1

LAPORAN PENDAHULUAN

KASUS NYERI DADA (CHEST PAIN)

A. Pengertian

Nyeri dada adalah perasaan nyeri / tidak enak yang mengganggu daerah dada dan

seringkali merupakan rasa nyeri yang diproyeksikan pada dinding dada (referred

pain).

Nyeri Coroner adalah rasa sakit akibat terjadinya iskemik miokard karena suplai

aliran darah koroner yang pada suatu saat tidak mencukupi untuk kebutuhan

metabolisme miokard.

Nyeri dada akibat penyakit paru misalnya radang pleura (pleuritis) karena lapisan

paru saja yang bisa merupakan sumber rasa sakit, sedang pleura viseralis dan

parenkim paru tidak menimbulkan rasa sakit.

B. Etiologi

Nyeri dada dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu :

1. Nyeri dada pleuritik

Nyeri dada pleuritik biasa lokasinya posterior atau lateral. Sifatnya tajam dan

seperti ditusuk. Bertambah nyeri bila batuk atau bernafas dalam dan berkurang

bila menahan nafas atau sisi dada yang sakit digerakan. Nyeri berasal dari

dinding dada, otot, iga, pleura perietalis, saluran nafas besar, diafragma,

mediastinum dan saraf interkostalis. Nyeri dada pleuritik dapat disebakan oleh

Difusi pelura akibat infeksi paru, emboli paru, keganasan atau radang

subdiafragmatik pneumotoraks dan penumomediastinum

2. Nyeri dada non pleuretik

Nyeri dada non-pleuritik biasanya lokasinya sentral, menetap atau dapat

menyebar ke tempat lain. Plaing sering disebabkan oleh kelainan di luar paru :

a. Kardial

1) Iskemik miokard akan menimbulkan rasa tertekan atau nyeri substernal

yang menjalar ke aksila dan turun ke bawah ke bagian dalam lengan

terutama lebih sering ke lengan kiri. Rasa nyeri juga dapat menjalar ke

epigasterium, leher, rahang, lidah, gigi, mastoid dengan atau tanpa nyeri

dada substernal. Nyeri disebabkan karena saraf eferan viseral akan

terangsang selama iskemik miokard, akan tetapi korteks serebral tidak

2

dapat menentukan apakah nyeri berasal sari miokard. Karena rangsangan

saraf melalui medula spinalis T1-T4 yang juga merupakan jalannya

rangsangan saraf sensoris dari sistem somatis yang lain. Iskemik miokard

terjadi bila kebutuhan 02 miokard tidak dapat dipenuhi oleh aliran darah

koroner. Pada penyakit jantung koroner aliran darah ke jantung akan

berkurang karena adanya penyempitan pembuluh darah koroner.

Ada 3 sindrom iskemik yaitu :

a) Angina stabil (Angina klasik, Angina of Effort) : Serangan nyeri

dada khas yang timbul waktu bekerja. Berlangsung hanya beberapa

menit dan menghilang dengan nitrogliserin atau istirahat. Nyeri dada

dapat timbul setelah makan, pada udara yang dingin, reaksi simfatis

yang berlebihan atau gangguan emosi.

b) Angina tak stabil (Angina preinfark, Insufisiensi koroner akut) :

Jenis Angina ini dicurigai bila penderita telah sering berulang kali

mengeluh rasa nyeri di dada yang timbul waktu istirahat atau saat

kerja ringan dan berlangsung lebih lama.

c) Infark miokard : Iskemik miokard yang berlangsung lebih dari 20-30

menit dapat menyebabkan infark miokard. Nyeri dada berlangsung

lebih lama, menjalar ke bahu kiri, lengan dan rahang. Berbeda

dengan angina pektoris, timbulnya nyeri dada tidak ada

hubungannya dengan aktivitas fisik dan bila tidak diobati

berlangsung dalam beberapa jam. Disamping itu juga penderita

mengeluh dispea, palpitasi dan berkeringat. Diagnosa ditegakan

berdasarkan serioal EKG dan pemeriksa enzym jantung.

2) Prolaps katup mitral dapat menyebabkan nyeri dada prekordinal atau

substernal yang dapat berlangsung sebentar maupun lama. Adanya

murmur akhir sisttolik dan mid sistolik-click dengan gambaran

echokardiogram dapat membantu menegakan diagnose.

3) Stenosis aorta berat atau substenosis aorta hipertrofi yang idiopatik juga

dapat menimbulkan nyeri dada iskemik.

b. Perikardial

Saraf sensoris untuk nyeri terdapat pada perikardium parietalis diatas

diafragma. Nyeri perikardila lokasinya di daerah sternal dan area

3

preokordinal, tetapi dapat menyebar ke epigastrium, leher, bahu dan

punggung. Nyeri bisanya seperti ditusuk dan timbul pada aktu menarik nafas

dalam, menelan, miring atau bergerak.

