case tht 1 -Tonsilitis kronis.doc

BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS

Nama : Heru Alfares

Umur : 22 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : perumahan city view D10, teluk jambe-Karawang.

Pekerjaan : Mahasiswa

Status Perkawinan : Belum menikah

Pendidikan : S1-Kedokteran

Suku bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Tanggal pemeriksaan : 26 November 2012

Laporan Kasus/Rhinitis alergi/Koass THT RSUD Karawang | 1

B. ANAMNESIS

Anamnesis diambil dari autoanamnesis, pada tanggal 26 November 2012

pukul 14.00

1. Keluhan Utama : Bersin berulang

2. Keluhan Tambahan :

Hidung tersumbat

Hidung keluar sekret

Hidung keluar darah

3. Riwayat Penyakit Sekarang

OS datang ke poli THT RSUD Karawang dengan keluhan bersin berulang,

bersin datang seringkali pada pagi hari sewaktu bangun tidur, bersin

dirasakan paroksismal (≥5x bersin dalam satu serangan), bersin

dipengaruhi oleh cuaca dingin dan debu terutama bila os tidur

menggunakan ac. Bersin berulang ini sudah dirasakan sejak usia 9 tahun.

Os merasa frekuensi bersin lebih sering dan berat. Os mengaku mengalami

bersin terutama dipagi hari ±4 hari dalam seminggu. Bersin diakui os

disertai rasa gatal pada hidung dan os sering menggosok hidungnya.

Os juga mengaku mengalami hidung tersumbat sehingga os merasa

kesulitan dalam bernafas dan sering kali bernafas menggunakan mulut.

Hidung tersumbat ini dirasakan os bersamaan dengan bersin di pagi hari.

Selain itu juga os mengaku keluar sekret berwarna bening, dengan

konsistensi encer, dengan jumlah yang banyak dan tidak berbau. Sekret

yang keluar melalui hidung ini dirasakan os bersamaan dengan datangnya

bersin dan hidung tersumbat. Kadang os juga merasakan rasa gatal pada

mata sehingga sering menggosok kedua matanya sehingga menjadi merah.


Hidung keluar darah dirasakan oleh os apabila menggosok hidungnya

yang gatal dengan keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dengan

jumlah yang cukup banyak, konsistensinya kental dan tidak berbau. Os

menghentikan perdarahan dengan cara menekan hidungnya atau

menggunakan tissue sebagai tampon. Perdarahan biasanya berlangsung

selama 2 menit. Keluhan yang dirasakan oleh os tidak mengganggu

aktifitasnya sebagai mahasiswa dan fungsi sosialnya.

Os meraskan sering nyeri di ulu hati, os mengaku memiliki riwayat sakit

maag. Os tidak pernah muntah darah dan buang air besar berwarna hitam

ataupun darah.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku mempunyai riwayat alergi debu dan hidangan laut. Pasien

akan merasa gatal pada seluruh tubuh dan tubuh menjadi bengkak setelah

memakan hidangan laut terutama udang.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Adik pasien mempunyai riwayat alergi debu dan makanan laut.

6. Riwayat Pengobatan

Pasien minum obat warung untuk mengurangi keluhan apabila serangan

alergi datang, dan keluhan berkurang setelah meminum obat.

7. Riwayat Alergi

Alergi makanan laut terutama udang

Alergi dingin (+)

Alergi obat-obatan disangkal

Alergi debu (+)


Ashma (-)

8. Riwayat kebiasaan dan peribadi

Os menyangkal mengkonsumsi rokok

Os menyangkal mengkonsumsi alkohol

Os jarang berolah raga

C. STATUS GENERALIS

TANDA VITAL

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 140/100 mmHg

Nadi : 88x/menit

Pernafasan : 16x/menit

Suhu : 36,4°C

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

Mata

Konjungtiva : Injeksi konjungtiva -/-

Sklera : Ikterik -/-

Pupil : Isokor 3mm


Refleks Pupil : +/+

Telinga

Hidung

Rongga Mulut

Tenggorokan LIHAT STATUS THT

Maksilo fasial

Leher

THORAKS

Paru-paru

Inspeksi : simetris, retraksi dada (-)

Palpasi : vokal fremitus simetris

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara nafas normal vesikuler

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba

Perkusi : Batas atas : tidak dapat dinilai

Batas kanan : tidak dapat dinilai

Batas kiri : tidak dapat dinilai


Auskultasi : BJ1 dan 2 murni reguler, murmur tidak ada, gallop tidak

ada

ABDOMEN

Inspeksi : buncit

Palpasi :

Dinding perut : Supel, nyeri tekan epigastrium(+)

