BAB IPENDAHULUAN

Low back pain (LBP) adalah suatu sindrom klinik yang ditandai dengan gejala utama rasa nyeri atau perasaan lain yang tidak enak didaerah tulang punggung bagian bawah dan sekitarnya.lLow Back Pain (nyeri punggung bawah) sering dijumpai dalam praktek sehari-hari, terutama di negara-negara industri. Prevalensi muskuloskeletal termasuk LBP/nyeri punggung bawah, telah dideskripsikan sebagai sebuah epidemik. Keluhan bila menjadi kronik, akan berdampak serius. Hal ini menyebabkan turunnya produktivitas orang yang mengalami nyeri punggung.2 Di Amerika Serikat diperkirakan lebih dari 15% orang dewasa mengeluh nyeri punggung bagian bawah atau nyeri yang bertahan hampir dua minggu. Nyeri punggung bagian bawah telah diidentifikasi oleh Pan American Health Organization (PAHO) di antara tiga masalah kesehatan pekerjaan yang dikenal pasti oleh World Health Organization (WHO). Keluhan nyeri punggung merupakan keluhan kedua setelah nyeri kepala. Di Amerika Serikat lebih dari 80% penduduk mengeluh nyeri punggung bagian bawah dan biaya yang dikeluarkan tiap tahun untuk pengobatan berkisar 75 juta dolar Amerika.3LBP di Indonesia merupakan masalah kesehatan yang nyata dan merupakan penyakit nomor dua pada manusia setelah influenza. Kira-kira 80% penduduk seumur hidup pernah sekali merasakan nyeri punggung bawah. Pada setiap saat lebih dari 10% penduduk menderita nyeri pinggang.Insidensi nyeri pinggang di beberapa negara berkembang lebih kurang 15-20% dari total populasi, yang sebagian besar merupakan nyeri pinggang akut maupun kronik, termasuk tipe benigna. Penelitian kelompok studi nyeri PERDOSSI Mei 2002 menunjukkan jumlah penderita nyeri pinggang sebesar 18,37% dari seluruh pasien nyeri. Studi populasi di daerah pantai utara Jawa Indonesia ditemukan insidensi 8,2% pada pria dan 13,6% pada wanita.4LBP adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung bagian bawah, dapat merupakan nyeri lokal (inflamasi), maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri yang berasal dari punggung bagian bawah dapat menjalar ke daerah lain atau sebaliknya yang berasal dari daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah (referred pain). Walaupun nyeri punggung bagian bawah jarang fatal, namun nyeri yang dirasakan menyebabkan pasien mengalami disabilitas yaitu keterbatasan fungsional dalam aktifitas sehari-hari dan banyak kehilangan jam kerja terutama pada usia produktif, sehingga merupakan alasan terbanyak dalam mencari pengobatan.5 Tulang punggung menerima beban lebih besar sebagai konsekuensi tugasnya untuk menjaga posisi tegak tubuh, dan beban ini akan lebih banyak terkonsentrasi dibagian bawah dari tulang punggung tersebut. Sehingga dengan demikian, walaupun etiologi low back pain dapat bervariasi dari yang paling ringan (misalnya kelelahan otot) sampai yang paling berat (misalnya tumor ganas) tetapi sebagian besar low back pain pada masyarakat adalah akibat adanya faktor mekanik yang tidak menguntungkan tulang punggung bagian bawah dalam fungsinya untuk menjaga posisi tegak tubuh (statika) maupun dalam fungsinya selama pergerakan tubuh (dinamika).1Mengingat bahwa LBP ini sebenarnya hanyalah suatu simptom / gejala, maka yang terpenting adalah mencari faktor penyebabnya agar dapat diberikan pengobatanyang tepat.Kasus ini melaporkan penderita dengan LBP serta tindakan rehabilitasnya.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINSILBP adalah sindrom klinik yang ditandai dengan gejala utama rasa nyeri atau perasaan lain yang tidak enak didaerah tulang punggung bagian bawah dan sekitarnya.lLBP atau nyeri punggung bagian bawah merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik.7