Nyeri hilang bila penderita duduk dan berdandar ke depan. Gerakan

tertentu dapat menambah rasa nyeri yang membedakannya dengan rasa nyeri

angina. Radang perikardial diafragma lateral dapat menyebabkan nyeri

epigastrum dan punggung seperti pada pankreatitis atau kolesistesis

c. Aortal

Penderita hipertensi, koartasio aorta, trauma dinding dada merupakan

resiko tinggi untuk pendesakan aorta. Diagnosa dicurigai bila rasa nyeri dada

depan yang hebat timbul tiba- tiba atau nyeri interskapuler. Nyeri dada dapat

menyerupai infark miokard akan tetapi lebih tajam dan lebih sering menjalar

ke daerah interskapuler serta turun ke bawah tergantung lokasi dan luasnya

pendesakan.

d. Gastrointestinal

Refluks geofagitis, keganasan atau infeksi esofagus dapat menyebabkan

nyeri esofageal. Nyeri esofageal lokasinya di tengah, dapat menjalar ke

punggung, bahu dan kadang – kadang ke bawah ke bagian dalam lengan

sehingga seangat menyerupai nyeri angina. Perforasi ulkus peptikum,

pankreatitis akut distensi gaster kadang – kadang dapat menyebabkan nyeri

substernal sehingga mengacaukan nyeri iskemik kardinal. Nyeri seperti

terbakar yang sering bersama – sama dengan disfagia dan regurgitasi bila

bertambah pada posisi berbaring dan berurang dengan antasid adalah khas

untuk kelainan esofagus, foto gastrointestinal secara serial, esofagogram, test

perfusi asam, esofagoskapi dan pemeriksaan gerakan esofageal dapat

membantu menegakan diagnosa.

e. Muskuloskletal

Trauma lokal atau radang dari rongga dada otot, tulang kartilago sering

menyebabkan nyeri dada setempat. Nyeri biasanya timbul setelah aktivitas

fisik, berbeda halnya nyeri angina yang terjadi waktu exercis. Seperti halnya

nyeri pleuritik. Neri dada dapat bertambah waktu bernafas dalam. Nyeri otot

juga timbul pada gerakan yang berpuitar sedangkan nyeri pleuritik biasanya

tidak demikian.

4

f. Fungsional

Kecemasan dapat menyebabkan nyeri substernal atau prekordinal, rasa

tidak enak di dada, palpilasi, dispnea, using dan rasa takut mati. Gangguan

emosi tanpa adanya klealinan objektif dari organ jantung dapat membedakan

nyeri fungsional dengan nyeri iskemik miokard.

g. Pulmonal

Obstruksi saluran nafas atas seperti pada penderita infeksi laring kronis

dapat menyebakan nyeri dada, terutama terjadi pada waktu menelan. Pada

emboli paru akut nyeri dada menyerupai infark miokard akut dan substernal.

Bila disertai dengan infark paru sering timbul nyeri pleuritik. Pada hipertensi

pulmoral primer lebih dari 50% penderita mengeluh nyeri prekordial yang

terjadi pada waktu exercise. Nyeri dada merupakan keluhan utama pada

kanker paru yang menyebar ke pleura, organ medianal atau dinding dada.

C. Patofisiologi

Terjadi penonjolan sistolik (diskinesia) dengan akibat penurunan ejection fraction,

isi sekuncup (stroke volume) dan peningkatan volume akhir distolik ventrikel kiri.

Tekanan akhir diastolik ventrikel kiri naik dengan akibat tekanan atrium kiri juga

naik. Peningkatan tekanan atrium kiri di atas 25 mmHg yang lama akan

menyebabkan transudasi cairan ke jaringan interstisium paru (gagal jantung).

Pemburukan hemodinamik ini bukan saja disebakan karena daerah infark, tetapi juga

daerah iskemik di sekitarnya. Miokard yang masih relatif baik akan mengadakan

kompensasi, khususnya dengan bantuan rangsangan adrenergeik, untuk

mempertahankan curah jantung, tetapi dengan akibat peningkatan kebutuhan oksigen

miokard Kompensasi ini jelas tidak akan memadai bila daerah yang bersangkutan

juga mengalami iskemia atau bahkan sudah fibrotik. Bila infark kecil dan miokard

yang harus berkompensasi masih normal, pemburukan hemodinamik akan minimal.

Sebaliknya bila infark luas dan miokard yang harus berkompensasi sudah buruk

akibat iskemia atau infark lama, tekanan akhir diastolik ventrikel kiri akan naik dan

gagal jantung terjadi. Sebagai akibat sering terjadi perubahan bentuk serta ukuran

ventrikel kiri dan tebal jantung ventrikel baik yang terkena infark maupun yang non

infark. Perubahan tersebut menyebabkan remodeling ventrikel yang nantinya akan

mempengaruhi fungsi ventrikel dan timbulnya aritmia.

5

Perubahan-perubahan hemodinamik ini tidak statis. Bila makin tenang fungsi

jantung akan membaik walaupun tidak diobati. Hal ini disebabkan karena daerah-

daerah yang tadinya iskemik mengalami perbaikan. Daerah-daerah diskinetik akan

menjadi akinetik, karena terbentuk jaringan parut yang kaku. Miokard sehat dapat

pula mengalami hipertropi. Sebaliknya perburukan hemodinamik akan terjadi bila

iskemia berkepanjangan atau infark meluas. Terjadinya penyulit mekanis seperti

ruptur septum ventrikel, regurgitasi mitral akut dan aneurisma ventrikel akan

memperburuk faal hemodinamik jantung.

