Pembimbing : Dr. Hariyanto Achmad, Sp.PDOleh :Victor Pratama, S.Ked / 05.70.0035DM Ilmu Penyakit Dalam Fk-UWKSLAPORAN KASUS

Identitas Pasien Nama: Tn. EUsia: 33 tahunJenis Kelamin : Laki LakiAlamat: Wonokoyo, Beji, PasuruanAgama: IslamPekerjaan: Wiraswasta Status: MenikahTanggal MRS: 21 Desember 2013Med. Record: 06 61 55

Anamnesa (Auto-anamnesis) Keluhan Utama : Nyeri perut kanan atas Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RSUD Bangil dengan keluhan nyeri perut kanan atas hilang timbul tidak jelas sejak 3 bulan yang lalu. Pasien menggambarkan nyeri perut nya seperti ditusuk tusuk. Pasien juga mengeluh muntah makanan sebanyak 4 kali hari ini disertai mual dan perut terasa tidak enak. Pasien merasa badannya lemas dan tidak bertenaga sejak 3 hari ini dan nafsu makannya menurun. Pasien sulit BAB sejak seminggu ini, feses kecil kecil dan susah keluar.

Anamnesa Riwayat Penyakit SekarangPasien mengatakan bahwa perut kanan nya terasa mengeras dan terasa seperti ada benjolan sejak 1 minggu yang lalu. Awalnya hanya timbul benjolan di perut bagian kanan atas, tetapi lama kelamaan benjolan tersebut semakin membesar dan mulai mengeras sejak seminggu ini. BAK tidak ada keluhan, urine berwarna seperti teh. Pasien memiliki riwayat merokok dan mengkonsumsi alkohol sejak 10 tahun yang lalu. Pasien mengkonsumsi 2-3 botol minuman beralkohol setiap minggu nya. Riwayat transfusi disangkal, riwayat menggunakan obat obatan terlarang disangkal.

Anamnesa Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit diabetes melitus dan hipertensi disangkal. Pasien pernah menderita sakit mata dan berobat ke poli mata RSUD Bangil pada tahun 2012. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit seperti yang diderita oleh pasien. Riwayat AlergiPasien tidak memiliki riwayat alergi obat maupun alergi makanan.

Anamnesa Riwayat Kebiasaan Pasien sehari hari bekerja sebagai kontraktor di proyek bangunan. Pasien terbiasa pulang larut malam setiap hari dan hanya tidur selama 2 sampai 3 jam sehari karena tidak bisa tidur. Pasien juga memiliki kebiasaan mengkonsumsi minuman beralkohol sebanyak 2 sampai 3 botol setiap minggunya. Pasien merokok 1 2 bungkus setiap harinya. Riwayat Pengobatan Pasien pernah berobat ke beberapa dokter umum karena sakit perutnya. Diberi obat oleh dokter tetapi tetap tidak sembuh. Pasien sempat disarankan oleh dokter untuk melakukan pemeriksaan endoskopi dan USG perut.

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Pasien tampak sakit sedang Kesadaran: Sadar penuh (Compos Mentis) ; GCS 456 Tanda Tanda vital Tekanan darah: 120 / 70 mmHg posisi berbaring Nadi: 80x/mnt reguler, kuat angkat, isi tegangan cukup Pernafasan: 18x/mnt Sax : 36,2o C Berat Badan: 65 kg Tinggi Badan: 170 cm Kesan Gizi Cukup

Status Lokalis Kepala : Normocephali ; Jejas (-) Mata: Konjungtiva anemis (-/-) ; Sklera ikterik (-/-) Pupil bulat isokor (2mm/2mm) ; Refleks cahaya (+/+) Eksoftalmus (- / -) ; Mata cowong (-/-) Hidung: Normosepta ; Deviasi septum nasi (-) ; Deformitas (-) ; Sumbatan jalan napas (-) ; sekret (-) Telinga: Normotia ; Sekret (- / -) ; Darah (- / -) ; Pus (- / -) Mulut: Trismus (-) ; Ulcer (-) Leher: Kaku kuduk (-); Benjolan (-); PKGB (-) ; JVP (-)

Status Lokalis Thorax Cor : I : Ictus Cordis tidak terlihat P : Ictus Cordis teraba di linea midclavicularis sinistra ICS V P : Batas jantung kanan di linea parasternal kanan ICS IV Batas jantung kiri di linea midclavicularis kiri ICS V A : S1 > S2 tunggal ; Gallop (-) ; Murmur (-)

Status Lokalis ThoraxPulmo : I : Simetris ; retraksi (-) P : Fremitus raba dada kiri = dada kanan ; krepitasi (-) P : Sonor di lapangan paru kanan dan paru kiri A : Suara napas : ves/ves Ronkhi / Wheezing