B. ANATOMI DAN FISIOLOGIUntuk dapat memahami bagaimana rasa nyeri timbul pada LBP maka harus dipahami anatomi dan fisiologi tulang belakang pada umumnya dan tulang lumbosakral pada khususnya.11. Kolumna VertebralisKolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri dari:a. Segmen anterior, yang berfungsi sebagai penyangga beban, dibentuk oleh korpus vertebra yang dihubungkan satu dengan yang lainnya oleh diskus intervertebra. Struktur ini masih diperkuat oleh ligamen longitudinal posterior dan ligamen longitudinal anterior. Ligamen longitudinal posterior mempunyai arti penting dalam patofisiologi penyakit justru karena bentuknya yang unik. Sejak dari oksiput, ligamen ini menutup seluruh permukaan belakang diskus intervertebra. Mulai L1 ligamen ini menyempit, hingga pada daerah L5-S1 lebar ligamen hanya tinggal separuh asalnya. Dengan demikian pada daerah ini terdapat daerah lemah, yakni bagian posterolateral kanan dan kiri diskus intervertebra, daerah tak terlindung oleh ligamen longitudinal posterior. Akan nyata terlihat, bahwa tingkat L5-S1 merupakan daerah paling rawan.

Gambar 1. Segmen Anterior Kolumna Vertebratab. Segmen posterior, bagian ini dibentuk oleh arkus, prosesus transversus dan prosesus spinosus. Satu dengan yang lainya dihubungkan oleh sepasang artikulasi dan diperkuat oleh ligamen serta otot. Ditinjau dari sudut kinetika tubuh (diluar kepala dan leher), maka akan tampak bahwa gerakan yang paling banyak dilakukan tubuh ialah fleksi, kemudian ekstensi. Dalam kenyataannya gerakan fleksi-ekstensi merupakan tugas persendian daerah lumbal dengan pusat sendi L5-S1. Hal ini dimungkinkan oleh bentuk dan letak bidang sendi yang sagital. Lain halnya dengan bidang sendi daerah torakal yang terletak frontal, bidang sendi ini hanya memungkinkan gerakan rotasi dan sedikit latero-fleksi.1

Anterior columnposterior columnGambar 2. Segmen Anterior Dan Posterior Columna Vertebralis

2. Diskus IntervertebraStruktur lain yang tidak kalah penting peranannya dalam persoalan low back pain adalah diskus intervertebra. Disamping berfungsi sebagai penyangga beban, diskus intervertebra berfungsi pula sebagai peredam kejut. Diskus intervertebra dibentuk oleh anulus fibrosus yang merupakan anyaman serat-serat fibroelastik hingga membentuk struktur mirip gentong. Tepi atas dan bawah gentong melekat pada end plate vertebra sedemikian rupa hingga terbentuk rongga antar vertebra. Rongga ini berisi nukleus pulposus suatu bahan mukopolisakarida kental yang banyak mengandung air. Menjelang usia dekade kedua, mulailah terjadi perubahan-perubahan, baik menyangkut nukleus pulposus maupun anulus fibrosus. Pada beberapa tempat serat-serat fibroelastik terputus, sebagian rusak, dan sebagian diganti jaringan ikat. Proses ini akan berlangsung secara kontinu hingga dalam anulus terbentuk rongga-rongga.1

Gambar 3 Diskus Intervertebra9

C. EPIDEMIOLOGILow back pain atau nyeri punggung bagian bawah di Indonesia merupakan masalah kesehatan yang nyata. Kira-kira 80% penduduk seumur hidupnya pernah sekali merasakan nyeri punggung bagian bawah.Pada setiap saat lebih dari l0% penduduk menderita nyeri punggung bagian bawah. Insidensi nyeri punggung bagian bawah dibeberapa negara berkembang lebih kurang l5-20% dari total populasi, yang sebagian besar merupakan nyeri punggung bagian bawah akut maupun kronik termasuk tipe benigna. Penelitian kelompok studi nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI) pada bulan Mei 2002 menunjukkan jumlah pasien nyeri punggung bagian bawah sebesar 18,37% dari seluruh pasien nyeri. Studi populasi di daerah pantai utara Jawa Indonesia ditemukan insidensi 8,2% pada pria dan l3,6% pada wanita. Rumah sakit di Jakarta, Yogyakarta dan Semarang insidensinya sekitar 5,4-5,8%. Frekuensi terbanyak pada usia45-65 tahun. Dalam penelitian multisenter di 14 rumah sakit pendidikan di Indonesia yang dilakukan oleh kelompok studi nyeri PERDOSSI pada bulan Mei 2002 menunjukkan jumlah pasien nyeri sebanyak 4456 orang (25% dari total kunjungan), dimana 1598 orang (35,86%) merupakan pasien nyeri kepala dan 819 orang (18,37%) adalah pasien nyeri punggung bawah. Keluhan low back pain ini ternyata menempati urutan kedua tersering setelah nyeri kepala. Dari data mengenai pasien yang berobat ke poliklinik neurology menunjukkan bahwa jumlah pasien diatas usia 40 tahun yang datang dengan keluhan lowback pain ternyata jumlahnya cukup banyak.10Di Amerika Serikat lebih dari 80% penduduk pernah mengeluh low back pain dan di negara kita sendiri diperkirakan jumlahnya lebih banyak lagi. Nyeri punggung bagian bawah merupakan 1 dari l0 penyakit terbanyak di Amerika Serikat dengan angka prevalensi berkisar antara 7,6-37%. Puncak insidensi nyeri punggung bawah adalah pada usia 45-60 tahun. Pada 45% pasien dewasa tua, nyeri punggung bawah dapat mengganggu aktivitas sehari-hari dan mengganggu tidur pasien. Sebagian besar pasien (75%) akan mencari pertolongan medis, dan 25% diantaranya perlu dirawatinap untuk evaluasi lebih lanjut.10 Di Kota Manado sendiri tepatnya di Poli Kesehatan Fisik dan Rehabilitasi BLU RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou pada tahun 2012, low back pain menjadi insiden terbanyak pertama dengan prevalensi 24%.