Aritmia merupakan penyulit tersering dan terjadi terutama pada menit-menit atau

jam-jam pertama setelah serangan. Hal ini disebabkan oleh perubahan-perubahan

masa refrakter, daya hantar rangsangan dan kepekaaan terhadap rangsangan.

D. Tanda dan gejala

Tanda dan gejala yang biasa menyertai nyeri dada adalah :

1. Nyeri ulu hati

2. Sakit kepala

3. Nyeri yang diproyeksikan ke lengan, leher, punggung

4. Diaforesis / keringat dingin

5. Sesak nafas

6. Takikardi

7. Sesak nafas

8. Kulit pucat

9. Sulit tidur (insomnia)

10. Mual, Muntah, Anoreksia

11. Cemas, gelisah, fokus pada diri sendiri

12. Kelemahan

13. Wajah tegang, merintih, menangis

14. Perubahan kesadaran

E. Pemeriksaan penunjang

1. EKG 12 lead selama episode nyeri

a. Takhikardi / disritmia

b. Rekam EKG lengkap : T inverted, ST elevasi / depresi, Q Patologis

c. Pemeriksaan darah rutin, kadar glukosa, lipid dan EKG waktu istirahat perlu

dilakukan. Hasilnya meungkin saja normal walaupun ada penyakit jantung

6

koroner yang berat. EKG bisa didapatkan gambaran iskemik dengan infark

miokard lama atau depresi ST dan T yang terbalik pada penyakit yang lanjut.

2. Laboratorium

a. Kadar enzim jantung : CK, CKMB, LDH

b. Fungsi hati : SGOT, SGPT

c. Fungsi Ginjal : Ureum, Creatinin

d. Profil Lipid : LDL, HDL

3. Foto Thorax

4. Echocardiografi

5. Kateterisasi jantung

F. Terapi / penatalaksanaan

1. Pengobatan

a. Nitrat

Nitrat meningkatkan pemberian D2 miokard dengan dialatasi arteri

epikardial tanpa mempengaruhi, resistensi arteriol arteri intramiokard. Dilatasi

terjadi pada arteri yang normal maupun yang abnormal juga pada pembuluh

darah kolateral sehingga memperbaiki aliran darah pada daerah isomik.

Toleransi sering timbul pada pemberian oral atau bentuk lain dari nitrat long-

acting termasuk pemberian topikal atau transdermal. Toleransi adalah suatu

keadaan yang memerlukan peningkatan dosis nitrat untuk merangsang efek

hemodinamik atau anti-angina. Nitrat yang short-acting seperti gliseril trinitrat

kemampuannya terbatas dan harus dipergunakan lebih sering. Sublingual dan

jenis semprot oral reaksinya lebih cepat sedangkan jenis buccal mencegah

angina lebih dari 5 am tanpa timbul toleransi

b. Beta bloker

Beta –Bloker tetap merupakan pengobatan utama karena pada sebagian

besar penderita akan mengurangi keluhan angina. Kerjanya mengurangi

denyut jantung, kontasi miokard, tekanan arterial dan pemakaian O2. Beta

Bloker lebih jarang dipilih diantara jenis obat lain walaupun dosis pemberian

hanya sekali sehari. Efek samping jarang ditemukan akan tetapi tidak boleh

diberikan pada penderita dengan riwayat bronkospasme, bradikardi dan gagal

jantung.

7

c. Ca-antagonis

Kerjanya mengurangi beban jantung dan menghilangkan spasma koroner,

Nifedipin dapat mengurangi frekuensi serangan anti-angina, memperkuat efek

nitrat oral dan memperbaiki toleransi exercise. Merupakan pilihan obat

tambahan yang bermanfaat terutama bila dikombinasi dengan beta-bloker

sangat efektif karena dapat mengurangi efek samping beta bloker. Efek anti

angina lebih baik pada pemberian nifedipin ditambah dengan separuh dosis

beta-bloker daripada pemberian beta-bloker saja.

Jadi pada permulaan pengobatan angina dapat diberikan beta-bloker di

samping sublingual gliseril trinitrat dan baru pada tingkat lanjut dapat

ditambahkan nifedi-pin. Atau kemungkinan lain sebagai pengganti beta-

bloker dapat diberi dilti azem suatu jenis ca-antagonis yang tidak merangsang

tahikardi. Bila dengan pengobatan ini masih ada keluhan angina maka

penderita harus direncanakan untuk terapi bedah koroner. Pengobatan pada

angina tidak stabil prinsipnya sama tetapi penderita harus dirawat di rumah

sakit. Biasanya keluhan akan berkurang bila ca-antagonis ditambah pada beta-

bloker akan tetapi dosis harus disesuaikan untuk mencegah hipertensi.

