraw-Hill; 2003

Flail ChestDiagnosis : klinisAdanya segmen yang tidak stabil pada dinding dada yang bergerak berlawanan arah dengan bagian dinding dada yang lain saat bernafas (paradoksal)Penatalaksanaan : internal pneumatic stabilizationmenggunakan : Pin, plates, wire, benang, atau absorbable plateKadang-kadang : open reduction dan fiksasi pada fraktur kosta multiple


.. Flail Chest

Indikasi untuk intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanik :Tanda klinis yang mengarah fatiqueRR >35x/mnt atau 55 mmHg pada Fi > 0,5PaO2, FiO2 ratio < 200Bukti klinis adanya syok beratCedera kepala berat dengan kontrol jalan nafas yang kurang atau kebutuhan ventilasiCedera berat yang membutuhkan pembedahanMoore , Ernest E. .; Mattox ,Kenneth L. ; Feliciano David D. Trauma Manual, Fourth edition; McGraw-Hill; 2003

Kelainan lain pada trauma dinding dadaDefek dinding dada yang terbuka lebarHerniasi paruPerdarahan dinding dadaFraktur skapulaScapulothoracic dissociationFraktur klavikulaDislokasi sendi sternoklavikulaFraktur sternalFraktur kostaMoore , Ernest E. .; Mattox ,Kenneth L. ; Feliciano David D. Trauma Manual, Fourth edition; McGraw-Hill; 2003

Cedera pada paru dan pleura

PNEUMOTHORAXKONTUSIO PARUHEMOTHORAX

Trauma tumpul thoraxRontgen dada PneumothoraxHemomothoraxKontusio paru10%,ventilator atau ada cedera lain300 mlKontrol nyeriManajemen cairanObservasiPasang Chest tubeObservasiPasang chest tubeIntubasi, Ventilasi mekanik jika berat atau disertai cedera lainUdara yang bocor hilang dalam 3-5 hari200 ml/jam dalam 4 jamThoracotomyRontgen Thorax bersihThoracoscopyLepaskan tubeLepaskan tubeThoracoscopy ( 3-5 hari)Thoracotomy ( 7 hari )YaYaTidakTidakMoore , Ernest E. .; Mattox ,Kenneth L. ; Feliciano David D. Trauma Manual, Fourth edition; McGraw-Hill; 2003

Cedera penetrasi pada Paru dan pleuraPenatalaksanaan jalan nafas IV line dengan kateter yang besarMenjaga cardiac output tetap cukupEvaluasi adanya Hemothorax, tension pneumothoraks, dan open sucking Chest wound Moore , Ernest E. .; Mattox ,Kenneth L. ; Feliciano David D. Trauma Manual, Fourth edition; McGraw-Hill; 2003

Indikasi untuk operasi segera:Syok yang berkelanjutan dengan perdarahanKebocoran udara yang luas dengan oksigenasi dan ventilasi yang tidak cukupKecurigaan adanya cedera pada jantung, pembuluh darah besar, esofagus, diafragma, atau organ intraabdominal


Cedera pada Esofagus dan Tracheobronchial

Cedera pada esofagusCedera penetrasipaling seringsering terjadi di daerah sekitar leher

Cedera tumpulJarangBiasanya akibat dorongan langsung terhadap esofagusDapat terjadi akibat peningkatan tekanan intralumen yang melawan glottis yang tertutup


Gejala klinis NyeriDemamPneumomediastinumPneumothoraks persistenEfusi pleura dengan ekstravasasi kontras dengan gastrograffin


PenatalaksanaanLuka < 6 jam : repair primer dengan jahitan 2 lapis6 24 jam : Dapat dilakukan repair primer ataupun dengan drainase dan dukungan nutrisi>24 jam : drainase terbuka, antibiotik dan dukungan gizi

Komplikasi : Infeksi lukaMediastinitisempyemaKenneth D. Boffard. Manual of Definitive Surgical Trauma Care, The Chest ; 2003