D. ETIOLOGIDalam klinik, low back pain (LBP) dibagi menjadi 4 kelompok: 1. LBP oleh faktor mekanikA. LBP oleh mekanik akutBiasanya timbul bila tubuh melakukan gerakan secara mendadak melampaui batas kemampuan sendi dan otot (range of motion) atau melakukan sesuatu untuk jangka waktu terlampaulama.1B. LBP oleh mekanik kronik (menahun)Paling sering disebabkan oleh sikap tubuh yang jelek yaitu sikap tubuh ke depan, kepala menunduk, perut membuncit dan dada kempes mendatar. Sikap tubuh yang demikian tentunya akan mendorong titik berat badan (TBB) tergeser ke arah depan sebagai kompensasi agar keseimbangan tubuh tetap terjaga. Disamping akibat sikap tubuh yang jelek, pergeseran TBB ke arah depan terlihat juga padawanita-wanita yang gemar memakai sepatu dengan tumit tinggi.12. LBP oleh faktor organik1A. LBP osteogeniki. Radangii. TraumaTrauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama low back pain. Pada orangyang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan aktivitas dengan beban yang berat, dapat menderita nyeri pungggung bagian bawah yang akut. Gerakan bagian punggung yang kurang baik dapat menyebabkan kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan otot cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu. Namun pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan medis agar tidak mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut.2iii. Keganasaniv. Kongenital

B. LBP diskogenikDalam hal ini proses primer terletak pada diskus intervertebra. Bentuk yang sering dijumpai ialah:i. SpondilosisAdalah suatu proses degenerasi progresif diskus intervertebra.1 Keadaan ini menimbulkan nyeri yang berasal dari dua macam sumber:a) Osteoarthritisb) Radikulitis jebakan, radiks terjebak dalam perjalanannya melewati foramen intervertebra yang menyempit. Sebenarnya nyeri tidak bersumber pada tekanan radiks secara langsung, melainkan dari tekanan sarung duramater yang mengakibatkan iskemik dan inflamasi.ii. Hernia Nucleus Pulposus (HNP)Hernia nucleus pulposus (HNP) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari diskus intervertebra melalui robekan annulus fibrosus keluar ke arah belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan saraf spinalis sehingga menimbulkan gangguan.2Nukleus pulposus adalah gel viskus yang terdiri dari proteoglikan yang mengandung kadar air yang tinggi. Nukleus pulposus memiliki fungsi menahan beban sekaligus sebagai bantalan. Dengan bertambahnya usia kemampuan nukleus pulposus menahan air sangat berkurang sehingga diskus intervertebra mengerut, terjadi penurunan vaskularisasi sehingga diskus intervertebra menjadi kurang elastis. Pada diskus intervertebra yang sehat, nukleus pulposus akan mendistribusikan beban secara merata ke segala arah, namun nukleus pulposus yang mengerut akan mendistribusikan beban secara asimetris, akibatnya dapat terjadi cedera atau robekan pada anulus fibrosus.2Hernia nukleus pulposus (HNP) paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada dekade ke-4 dan ke-5. Kelainan ini lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan,yang banyak membungkuk dan mengangkat.2