Sebagian penderita sengan pengobatan ini akan stabil tetapi bila keluhan

menetap perlu dilakukan test exercise dan arteriografi koroner. Sebagian

penderita lainnya dengan risiko tinggi harus diberi nitrat i.v dan nifedipin

harus dihentikan bila tekanan darah turun. Biasanya kelompok ini harus

segera dilakukan arteriografi koroner untuk kemudian dilakukan bedah pintas

koroner atau angioplasti.

d. Antipletelet dan antikoagulan

Segi lain dari pengobatan angina adalah pemberian antipletelet dan

antikoagulan. Cairns dkk 1985 melakukan penelitian terhadap penderita

angina tak stabil selama lebih dari 2 tahun, ternyata aspirin dapat menurunkan

mortalitas dan insidens infark miokard yang tidak fatal pada penderita angina

tidak stabil. Pemberian heparin i.v juga efeknya sama dan sering diberikan

daripada aspirin untuk jangka pendek dengan tujuan menstabilkan keadaan

penderita sebelum arteriografi. Terdapat obat-obatan pada angina pektoris tak

stabil secara praktis dapat disimpulkan sebagai berikut :

8

1) Heparin i.v dan aspirin dapat dianjurkan sebagai pengobatan rutin selama

fase akut maupun sesudahnya

2) Pada penderita yang keadaannya cenderung tidak stabil dan belum

mendapat pengobatan, beta-bloker merupakan pilihan utama bila tidak ada

kontra indikasi. Tidak ada pemberian kombinasi beta-bloker dengan ca-

antagonis diberikan sekaligus pada permulaan pengobatan.

3) Pada penderita yang tetap tidak stabil dengan pemberian beta-bloker dapat

ditambah dengan nifedipin.

4) Pengobatan tunggal dengan nifedipin tidak dianjurkan.

2. Pembedahan

Bedah pintas koroner (Coronary Artery Bypass Graft Surgery) Walupun

pengobatan dengan obat-obatan terbaru untuk pengobatan angina dapat

memeperpanjang masa hidup penderita, keadaan tersebut belum dapat dibuktikan

pada kelompok penderita tertentu terutama dengan penyakit koroner proksimal

yang berat dan gangguan fungsi ventrikel kiri dengan risiko kerusakan mikardium

yang luas (Rahimtoola 1985).

Pembedahan lebih bagus hasilnya dalam memperbaiki gejala dan kapasitas

exercise pada angina sedang sampai berat. Perbaikan gejala angina didapatkan

pada 90% penderita selama 1 tahun pertama dengan kekambuhan setelah itu 6%

pertahun. Kekambuhan yang lebih cepat biasanya disertai dengan penutupan graft

akibat kesulitan teknis saat operasi sedangkan penutupan yang lebih lama terjadi

setelah 5 – 12 tahun sering karena adanya graft ateroma yang kembali timbul

akibat pengaruh peninggian kolesterol dan diabetes.

Penelitian selama 10 tahun mendapatkan kira-kira 60% graft vena tetap baik

dibandingkan dengan 88% graft a. mamaria interna. Mortalitas pembedahan tidak

lebih dari 2% akibat risiko yang besar pada penderita angina tak stabil dengan

fungsi ventrikel kiri yang buruk. Resiko meninggi pada umur lebih dari 65 tahun

akibat penyakit yang lebih berat terutama pada kerusakan ventrikel kiri walaupun

memberikan respons yang baik dengan graft dan sekarangpun pembedahan biasa

dilakukan pada penderita umur 20 tahun. Morbiditas pembedahan juga tidak

sedikit yaitu sering didapatkan perubahan neuropsikiatrik sementara dan insidens

stroke 5%. Akan tetapi kebanyakan penderita lambat laun akan kembali seperti

semula.

9

G. Konsep Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian kegiatan praktek

keperawatan kegawatdaruratan yang diberikan pada klien oleh perawat yang

berkompeten untuk memberikan asuhan keperawatan di ruang gawat darurat. Asuhan

keperawatan diberikan untuk mengatasi masalah secara bertahap maupun mendadak.

Asuhan keperawatan di ruang gawat darurat seringkali dipengaruhi oleh

karakteristik ruang gawat darurat itu sendiri, sehingga dapat menimbulkan asuhan

keperawatan spesifik yang sesuai dengan keadaan ruangan.

Karakteristik unik dari ruangan gawat darurat yang dapat mempengaruhi sistem

asuhan keperawatan antara lain :

1. Kondisi kegawatan seringkali tidak terprediksi, baik kondisi klien dan jumlah

klien yang datang ke ruang gawat darurat.

2. Keterbatasan sumber daya dan waktu.

3. Pengkajian, diagnosis dan tindakan keperawatan diberikan untuk seluruh usia,

seringkali dengan data dasar yang sangat terbatas.

4. Jenis tindakan yang diberikan merupakan tindakan yang memerlukan kecepatan

dan ketepatan yang tinggi.

5. Adanya saling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatan yang bekerja

di ruang gawat darurat.

Berdasarkan kondisi di atas, prinsip umum asuhan keperawatan yang diberikan

oleh perawat di ruang gawat darurat meliputi :

1. Penjaminan keselamatan diri perawat dan klien yang terjaga : perawat harus

menerapkan prinsip Universal Precaution dan mencegah penyebab infeksi.

2. Perawat bersikap cepat dan tepat dalam melakukan triase, menentukan diagnosa

keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang berkelanjutan.

