Status Ujian Psikiatri

Pembimbing :Dr. Mikail Bharja, Sp.KJ, Sp.S

Disusun oleh:Yulius Andi R. 2010-061-049

RUMAH SAKIT DHARMA SAKTIJAKARTA

2012

I. IDENTITAS PASIENNama : Tn.MUmur : 33 tahunJenis kelamin : laki-lakiSuku bangsa : TionghoaAgama : BudhaPendidikan : SMAPekerjaan : Karyawan tokoStatus pernikahan : Belum menikahAlamat : Teluk Gong, Jakarta

Pasien datang ke RS Dharma Sakti diantar oleh keluarga pada tanggal 18 November 2012.

II. RIWAYAT PSIKIATRIData riwayat psikiatri diperoleh dari: Autoanamnesis dan aloanamnesis (status saat pertama kali datang ke RS Dharma Sakti) Hari Senin, 3 Desember 2012 Pk. 12.00-13.00 Hari Selasa, 4 Desember 2012, Pk. 09.30-10.30

A. Keluhan utama: (aloanamnesa) Menurut penuturan keluarga pasien, pasien sering merasa gelisah, bingung, sering bicara sendiri dan isi bicara ngaco, emosi labil, dan susah tidur.

B. Riwayat gangguan sekarang: (autoanamnesa) Pasien mengaku dirinya adalah Martius Lim saat berkenalan, lalu bercerita tentang kisah-kisah masa lalu yang menurutnya merupakan kisah nyata. Cerita pasien tentang membangun kelenteng, gereja, masjid, rumah sakit yang menurutnya ada perbuatan kebajikan, dan kita harus berbuat hal itu. Kemudian bila ada orang sakit yang berobat dan orang tersebut kurang mampu maka harus dibantu, tidak perlu diminta untuk membayar. Ditengah cerita pasien merubah topik yaitu tentang kepercayaan, apakah kita percaya tuhan atau buddha? Lalu bercerita tentang Zeus, Hitler, Hercules, spiderman, ironman, dan superman. Zeus merupakan dewa seperti Tuhan, dan Hercules adalah anaknya, dan pasien mengaku dia adalah Bruce Lee. Setelah bercerita itu pasien kembali bercerita tentang kisah nyata adalah sejarah, lalu tentang perbuatan baik yaitu membangun kelenteng, gereja, rumah sakit, dan sebagainya. Setelah mengulang cerita yang sama pada awal itu, sekarang pasien mengaku dia adalah adik Jackie Chan. Dan cerita ini terus berulang lagi, lalu ketiga kalinya pasien kali ini mengaku dia adalah Zeus dan menurut pasien usia dia saat ini 113 tahun, pasien menganggap dia adalah paman kami dan kita harus memanggil dia paman atau uncle, maka pasien memberi wejangan bahwa jadi wanita harus pura-pura untuk tidak terlalu pintar, nanti para

1

laki-laki akan segan untuk mendekati jika terlihat pintar, dan akan berakhir menjadi perawan tua, lalu pasien tertawa setelah itu. Setelah wejangan akhirnya pasien bercerita hal baru, hampir semua presiden amerika mulai dari presiden pertama hingga terakhir disebutnya, menurut pasien dia tahu banyak dari menonton televisi dan membaca buku. Maka dari itu dia berpesan jangan terlalu banyak belajar, nanti kepala pusing, mukjizat itu nyata jadi kita pasti selalu sukses, harus bisa serap ilmu dari televisi. Setelah cerita tentang presiden, pasien bertanya apakah kita suka menonton bola, dia ingin memberikan info, bahwa juara liga eropa adalah intermilan untuk musim ini, pasien mengaku dahulu dia adalah bandar bola. Lalu tiba-tiba pasien mengatakan salah satu dari kita mendapat pusaka dari zeus, pusaka sakti, senjata pemusnah masal, dan pasien ingin memberi kita jurus dia.Pasien fasih berbahasa mandarin, jadi ada campuran bahasa mandarin, dan sedikit inggris dan bahasa indonesia. Pasien mengaku sudah tidak mendengar lagi suara-suara seperti dulu.