Manifestasi klinik HNP adalah sebagai berikut:a) Ischialgia. Nyeri dirasakan mulai dari pinggang menjalar ke bokong, paha, belakang tumit, dan telapak kaki. Nyeri bersifat tajam, seperti terbakar, dan berdenyut sampai ke bawah lutut. lschialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai ke tungkai, pada tes provokasi percobaan lasegue didapatkan hasil positif.1,2b) Dapat ditemukan defisit neurologi berupa hipestesia tumit dan lateral kaki. Refleks tendon tumit merendah. Dapat timbul juga gejala kesemutan atau rasa baal.1,2c) Nyeri bertambah dengan batuk bersin mengangkat benda berat membungkuk akibat bertambahnya tekanan intratekal, pada tes provokasi dengan cara percobaan valsava ditemukan hasil yang positif.1,2iii. Spondilitis ankilosa Biasanya dimulai dari sendi sakroiliaka, lalu menjalar ke atas daerah leher. Gejala permulaan bersifat ringan, sering hanya berupa kaku. Keluhan terutama dirasakan pada waktu pagi bangun tidur, membaik setelah melakukan pergerakan. Khas ditemukan gambaran ruas-ruas bambu (bamboo spine) pada pemeriksaan radiologik.1

C. LBP neurogeniki. Neoplasmaii. Arakhnoiditisiii. Stenosis kanal

3. Nyeri Rujukan4. Nyeri Psikogenik

E. FAKTOR RESIKOFaktor risiko terjadinya low back pain adalah usia, kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial, artritis degeneratif, merokok, skoliosis mayor, obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama duduk, atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), mengangkat dan membawa beban yang berat, menarik beban, membungkuk serta kehamilan.11

F. GAMBARAN KLINIKPada umumnya low back pain terjadi pada pasien berusia dekade kedua. Keluhan nyeri dapat menjalar dan tidak menjalar. Pada tahap yang lebih ringan, nyeri biasanya hanya di sekitar daerah pinggang dan tidak menjalar, bisa juga dibedakan dengan nyeri akibat kekakuan atau hanya pegal pada otot pinggang. Pada tahap yang lain, nyeri dirasakan dari daerah pinggang dapat menjalar ke arah leher ataupun ke arah bokong, paha belakang tumit dan telapak kaki. Jika nyeri menjalar ke arah daerah leher,dapat dipikirkan adanya spondilitis ankilosa, terlebih jika nyeri terutama dirasakan pada waktu bangun pagi dan menghilang saat melakukan pergerakan. Jika nyeri menjalar ke arah bokong, paha belakang, tumit hingga telapak kaki, maka dapat dipikirkan adanya gejala iskias yang khas pada penderita hernia nukleus pulposus.3,8

G. DIAGNOSISPendekatan diagnostik dimulai dengan anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan khusus, serta pemeriksaan penunjang.1. Anamnesis:4a. Kapan mulai sakit, sebelumnya pernah tidak?b. Apakah nyeri diawali oleh suatu kegiatan fisik tertentu? Apa pekerjaan sehari-hari? Adakah suatu trauma?c. Dimana letak nyeri? (sebaiknya pasien sendiri yang disuruh menunjukkan dimana letak nyerinya). Ada tidak penjalaran?d. Bagaimana sifat nyeri? Apakah nyeri bertambah pada sikap tubuh tertentu? Apakah betambah pada kegiatan tertentu?e. Apakah nyeri berkurang pada waktu istirahat?

2. Pemeriksaan fisik:9a. InspeksiPerhatikan cara berjalan, berdiri, duduk. Inspeksi daerah punggung, perhatikan lurus tidaknya tulang belakang, lordosis, kifosis, gibus, deformitas, ada tidak jalur spasme otot paravertebral.b. PalpasiPalpasi sepanjang kolumna vertebralis (ada tidaknya nyeri tekan pada salah satu prosessus spinosus, atau gibus/deformitas kecil dapat teraba pada palpasi atau adanya spasme otot para vertebral).c. Pemeriksaan NeurologikTujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri punggung bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain.

3. Pemeriksaan motorik:Apakah ada kelumpuhan, atrofi, fasikulasi. Kalau ada kelumpuhan segmen mana yang terganggu.

4. Tes-tes Provokasi11a. Tes Lasegue (straight leg raising)Tungkai difleksikan pada sendi coxae sedangkan sendi lutut tetap lurus. Saraf ischiadikus akan tertarik. Bila nyeri punggung dikarenakan iritasi pada saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki.

Gambar 4. Test Lasegue12b. Tes Bragard Modifikasi yang lebih sensitif dari tes lasegue. Caranya sama seperti tes lasegue dengan ditambah dorsofleksi kaki. Bila nyeri punggung dikarenakan iritasi pada saraf inimaka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki.