3. Tindakan keperawatan meliputi resusitasi dan stabilisasi diberikan untuk

mengatasi masalah biologi dan psikososial klien.

4. Penjelasan dan pendidikan kesehatan untuk klien dan keluarga diberikan untuk

menurunkan kecemasan dan meningkatkan kerjasama klien-perawat.

5. Sistem monitoring kondisi klien harus dapat dijalankan.

6. Sistem dokumentasi yang dipakai dapat digunakan secara mudah dan cepat.

7. Penjaminan tindakan keperawatan secara etik dan legal keperawatan perlu dijaga.

10

Berikut penjabaran proses keperawatan yang merupakan panduan Asuhan

Keperawatan di ruangan gawat darurat dengan contoh proses keperawatan klien

gawat darurat.

1. Pengkajian

a. Standar

Perawat gawat darurat harus melakukan pengkajian fisik dan psikososial

di awal dan secara berkelanjutan untuk mengetahui masalah keperawatan

klien dalam lingkup kegawatdaruratan.

b. Keluaran

Adanya pengkajian keperawatan yang terdokumentasi untuk setiap klien

gawat darurat.

c. Proses

Pengkajian merupakan pendekatan sistematik untuk mengidentifikasi

masalah keperawatan gawat darurat. Proses pengkajian terbagi dua :

1) Pengkajian Primer (primary survey)

Pengkajian cepat untuk mengidentifikasi dengan segera masalah

aktual/potensial dari kondisi life threatning (berdampak terhadap

kemampuan pasien untuk mempertahankan hidup). Pengkajian tetap

berpedoman pada inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi jika hal

tersebut memungkinkan.

Prioritas penilaian dilakukan berdasarkan :

A = Airway dengan kontrol servikal

Kaji :

- Bersihan jalan nafas

- Adanya/tidaknya sumbatan jalan nafas

- Distress pernafasan

- Tanda-tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan, edema laring

B = Breathing dan ventilasi

Kaji :

- Frekuensi nafas, usaha dan pergerakan dinding dada

- Suara pernafasan melalui hidung atau mulut

- Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas

C = Circulation

11

Kaji :

- Denyut nadi karotis

- Tekanan darah

- Warna kulit, kelembaban kulit

- Tanda-tanda perdarahan eksternal dan internal

D = Disability

Kaji :

- Tingkat kesadaran

- Gerakan ekstremitas

- GCS atau pada anak tentukan respon A = alert, V = verbal, P =

pain/respon nyeri, U = unresponsive.

- Ukuran pupil dan respon pupil terhadap cahaya.

E = Eksposure

Kaji :

- Tanda-tanda trauma yang ada.

2) Pengkajian Sekunder (secondary survey)

Pengkajian sekunder dilakukan setelah masalah ABC yang ditemukan

pada pengkajian primer diatasi. Pengkajian sekunder meliputi pengkajian

obyektif dan subyektif dari riwayat keperawatan (riwayat penyakit

sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat pengobatan, riwayat

keluarga) dan pengkajian dari kepala sampai kaki.

a) Pengkajian Riwayat Penyakit :

Komponen yang perlu dikaji :

- Keluhan utama dan alasan pasien datang ke rumah sakit

- Lamanya waktu kejadian samapai dengan dibawa ke rumah sakit

- Tipe cedera, posisi saat cedera dan lokasi cedera

- Gambaran mekanisme cedera dan penyakit yang ada (nyeri)

- Waktu makan terakhir

- Riwayat pengobatan yang dilakukan untuk mengatasi sakit

sekarang, imunisasi tetanus yang dilakukan dan riwayat alergi

klien.

Metode pengkajian :

Metode yang sering dipakai untuk mengkaji riwayat klien :

12

S (signs and

symptoms)

A (Allergis)

M (medications)

P (pertinent past

medical hystori)

L (last oral intake

solid or liquid)

E (event leading to

injury or illnes)

:

:

:

:

:

:

tanda dan gejala yang diobservasi dan

dirasakan klien

alergi yang dipunyai klien

tanyakan obat yang telah diminum klien

untuk mengatasi nyeri

riwayat penyakit yang diderita klien

makan/minum terakhir; jenis makanan,

ada penurunan atau peningkatan

kualitas makan

pencetus/kejadian penyebab keluhan

Metode yang sering dipakai untuk mengkaji nyeri :

P (provoked)

Q (quality)

R (radian)

S (severity)

T (time)

:

:

:

:

:

pencetus nyeri, tanyakan hal yang

menimbulkan dan mengurangi nyeri

kualitas nyeri

arah penjalaran nyeri

skala nyeri ( 1 – 10 )

lamanya nyeri sudah dialami klien

b) Tanda-tanda vital dengan mengukur :

- Tekanan darah

- Irama dan kekuatan nadi

- Irama, kedalaman dan penggunaan otot bantu pernafasan

- Suhu tubuh

c) Pengkajian Head to Toe yang terfokus, meliputi :

Pengkajian kepala, leher dan wajah

- Periksa rambut, kulit kepala dan wajah

Adakah luka, perubahan tulang kepala, wajah dan jaringan

lunak, adakah perdarahan serta benda asing.