Ascites : Tidak ditemukan

Hepar : Tidak teraba

Lien : Tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) 3x/menit

Extremitas

Refleks Fisiologis : Baik

Refleks Patologis : Tidak ada

Oedem : tidak ada di keempat ekstremitas

Motorik : 5 di keempat-empat ekstremitas

Parese : tidak ada di keempat ekstremitas


1. STATUS LOKALIS THT

A. TELINGA

Aurikular

Dextra Sinistra

Inspeksi

Bentuk Normotia Normotia

Besar Simetris Simetris

Fistel ( - ) ( - )

Sikatrik ( - ) ( - )

Palpasi

Benjolan ( - ) ( - )

Nyeri tarik ( - ) ( - )

Pre –aurikular

Dextra Sinistra

Inspeksi

Fistel ( - ) ( - )

Sikatriks ( - ) ( - )

Palpasi

Nyeri tekan tragus ( - ) ( - )



Perkusi

Nyeri ketok ( - ) ( - )

Retroaurikular

Dextra Sinistra

Inspeksi

Kulit Normal Normal

Fistel ( - ) ( - )

Sikatriks ( - ) ( - )

Abses ( - ) ( - )

Massa ( - ) ( - )

Palpasi

Nyeri tekan ( - ) ( - )


Perkusi

Nyeri ketok mastoid ( - ) ( - )


Kanalis Akustikus Eksternus

Dextra Sinistra

Inspeksi

Kulit Normal Normal

Serumen ( - ) ( - )

Sekret ( - ) ( - )

Granulasi ( - ) ( - )

Mukosa Tenang Tenang

Oedem ( - ) ( - )

Jaringan granulasi ( - ) ( - )

Benda asing ( - ) ( - )

Palpasi

Nyeri Tekan ( - ) ( - )

Perkusi



Membran Timpani

Dextra Sinistra

Retraksi (-) Retraksi (-)

Refleks cahaya (+) arah jam 5 (+) arah jam 7

Perforasi ( - ) ( - )

Kolesteatom ( - ) ( - )

Granulasi ( - ) ( - )

Hiperemis ( - ) ( - )


Tes pendengaran

Dextra Sinistra

Tes berbisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes penala

Tes Rinne ( + ) ( + )

Tes Weber Lateralisasi (-) Lateralisasi (-)

Tes Schwabach Sama Sama


B. HIDUNG

Dextra Sinistra

Hidung Luar

Inspeksi

Bentuk Normal/simetris Normal/simetris

Deformitas ( - ) ( - )

Oedem ( - ) ( - )

Massa ( - ) ( - )

Perdarahan ( - ) ( - )

Allergic salute ( - ) ( - )

Palpasi


Krepitasi ( - ) ( - )

Rinoskopi Anterior

Dextra Sinistra

Mukosa Edema Edema

Basah Basah

Septum nasi Deviasi (+) Deviasi (-)

Konka inferior Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)


Sekret ( + ) ( + )

Sekret bening Sekret bening

Jumlah banyak Jumlah banyak

Encer Encer

Tidak berbau Tidak berbau

Pasase udara ( + ) ( + )

Massa ( - ) ( - )

Perdarahan ( - ) ( - )

Krusta ( - ) ( - )

Rinoskopi Posterior (Tidak Dilakukan)

Koana

Adenoid

Orificium Tuba

Torus Tubarius

Fossa Rossenmuller

TRANSILUMINASI (Tidak Dilakukan)


C. MULUT

Rongga mulut

Oral Hygiene : baik

Mukosa Bucogingiva : tenang

Gigi

Karang gigi : (-)

Karies gigi : (-)

Fraktur : (-)

Palatum ` : lebih tinggi dari normal

D. TENGGOROK

Tonsil

Dextra Sinistra

Ukuran T1 T1

Hiperemis ( - ) ( - )

Kripta ( - ) ( - )

Detritus ( - ) ( - )

Perlekatan ( - ) ( - )

Lidah

Bentuk : Normal


Warna : Merah muda, tidak terdapat geographic tongue

Gerakan : ( + )

Parese : ( - )

Massa : ( - )

Orofaring

Dinding faring : Tidak hiperemis

Granula : ( - )

Post Nasal Drip : ( - )

Uvula : Tenang

Arkus Faring : Tenang

Refleks Muntah : ( + )

LARINGOSKOP INDIREK (Tidak dilakukan)

Tonsilalingualis :

Valekula :

Plikaariepiglotis :

Epiglottis :

True vocal cord :

False vocal cord :

Aritenoid :


Oesophagus :

Trakea :

E. MAXILO-FACIAL

Dextra Sinistra

Inspeksi

Bentuk Simetris Simetris

Parese N VII ( - ) ( - )

Racoon eyes ( - ) ( - )

Massa ( - ) ( - )

Palpasi

Krepitasi ( - ) ( - )


Parestesi ( - ) ( - )