------------

Status LokalisAbdomen : I : Datar ; tidak ada bekas operasi ; Venektasi (-) A : BU (+) Normal ; Meteorismus (-) ; Bruit (-) P : Nyeri tekan perut kanan atas (+) ; Hepar teraba membesar 4 jari di bawah arcus costae, tepi tumpul dan permukaan tidak rata ; Teraba massa pada perut kanan atas dgn diameter 4 cm ; konsistensi keras, berdungkul dungkul dan terdapat perlekatan dgn jaringan sekitarnya. P : Redup ; Shifting dullness (-) ; Undulasi (-)

Status LokalisEkstremitas Superior : Akral hangat ; Deformitas - / - ; Edema - / - Inferior: Akral hangat ; Deformitas - / - ; Edema - / -

Diagnosis (Assessment) Diagnosis kerja: Abdominal Pain e.c susp. Tumor Abdomen Diagnosis banding: 1. Susp. Hepatoma (HCC) 2. Susp. Kolangiokarsinoma

Problem List Nyeri Perut Muntah Lemah badan Nafsu makan menurun Hepatomegali Perut kanan mengeras Hiperbilirubinemia

Planning Planning diagnosis Laboratorium : DL ; UL; Bilirubin Direct / Total ; SGOT / SGPT ; albumin ; AFP (Alfa Feto Protein) Radiologi : USG Abdomen

Laboratorium WBC : 10.9 k/uL RDW : 13.7% NEU : 6.55 71.2 %NPLT : 269 k/uL LYM : 1.69 19.3%LMPV : 7.63 fL Mono : 0.654 7.11%M Eos : 0.140 1.52%E BT2 30 Baso : 0.082 0.886%BCT4 15 RBC : 5,14 M/uL MCV 84.5 fL Hb : 13.8 g% MCH 29.6 pg HCT : 43.0 % MCHC 32.5 g/dL

Kimia Klinis Bilirubin Direct : 1.07 mg/dL Urine Lengkap : Bilirubin Total : 1.87 mg/dL- Alb (-) SGOT : 77,7 u/l - Reduksi (-) SGPT : 95,3 u/l- Bil (+)GDA : 96 mg/dL- Uro (+) BUN : 14,1 mg/dL- Keton (-) Creatinin : 1,0 mg/dL

USG Abdomen Hasil USG Abdomen : Ukuran hepar tampak membesar Tampak massa bernodul pada kedua lobus hepar Ductus Intrahepatik tidak tampak pelebaran.Kesan : Hepatoma multinoduler (Hasil USG telah dikonfirmasi oleh dr. Budi Suheriyanto, Sp.Rad)

USG Abdomen Hasil USG Abdomen : Ukuran hepar tampak membesar Tampak massa bernodul pada kedua lobus hepar Ductus Intrahepatik tidak tampak pelebaran. Ren D/S : Ukuran dan struktur normal, tidak tampak massa. Pankreas : Ukuran dan struktur normal, tidak tampak massa. Lien : Ukuran dan struktur normal VU : Terisi cairan dan tidak tampak massa Kesan : Hepatoma multinoduler (Hasil USG telah dikonfirmasi oleh dr. Budi Suheriyanto, Sp.Rad)

ENDOSKOPI Hasil Pemeriksaan Endoskopi : - Esofagus : Terdapat erosi pada mukosa oesophageal junction- Gaster: Terdapat bile refluks dan erosi pada antrum pilori - Duodenum: Mukosa baik, tidak ada kelainan Kesimpulan : GERD (Gastro Esofageal Reflux Disease) Gastritis Superficialis(Hasil Pemeriksaan telah dikonfirmasi oleh dr. Hariyanto Achmad, Sp.PD)

Diagnosis (Assessment) Diagnosis kerja: Abdominal Pain e.c susp. Tumor Abdomen Diagnosis Akhir: Hepatocellular Carcinoma Multinoduler

Planning Planning therapy (Medikamentosa)1. PPi: Tab. Omeprazole 2x20 mg PO 2. Anti emetik: Tab. Domperidone 3x10 mg PO3. Vitamin : Tab. Vit Bcomplex 1x1 tab. PO4. Curcuma: Tab. Curcuma 3x1 tab. PO

Planning Planning therapy (Non-Medikamentosa)1. Tirah baring (Bed Rest) 2. Diit tinggi kalori, tinggi protein.

Planning Monitoring Monitoring progresifitas penyakit Monitoring efek samping obat Monitoring keluhan pasien Monitoring diit