Cerebral palsy
-
Upload
ichsanul-amy-himawan -
Category
Documents
-
view
220 -
download
0
description
Transcript of Cerebral palsy
BAB I
PENDAHULUAN
Cerebral Palsy pertama kali dideskripsikan sebagai satu penyakit yang pada
saat itu membingungkan yang menyerang anak-anak pada usia tahun pertama, yang
menyebabkan kekakuan otot tungkai dan lengan. Anak-anak tersebut mengalami
kesulitan memegang obyek, merangkak dan berjalan. Penderita tersebut tidak
bertambah membaik dengan bertambahnya usia tetapi juga tidak bertambah
memburuk. Kondisi tersebut disebut little 's disease selama beberapa tahun, yang saat
ini dikenal sebagai spastic diplegia. Penyakit ini merupakan salah satu dari penyakit
yang mengenai pengendalian fungsi pergerakan dan digolongkan dalam terminologi
cerebralpalsy atau umunya disingkat CP.
Penelitian menunjukkan komplikasi persalinan menyebabkan banyak kasus
CP tersebar luas diantara dokter, keluarga dan tenaga riset medis. Ditahun 1980,
dianalisis data penelitian pemerintah pada >35.000 persalinan dan hasilnya sangat
mengejutkan dengan ditemukan kasus komplikasi hanya <10%. Sebagian besar kasus
CP sering dijumpai kasus tanpa faktor resiko. Penemuan dari NINDS tersebut dapat
mengubah teori medis mengenai CP dan sangat memotivasi peneliti masa kini untuk
mencari lebih lanjut penyebab lain dari CP.
Faktor resiko yang sebelumnya tidak diketahui mulai dapat diidentifikasi,
khususnya paparan intrauterine terhadap infeksi dan penyakit koagulasi, dll.
Identifikasi dini CP pada bayi akan memberikan kesempatan pada penderita untuk
mendapat penanganan optimal dalam upaya memperbaiki kecacatan sensoris dan
mencegah timbulnya kontraktur. Riset biomedis berhasil dalam memperbaiki teknik
diagnostik misalnya imaging cerebral canggih dan analisis gait modern. Kondisi
tertentu yang sudah diketahui menyebabkan CP, misalnya rubella dan ikterus, pada
saat ini sudah dapat diterapi dan dicegah. Terapi fisik, psikologis dan perilaku yang
optimal dengan metode khusus misalnya gerakan, bicara membantu kematangan
sosial dan emosional sangat penting untuk mencapai kesuksesan. Terapi medikasi,
pembedahan dan pemasangan braces banyak membatu dalam hal perbaikan
koordinasi saraf dan otot, sebagai terapi penyakit yang berhubungan dengan CP,
disamping mencegah atau mengoreksi deformitas.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Epidemiologi
Prevalensi CP di Amerika Serikat yakni sebesar 3,1 per 1000 penduduk,
dengan rasio laki-laki berbanding perempuan sebesar 1,5:1, dan rasio antara anak
kulit hitam non hispanik berbanding anak kulit putih non hispanik sebesar 1,5;1. Dari
seluruh cerebral palsy, tipe spastik merupakan tipe terbanyak sebesar 77,4% (63,6%
bilateral, 36,4% unilateral), disusul dengan non spastik CP sebesar 8,4%, dan subtipe
CP lainnya sebesar 14,2% (Christensen et al, 2014).
Patofisiologi
Hipoksia/iskemia yang berhubungan dengan kerusakan otak adalah faktor
utama yang menyebabkan kematian pada dewasa, serta pada pre maupun perinatal
dapat menyebabkan serebral palsy (CP) pada anak. Hipoksia ini erat kaitannya dengan
perkembangan otak manusia yang dimana apabila hipoksia terjadi pada kurun waktu
tertentu, maka yang akan terganggu adalah bagian otak yang sedang terbentuk pada
waktu tersebut (Marret S et al, 2013).
Perkembangan otak manusia dan waktu puncak terjadinya adalah pada minggu 3-4
kehamilan, perkembangan prosensefalic pada bulan 2-3 kehamilan, hingga mielinisasi
darilahir sampai bertahun-tahun pasca kehamilan.
