CEDERA THORAX

Cedera pada toraks dapat mengenai dua organ utama yang terletak di dalam rongga toraks,

yaitu paru – paru dan jantung. Kemungkinan yang terjadi bila trauma terletak pada jantung

antara lain :

1. Tension pneumothorax

Tension pneumothorax berkembang ketika terjadi one-way-valve ( fenomena ventil ),

kebocoran udara yang berasal dari paru-paru atau dari luar melalui dinding dada,

masuk ke dalam rongga pleura dan tidak dapat keluar lagi ( one-way-valve ).

Akibatnya, tekanan di intrapleural akan meningkat, paru-paru menjadi kolaps,

mediastinum terdorong ke sisi berlawanan dan menghambat pengembalian darah vena

ke jantung, serta akan menekan paru-paru kontralateral.

Penyebab tersering tension pneumothorax adalah komplikasi penggunaan ventilasi

mekanik (ventilator) dengan ventilasi tekanan positif pada penderita yang ada

kerusakan pada pleura visceral. Selain itu, dapat juga timbul sebagai komplikasi dari

pneumothorax sederhana akibat cedera toraks tembus atau tajam dengan perlukaan

parenkim paru yang tidak menutup atau setelah salah arah pada pemasangan kateter

subklavia atau vena jugularis interna. Kadangkala perlukaan pada dinding dada juga

dapat menyebabkan tension pneumothorax jika salah cara menutup luka tersebut

dengan pembalut kedap udara (occlusive dressing) yang kemudian akan menimbulkan

mekanisme katup. Tension pneumothorax juga dapat terjadi pada fraktur tulang

belakang toraks yang mengalami pergeseran (displaced thoracic spine fractures).

Diagnosis tension pneumothorax ditegakkan secara klinis dan terapi tidak boleh

terlambat oleh karena menunggu konfirmasi radiologis. Tension pneumothorax

ditandai dengan gejala nyeri dada, sesak yang berat, distress pernapasan, takikardi,

hipotensi, deviasi trakea, hilangnya suara napas pada satu sisi, dan distensi vena leher.

Sianosis merupakan manifestasi lanjut.

Tension pneumothorax membutuhkan dekompresi segera dan penanggulangan awal

secara cepat berupa insersi jarum yang berukuran besar pada intercostalis 2

midklavikuler pada hemitoraks yang terkena. Tindakan ini akan mengubah tension

pneumothorax menjadi pneumothorax sederhana ( catatan : penusukan jarum juga

memungkinkan terjadinya pneumothorax yang lebih parah ). Evaluasi ulang selalu

diperlukan. Terpai definitive selalu dibutuhkan dengan pemasangan chest tube pada

interkostalis 5 di anterior dari linea midaxillaris.

2. Pneumothorax terbuka

Defek atau luka yang besar pada dinding dada akan menyebabkan pneumothorax

terbuka. Tekanan di dalam rongga pleura akan segera menjadi sama dengan tekanan

atmosfir. Jika defek pada dinding dada lebih besar dari 2/3 diameter trakea maka

udara akan cenderung mengalir melalui defek karena mempunyai tahanan yang

kurang atau lebih kecil dibandingkan dengan trakea. Akibatnya ventilasi terganggu

sehingga menyebabkan hipoksia dan hiperkapnia.

Langkah awal adalah menutup luka dengan kasa oklusif steril yang diplester hanya

pada k3 sisinya saja. Dengan penutupan seperti ini diharapkan akan terjadi efek katup

(flutter type valve) dimana saat inspirasi kasa penutup akan menutup luka, mencegah

kebocoran udara dari dalam. Saat ekspirasi kasa pnutup terbuka untuk menyingkirkan

udara keluar. Setelah itu, maka sesegera mungkin dipasang selang dada yang harus

berjauhan dari luka primer. Menutup seluruh luka akan menyebabkan terkumpulnya

udara di pleura yang akan menimbulkan tension pneumothorax kecuali jika selang

dada sudah terpasang.

3. Hemotoraks massif

Hemothorax massif yaitu terkumpulnya darah dengan cepat lebih dari 1500 cc di

dalam rongga pleura. Hal ini sering disebabkan oleh luka tembus yang merusak

pembuluh darah sistemik atau pembuluh darah paada hilus paru. Hal ini juga dapat

disebabkan cedera tumpul. Kehilangan darah menyebabkan hipoksia. Vena leher

dapat kolaps karena hipovolemia berat, tetapi kadang dapat ditemukan distensi vena

leher jika disertai tension pneumothorax. Diagnosis hemothorax ditegakkan dengan

adanya syok yang disertai suara napas menghilang dan perkusi pekak pada sisi dada

yang mengalami trauma.

Terapi awal hemothorax massif adalah dengan penggantian volume darah yang

dilakukan bersamaan dengan dekompresi rongga pleura. Dimulai dengan infuse cairan

kristaloid secara cepat dengan jarum besar dan kemudian pemberian darah dengan

golongan spesifik secepatnya. Ketika kita mencurigai adanya hemothorax massif

pertimbangkan untuk melakukan autotranfusi. Jika pada awalnya sudah keluar 1500

cc, kemungkinan besar penderita tersebut membutuhkan torakotomi segera.

Pada bebrapa penderita, awalnya darah yang keluar kurang dari 1500 cc namun

perdarahan tetap berlangsung. Ini juga membutuhkan torakotomi. Keputusan

torakotomi diambil bila didapatkan kehilangan darah terus menerus sebanyak 200

cc/jam dalam waktu 2-4 jam, tetapi status fisiologi penderita tetap lebih diutamakan.

Tranfusi darah diperlukan selama ada indikasi untuk torakotomi.