Cedera pada TracheobronchialGejala klinis :StridorDistress nafas yang beratSuara serakHemoptisisEmfisema subkutis leherPneumothorax : Fallen lung signPneumomediastinumMoore , Ernest E. .; Mattox ,Kenneth L. ; Feliciano David D. Trauma Manual, Fourth edition; McGraw-Hill; 2003

Agoritma evaluasi cedera trakeobronkialPneomothoraxPneumomediastinumEmfisema subkutaneus fallen lung signPemasangan Chest tubePersisten Atelektasis/kolapsKebocoran udara yang massif atau persistenPemeriksaan ulangMembaikLepas Chest tubePerburukan klinis yang lanjutLobar collapsePersistent pneumoniaBronkoskopiRepair secara operatif+/- Evaluasi laring dan vocal cordFollow up bronchoscopyMoore , Ernest E. .; Mattox ,Kenneth L. ; Feliciano David D. Trauma Manual, Fourth edition; McGraw-Hill; 2003

Penatalaksanaan Cedera TracheobronchialLaserasi Trakeobronkial yang kecilKurang dari sepertiga kelilingTepi berlawanan dengan bagian yang sehatTidak ada Jaringan yang hilangTidak ada cedera yang berhubunganTidak memerlukan ventilasi dengan tekanan positifRepair dengan operasi

DebridementEnd to end anastomosisTension freeMempertahankan suplai darahTeknik jahitan :Continous runningMonofilamen suture with knot on outside Manajemen nonoperatif

Melembabkan udaraMengistirahatkan suaraAntibiotik profilaktikProton pump inhibitorObservasi ketatFollow up dengan bronkoskopi

Kriteria gagalKriteria sesuaiMoore , Ernest E. .; Mattox ,Kenneth L. ; Feliciano David D. Trauma Manual, Fourth edition; McGraw-Hill; 2003

Cedera JantungDiagnosis:- KlinisFAST Subxiphoid pericardial windowThoracoscopyMoore , Ernest E. .; Mattox ,Kenneth L. ; Feliciano David D. Trauma Manual, Fourth edition; McGraw-Hill; 2003

Manajemen cedera jantungABC dan resusitasiHemodinamik stabilHemodinamik tidak stabilEchocardiografi 2DThoracotomy / PerikardiosintesisDan kateter perikardialPositifMeragukanECHO tidak tersediaNegatifPositifRuang OperasiThoracotomyCardiorraphyNegatifSubxiphoid windowMoore , Ernest E. .; Mattox ,Kenneth L. ; Feliciano David D. Trauma Manual, Fourth edition; McGraw-Hill; 2003

Cedera pada pembuluh darah besar pada ThorakDiagnosis :Anamnese Pemeriksaan fisik :Gejala klinis :- Hipotensi- Hipertensi pada ekstremitas atas- Tek. Darah dan nadi yang tidak sama pada ekstremitas atas- Bukti adanya trauma dada- murmur pada intrascapular- Teraba fraktur pada sternum-Teraba fraktur pada vertebra thoracal- Flail chest di kiri


Pemeriksaan penunjang Rontgen dadaArteriografi dengan kateterCT-Scan dan MRITransesophageal Echocardiography


Penatalaksanaan

Terapi awalPemasangan Chest tube ( Sebaiknya tidak menggunakan Trocar )Pemberian cairan IVBeta-Blocker ( Bila dicurigai ada cedera aorta)Moore , Ernest E. .; Mattox ,Kenneth L. ; Feliciano David D. Trauma Manual, Fourth edition; McGraw-Hill; 2003

Terapi Non operatif Indikasi: - Cedera kepala berat - Faktor risiko infeksi - Multitrauma berat dengan hemodinamik tidak stabilObservasi ketat, dengan pemeriksaan radiologi serialMenghindari hipotensi dan pemberian beta blocker pada cedera aortaPemasangan stent endovascular pada pasien yang tidak stabil untuk dilakukan operasi


Operasi RepairIndikasi:- Hemodinamik tidak stabil- perdarahan yang signifikan dari chest tube- Bukti radiologi yang menunjukkan adanya hematoma yang meluas ke mediastinumMoore , Ernest E. .; Mattox ,Kenneth L. ; Feliciano David D. Trauma Manual, Fourth edition; McGraw-Hill; 2003