Sehubungan dengan kompleksnya perkembangan otak prenatal, maka cedera
atau perkembangan abnormal dapat terjadi setiap saat sehingga manifestasi klinis
pada cerebral palsy dapat beragam, pada onset prenatal dapat disebabkan oleh
kelainan struktural otak itu sendiri, kelainan genetik, dan pada post natal dapat
diakibatkan toksin atau infeksi seperti meningitis bakteri atau ensefalitis virus, dan
insufisiensi vaskular.
- Prematuritas pada Pembuluh Darah Serebral
Cerebral palsy erat kaitan nya dengan prematuritas, ini dibuktikan dengan
penelitian kohort yang menunjukkan bahwa anak yang lahir prematur 37-38
minggu menunjukkan peningkatan resiko untuk mendapat cerebral palsy. Hal
ini dijelaskan dengan adanya prematuritas pembuluh darah serebral, dimana
sebelum matur distribusi sirkulasi janin ke otak belum adekuat yang
menyebabkan hippoperfusi. Hipoperfusi ini akan mengakibatkan perdarahan
matriks germinal atau leukomalacia periventrikular. Saat cedera terjadi pada
usia kehamilan 26-34 minggu, daerah white matter periventrikular yang dekat
ventrikel lateral (kontrol motorik) akan rawan mengalami kerusakan. Sehingga
menyebabkan kurangnya kontrol motor dan tonus kaki serta dapat terjadi
diplegia spastik (Marret S et al, 2013).
- Hipoksia Iskemik Ensefalopati
Kekurangan oksigen berat pada otak atau trauma kepala saat kelahiran dapat
menyebabkan asfiksia neonatorum. Dimana asfiksia ini akan menyebabkan
rendahnya suplai oksigen pada otak bayi dalam waktu lama, sehingga anak
tersebut mengalami kerusakan otak sehingga dapat meningkatkan resiko
cerebral palsy pada anak (Marret S et al, 2013).
Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis dari cerebral palsy adalah (Rowland dan Pedley, 2010):
1. CP Spastik
Merupakan bentukan CP yang terbanyak (70-80%), otot mengalami
kekakuan dan secara permanen akan menjadi kontraktur. Jika kedua tungkai
mengalami spastisitas, pada saat seseorang berjalan, kedua tungkai tampak
bergerak kaku dan lurus. Gambaran klinis ini membentuk karakterisitik
berupa ritme berjalan yang dikenal dengan gait gunting (scissor gait).
Anak dengan spastic hemiplegia dapat disetai tremor hemiparesis, dimana
seseorang tidak dapat mengendalikan gerakan pada tungkai pada satu sisi
tubuh.
Jika tremor memberat, akan terjadi gangguan gerakan berat.
a. Monoplegi bila hanya mengenai 1 ekstremitas saja, biasanya
lengan
b. Diplegia keempat ekstremitas terkena, tetapi kedua kaki lebih
berat daripada kedua lengan
c. Triplegia bila mengenai 3 ekstremitas, yang paling banyak adalah
mengenai kedua lengan dan kaki
d. Quadriplegia keempat ekstremitas terkena dengan derajat yang
sama
e. Hemiplegia Mengenai salah satu sisi dari tubuh dan lengan
terkena lebih berat
Gambar anggota gerak yang mengalami kelainan
2. CP Atetoid / diskinetik
Bentuk CP ini mempunyai karakteristik gerakan menulis yang tidak
terkontrol dan perlahan. Gerakan abnormal ini mengenai tangan, kaki,
lengan atau tungkai dan pada sebagian besar kasus, otot muka dan lidah,
menyebabkan anak tampak selalu menyeringai dan selalu mengeluarkan air
liur. Gerakan sering meningkat selama periode peningkatan stress dan hilang
pada saat tidur. Penderita juga mengalami masalah koordinasi gerakan otot
bicara (disartria). CP atetoid terjadi pada 10-20% penderita CP.
3. CP Ataksid
Jarang dijumpai, mengenai keseimbangan dan persepsi dalam. Penderita
yang terkena sering menunjukkan koordinasi yang buruk, berjalan tidak
stabil dengan gaya berjalan kaki terbuka lebar, meletakkan kedua kaki
dengan posisi yang saling berjauhan, kesulitan dalam melakukan gerkan
cepat dan tepat, misalnya menulis atau mengancingkan baju. Mereka juga
sering mengalami tremor, dimulai dengan gerakan volunter misalnya
mengambil buku, menyebabkan gerakan seperti menggigil pada bagian
tubuh yang baru akan digunakan dan tampak memburuk sama dengan saat
pendertia akan menuju obyek yang dikehendaki. Bentuk ataksid ini
mengenai 5-10% penderita CP.
