Laporan Kasus

Dokter Pembimbing :

dr. Carlamia H. Lusikooy, Sp.KJ

dr. Imelda Indriyani, Sp.KJ

Disusun oleh :

Veronica Crassnaya Angel Leiwakabessy 11.2013.272

Arian F I Wawolumaja 11.2011.117

Lidya Lestari 11.2013.162

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT JAKARTA

PERIODE 24 AGUSTUS 2015- 26 SEPTEMBER 2015

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA JAKARTA

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU JIWA

RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT JAKARTA

………………………………………………………………………………………….......

STATUS PSIKIATRI

Nomor rekam medis : 038962

Nama pasien : Tn. Heri Bukhari Priyanda

Nama dokter yang merawat : dr. Carlamia Sp.KJ

Masuk RS pada tanggal : 14 Agustus 2015

Rujukan / datang sendiri / keluarga : Dijemput oleh pihak RSKO atas permintaan

keluarga

Riwayat Perawatan : Ada

I. IDENTITAS PASIEN

Nama inisial : Tn. HBP

Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 28 Februari 1979

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku bangsa : Sunda

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : -

Status perkawinan : Belum Menikah

Alamat : Jalan Mardaani III/21 RT.008 RW.010

Cempaka Putih, Jakarta Timur

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 28 Agustus 2015

pukul 10.00 di ruang MPE RSKO Jakarta.

1

A.KELUHAN UTAMA

Perilaku yang lepas kontrol, sering menyendiri dan sering melamun.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien dijemput oleh pihak RSKO Jakarta atas permintaan keluarganya karena

perilaku pasien yang sering lepas kontrol, sering menyendiri, dan sering melamun

kurang lebih sejak 1 bulan yang lalu. Namun pasien tidak merasa seperti yang dikatakan

keluarganya dan merasa ibu tirinya yang ingin memasukan dirinya ke rumah sakit.

Semenjak ayahnya menikah lagi dalam jangka waktu yang tidak lama dari ibu

kandungnya meninggal, pasien tidak lagi diperhatikan dan ayahnya lebih percaya ibu

tirinya dibandingkan dirinya.

Pasien mengatakan pernah mendengar ada orang yang membisikan di

telinganya namun hal tersebut sudah menghilang sejak 2 minggu lalu. Selain itu pasien

mengatakan bahwa dirinya adalah seorang mahasiswa jurusan hukum semester 3 di

sebuah universitas swasta di Jakarta. Karena menurut dia hal ini merupakan pesan dari

mendiang ibunya untuk tetap selalu melanjutkan sekolah. Pasien juga mengatakan

bahwa pasien emosinya tidak stabil sejak ibunya meninggal.

Pasien adalah perokok aktif dan pengkonsumsi alkohol sejak usia 12 tahun.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan Psikiatri

Pasien pernah dirawat di panti rehabilitasi Gandul selama 4 bulan pada tahun

2007. Pada tahun 2011 pasien dirawat kembali di Rumah Sakit Angkatan Laut

Mintohardjo selama 3 bulan karena gangguan psikiatri dan mengatakan mendapat

obat yang bernama Risperidone.

2. Gangguan Medik

Tidak ada riwayat gangguan medik sebelumnya

2

3. Penggunaan Zat Psikoaktif

Usia Tahun Jenis obat Cara

penggunaan

Frekuensi Terakhir

penggunaan

Efek yang

dirasakan

12 tahun 1991 Rokok Dihisap 1 kotak

sehari

1 hari sebelum

masuk rumah

sakit

Lega

13 tahun 1992 Ganja Dihisap Sering Tahun 1998 Nge fly dan

halusinasi

15 tahun 1994 Ganja, pil koplo,

ekstasi, shabu

Dihisap,

Ditelan,

dibakar dengan

rokok

Ganja

sering. Pil

koplo

kadang-

kadang

Tahun 1998 Nge fly dan

halusinasi

19 tahun 1998 Pasien berhenti

mengknsumsi

ganja dan pil

koplo

- - - -

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Tahun 1991 : Pasien pertama kali merokok dan mengkonsumsi alkohol

Tahun 1992 : Pasien pertama kali mengkonsumsi ganja

Tahun 1994 :Pasien aktif mengkonsumsi ganja setiap hari dan kadang-kadang

mengkonsumsi pil koplo, ekstasi, dan shabu. Pasien sering merasa

melayang dan mengalami gejala psikotik berupa halusinasi setelah

pemakaian.

Tahun 1998 : Pasien sudah berhenti mengkonsumsi ganja, pil koplo, ekstasi, dan

shabu namun masih menjadi perokok aktif.