Gambar 5. Tes Bragard

c. Tes Sicard Sama seperti tes lasegue namun ditambah dorsofleksi dari ibu jari kaki. Bila nyeri punggung dikarenakan iritasi pada saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki.

d. Tes Patrick Pada tes ini pasien berbaring, tumit dari salah satu kaki diletakkan pada sendi lutut tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan penekanan pada sendi lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri, maka hal ini berarti ada suatu sebab yang non neurologic misalnya coxitis. Tes ini dilakukan pada kedua kaki.

Gambar 6. Tes Patrick

e. Tes Kontra PatrickTes kontra patrick dilakukan saat pasien tidur terlentang, sama halnya dengan melakukan tes patrick akan tetapi kaki dirotasi kedalam (internal). Tangan pemeriksa memegang pergelangan kaki dan bagian lateral dari lutut. Setelah itu lakukan penekanan pada sendi lutut ke rotasi dalam. Apabila nyeri timbul (+) menunjukkan sumber nyeri di sacroiliaka.

f. Tes Valsalva Pasien disuruh menutup mulut dan hidung kemudian meniup sekuat-kuatnya. Hasil positif pada hernia nucleus pulposus (HNP).

Gambar 7. Tes Valsava

5. Pemeriksaan PenunjangBeberapa macam metode diagnostik yang dapat dipakai untuk memastikan penyebab low back pain:1a. Foto polos tulang belakang khususnya daerah lumbosakral yang bermanfaat untuk diagnostik faktor mekanik, osteogenik, dan sebagian diskogenik.b. Pemeriksaan elektromiografi, merupakan diagnosis pasti untuk membuktikan adanya keterlibatan radiks pada kasus-kasus tertentu.c. Pemeriksaan mieolografi (untuk indikasi tertentu)

H. PENATALAKSANAANPada prinsipnya penanganan low back pain terdiri dari:1. Obat-obatanLangkah pertama adalah pemberian obat-obatan, untuk mengurangi nyeri tanpa menghiraukan penyebab dasar low back pain. Obat yang diberikan berupa golongan analgetik dimana golongan ini terdiri dari analgetik antipiretik dan analgetik narkotik. Yang umum digunakan analgetik antipiretik yang bekerja menghambat sintesa danpelepasan endogenous pain substance sehingga mencegah sensitisasi reseptor nyeri. Disamping itu dikenal pula obat yang mempunyai potensi anti-inflamasi disamping analgetik misalnya pirasolon dan derivat-derivat asam organik lainya dikenal sebagai non steroidal anti-inflamatory drugs (NSAID). Selain itu juga dapat digunakan tranquilizer minor yang bekerja sentral menurunkan respon terhadap rangsangan nyeri. Disamping itu untuk mengurangi kegelisahan dan untuk relaksasi otot.1

2. Program Rehabilitasi Medika. Low back pain oleh faktor mekanik akutTirah baring total disertai pemanasan setempat seperti infra merah, kompres air hangat. Biasanya kesembuhan 4-5 hari.1b. Low back pain oleh faktor mekanik kronisPada keadaan ini hiperlordosis mendasari patofisiologis nyeri. Karena itu tatalaksana ditujukan pada latihan-latihan untuk menghilangkan hiperlordosis tersebut.1Tujuan pemberian latihan, yaitu:1i. Mengurangi hiperlordosis/memperbaiki postur tubuh.ii. Membiasakan diri untuk melakukan gerakan-gerakan yang sesuai dengan biomekanik tulang punggung.Prinsip pemberian latihan, yaitu:1i. Latihan penguatan dinding perut otot gluteus maksimus.ii. Latihan peregangan otot yang memendek, terutama otot punggung dan hamstring.Teknik latihan:1i. Pasien berbaring terlentang, sendi panggul dan lutut dalam keadaan fleksi. Dengan kekuatan otot perut, tekan pinggang hingga menempel dasar. Kemudian angkat pinggul keatas sementara posisi pinggang tetap dipertahankan melekat pada dasar. Hal ini dimungkinkan oleh kontraksi otot gluteus maksimus.ii. Pasien berbaring terlentang, sendi panggul dan lutut dalam keadaan fleksi. Dengan kedua belah tangan di dada angkatlah kepala dan bahu hingga dagu menempel di dada.iii. Pasien berbaring terlentang, sendi panggul dan lutut dalam keadaan fleksi. Tarik salah satu lutut ke arah perut sambil mengangkat kepala dan bahu seolah-olah hendak mencium lutut. Lakukan bergantian dengan tungkai satunya.iv. Sama seperti latihan sebelumnya tetapi dilakukan pada dua lutut sekaligus.v. Berdiri membelakangi dinding dengan jarak kurang lebih 15 cm dari dinding. Tekan pinggang kearah dinding hingga tidak lagi ada celah antara pinggang dan dinding.3. Tindakan operatif:1a. Kegagalan konservatif (kekambuhan sering terjadi).b. Adanya gangguan neurologis yang progresif kelemahan otot