4. CP Campuran
Sering ditemukan pada seorang penderita mempunyai lebih dari satu
bentuk CP yang akan dijabarkan di atas. Bentuk campuran yang sering
dijumpai adalah spastic dan gerakan atetoid tetapi kombinasi lain juga
mungkin dijumpai.
Dari defisit neurologis, CP terbagi :
1. Tipe spastis atau piramidal
Pada tipe ini gejala yang hampir selalu ada adalah:
•Hipertoni (fenomena pisau lipat)
•Hiperfleksi yang disertai klonus
•Kecenderungan timbul kontraktur
•Refleks patologis
2. Tipe ekstrapiramidal
Akan berpengaruh pada bentuk tubuh, gerakan involunter, seperti atetosis,
distonia, ataksia. Tipe ini sering disertai gangguan emosional dan retradasi
mental. Disamping itu juga dijumpai gejala hipertoni, hiperfleksi ringan,
jarang sampai timbul klonus. Pada tipe ini kontraktur jarang ditemukan
apabila mengenai saraf otak bisa terlihat wajah yang asimetris dan disartri.
3. Tipe campuran
Gejala-gejala merupakan campuran kedua gejala di atas, misalnya
hiperrefleksi dan hipertoni disertai gerakan khorea.
CP juga dapat diklasifikan berdasarkan estimasi derajat beratnya penyakit dan
kemampuan penderita untuk melakukan aktivitas normal (Tabel 1.)
Tabel 1. Klasifikasi CP berdasarkan Derajat Penyakit
Klasifikasi Perkembangan
motorik
Gejala Penyakit
penyerta
Minimal Normal, hanya Kelainan tonus sementar Gangguan
terganggu secara
kualitatif
Refleks primitif menetap
terlalu lama
Kelainan postur ringan
Gangguan gerak motorik
kasar dan halus,
misalnya clumpsy
komunikasi
Gangguan
belajar
spesifik
Ringan Berjalan umur 24
bulan
Perkembangan refleks
primitif abnormal
Respon postular
terganggu
Gangguan motorik
seperti tremor
Gangguan koordinasi
Sedang Berjalan umur 3
tahun kadang
memerlukan
bracing. Tidak perlu
alat khusus
Berbagai kelainan
neurologis
Refleks primitif menetap
Respon postural
terlambat
Retardasi
mental
Gangguan
belajar dan
komunikasi
Kejang
Berat Tidak bisa berjalan
atau berjalan dengan
alat bantu, kadang
butuh operasi
gejala neurologis
dominan
refleks primitif menetap
respon postural tidak
muncul
Diagnosis
a. Gejala Awal
Tanda awal CP biasanya tampak pada usia <3 tahun, dan orang tua sering
mencurigai ketika kemampuan perkembangan motorik tidak normal. Bayi dengan CP
sering mengalami kelambatan perkembangan, misalnya tengkurap, duduk,
merangkak, tersenyum atau berjalan.
1) Spastisitas
Terdapat peninggian tonus otot dan refleks yang disertai dengan klonus dan
reflek Babinski yang positif. Tonus otot yang meninggi itu menetap dan tidak
hilang meskipun penderita dalam keadaan tidur. Peninggian tonus ini tidak
sama derajatnya pada suatu gabungan otot, karena itu tampak sifat yang khas
dengan kecenderungan terjadi kontraktur, misalnya lengan dalam aduksi,
fleksi pada sendi siku dan pergelangan tangan dalam pronasi serta jari-jari
dalam fleksi sehingga posisi ibu jari melintang di telapak tangan. Tungkai
dalam sikap aduksi, fleksi pada sendi paha dan lutut, kaki dalam flesi plantar
dan telapak kaki berputar ke dalam. Tonic neck reflex dan refleks neonatal
menghilang pada waktunya. Kerusakan biasanya terletak di traktus
kortikospinalis. Bentuk kelumpuhan spastisitas tergantung kepada letak dan
besarnya kerusakan yaitu monoplegia/ monoparesis. Kelumpuhan keempat
anggota gerak, tetapi salah satu anggota gerak lebih hebat dari yang lainnya;
hemiplegia/ hemiparesis adalah kelumpuhan lengan dan tungkai dipihak yang
sama; diplegia/ diparesis adalah kelumpuhan keempat anggota gerak tetapi
tungkai lebih hebat daripada lengan; tetraplegia/ tetraparesis adalah
kelimpuhan keempat anggota gerak, lengan lebih atau sama hebatnya
dibandingkan dengan tungkai.