Maloklusi ( - ) ( - )

Allergic shinner ( + ) ( + )

Facies adenoid ( + ) ( + )


F. LEHER

Inspeksi

KGB Oedema Hematom Luka

Submental Tidak membesar - - -

Submandibula Tidak membesar - - -

Upper jugular Tidak membesar - - -

Mid jugular Tidak membesar - - -

Lower jugular Tidak membesar - - -

Supra klavikula Tidak membesar - - -

Trigonum Tidak membesar - - -

Superior Tidak membesar - - -

Palpasi

Massa KGB

Submental - Tidak membesar

Submandibula - Tidak membesar

Upper jugular - Tidak membesar

Mid jugular - Tidak membesar

Lower jugular - Tidak membesar

Supra klavikula - Tidak membesar

Trigonum - Tidak membesar

Superior - Tidak membesar


D. RESUME

Pasien dengan keluhan bersin berulang dan keluhan tambahan hidung

tersumbat keluar cairan encer dengan jumlah yang banyak serta rasa gatal

dihidung. Memiliki riwayat alergi dingin dan hidangan laut. Pada

pemeriksaan ditemukan adanya allergic shinner, pasien tampak facies

adenoid, letak palatum lebih tinggi. Pada pemeriksaan rhinoskopi anterior

didapatkan mukosa hidung yang hipertrophi dan basah, adanya septum

deviasi kearah kanan, dan sekret berwarna jernih, encer dengan jumlah

yang banyak dan tidak berbau. Terdapati nyeri tekan epigastrium. Adik

pasien mempunyai riwayat alergi debu dan makanan laut.

E. DIAGNOSIS BANDING

1. Rhinitis alergi

2. Rhinitis vasomotor

F. DIAGNOSIS KERJA

Rhinitis alergi persisten ringan dengan gastritis

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. In vitro

Hitung eosinofil dalam darah tepi dapat normal atau meningkat.

Demikian pula pemeriksaan IgE total (prist-paper radio imunosorbent

test) sering kali menunjukkan nilai normal, kecuali bila tanda alergi

pada pasien lebih dari satu macam penyakit, misalnya selain rinitis

alergi juga menderita asma bronkial atau urtikaria. Pemeriksaan ini

berguna untuk prediksi kemungkinan alergi pada bayi atau anak kecil

dari suatu keluarga dengan derajat alergi yang tinggi. Lebih bermakna

adalah dengan RAST (Radio Immuno Sorbent Test) atau ELISA

(Enzyme Linked Immuno SorbentAssay Test).


Pemeriksaan sitologi hidung, walaupun tidak dapat memastikan

diagnosis, tetap berguna sebagai pemeriksaan pelengkap.

Ditemukannya eosinofil dalam jumlah banyak menunjukkan

kemungkinan alergi inhalan. Jika basofil (5 sel/lap) mungkin

disebabkan alergi makanan, sedangkan jika ditemukan sel PMN

menunjukkan adanya infeksi bakteri.

b. In vivo

Alergen penyebab dapat dicari dengan cara pemeriksaan tes

cukit kulit, uji intrakutan atau intradermal yang tunggal atau berseri

(Skin End-point Titration/SET). SET dilakukan untuk alergen inhalan

dengan menyuntikkan alergen dalam berbagai konsentrasi yang

bertingkat kepekatannya. Keuntungan SET, selain alergen penyebab

juga derajat alergi serta dosis inisial untuk desensitisasi dapat diketahui.

Untuk alergi makanan, uji kulit seperti tersebut diatas kurang

dapat diandalkan. Diagnosis biasanya ditegakkan dengan diet eliminasi

dan provokasi (Challenge Test´).

H. PENATALAKSANAAN

1. Terapi yang paling ideal adalah dengan menghindari kontak dengan

allergen penyebabnya (avoidance) dan eliminasi.

2. Medikamentosa

a. Antihistamin

Antihistamin yang dipakai adalah antagonis histamine H-1,

yang bekerja secara inhibitor kompetitif pada reseptor H-1 sel

target, dan merupakan preparat farmakologik yang paling sering

dipakai sebagai lini pertama pengobatan rhinitis alergi. Pemberian

dapat dalam kombinasi atau tanpa kombinasi dengan dekongestan

secara peroral.

Antihistamin dibagi dalam 2 golongan yaitu golongan

antihistamin generasi 1 (klasik) dan generasi 2 (non-sedatif).


Antihistamin generasi 1 bersifat lipofilik, sehingga dapat

menembus sawar darah otak (mempunyai efek pada SSP) dan

plasenta serta mempunyai efek kolinergik. Yang termasuk

kelompok ini antara lain adalah difenhidramin, klorfeniramin,

prometasin, siproheptadin, sedangkan yang dapat diberikan secara

topical adalah azelastin. Antihistamin generasi 2 bersifat lipofobik,

sehingga sulit menembus sawar darah otak. Bersifat selektif

mengikat resptor H-1 perifer dan tidak mempunyai efek

antikolinergik, antiadrenergik dan pada efek pada SSP minimal

(non-sedatif).