- Periksa mata, telinga, hidung, mulut dan bibir

Adakah perdarahan, benda asing, kelainan bentuk, perlukaan

atau keluaran lain seperti cairan otak.

13

- Periksa leher

Nyeri tulang servikal dan tulang belakang, trakhea miring atau

tidak, distensi vena leher, perdarahan, edema dan kesulitan

menelan.

Pengkajian dada

Hal-hal yang perlu dikaji dari rongga thoraks :

- Kelainan bentuk dada

- Pergerakan dinding dada

- Amati penggunaan otot bantu nafas

- Perhatikan tanda-tanda injuri atau cedera, petekiae,

perdarahan, sianosis, abrasi dan laserasi

Pengkajian Abdomen dan Pelvis

Hal-hal yang perlu dikaji :

- Struktur tulang dan keadaan dinding abdomen

- Tanda-tanda cedera eksternal, adanya luka tusuk, alserasi,

abrasi, distensi abdomen dan jejas

- Masa : besarnya, lokasi dan mobilitas

- Nadi femoralis

- Nyeri abdomen, tipe dan lokasi nyeri (gunakan PQRST)

- Distensi abdomen

Pengkajian Ekstremitas

Hal-hal yang perlu dikaji :

- Tanda-tanda injuri eksternal

- Nyeri

- Pergerakan

- Sensasi keempat anggota gerak

- Warna kulit

- Denyut nadi perifer

Pengkajian Tulang Belakang

Bila tidak terdapat fraktur, klien dapat dimiringkan untuk

mengkaji :

- Deformitas

- Tanda-tanda jejas perdarahan

14

- Jejas

- Laserasi

- Luka

Pengkajian Psikosossial

Meliputi :

- Kaji reaksi emosional : cemas, kehilangan

- Kaji riwayat serangan panik akibat adanya faktor pencetus

seperti sakit tiba-tiba, kecelakaan, kehilangan anggota tubuh

ataupun anggota keluarga

- Kaji adanya tanda-tanda gangguan psikososial yang

dimanifestasikan dengan takikardi, tekanan darah meningkat

dan hiperventilasi.

3) Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan meliputi :

a. Radiologi

b. Pemeriksaan laboratorium

c. USG dan EKG

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan Gawat Darurat yang dapat muncul pada kasus Nyeri

Dada (chest pain) antara lain :

a. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik

b. Perubahan pola nafas berhubungan dengan penurunan suplai oksigen

c. Intoleran aktifitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai 02

miokard dan kebutuhan

d. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi

15

ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Gangguan Sistem Kardiovaskuler

Dengan Diagnosa Medis Chest Pain

A. Pengkajian

1. Identitas Klien

Nama

Usia

Jenis Kelamin

Pendidikan

Pekerjaan

Agama

Alamat

Tanggal Pengkajian

Diagnosa Medis

No. MR

2. Penanggung Jawab

Nama

Usia

Jenis Kelamin

Pendidikan

Agama

Alamat

Hubungan dgn klien

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

Tn. D

54 Tahun

Laki-laki

SMA

Sopir

Islam

Kel. Tawaeli Panau, Kec. Palu Utara

17 November 2012

Chest Pain

01-10-89

Tn. A

45 tahun

Laki-laki

SMA

Islam

Kel. Tawaeli Panau, Kec. Palu Utara

Kakak

3. Pengkajian Primer

Airway Tidak ada sumbatan jalan napas, tampak penggunaan otot napas

tambahan

Breathing Dyspnea, irama cepat dan dangkal, spontan, P : 30 x/menit

Circulation

Nadi radialis cepat, kuat angkat, ireguler, N : 120 x/menit

Disability

a. GCS : E4V5M6

b. Kesadaran : Composmentis

4. Pengkajian Sekunder

a. Riwayat Penyakit sekarang :

Klien masuk dengan keluhan sakit dada sebelah kiri, keluhan memberat bila

berbaring, sesak bila merasakan nyeri, keluhan tidak dipengaruhi oleh aktivitas.

Pengkajian nyeri (PQRST) :

Klien mengatakan nyeri dirasakan tiba-tiba dan memberat jika klien berbaring,

kualitas nyeri seperti ditusuk-tusuk jarum hilang timbul, nyeri dirasakan dari dada

sebelah kiri menjalar sampai seluruh tangan kiri, skala nyeri yang dirasakan

sampai skala 9, dan nyeri dirasakan oleh klien sejak 4 hari yang lalu.

16

b. Riwayat penyakit terdahulu

Klien riwayat HT lama, bapak dari klien juga menderita penyakit yang sama

dengan klien.

c. Riwayat pengobatan

Klien sering kontrol ke poliklinik di RSD Madani.

d. Riwayat Alergi (obat dan makanan) :

Klien tidak ada riwayat alergi dan obat-obatan

5. Tanda-Tanda Vital

TD : 230/130 mmHg

N : 120 x/menit

RR : 30 x/menit

S : 36,2⁰C

6. Head to Toe (Pengkajian Fokus)

Kepala Berkeringat, konjungtiva tidak anemis, tidak teraba adanya benjolan.