2) Tonus otot yang berubah
Bayi pada golongan ini, pada usia bulan pertama tampak flaksid (lemas) dan
berbaring seperti kodok terlentang sehingga tampak seperti kelainan pada
lower motor neuron. Menjelang umur 1 tahun barulah terjadi perubahan tonus
otot dari rendah hingga tinggi. Bila dibiarkan berbaring tampak fleksid dan
sikapnya seperti kodok terlentang, tetapi bila dirangsang atau mulai diperiksa
otot tonusnya berubah menjadi spastis, Refleks otot yang normal dan refleks
babinski negatif, tetapi yang khas ialah refelek neonatal dan tonic neck reflex
menetap. Kerusakan biasanya terletak di batang otak dan disebabkan oleh
afiksia perinatal atau ikterus.
3) Koreo-atetosis
Kelainan yang khas yaitu sikap yang abnormal dengan pergerakan yang terjadi
dengan sendirinya (involuntary movement). Pada 6 bulan pertama tampak
flaksid, tetapa sesudah itu barulah muncul kelainan tersebut. Refleks neonatal
menetap dan tampak adanya perubahan tonus otot. Dapat timbul juga gejala
spastisitas dan ataksia, kerusakan terletak diganglia basal disebabkan oleh
asfiksia berat atau ikterus kern pada masa neonatus.
4) Ataksia
Ataksia adalah gangguan koordinasi. Bayi dalam golongan ini biasanya flaksid
dan menunjukan perkembangan motorik yang lambat. Kehilangan
keseimbangan tamapak bila mulai belajar duduk. Mulai berjalan sangat lambat
dan semua pergerakan canggung dan kaku. Kerusakan terletak diserebelum.
5) Gangguan pendengaran
Terdapat 5-10% anak dengan serebral palsi. Gangguan berupa kelainan
neurogen terutama persepsi nadi tinggi, sehingga sulit menangkap kata-kata.
Terdapat pada golongan koreo-atetosis.
6) Gangguan bicara
Disebabkan oleh gangguan pendengaran atau retradasi mental. Gerakan yang
terjadi dengan sendirinya dibibir dan lidah menyebabkan sukar mengontrol
otot-otot tersebut sehingga anak sulit membentuk kata-kata dan sering tampak
anak berliur.
7) Gangguan mata
Gangguan mata biasanya berupa strabismus konvergen dan kelainan
refraksi.pada keadaan asfiksia yang berat dapat terjadi katarak.
Pemeriksaan fisik
Dalam menegakkan diagnosis CP perlu melakukan pemeriksaan kemampuan
motorik bayi dan melihat kembali riwayat medis mulai dari riwayat kehamilan,
persalinan dan kesehatan bayi. Perlu juga dilakukan pemeriksaan refleks dan
mengukur perkembangan lingkar kepala anak.
Perlu juga memeriksa penggunaan tangan, kecenderungan untuk
menggunakan tangan kanan atau kiri. Jika dokter memegang obyek didepan dan pada
sisi dari bayi, bayi akan mengambil benda tersebut dengan tangan yang cenderung
dipakai, walaupun obyek didekatkan pada tangan yang sebelahnya. Sampai usia 12
bulan, bayi masih belum menunjukkan kecenderungan menggunakan tangan yang
dipilih. Tetapi bayi dengan spastik hemiplegia, akan menunjukkan perkembangan
pemilihan tangan lebih dini, sejak tangan pada sisi yang tidak terkena menjadi lebih
kuat dan banyak digunakan (O’Shea, 2011)..