Antihistamin diabsorpsi secara oral dengan cepat dan

mudah serta efektif untuk mengatasi gejala obstruksi hidung pada

fase lambat. Antihistamin non sedative dapat dibagi menjadi dua

golongan menurut keamananya. Kelompok pertama adalah

astemisol dan terfenadin yang mempunyai efek kardiotoksik.

Toksisitas terhadap jantung tersebut disebabkan repolarisasi

jantung yang tertunda dan dapat menyebabkan aritmia ventrikel,

henti jantung dan bahkan kematia medadak (sudah ditarik dari

peredaran). Kelompok kedua adalah loratadin, setirisin,

fexofenadin, desloratadin, dan levosetirisin..

a. Dekongestan

Golongan obat ini tersedia dalam bentuk topikal maupun

sistemik. Onset obat topikal jauh lebih cepat daripada preparat

sistemik., namun dapat menyebabkan rhinitis medikamentosa bila

digunakan dalam jangka waktu lama.

Obat dekongestan sistemik yang sering digunakan adalah

pseudoephedrine HCl dan Phenylpropanolamin HCl. Obat ini dapat

menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah. Dosis obat ini 15

mg untuk anak 2-5 tahun, 30 mg untuk anak 6-12 tahun, dan 60 mg

untuk dewasa, diberikan setiap 6 jam. Efek samping dari obat-

obatan ini yang paling sering adalah insomnia dan iritabilitas.


b. Antikolinergik

Preparat antikolinergik topikal adalah ipratropium bromide,

bermanfaat untuk mengatasi rinore, karena aktifitas inhibisi

reseptor kolinergik pada permukaan sel efektor.

c. Kortikosteroid

Preparat kortikosteroid dipilih bila gejala terutama

sumbatan hidung akibat respon fase lambat tidak berhasil diatasi

dengan obat lain. Yang sering dipakai adalah kortikosteroid topikal

(beklometason, budesonid, flunisolid, flutikason, mometason,

furoat dan triamsinolon). Kortikosteroid topikal bekerja untuk

mengurangi jumlah sel mastosit pada mukosa hidung, mencegah

pengeluaran protei n sitotoksik dari eosinofil, mengurangi aktifitas

limfosit, mencegah bocornya plasma. Hal ini menyebabkan epitel

hidung tidak hiperresponsif terhadap rangsangan allergen (bekerja

pada respon cepat dan lambat). Preparat sodium kromoglikat

topikal bekerja menstabilkan mastosit (mungkin menghambat ion

kalsium) sehingga pelepasan mediator dihambat. Pada respons fase

lambat, obat ini juga menghambat proses inflamasi dengan

menghambat aktifasi sel netrofil, eosinofil dan monosit. Hasil

terbaik dapat dicapai bila diberikan sebagai profilaksis.

d. Lainnya

Pengobatan baru lainnya untuk riniris alergi adalah anti

leukotrien (zafirlukast/montelukast), anti IgE, DNA rekombinan.

Menurut penelitian yang dilakukan pada tahun 2006,

membuktikan bahwa pseudoephedrine dan montelukast memiliki

efek yang serupa dalam mengatasi gejala dan memperbaiki kualitas

hidup pasien.

3. Operatif

Tindakan konkotomi parsial (pemotongan sebagian konka

inferior), konkoplasti atau multiple outfractured, inferior turbinoplasty


perlu dipikirkan bila konka inferior hipertrofi berat dan tidak berhasil

dikecilkan dengan cara kaeuterisasi memakai AgNO3 25% atau triklor

asetat

4. Imunoterapi

Cara pengobatan ini dilakukan pada alergi inhalan dengan gejala

yang berat dan sudah berlangsung lama serta dengan pengobatan cara lain

tidak memberikan hasil yang memuaskan. Tujuan dari imunoterapi adalah

pembentukkan IgG blocking antibody dan penurunan IgE. Ada 2 metode

imunoterapi yang umum dilakukan yaitu intradermal dan sublingual.

SARAN:

Agar pasien menghindari allergen yang menyebabkan timbulnya gejala alergi

seperti udara yang dingin, debu dan hidangan laut. Dan pasien mendapatkan

terapi agar kekambuhan gejala dapat diperkecil.

Prognosis

Ad Vitam : ad bonam

Ad Functionam : ad bonam

Ad Sanactionam : ad bonam


case tht 1 -Tonsilitis kronis.doc

Documents

Transcript of case tht 1 -Tonsilitis kronis.doc