Cedera diafragmaPaling sering terjadi di kiriMetode terbaik untuk diagnostik adalah thoracoscopyCedera diafragma harus di repair meskipun kecilKomplikasi : hernia diafragma inkarserata dan phrenic nerve palsyKenneth D. Boffard. Manual of Definitive Surgical Trauma Care, The Chest ; 2003

Emergency departement Thoracotomy(ERT)Tujuan :Membebaskan cardiac tamponadeMengontrol perdarahan intra thorakalMengontrol emboli udara atau fistula bronchopleuralMemungkinkan massage jantung terbukaMemungkinkan Oklusi sementara aorta descenden untuk mendistribusikan darah ke tubuh bagian atas dan membatasi perdarahan subdiafragmaKenneth D. Boffard. Manual of Definitive Surgical Trauma Care, The Chest ; 2003

Indikasi :Pasien yang mengalami cardiac arrest dan terbukti mengalami cedera intrathoracal terutama cedera penetrasi jantungPasien dengan hipotensi post-injury berat akibat cardiac tamponade, emboli udara atau perdarahan thoraks


Kontraindikasi Apabila telah dilakukan CPR tanpa intubasi endotracheal selama lebih dari 5 menitApabila telah dilakukan CPR lebih dari 10 menit dengan atau tanpa intubasi endotrachealPada kasus trauma tumpul, dengan tidak ada tanda kehidupan di tempat kejadian, atau PEA pada IRDKenneth D. Boffard. Manual of Definitive Surgical Trauma Care, The Chest ; 2003

Indikasi untuk menghentikan ERTKerusakan jantung yang tidak dapat diperbaikiPasien diidentifikasi mengalami cedera kepala yang sangat beratTerdapat PEATekanan darah sitolik < 70 mmHg setelah 20 menitDidapatkan adanya Asystolic arrest


Algoritme menentukan Thoracotomy Cedera ThorakJalan nafasRontgen thorakFASTAkses IVTidak stabilStabilmelewati mediastinumHemothoraxTension pneumothoraksTamponade jantungHemothoraxMelewati mediastinumTamponade jantungBronchial tearKecurigaan Thoracic outlet injuryChest tube1500 mlAtau>250 ml/ jam

ObservasiThoracotomyGastrograffin swallow+/- esofagoscopyArteriografiBronkoskopiChest tube dan water sealBronkoskopiThoracoskopi untuk repair jika positifArteriografi(-) : Observasi(+) ;Stent atau operasi repairLeft anterior Thoracotomy, termasuk median sternostomy jika trauma penetrasi diantara nipple(-) Observasi(+) Thoracotomy untuk repairChest tubeLeft anterolateral thoracotomyUnilateral thoracotomyBilateral anterolateral thoracotomyMoore , Ernest E. .; Mattox ,Kenneth L. ; Feliciano David D. Trauma Manual, Fourth edition; McGraw-Hill; 2003

Daftar PustakaKenneth D. Boffard. Manual of Definitive Surgical Trauma Care. England: International Association for the Surgery of Trauma and Surgical Intensive Care (IATSIC), 2003 Moore , Ernest E. .; Mattox ,Kenneth L. ; Feliciano David D. Trauma Manual, Fourth edition; McGraw-Hill; 2003

Figure 31-5. This 13-year-old child was hit by a car. The AP chest x-ray demonstrates an obvious left-sided pneumothorax, but the position of the left lung is peculiar. Rather than collapsing toward the hilum, the lung seems to have fallen to the dependent portion of the thorax. This is called the "fallen-lung sign." This is an extremely rare finding on x-ray, but when present, the abnormal position of the lung, together with the left-sided pneumothorax, are highly suggestive of rupture of the tracheobronchial tree. This was confirmed on a subsequent CT scan. (Reused with permission from Shah and Lucchesi, Atlas of Pediatric Emergency Medicine, 2006, McGraw-Hill, Inc*

Chest Trauma

Documents

Transcript of Chest Trauma