cc neuro
-
Upload
dadang-ismanaf -
Category
Documents
-
view
218 -
download
3
description
Transcript of cc neuro
LAPORAN JAGA JUMAT, 6 FEBRUARI 2015TIM DOKTER MUDA JAGA
1
Laporan Jaga IGD
morning report
Ny. Giyem
74 Tahun
Karanganyar
25/12/1940
01-19-51-30
Identitas Pasien
Identitas Pasien
morning report
3
Kaeluhan Utama: Penurunan Kesadaran (alloanamnesis)
4
IGD
• Pasien datang dengn keluhan penurunan kesadaran diertai kejang 8,5 jam SMRS. Kejang pada tubuh bagian kiri dan kepala menoleh ke kiri. Makan & minum tak ada kelainan. Pasien memiliki riwayat stroke lumpuh sisi kiri 5 th yll. Setelah stroke pasien hanya bisa berbaring di tempat tidur.
Riwayat Penyakit Dahulu Rw stroke (+) 5 th yll, hemiparese (S),
tidak kontrol rutin Rw kejang (+) 5 th yll, tidak kontro rutin,
hanya minum obat bila kejang Rw HT (+) sejak 5 th yll, tidak kontrol rutin Riwayat trauma kepala (-) Rw konsumsi obat Rw DM (-)
Merokok (-) Alkohol (-)
5
Riwayat Kebiasaan
Pemeriksaan Fisik...jam 21.00
morning report
6
Status Generalis
Vital signs TD: 224/123 mmHg
RR : 24 x/menit, VAS: -
N: 90 x/menit S : 36,7 ° C,
mata Deviasi konjugae (S), RCL +/+ (menurun), RCTL +/+ (menurun), pupil isokor
Kepala dan Leher Dbn
Kulit Dbn
Pembesaran kelenjar limfe
(-)
Dada Jantung Cardiac : Ictus Cordis teraba ICS V MCL SS1,S2 Single ES -/G-/M-
Dada VES / VES , Rh -/- ; Whz -/-
Abdomen Tymphani, H/L tidak teraba
Ekstremitas Edema (-), akral dingin, CTR > 2”
morning report7
Pemeriksaan Neurologis
Kesadaran E2V1M2
Fungsi Luhur Sde
Meningeal Sign Kaku Kuduk (+) Brudzinski I (-) Brudzinski III (-)
Laseq (-) Brudzinski II (-) Brudzinski IV (-)
Kernig (-)
N. Cranialis I : sde VII : sde
II, III isokor (3mm/3 mm) RCL +/+ (menurun), RCTL +/+ (menurun)
VIII : nistagmus (-), Tes pendengaran belum dievaluasi
III, IV, VI : deviasi konjugae (S) IX, X parese
V: sde XI : belum dievaluasi
XII : sde
Motorik Kekuatan
Tonus Reflek Fisiologis Reflek Patologis
sde ↑ ↑↑ B +2/+2 T +2/+2
- -
↑ ↑↑ P +2/+2 A +2/+2
- + Babinsky, Chadok
Tes Koordinasi blm dievaluasi
Sensorik blm dievaluasi
Otonom Dbn
Kolumna Vertebralis
Belum dievaluasi
Scoring Stroke
morning report
8
Score Siriraj:5,3
Algoritma Gajah Mada:2
Diagnosis Kerja
morning report
9
Klinis:Penurunan kesadaran, kejang, deviasi konjugae (S), kontraktur, hemiparese (S)
Topis:subcortex
Etiologis: Susp ICH dan IVH (reccurent stroke)Epilepsi simptomatik
Penunjang – Laboratorium
Hb 13,8 g/dL
Ht 40%
Leukosit 21.800/ul
Eritrosit 5,3x106 /ul
Trombosit 275.000/ul
GDS 160 mg/dL
Natrium 137 mmol/L
Kalium 3,8 mmol/L
Klorida 99 mmol/L
SGOT 26 u/L
SGPT 28 u/L
Ureum 17 mg/dL
Kreatinin 1,1 mg/dL
10
morning report
PT 14,7 detik
APTT 31,2 detik
INR 1,220
HbsAg Non reaktif
Penunjang11
morning report
EKG : sinus takikardi HR 106x/ menit, LVH
Diagnosis Kerja
morning report
12
Klinis:Penurunan kesadaran, kejang, deviasi konjugae (S), kontraktur, hemiparese (S)
Topis:subcortex
Etiologis: Susp ICH dan IVH (reccurent stroke)Epilepsi simptomatik
Tata Laksana
morning report
13
Head up 30° Inf RL 20 tpm Inf Manitol 100 cc/jam O2 nasal canule 3 lpm Fenitoin 2x100mg IV Perdipin 10mg kecepatan 5cc/jam diencerkan dalam 35cc NaCl Inj B12 500 mcg /12jam drip Inj Ranitidin 50mg/12 jam iv Inj Furosemid 20mg iv NGT DC Paracetamol 2x1000 mg via NGT
November 2011morning report
14
Rencana Diagnosis
morning report
15
Pro CT Scan Kepala Polos
morning report16
Terima Kasih