C. Riwayat gangguan sebelumnya:(aloanamnesa) Pada tahun 2006, pasien pernah dibawa konsultasi ke RS Dharma Sakti karena pasien sering bicara sendiri, emosi labil, dan kurang tidur dalam 2-3 hari terakhir sebelum dirawat. Dari hasil aloanamnesa yang diterangkan oleh kakak ipar pasien, pasien berasal dari Riau, sekolah tamat SMA kemudian tinggal di rumah kakaknya di Medan sempat ditinggal beberapa lama karena kakak tinggal di Jakarta. Kurang lebih 5 tahun yang lalu (2001) pasien juga pernah mengalami hal yang sama yaitu emosi dan menyakiti diri sendiri bila sedang sendiri. Kemudian dirawat 1 minggu di Medan dan dinyatakan sembuh. Pada tahun 2005-2006, pasien tinggal di Jakarta bekerja di toko HP, selama 2 bulan terakhir sebelum dirawat, pasien tidak bekerja lagi. Pasien juga mulai mengenal dan menyukai perempuan tetapi beberapa hari yg lalu putus karena pasien juga minder akibat kecacatan tangannya. Selama 1 minggu sebelum dirawat, pasien menunjukkan perilaku yang aneh seperti bicara sendiri, sering main air, emosi labil dan tidak tidur. karena dirasa gejala pasien makin memberat, pasien dibawa oleh keluarga ke RS Dharma Sakti.

D. Penggunaan zat-zat psikoaktif: menurut penuturan pasien:

o pasien merokok untuk iseng-iseng sejak dirawat

o konsumsi alkohol dan obat-obatan terlarang disangkal

2

E. Riwayat pengobatan sebelumnya:Tahun 2001, pasien dirawat di RSJ Medan selama 1 mingguRiwayat perawatan pasien di RS Dharma Sakti:

1. Tanggal 7 Februari 2006 – 23 Februari 20062. Tanggal 10 Maret 2007 – 30 Maret 20073. Tanggal 12 November 2009 – 17 November 20094. Tanggal 3 Januari 2011 – 1 Februari 20115. Tanggal 29 September 2012 – 6 November 20126. Tanggal 18 November 2012 – hingga sekarang

F. Skema perjalanan penyakit

G. Riwayat perkembangan pribadi1. Riwayat masa prenatal dan perinatal

Pola perkembangan tidak diketahui.2. Riwayat masa kanak-kanak (0-11 tahun)

Pola perkembangan tidak diketahui. 3. Riwayat masa remaja (12-18 tahun)

Pola perkembangan tidak diketahui. 4. Riwayat masa dewasa (19-60 tahun)

riwayat pekerjaanpasien pernah menjadi karyawan toko HP namun tidak ada penjelasan lanjutan

riwayat pendidikanpasien mengenyam pendidikan sampai tingkat SMA kelas 3 kemudian tidak tamat karena 2 bulan tidak masuk sekolah.

agama pasien beragama budha riwayat perkawinan

3

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012Tn M, 27 tahunHalusinasi +, insight 1

Tn M, 28 tahun, tidur kurang, bicara sendiri, halusinasi +

Tn M, 30 tahun, sulit tidur,emosi labil, bicara lebih banyak, halusinasi –

Tn M, 32 tahun, sulit tidur, emosi labil, halusinasi –

Tn M, 33 tahun, halusinasi +, emosi labil, sulit tidur

pasien belum pernah menikah.

4

Tn. M, 33 tahun

H. Family tree

III. STATUS MENTALISA. Deskripsi umum

1. Penampilan Pasien seorang laki-laki dengan tafsiran umur 30 tahun. Pasien berperawakan kurus dan tinggi (± 170 cm). kulit coklat kehitaman. Pasien mengenakan kaos berwarna biru tua kehitaman dan celana jins berwarna biru. Pasien sering melepas pakaiannya karena merasa panas. Pasien mengenakan alas kaki. Secara keseluruhan pasien dapat merawat diri. Pasien bersikap kooperatif dan mau bercakap-cakap secara aktif.