Langkah selanjutnya dalam diagnosis CP adalah menyingkirkan penyakit lain
yang menyebabkan masalah pergerakan. Yang terpenting, harus ditentukan bahwa
kondisi anak tidak bertambah memburuk. Walaupun gejala dapat berubah bersama
waktu, CP sesuai dengan definisinya tidak dapat menjadi progresif. Jika anak secara
progresif kehilangan kemampuan motorik, ada kemungkinan terdapat masalah yang
berasal dari penyakit lain, misalnya penyakit genetik, penyakit muskuler, kelainan
metabolik, tumor SSP. Penelitian metabolik dan genetik tidak rutin dilakukan dalam
evaluasi anak dengan CP. Riwayat medis anak, pemeriksaan diagnostik khusus, dan,
pada sebagian kasus, pengulangan pemeriksaan akan sangat berguna untuk
konfirmasi diagnostik dimana penyakit lain dapat disingkirkan (O’Shea, 2011)..
Pemeriksaan Neuroradiologik
Pemeriksaan khusus neuroradiologik untuk mencari kemungkinan penyebab
CP perlu dikerjakan, salah satu pemeriksaan adalah CT scan kepala, yang merupakan
pemeriksaan imaging untuk mengetahui struktur jaringan otak. CT scan dapat
menjabarkan area otak yang kurang berkembang, kista abnormal, atau kelainan
lainnya. Dengan informasi dari CT Scan, dokter dapat menentukan prognosis
penderita CP.
MRI kepala, merupakan tehnik imaging yang canggih, menghasilkan gambar
yang lebih baik dalam hal struktur atau area abnormal dengan lokasi dekat dengan
tulang dibanding dengan CT scan kepala.
Dikatakan bahwa neuroimaging direkomendasikan dalam evaluasi anak CP
jika etiologi tidak dapat ditemukan.Pemeriksaan ketiga yang dapat menggambarkan
masalah dalam jaringan otak adalah USG kepala. USG dapat digunakan pada bayi
sebelum tulang kepala mengeras dan UUB tertutup. Walaupun hasilnya kurang akurat
dibanding CT dan MRI, tehnik tersebut dapat mendeteksi kista dan struktur otak,
lebih murah dan tidak membutuhkan periode lama pemeriksaannya (O’Shea, 2011).
Pemeriksaan Lain
Pada akhirnya, klinisi mungkin akan mempertimbangkan kondisi lain yang
berhubungan dengan CP, termasuk kejang, gangguan mental, dan visus atau masalah
pendengaran untuk menentukan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan.
Jika dokter menduga adanya penyakit kejang, EEG harus dilakukan (Level A,
Class I-II evidence. EEG akan membantu dokter untuk melihat aktivitas elektrik otak
dimana akan menunjukkan penyakit kejang. Pemeriksaan intelegensi harus dikerjakan
untuk menentukan derajat gangguan mental. Kadangkala intelegensi anak sulit
ditentukan dengan sebenarnya karena keterbatasan pergerakan, sensasi atau bicara,
sehingga anak CP mengalami kesulitan melakukan tes dengan baik.
Jika diduga ada masalah visus, dokter harus merujuk ke optalmologis untuk
dilakukan pemeriksaan; jika terdapat gangguan pendengaran, dapat dirujuk ke dokter
THT. Identifikasi kelainan penyerta sangat penting sehingga diagnosis dini akan lebih
mudah ditegakkan. Banyak kondisi diatas dapat diperbaiki dengan terapi spesifik,
sehingga dapat memperbaiki kualitas hidup penderita CP.
Tata Laksana
Tatalaksana untuk CP pada anak, yaitu (Dimitrijevic dkk, 2014):
Obat oral
Obat untuk kelenteruan otot adalah diazepam, dantrolen danbaclofen.Efek samping
dari diazepam adalah mengantuk, kelemahan.Efek samping dari dantrolen termasuk
kantuk, mualdan diare.Efek samping dari baclofen mencakup kantuk, kebingungan,
dan mual.
Suntikan jenis toksin botulinum A(BTA)
BTA adalah serotipe sebuahtoksin botulinum, yang diproduksi oleh Gram-positif
bakteri Clostridium botulinum. Neurotoxin kuat iniselektif menghambat pelepasan
asetilkolin dariterminal saraf perifer dengan mengikat vesikel sinaptik. Pengobatan
dini spastisitas dengan BTA mencegahkontraktur dan deformitas, untuk menunda
ataumenghindari pengobatan bedah.Efek dari BTA terakhir sekitar tigabulan adalah
otot akan pulih dengan cara dan regenerasi neuromuskuler.