Tahun 2007 : Pasien dirawat di Panti rehabilitasi Gandul selama 4 bulan

Tahun 2011 : Pasien dirawat di Rumah Sakit Angkatan Laut Mintohardjo selama

3 bulan

Tahun 2014 :, Emosi pasien sering tidak stabil sejak ibu pasien meninggal.

3

Tahun 2015 : Pasien suka berprasangka buruk terhadap ibu tirinya, sering

menyendiri dan melamun, serta perilaku pasien yang sering lepas

kontrol.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Perkembangan fisik

Pasien dilahirkan secara normal. Tidak ada riwayat cacat maupun trauma lahir.

2. Riwayat perkembangan kepribadian:

o Riwayat masa kanak-kanak ( 0-11 tahun ) :

Pasien berinteraksi dan berkomunikasi baik dengan keluarga, dan

pasien dapat bermain dengan teman-teman sebayanya

o Riwayat masa remaja ( 12-18 tahun ) :

Pasien mengakui sangat dekat dengan ibu kandungnya dan

keinginannya selalu dituruti oleh ibunya. Akibat pengaruh teman,

pasien mulai mencoba menggunakan rokok, ganja, pil koplo,ekstasi,

dan shabu.

o Riwayat masa dewasa ( > 18 tahun ) :

Pasien tidak melanjutkan sekolah dan pasien masih tinggal bersama

orang tuanya.

3. Riwayat pendidikan:

Pasien bersekolah hingga tamat SLTA.

4. Riwayat pekerjaan :

Pasien belum bekerja.

5. Riwayat kehidupan beragama:

Pasien beragama Islam, sejak kecil, pasien rajin pergi ke masjid, shalat dan

membaca al-quran waktu kanak-kanak. Namun setelah beranjak ke remaja pasien

mulai malas menjalankan ibadah.

6. Riwayat kehidupan sosial dan perkawinan:

Pasien belum menikah dan saat ini tidak memiliki pacar. Teman-teman dekat

di pergaulannya yang memperkenalkan ganja kepada pasien saat SMP. Terkadang

saat sedang berkumpul dengan teman-teman, meraka menggunakan narkoba secara

bersama-sama.

4

E. RIWAYAT KELUARGA

1

Keterangan :

Perempuan

Laki-laki Pasien

Berdasarkan informasi yang didapat :

Ayah kandung, Tn. H.Z

Ibu kandung, Alm. Z, sudah meninggal tahun 2014 karena

penyakit jantung

Kakak kandung Ny. FA 40 Tahun

F. RIWAYAT KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien mengatakan tinggal di rumah bersama keluarga didaerah Cempaka

Putih. Pasien masih dapat bersosialisasi dengan tetangga dan teman sebayanya. Pasien

mengatakan hubungan dengan keluarganya baik kecuali dengan ibu tirinya.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1.Penampilan

Seorang laki-laki berusia 36 tahun dengan penampilan fisik sesuai

usianya. Rambut pendek berwarna hitam, kulit sawo matang, berpakaian

5

kurang rapi. Pada saat wawancara, pasien memakai baju berkerah berwarna

kuning, celana pendek berwarna hitam dan tidak memakai alas kaki.

Kebersihan diri dan kerapihan kurang.

2.Kesadaran

Kesadaran neurologis : Compos mentis

Kesadaran Psikiatrik : Tampak terganggu.

3.Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

• Sebelum wawancara : Pasien membersihkan kamar dan

mempersiapkan diri untuk diwawancara, pasien terlihat nyaman.

• Selama wawancara : Pasien duduk dengan santai dan merokok.

Terkadang kedua kaki suka digerak-gerakan, pasien menjawab

pertanyaan dengan kooperatif dan terdapat kontak mata.

• Sesudah wawancara : Pasien bersalaman, mengucapkan terima kasih

lalu kembali ke kamarnya.

4.Sikap terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan yang

ditanyakan.

5.Pembicaraan

a. Cara Berbicara: Pasien kooperatif dalam menjawab semua pertanyaan,

berbicara spontan, nada suaranya normal.

b. Gangguan Berbicara : Tidak terdapat gangguan bicara

B. Alam Perasaan

1. Mood : Eutimia

2. Afek ekspresi afektif

Arus : Cepat

Stabilitas : Stabil

Kedalaman : Dalam

Keserasian : Serasi

Pengendalian : Cukup

Ekspresi : Kurang

Dramatisasi : Tidak ada

6

Empati : Tidak dapat diraba-rasakan

C. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : Ada ( Halusinasi Auditorik)

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak ada

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

1. Taraf Pendidikan : Tamat SLTA

2. Pengetahuan Umum : Cukup

3. Kecerdasan : Sesuai dengan tingkat pendidikan

4. Konsentrasi : Baik. Tidak teralih dengan stimulasi luar

5. Daya Orientasi Waktu : Baik (pasien tahu tanggal, bulan, tahun saat

wawancara)