2. Derajat kesadaran: a. kesadaran neurologik: compos mentis b. kesadaran psikiatri : tampak terganggu3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Sebelum, selama, dan sesudah wawancara pasien tampak tenang dan menceritakan serta menjawab pertanyaan-pertanyaan dari pewawancara dengan baik dan aktif. Tidak ditemukan adanya mannerisme. Tidak ditemukan adanya katatonik ataupun steriotipik.

4. Sikap terhadap pemeriksa: pasien bersikap kooperatif

B. Pembicaraan1. pasien menjawab pertanyaan dengan baik, lancar, kecepatan biasa, volume suara

normal.2. gangguan berbahasa: tidak ada.

C. Suasana perasaan (mood dan afek)mood: euthymafek : terbatas

5

D. Gangguan persepsiHalusinasi:

Pada saat sebelum masuk RS Dharma Sakti pasien mempunyai kebiasaan berbicara sendiri karena mendengar ada yang berbisik kepadanya. Namun ketika ditanyakan mengenai isi halusinasi, pasien tidak menjelaskan dan beralih ke ide pikiran lain.

Ilusi : tidak adaDepersonalisasi dan derealisasi: tidak ada

E. Proses berpikir1. arus berpikir

produktivitas : banyak kontinuitas : asosiasi longgar hendaya berbahasa : tidak ada

2. isi pikir a. preokupasi dalam pikiran: tidak ada b. waham: waham kebesaran: +

waham aneh:- magical thinking: +

c. ideas of reference: tidak adad. ideas of influence: tidak adae. obsesi-kompulsif/ fobia/ ide bunuh diri-membunuh orang: tidak ada, pasien

tidak pernah merasa ingin bunuh diri.

3. taraf intelegensi: cukup

F. Sensorium dan Fungsi kognitif1. Orientasi a. Orientasi waktu : tidak terganggu (pasien dapat menyebutkan tanggal, bulan,

tahun dengan tepat) b. Orientasi tempat: tidak terganggu (pasien tahu bahwa ia berada di RS Dharma

Sakti dan di ruangan mana pasien tidur. c. Orientasi orang : tidak terganggu (pasien dapat mengenali teman-teman

sekamarnya dan dokter muda) d. Orientasi situasi : tidak terganggu (pasien tahu bahwa ia sedang diwawancarai)

6

2. Daya ingat a. Daya ingat jangka panjang (remote memory): tidak terganggu (pasien dapat

mengingat riwayat tinggal sebelumnya di Medan dengan baik) b. Daya ingat jangka pendek (recent memory): tidak terganggu (pasien dapat

mengingat apakah pasien sudah makan atau belum) c. Daya ingat segera (immediate memory): tidak terganggu (pasien dapat

menyebutkan kembali nama dokter muda yang memeriksa)

3. Konsentrasi dan perhatian: Tidak terganggu (pasien dapat menghitung 100 dikurangi 7 hingga 6 tingkat).

Pasien menyimak pertanyaan pewawancara

4. Kemampuan visuospasial Tidak terganggu (pasien dapat menggambar tanda tangannya dengan baik)

5. Kemampuan berpikir konseptual Tidak terganggu (pasien dapat menyebutkan arti dari beberapa bahasa mandarin

maupun bahasa inggris)

IV. PEMERIKSAAN KLINIS 1. Status internus keadaan umum : Baik tekanan darah : 110/70 mmHg nadi : 90x/menit pernafasan : 21x/menit berat badan : 64 kg tinggi badan : 170 cm sistem kardiovaskular : dalam batas normal sistem pernafasan : dalam batas normal sistem gastrointestinal : dalam batas normal sistem urogenital : dalam batas normal sistem muskuloskeletal