• Pompa Baclofen - baclofen intratekal(ITB)
Terapi ITB menggunakanpompa dan kateter yang memberikan obat yang membantu
meringankan kekejangan yang telah parah. Karena baclofen ini bekerja
langsung ke tempat ituyang paling dibutuhkan dalam cairan tulang belakang,
itu mengurangi kelenturandengan jumlah yang lebih kecil dari obat daripada
ketika baclofen per oral.
• Operasi Ortopedi
Bedah ortopedi digunakan untuk mengurangi sesak ototatau kelainan tulang yang
benar Bedah ortopedi dapat memperbaikikontraktur berat atau cacat, mengurangi rasa
sakit.
Selektif dorsal rhizotomy (SDR)
Selektif punggung rhizotomy adalah operasi yang dilakukan padasumsum tulang
belakang yang lebih rendah untuk mengurangi kelenturan otot atau tingginada di kaki.
Tujuan dari punggung selektifrhizotomy adalah untuk mengendurkan otot-otot dengan
mengidentifikasidan memotongserabut saraf yang menyebabkan abnormal.
Fisioterapi
Fisioterapi untuk spastisitas mengacu pada berbagaiperawatan fisik. Ini adalah bentuk
palingumum dari pengobatanuntuk kelenturan pada anak-anak. Bentuk peregangan
adalah dasar rehabilitas konvensional untuk mengobati kelenturan.
Peregangan membantu untuk mempertahankan rentang gerakdi sendi dan membantu
mencegah kontraktur.
Prognosis
Pasien dengan kemampuan bebicara, mampu mengerjakan tugas-tugas
sederhana dengan menggunakan tangan, dan IQ lebih dari 80 dapat digolongkan
menjadi pasien yang kemandirian nya bagus serta 90% dari mereka dapat diterima
untuk bekerja. Namun pada studi yang dilakukan pada tahun 2014 orang orang
dengan cerebral palsy memiliki prediktor mortalitas terkuat yaitu disabilitas
intelektual. Contohnya pada disbailitas intelektual dimana IQ <20 hanya satu setengan
populasi yang dapat bertahan hingga dewasa, dan IQ>35 92% dapat bertahan hingga
dewasa. Resiko mortalitas akan meningkat seiring dengan pertambahan komponen
yang mengalami disabilitas, misalnya intelektual, fungsi anggota gerak, indra
pendengaran dan penglihatan. Ekspektasi angka harapan hidup terendah pada pasien
yang tidak dapat mempronasikan tangannya adalah selama 20 tahun (O’Shea T,
2011).
DAFTAR PUSTAKA
Dimitrijevic, L., Colovic, H., Spalevic, M. 2014. Assessment and Treatment of
Spasticity inChildren with Cerebral Palsy. Scientific Journal of the Faculty of
Medicine in Niš, 3:163-169. Available form: www.medfak.ni.ac.rs/acta
%20facultatis/2014/3-2014/3. pdf (Akses 26 April 2015)
Christensen et al, 2014. Prevalence of cerebral palsy, co-occurring autism spectrum
disorders, and motor functioning. Dev Med Child Neurol; 56 (1): 59-65.
Available from http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/dmcn.12268/full
[Accesed on April 28th 2015]
Marret S, Vanhulle C, Laquerriere A, 2013. Pathophysiology of cerebral palsy. Handb
Clin Neurol. 2013;111:169-76. Available from
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23622161
O’Shea TM, 2011. Diagnosis, Treatment, and Prevention of Cerebral Palsy in Near-
Term/Term Infants. Clin Obstet Gynecol. December ; 51(4): 816–828.
Available from
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3051278/[Accesed on April
28th 2015]
Rowland, L., dan Pedley, T., 2010. Merrit’s Neurology., 12th ed. New York: Lipincott
Williams & Wilkins
Washington State Department of Health. 2012. Assessment Cerebral Palsy in Adults.
Available form:
http://depts.washington.edu/sodent2/wordpress/wp-content/media/sp_need_pdfs
/CP-Adult.pdf