BAB IIILAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITANama:Ny. BPUmur:59 tahunJenis Kelamin:PerempuanAlamat:Bitung, Kec. Ranowula, Kel. KemerosotPekerjaan:Pensiunan Pegawai Negeri SipilAgama:Kristen ProtestanTangal Pemeriksaan:22 Desember 2014

II. ANAMNESIS1. Keluhan UtamaNyeri punggung bawah

2. Riwayat Penyakit Sekarang.Nyeri punggung bawah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu dan dirasakan menghebat sejak 2 bulan yang lalu. Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan dirasakan hilang timbul. Nyeri timbul terutama saat penderita berdiri lama, berjalan jauh, jongkok, atau mengangkat barang berat seperti pot bunga dengan posisi membungkuk. Nyeri berkurang saat penderita beristirahat atau berbaring. Nyeri hanya dirasakan setempat. Saat batuk atau bersin nyeri dirasakan tidak bertambah. Riwayat trauma tidak ada. Penderita merasa cemas dengan sakit yang dialaminya. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada gangguan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi sejak 12 tahun yang lalu, konsumsi teratur obat Noperten 5 mg. Kolesterol sejak 1 bulan yang lalu,konsumsi teratur obat Simvastatin 20 mg.

4. Riwayat Penyakit KeluargaHanya penderita yang menderita sakit seperti ini.

5. Riwayat Kebiasaan Penderita sering mencuci baju dengan posisi jongkok. Penderita tidur dengan menggunakan kasur yang lembek. Penderita sering memakai sepatu hak tinggi 5 cm pada terutama saat pergi ke gereja atau acara.

6. Riwayat Sosial EkonomiPenderita adalah seorang pensiunan guru pegawai negeri sipil. Saat ini hanya bekerja sebagai ibu rumah tangga. Telah menikah dengan suami bekerja sebagai seorang petani, memiliki 3 orang anak yang sudah berkeluarga dan hidup mandiri. Penderita tinggal di rumah permanen 2 lantai dengan memiliki 20 buah anak tangga. Sumber penerangan dari PLN. Sumber air bersih dari sumur bor atau pompa. Memakai WC jongkok. Biaya hidup sehari-hari cukup. Biaya pengobatan penderita ditanggung oleh BPJS.

7. Riwayat PsikologisPenderita merasa cemas dengan sakit yang dirasakan, karena mengganggu aktivitas kehidupan sehari-hari.Karena sakit yang dirasakan penderita tidak dapat bekerja dengan baik.

III. PEMERIKSAAN FISIK1. Status GeneralisTanggal pemeriksaan :22 Desember 2014Keadaan Umum: SedangKesadaran:Compos MentisGCS:E4M6V5Tanda vital:Tekanan darah= 130/90 mmHgNadi =70 kali/menitRespirasi=20 kali/menitSuhu badan=36,5OCVisual Analogue Scale (VAS)=4010Berat badan: 65 kgTinggi badan: 155 cmIndeks massa tubuh: 27 (Obese I)

Kepala:Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),pupil bulat isokor 3 mm kiri = kanan,refleks cahaya langsung (+/+),refleks cahaya tidak langsung (+/+)Leher:Trakhea letak tengah,pembesaran kelenjar getah bening (-)Thoraks:Simetris kiri = kanan, retraksi (-)Cor:SuaraI-II normal, bising (-)Pulmo:Suara pernapasan vesikuler,ronkhi (-/-), wheezing (-/-)Abdomen:Cembung, lemas, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)Hepar/Lien:Tidak terabaEkstremitas:Akral hangat, oedem (-)

2. Status Lokalis: Regio LumbosakralInspeksi : Simetris, deformitas (-), rubor (-), edema (-)Palpasi: Nyeri tekan (-), tes lipat kulit (+) regio L3 L5