Daya Orientasi Tempat : Baik (keberadaan di RSKO)

Daya Orientasi Personal : Baik (tahu sedang berbicara dengan dokter)

6. Daya Ingat Jangka Panjang : Baik (pasien bisa menyebutkan tempat tanggal

lahir pasien serta alamat rumah pasien)

Daya Ingat Jangka Pendek : Baik (ingat menu sarapan pagi)

Daya Ingat Sesaat : Baik (dapat mengulang angka yang

disebutkan)

7. Pikiran Abstrak : Baik

9. Visuospasial : Baik (pasien dapat menggambarkan jam)

10. Bakat kreatif : Baik (dapat bermain gitar)

11. Kemampuan menolong diri : Baik ( dapat mandi sendiri, mengganti pakaian

sendiri dan makan sendiri )

E.Proses Pikir

1. Arus Pikir

Produktivitas :Baik, inkoherensi (-)

Kontinuitas Pikiran:Baik, menjawab pertanyaan sesuai dengan pertanyaan

Hendaya Berbahasa: Tidak ada

7

2. Isi Pikir

a. Preokupasi : Tidak ada

b. Waham : Ada ( Paranoid dan sistematis )

c. Obsesi : Tidak ada

d. Fobia : Tidak ada

e. Gagasan Rujukan : Tidak ada

f. Gagasan Pengaruh : Tidak ada

F.Pengendalian Impuls

Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya

G. Daya Nilai

1. Daya Nilai Sosial : Tidak terganggu

2. Uji Daya Nilai : Tidak terganggu

3. Daya Nilai Realita : Terganggu dalam hal pikiran ( halusinasi dan waham )

H. Tilikan :

Derajat 3 (pasien sadar dirinya sakit tapi menyalahkan ibu tirinya yang

memasukan dirinya ke rumah sakit).

I. Reliabilitas : Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK

A. Status Internus

1. Keadaan umum : Tampak sehat

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Tekanan Darah : 130/80 mmHg

4. Nadi : 82x/menit

5. Suhu badan : 36,60 c

6. Frekuensi pernapasan : 20x/menit

8

7. Bentuk tubuh : Normal

8. Sistem kardiovaskular : BJ I normal, BJ II normal, reguler, murmur (-),

gallop (-)

9. Sistem respiratorius : Suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

10. Sistem gastro-intestinal : Dalam batas normal

11. Sistem musculo-skeletal : Dalam batas normal

12. Sistem urogenital : Dalam batas normal

Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemui kelainan.

A. STATUS NEUROLOGIK

1. Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal

2. Mata : Dalam batas normal

3. Pupil : Dalam batas normal

4. Motorik :Dalam batas normal

5. Sensibilitas :Dalam batas normal

6. Sistim saraf vegetatif : Baik

7. Fungsi luhur : Baik

8. Gangguan khusus : Tidak ada

Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemui kelainan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 14 Agustus 2015)

Hematologi

o LED : 5 mm/jam

o Hemoglobin : 15,2 g/dl

o Leukosit : 6700 sel/ul

o Hematokrit : 44 %

o Trombosit : 352.000 sel/ul

o Eritrosit : 4,92 juta sel/ul

Kimia darah

o Fungsi hati

9

SGOT/ AST : 15 u/L

SGPT/ ALT : 23 u/L

o Fungsi ginjal

Ureum : 24 mg/dl

Kreatinin : 0.86 mg/dl

o Gula Darah Sewaktu : 88 mg/dl

Hitung Jenis Leukosit

o Basofil : 0%

o Eosinophil : 2%

o N Batang : 3%

o N segmen : 54%

o Limfosit : 36%

o Monosit : 5 %

Serologi

HbsAg negatif

Drug test

Benzodiazepin :Negatif

Cannabis : Negatif

Opiate : Negatif

Amphetamine : Negatif

Kokain : Negatif

Foto Rontgen Thorax PA

Jantung tak membesar. Mediastinum superior tak melebar. Trakhea di tengah.

Hilus normal. corakan bronkovaskuler kedua paru normal. tak tampak infiltrat.

Pleura tidak menebal. Sinus dan diafragma baik

Kesan : Jantung dan pulmo dalam batas normal.

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki berusia 36 tahun, tampak sesuai usianya dijemput oleh pihak

RSKO atas permintaan keluarganya karena perilaku pasien yang sering lepas kontrol,

sering menyendiri, dan sering melamun sejak 1 bulan yang lalu. Namun pasien tidak

10

merasa seperti yang dikatakan keluarganya dan merasa ibu tirinya yang ingin

memasukan dirinya ke rumah sakit. Semenjak ayahnya menikah lagi dalam jangka

waktu yang tidak lama dari ibu kandungnya meninggal, pasien tidak lagi diperhatikan

dan ayahnya lebih percaya ibu tirinya dibandingkan dirinya.