Leher Peningkatan JVP R +1 H2O, tidak tampak adanya kelainan pada leher,

tidak teraba adanya hematoma

Thoraks Dada :

Tampak penggunanan otot-otot napas tambahan, pergerakan cepat dan

dangkal, ireguler, tidak tampak adanya jejas.

Terdengar bunyi napas tambahan, brochovesikuler

Jantung :

Terdengar ireguler dan cepat, tidak terdengar adanya BJ tambahan

Abdomen Tidak teraba adanya massa, tidak tampak adanya jejas, terdengar

bising usus 16 x/menit

Ekstremitas Akral dingin, teraba nadi radialis, cepat, ireguler dan kuat angkat

Integumen Berkeringat dingin, S : 36,2⁰C

7. Pengkajian Psikososial :

Gelisah, klien mengatakan cemas dengan penyakitnya, takikardi dan hyperventilasi

8. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium :

- HB

- Leukosit

- Eritrosit

- Hematokrit

: 8,8 mg/dl

: 10,700 mg/dl

: 2,7 mg/dl

: 26 mg/dl

17

- Trombosit

- GDS

- Urea

b. EKG :

- Tachycardy

- Incomplete LBB

Blok

- ST-T abnormality

(maybe ischemia)

: 312.000 mg/dl

: 176 mg/dl

: 92 mg/dl

9. Therapy dan Instruksi Medis

- IVFD RL 12 tts/menit

- O2 nasal 3-5 lpm

- Injeksi Ranitidine 1 ampul/12 jam/IV

- ISDN 3 x 5 mg (SL)

- Captopril 2 x 25 mg

- Amlopidin 1 x 10 mg

- Trombo aspilet 1 x 1 tab

- EKG

18

B. Analisa Data

KLASIFIKASI DATA PENYEBAB MASALAH

DS :

- Klien mengeluh sesak

- Klien mengatakan cemas

dengan penyakit

- Klien mengatakan sesaknya

bertambah bila berbaring

DO :

- Dyspnea

- Tampak penggunaan otot-

otot pernapasan tambahan

- Irama pernapasan cepat dan

dangkal

- Hyperventilasi

- Klien tampak gelisah

- TD : 230/130 mmHg

- N : 120 x/mnt

- P : 30 x/mnt

- S : 36,2⁰C

Iskemik Miokard

Beban Kerja jtg ↑

Vol. Residu Ventrikel ↑

Tek Hidrostatik Kapiler

Paru ↑

Perembesan Cairan ke

Paru ↑

Odema Paru

Fungsi Pernapasan ↓

Dyspnea

Ketidak

efektifan Pola

napas

DS :

- Klien mengatakan nyeri

dirasakan tiba-tiba

- Klien mengatakan nyerinya

memberat bila berbaring dan

merasa seperti ditusuk-tusuk

- Klien mengatakan nyeri

dirasakan dari dada kiri

menjalar ke seluruh tangan

kiri

- Klien mengatakan skala nyeri

yang dirasakan sampai pada

skala 9

DO :

- Berkeringat

- Akral teraba dingin

- Peningkatan JVP R +1 H2O

- Irama jantung Ireguler

- Takikardi

- Klien tampak gelisah

- Hyperventilasi

- TD : 230/130 mmHg

- N : 120 x/mnt

- P : 30 x/mnt

- S : 36,2⁰C

Iskemik Miokard

Suplai O2 miokard ↓

Hypoksia otot jtg

Metabolisme anaerob

As. laktat ↑

Pelepasan Mediator

kimia

Merangsang nosiseptor

Proses transmisi,

transduksi, modulasi

Persepsi Nyeri di

Hypothalamus

Nyeri akut

19

C. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah

1. Ketidak efektifan pola napas berhubungan dengan penurunan fungsi paru

2. Nyeri akut berhubungan dengan iskemik miokard

20

D. Asuhan Keperawatan

Nama : Tn. D Usia : 54 Tahun Jenis Kelamin : L No. MR : 01-10-89 Diagnosa Medis : Chest Pain

TGL./JAM DIAGNOSA TUJUAN DAN

KRITERIA HASIL INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUATION

1 2 3 4 5 6

17-11-2012

Pkl. 18.30

Ketidak efektifan Pola

Napas b/d penurunan

fungsi paru.

TUJUAN :

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 1 x 2 jam, klien

akan menunjukkan

pola napas yang

efektif.

KRITERIA HASIL :

1. Klien akan

mengatakan tidak

merasa sesak lagi

2. RR dalam rentang

16-20 x/menit

3. Irama napas reguler

4. Klien tampak

tenang

1. Observasi dan

dokumentasikan TTV setiap

30 menit

2. Pantau dan dokumentasikan

kecepatan, irama,

kedalaman dan usaha

respirasi

3. Atur posisi klien senyaman

mungkin

4. Ciptakan lingkungan yang

tenang bagi klien

5. Lakukan kolaborasi dengan

medis untuk pemberian

terapi :

Pkl. 18. 45

1. Mengobservasi TTV setiap

30 menit :

TD : 230/130 mmHg

N : 120 x/mnt

S : 36,2⁰C

P : 30 x/mnt

2. Memantau dan

mendokumentasikan

kecepatan, irama,

kedalaman dan usaha

respirasi :