3. Lingkup Gerak Sendi

LGS TrunkusHasil PemeriksaanNormal

Fleksi-Ekstensi80O 0O 45O80O 0O- 45O

Laterofleksi D/S45O 0O 45O0O 45O

Rotasi D/S60O 0O 60O0O 60O

LGS HipDekstraSinistraNormal

Fleksi Ekstensi120O 0 30O120O 0 30O120O0 30O

Abduksi Adduksi45O 0 35O45O 0 35O45O-0-35O

Internal Rotasi Eksternal Rotasi45O 0 45O45O 0 45O45O-0-45O

4. Status Motorik dan Sensorik

Status motorikEkstremitas SuperiorEkstremitas Inferior

DSDS

GerakanNNNN

Kekuatan Otot5/5/5/55/5/5/55/5/5/55/5/5/5

Tonus OtotNNNN

Atrofi----

Refleks Fisiologis++++++++

Refleks Patologis----

Sensibilitas(Protopatik)NNNN

Sensibilitas (Proprioseptif)N

NNN

Status motorik (miotom)Setinggi vertebraDekstraSinistra

L255

L355

L455

L555

S155

Status sensorik (dermatom)Setinggi vertebraDekstraSinistra

L122

L222

L322

L422

L522

S122

S222

5. Tes ProvokasiTESTDekstraSinistra

Lasegue--

SLR7070

Sicard--

Braggard--

Patrick--

Valsava-

Naffziger-

IV. Pemeriksaan PenunjangAnjuran Pemeriksaan: X-Photo Lumbosacral AP/LatV. ResumeSeorang perempuan, 59 tahun datang ke Poliklinik Rehabilitasi Medik dengan keluhan utama nyeri punggung bawah. Nyeri punggung bawah dialami sejak 1 tahun, menghebat sejak 2 bulan yang lalu. Nyeri hilang timbul, seperti ditusuk-tusuk. Nyeri timbul terutama saat berdiri lama, berjalan jauh, jongkok, atau mengangkat barang berat seperti pot bunga dengan posisi membungkuk. Nyeri berkurang saat beristirahat atau berbaring. Nyeri radikuler (-). Nyeri saat batuk atau bersin (-). Riwayat trauma (-). Penderita merasa cemas dengan sakit yang dialaminya. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 70 x/m, respirasi 20 x/m, suhu 36,5C.Pada status lokalis saat palpasi ditemukan spasme muskulus paravertebral lumbal regio L3-L5, VAS 4, IMT 27.

VI. DiagnosisDiagnosis Klinis: Low Back PainDiagnosis Etiologi: Mekanik kronikDiagnosis Topis: M. paravertebral lumbal region L3 L5Diagnosis Fungsional: Impairment:Nyeri punggung bawah Disability:Gangguan Aktifitas kehidupan sehari-hari (AKS) seperti membungkuk, berdiri lama dan toileting. Handicap:(-)

VII. Problem Rehabilitasi Nyeri punggung bawah (VAS = 4) Spasme muskulus paravertebral lumbal regio L3-L5 Gangguan AKS seperti membungkuk, berdiri lama, dan toileting. Kecemasan akan sakit yang dialami

VIII. Penatalaksaan Medis : Parasetamol tablet 500mg 3x1 (jika nyeri).

IX. Penatalaksanaan non medis : Program Rehabilitasi MedikFisioterapi

Evaluasi: Nyeri punggung bawah (VAS = 4) Spasme muskulus paravertebral lumbal regio L3-L5 Gangguan AKS seperti membungkuk, berdiri lama, dan toileting. Program: MWD (Microwave Diathermy) pada regio lumbosakral Proper back mechanism Massage muskulus paravertebral lumbal

Okupasi Terapi Evaluasi: Nyeri punggung bawah (VAS = 4) Spasme muskulus paravertebral lumbal regio L3-L5 Gangguan AKS seperti membungkuk, berdiri lama, dan toileting. Program: Latihan keterampilan denganproper back mechanism

Ortotik Prostetik Evaluasi: Nyeri punggung bawah (VAS = 4) Spasme muskulus paravertebral lumbal regio L3-L5 Gangguan AKS seperti membungkuk, berdiri lama, dan toileting. Program: Saat ini belum diperlukan

Psikologi Evaluasi: Penderita merasa cemas dengan kondisinyaProgram: Dukungan mental pada penderita dan keluarga. Edukasi agar penderita latihan secara rutin dan teatur.