- ekstremitas : terdapat deviasi pada tangan kiri pasien (lebih kecil dibanding yg kanan) akibat trauma fisik saat usia pasien 10 tahun, masih dapat digerakkan namun terbatas, tidak nyeri.

kelainan khusus : tidak ada

7

2. Status neurologi mata: gerakan : dalam batas normal bentuk pupil : isokor, bulat, diameter 3 mm reflek cahaya : +/+ sistem motorik : normotonus, koordinasi baik, turgor baik. reflek fisiologis +/+, reflek patologis -/-

sistem sensorik : baik sistem vegetatif : baik N.I-XII : dalam batas normal gejala rangsangan selaput otak: tidak ditemukan gejala tekanan intrakranial yang meningkat: tidak ditemukan

V. FORMULASI DIAGNOSISPasien laki-laki usia 33 tahun. Pasien dibawa ke RS Dharma Sakti dengan

keluhan gelisah, sering bicara sendiri dan emosi labil. Dari pemeriksaan status mental didapatkan adanya afek terbatas, arus pikiran kontinuitas asosiasi longgar, isi pikiran waham kebesaran & magical thinking.

VI. DIAGNOSIS MULTIAXIAL Aksis I : F20.00 Schizofrenia paranoid berkelanjutanAksis II : Z03.2 tidak ada diagnosisAksis III : M00 - M99gangguan muskuloskeletal dan jar. ikatAksis IV : masalah pekerjaanAksis V : GAF 31-40

VII. PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad malam

Ad Sanactionam : dubia ad malam

VIII. RENCANA TERAPI Farmakoterapi : Haloperidol (Haldol ®) 5 – 20 mg / hari

Merupakan obat anti-psikosis yang kuat. Dosis pagi dan malam dapat berbeda,

untuk mengurangi efak samping ( dosis pagi kecil, dosis malam lebih besar )

Chlorpromazine (Thorazine ®) 300 – 1000 mg / hari

Merupakan obat anti-psikosis typical, mempunyai efek sedativ kuat. Jika tidak

memberikan respon klinis dalam dosis optimal, setelah jangka waktu tertentu

dapat diganti dengan Clozapine 59 – 100 mg / hari

8

Triheksilphenidil (ARKINE ®) 3 x 2 mg

Merupakan antikolinergik, dipakai untuk mencegah munculnya efek samping

ekstrapiramidal akibat pemakaian anti-psikotis.

Dosis pagi dan malam dapat berbeda untuk mengurangi dampak dari efek

samping (dosis pagi kecil, dosis malam besar) sehingga tidak begitu

mengganggu kualitas hidup pasien.

Mulai dengan “dosis awal” sesuai dengan “dosis anjuran” dinaikkan setiap 2-3

hari → sampai mencapai “dosis efektif” → dievaluasi setiap 2 minggu dan bila

perlu dinaikkan → “dosis optimal” → dipertahankan sekitar 2 minggu →

“dosis maintenance” → dipertahankan 6 bulan sampai 2 tahun (diselingi “drug

holiday” 1-2 hari/minggu) → tapering off (dosis diturunkan tiap 2 - 4 minggu)

→ stop.

Pentoxifyllin (Tarontal ®) 1 - 2 x sehari 100mg

Untuk memperlancar aliran darah di otak

Vitamin B kompleks 3 x 50 mg

sebagai suplemen tambahan dan untuk kelancaran fungsi sistem saraf

Vitamin C 1 x 500mg

sebagai suplemen tambahan untuk meningkatkan daya tahan tubuh

Psikoterapi suportif

Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengemukakan isi hatinya.

Memberikan nasehat – nasehat kepada pasien tentang kesehatan jiwanya.

Meyakinkan pasien bahwa gejala penyakit pasien pasti hilang.

Sosioterapi

Melibatkan pasien dalam berbagai aktivitas di RSJSH.

Memberikan pengetahuan kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan

pasien, memberikan dukungan kepada pasien, dan tetap berkomunikasi baik

dengan pasien.

9