Pasien mengatakan pernah mendengar ada orang yang membisikan di

telinganya namun sudah menghilang sejak 2 minggu lalu. Selain itu pasien

mengatakan bahwa dirinya adalah seorang mahasiswa jurusan hukum semester 3 di

sebuah universitas swasta di Jakarta. Karena menurut dia hal ini merupakan pesan

dari mendiang ibunya untuk tetap selalu melanjutkan sekolah. Pasien juga

mengatakan bahwa pasien emosinya tidak stabil sejak ibunya meninggal yaitu sekitar

1 tahun yang lalu.

Pasien pernah dirawat di panti rehabilitasi Gandul selama 4 bulan pada tahun

2007. Pada tahun 2011 pasien dirawat kembali di Rumah Sakit Angkatan Laut

Mintohardjo selama 3 bulan karena gangguan psikiatri dan mendapat obat bernama

Risperidone.

Pasien mengkonsumsi ganja sejak usia 13 tahun karena coba-coba mengikuti

teman sepergaulannya. Terkadang saat berkumpul, meraka ramai-ramai menggunakan

NAPZA. Pasien juga pernah mencoba pil koplo, ekstasi, dan shabu Pasien mengatakan

sudah tidak mengkonsumsi NAPZA sejak tahun 1998. Pasien merupakan perokok aktif

dan pengkonsumsi alkohol sejak usia 12 tahun.

Pada pemeriksaan status mental didapatkan penampilan pasien yang kurang

bersih dan rapih. Kesadaran psikiatrik tampak terganggu. Ada halusinasi auditorik,

waham paranoid.

Tilikan Derajat 3 (pasien sadar dirinya sakit tapi menyalahkan ibu tirinya yang

memasukan dirinya ke rumah sakit)

Pada pemeriksaan fisik dan laboratorium tidak ditemukan kelainan

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK PASIEN

Aksis I : F20.03 skizofrenia paranoid Episodik berulang

Terdapat halusinasi auditorik dan waham yang telah berlangsung lebih dari

satu bulan dan sebelumnya pernah dirawat dua kali karena gangguan psikiatrik

11

Tidak dapat dimasukan ganggu psikotik terinduksi zat karena pasien

mengatakan penggunaan zat terakhir yaitu sekitar 17 tahun yang lalu dan tidak

didapatkan hasil positif pada Drug test

Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial seperti mudah

dipengaruhi teman dan masalah pendidikan yang hanya tamat SMP.

Aksis V : Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah

harian biasa

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

1. Aksis I : F20.03 skizofrenia paranoid Episodik berulang

2. Aksis II : Tidak ditemukan diagnosis aksis

3. Aksis III : Tidak ditemukan diagnosis aksis

4. Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial dan masalah pendidikan

5. Aksis V : GAF past : 55 Gejala sedang (moderat). Disabilitas sedang

GAF current : 85 Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak

lebih dari masalah harian biasa.

IX. PROGNOSIS

Dubia ad malam

Awitan muda

Pasien tidak bekerja

Pasien sering menyendiri

Belum menikah

Berulang kali relaps

X. DAFTAR PROBLEM

1. Organobiologi : Tidak ditemukan

2. Psikiatri/psikologi : Halusinasi auditorik sudah tidak ada.

3. Sosial / keluarga : Pasien belum bisa menerima ibu tirinya

XI. TERAPI

12

Psikofarmaka

Estazolam 1 x 2 mg

Haloperidol 2 x 5 mg

Clozapine 1 x 12,5 mg

THP 2 x 2 mg

Psikoterapi :

Memotivasikan pasien agar berperilaku baik

Melatih dan motivasi pasien untuk melakukan aktivitas atau mengurus diri sendiri

dan mengarahkan pasien ke kegiatan sesuai dengan minat dan bakatnya.

Memotivasi pasien untuk sering beribadah sesuai dengan agama yang dianutnya.

Memotivasi pasien agar bergaul dengan orang lain.

Mengikuti pasien dalam kegiatan RSKO sehingga pasien bisa berinteraksi dengan

lingkungannya.

Follow Up

Tanggal 8 September 2015

S : Tidak ada keluhan. Halusinasi (-). Waham (+)

O : Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis

Status Generalis : Dalam batas normal

A : F20.03 skizofrenia paranoid Episodik berulang

P : Haloperidol 2 x 5 mg

Clozapine 1 x 12,5 mg

THP 2 x 2 mg

Tanggal 9 September 2015

S : Tidak ada keluhan. Waham (+)

O : Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis

Status Generalis : Dalam batas normal

A : F20.03 skizofrenia paranoid Episodik berulang

P : Haloperidol 2 x 5 mg

Clozapine 1 x 12,5 mg

THP 2 x 2 mg

13

14