Sedangkan, bila trauma mengenai jantung maka ada kemungkinan akan terjadi :

1. Tamponade jantung

Tamponade jantung sering disebabkan oleh luka tembus. Walaupun demikian, cedera

tumpul juga dapat menyebabkan pericardium terisi darah, baik dari jantung, pembuluh

darah besar, maupun dari pembuluh darah perikard. Mengeluarkan darah atau cairan

perikard, perikardiosintesis, sering hanya keluar 15-20 ml, tapi sudah memperbaiki

hemodinamik.

Diagnosis tamponade jantung tidak mudah. Diagnostic klasik adalah adanya trias

Beck yang terdiri dari peningkatan tekanan vena, penurunan tekanan arteri, dan suara

jantung menjauh. Penilaian suara jantung menjauh sulit ditemukan bila UGD dalam

keadaan berisik (biasanya demikian), distensi vena leher tidak ditemukan bila

hipovolemia (pada luka tembus), dan hipotensi sering ditemukan pada hipovolemia.

Pulsus paradoxus adalah keadaan fisiologis dimana terjadi penurunan tekanan darah

sistolik selama inspirasi spontan. Bila penurunan tersebut lebih dari 10 mmHg maka

ini merupakan tanda lain terjadinya tamponade jantung. Tetapi tanda pulsus

paradoxus tidak selalu ditemukan, lagipula sulit mendeteksinya di ruang UGD.

Tambahan lagi, bila terdapat tension pneumothorax, terutama di sisi kiri, akan sangat

mirip dengan tamponade jantung.

Tanda Kussmaul ( peningkatan tekanan vena saat inspirasi biasa ) adalah kelainan

paradoksal yang sesungguhnya dan menujukkan adanya tamponade jantung.

Pemasangan CVP dapat membantu diagnosis, tetapi tekanan yang tinggi dapat pula

ditemukan pada keadaan lain. USG juga dapat dilakukan.

Tamponade jantung dapat timbul perlahan, sehingga memungkinkan evaluasi yang

lebih teliti, atau dapat timbul cepat sehingga memerlukan diagnosis dan terapi yang

cepat pula. Cara diagnose yang dilakukan dapat berupa USG ( Focused assessment

sonogram in cedera – FAST ) dan atau perikardiosintesis. FAST bila dilakukan di

UGD adalah cara yang cepat dan akurat untuk melihat jantung dan pericardium. Bila

FAST menunjukkan cairan intraperikardial, maka dapat dilakukan perikardiosintesis

untuk menstabilkan sementara hemodinamik penderita sambil menunggu transportasi

ke ruan operasi untuk dilakukan torakotomi dan perikardiotomi untuk memeriksa

cedera jantungnya.

Evakuasi cepat darah dari perikard merupakan indikasi bila penderita dengan syok

hemoragik tidak memberikan respon pada resusitasi cairan awal dan mungkin ada

tamponade jantung. Tindakan ini menyelamatkan nyawa dan tidak boleh diperlambat.

Walaupun kecurigaan besar akan adanya tamponade jantung, tetap dilakukan

pemberian cairan infuse awal karena dapat meningkatkan tekanan vena dan

meningkatkan Cardiac Output untuk sementara, sambil menunggu persiapan

perikardiosintesis.

2. Rupture aorta ( traumatic aortic disruption )

Rupture aorta traumatic sering menyebabkan kematian segera setelah kecelakaan

mobil tabrakan frontal atau jatuh dari ketinggian. Untuk penderita yang selamat (tidak

langsung mati), sesampai di rumah sakit harus segera dioperasi.

Pada penderita rupture aorta, laserasi biasanya tidak total dan dekat dengan

ligamentum arteriosum. Kontinuitas aorta dipertahankan oleh lapisan adventitia yang

masih utuh atau adanya hematom mediastinum yang mencegah terjadinya kematian

segera. Bila rupture aorta berupa transeksi aorta, cairan dapat masuk ke rongga pleura

dan menyebabkan hipotensi, berakibat fatal, dan harus dioperasi dalam hitungan

menit.

Seringkali gejala atau tanda spesifik rupture aorta tidak ada, namun adanya

kecurigaan besar atas riwayat trauma, adanya gaya deselerasi, dan temuan radiologis

yang khas diikuti arteriografi merupakan dasar dalam penetapan diagnosis. Gambaran

radiologi pada cedera pembuluh darah besar antara lain pelebaran mediastinum,

obliterasi lengkung aorta, deviasi trakea ke kanan, jendela aorta-pulmonal tidak jelas,

bronkus utama kiri tertekan ke bawah, deviasi esophagus ke kanan, pelebaran

paratrakeal tidak merata, pelebaran paraspinal, ditemukan pleural cap, hemothorax

kiri, dan fraktur costa 1 atau 2 atau scapula.

3. Cedera tumpul jantung

Cedera tumpul jantung dapat menyebabkan kontusio otot jantung, rupture atrium atau

ventrikel, ataupun kebocoran katup. Rupture ruang jantung ditandai dengan

tamponade jantung. Kadang – kadang, gejala tamponade muncul lambat bila yang

cedera adalah atrium.

Penderita dengan kontusi miokard akan mengeluh rasa tidak nyaman pada dada.

Diagnosis pasti hanya dapat ditegakkan dengan inspeksi dari miokard yang

mengalami trauma. Gejala klinis yang penting pada kontusio miokard adalah

hipotensi, gangguan hantaran yang jelas pada EKG, atau gerakan dinding jantung

yang abnormal pemeriksaan ekokardiografi dua dimensi.

Pemeriksaan troponin tidak dilakukan pada kontusio miokard yang terdiagnosis

karena adanya konduksi yang abnormal mempunyai resiko terjadinya disritmia akut

dan harus dimonitor 24 jam pertama, karena setelah interval tersebut resiko disritmia

akan menurun secara bermakna.