- P : 30 x/mnt

- Irama tidak teratur

- Cepat dan dangkal

- Hyperventilasi

3. Mengatur posisi klien

senyaman mungkin :

Posisi Fowler, kepala lebih

tinggi 45⁰ dari kaki

4. Menciptakan lingkungan

yang tenang bagi klien

dengan mengurangi penjaga

yang mendampingi klien

5. Melakukan kolaborasi

dengan medis untuk

pemberian terapi :

S :

O :

A :

Pkl. 20.30

- Klien

mengatakan

tidak merasa

sesak lagi

- TD : 160/100

mmHg

- N : 80 x/mnt

- S : 36,8⁰C

- P : 20 x/mnt

- Irama

pernapasan

teratur

- Klien tampak

tenang

Tujuan Tercapai,

klien siap di

pindahkan ke

ruang perawatan

21

1 2 3 4 5 6

17-11-2012

Pkl. 18.40

Nyeri akut b/d iskemik

pada miokard

TUJUAN :

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 1 x 2 jam, nyeri

berkurang.

KRITERIA HASIL :

1. Klien akan

mengatakan nyeri

yang dirasakan

berkurang

2. Klien dapat

melakukan tehnik

relaksasi secara

mandiri

3. Skala nyeri 6

4. Klien tampak

tenang

- IFVD RL 12 tts/mnt

- Pasang O2 nasal 2-5 lpm

1. Kaji keluhan nyeri klien

dengan menggunakan

PQRST

2. Ajarkan klien tehnik

relaksasi napas dalam untuk

mengatasi nyeri

- Memasang O2 Nasal 5

lpm

- Memasang Infus dengan

cairan RL 12 tts/mnt

Pkl. 18.50

1. Mengkaji keluhan klien

dengan menggunakan

PQRST :

- P : klien mengatakan

nyeri dirasakan tiba-tiba

- Q : klien mengatakan

nyerinya seperti ditusuk-

tusuk dan memberat

- R : klien mengatakan

nyeri dirasakan mulai dari

dada kiri menjalar

keseluruh tangan kiri

- S : klien mengatakan

skala nyerinya pada skala

9 (rentang 1 – 10)

- T : klien mengatakan

nyeri dirasakan sejak 4

hari yang lalu.

2. Mengajarkan klien tehnik

relaksasi napas dalam untuk

mengatasi nyeri :

Klien mengerti dan dapat

melakukan secara mandiri

S :

O :

A :

Pkl. 20.30

- Klien

mengatakan

nyerinya

berkurang

- Skala nyeri

yang dirasakan

pada skala 6

- Klien dapat

melakukan

tehnik

relaksasi

secara mandiri

- Klien tampak

lebih tenang

Tujuan tercapai

22

1 2 3 4 5 6

3. Anjurkan klien untuk tidak

melakukan aktivitas yang

dapat memberatkan

keluhannya

4. Lakukan tehnik distraksi

bila klien mengeluh

nyerinya memberat

5. Lakukan kolaborasi dengan

tim medis untuk pemberian

terapi :

- Ranitidin 1 amp/8 jam/IV

- ISDN 3 x 5 mg (SL)

- Captopril tab 2 x 25 mg

- Amlopidin tab 1 x 10 mg

- Trombo aspilet 1 x 1 tab

3. Menganjurkan klien untuk

tidak melakukan aktivitas

yang dapat memperberat

keluhannya :

Klien dianjurkan bedrest

total

4. Melakukan tehnik distraksi

bila klien mengeluh

nyerinya memberat dengan

cara bercerita atau

menyentuh klien secara

perlahan agar klien

teralihkan dan merasa

diperhatikan

5. Melakukan kolaborasi

dengan tim medis untuk

pemberian terapi ;

- Memberikan inj.

Ranitidine 1 amp/IV

- Memberikan tab ISDN 5

mg/SL

- Memberikan tab

Captopril 25 mg/oral

- Memberikan tab.

Amlopidin 10 mg/oral

- Memberikan trombo

aspilet 1 tab/oral

23

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn E.2000.Rencana Asuhan Keperawatan, edisi 3. Jakarta : EGC

Hudak&Gallo. 1995. Keperawatan Kritis cetakan I. Jakarta : EGC

Carpenito (2000), Diagnosa Keperawatan-Aplikasi pada Praktik Klinis, Ed.6, EGC, Jakarta

Doenges at al (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, Ed.3, EGC, Jakarta

Price & Wilson (1995), Patofisologi-Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Ed.4, EGC,

Jakarta

Soeparman & Waspadji (1990), Ilmu Penyakit Dalam, BP FKUI, Jakarta.

Musliha, Keperawatan Gawat Darurat Plus Contoh Askep dengan pendekatan Nanda,

NIC, NOC, 2010, Nuha Medika, Yogyakarta

Herdman T.H, dkk,. Nanda Internasional Edisi Bahasa Indonesia, Diagnosis

Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, 2009-2011, EGC, Jakarta

Wilkinson J M,. Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC

Edisi Bahasa Indonesia, 2006, EGC, Jakarta