Sosial MedikEvaluasi: Rumah permanen 2 lantai, 20 buah anak tangga Memakai WC jongkok Biaya sehari-hari cukup Biaya pengobatan ditanggung BPJSProgram: Melakukan kunjungan rumah untuk melihat faktor-faktor resiko yang ada di rumah dan lingkungan sekitarnyaEdukasi Waktu beraktivitas: Dianjurkan pada saat beraktivitas penderita jangan dulu mengangkat barang terlalu berat. Waktu berdiri: Bila berdiri dalam waktu lama, selingilah dengan periode duduk sebentar. Bila mengambil sesuatu di tanah, jangan membungkuk, tetapi jongkoklah pada lutut.Waktu berjalan: Berjalanlah dengan posisi tegak, rileks dan jangan tergesa-gesa.Waktu duduk:Kursi jangan terlalu tinggi sehingga bila duduk, lutut sejajar dari paha. Bila duduk seluruh punggung sebanyak mungkin kontak dengan punggung kursi.Waktu tidur: Sebaiknya menggunakan alas yang padat. Saat akan bangun tidur, posisi tubuh menyamping dan angkat tubuh anda dengan tangan, lutut ditekuk disamping tempat tidur sehingga kaki menyentuh lantai, bangunlah dengan menggunakan kekuatan kaki.

Gambar 9.Posisi tidur dan cara bangun tidur

Gambar 10. Posisi duduk dan cara mengambil barang

Gambar 11. Posisi memakai kaos kaki dan menggosok gigiGambar 12. Posisi duduk membaca dan bekerja

Gambar 13.posisi naik dan turun mobil

Gambar 14.Posisi mengambil barang dilaci

Gambar 15. Posisi memakai komputer

Gambar 16. Hip Flexors dan Hamstrings

Gambar 17. Prop Up on Elbows dan pelvic Tilt

Gambar 18. Lumbar Rotation dan Cat & Camel

Gambar 19. Single Knee to Chest dan Tail Wag

PROGNOSISQuo ad vitam:BonamQuo ad sanationam:Dubia ad bonamQuo ad functionam:Dubia ad bonam

DAFTAR PUSTAKA

1. Sengkey L, Angliadi LS, Gessal J, Mogi TI. Diktat ilmu kedokteran fisik dan rehabilitasi. Manado: FK UNSRAT; 2006. h.79-902. Main CJ, Williams AC. ABC of Psychological Medicine : Muskuloskeletal Pain. BMJ 2002, 325:534-7.3. Negrini N, Zaina F, Somano H, Atanasio T, Trevisan C. Rehabilitation of lumbar spine disorder. Edisi ke-5. Lippincolt;2010. p.1864. Harsono (Ed). Kapita selekta neurologi edisi kedua. Gadjah Mada University Press, 2007.5. Anonim. Low back pain. Diakses tanggal 1 Desember 2014. Diunduh dari:http://www.repository.usu.ac.id6. Sjamsuhidrajad G. Buku ajar ilmu bedah. Edisi ke-2. Jakarta: EGC; 2004. h.756-7637. Cooper PG. Low back pain.Columbia: McKesson Health Solution LLC; 2004. 8. Anonim. Anatomi dan fisiologi tulang belakang. Diakses tanggal 1 Desember 2014. Diunduh dari: http://rsop.co.id/orthopaedi/anatomi-dan-fisiologi-tulang-belakang-bagian-19. Anonim. Struktur tulang belakang, sakit pinggang dan skiatika. Diakses tanggal 1 Desember 2014. Diunduh dari: http://ortotik-prostetik.blogspot.com/2013/07/struktur-tulang-belakang-sakit-pinggang.html10. Yasin MM, Agung K, Sustini F, Andreani S, Rochman F. Hubungan antara karakteristik antropometrik kebiasaan, status psikososiati, dan gambaran radiografis responden dengan kejadian spandilogenielow back pain. Diakses tanggal 1 Desember 2014. Diunduh dari: joumal.unair.ac.id11. Furnama S. Low back pain. Diakses tanggal 1 Desember 2014. Diunduh dari http://repository.maranatha.ed/..,/3/l04l-chapter l.pdf12. Miguel AJ. Dor lombar como previnir.Diakses tanggal 1 Desember 2014..Diunduh dari: http://www.medicinageriatrica.com.br/tag/sinal-de-lasegue13. Anonim. Physical therapy management of hip OA. Diakses tanggal 1 Desember 2014. Diunduh dari : http://morphopedics.wikidot.com/physical-therapy-management-of-hip-oa14. Anonim. Test di bragard. Diakses tanggal 1 Desember 2014. Diunduh dari : http://dottoraus.blogspot.com/2009/07/test-di-bragard.html15. Anonim. The valsava manuver. Diakses tanggal 1 Desember 2014. Dinduh dari:http://fervorate.tumblr.com/post/40800720516. Proper body mechanics. Piedmont. Atlanta. Diakses tanggal 1 Desember 2014. www.piedmont.org17. Low back pain. Physical therapy. Diakses tanggal 1 Desember 2014. https://uhs.berkeley.edu/

19