Penyakit GravesDefinisi

Tirotoksikosis adalah manifestasi klinis kelebihan hormon tiroid yang beredar dalam sirkulasi. Hipertiroidisme adalah tirotoksikosis yang diakibatkan oleh kelenjar tiroid yang hiperaktif. Apapun penyebabnya manifestasi klinisnya sama, karena efek ini disebabkan oleh ikatan T3 dan reseptor T3-inti yang makin penuh. Rangsangan oleh TSH atau TSH-like substance (TSI, TSAb), autonomi intrinsic kelenjar menyebabkan tiroid meningkat. Salah satu dari penyebab tirotoksikosis adalah morbus Graves dengan ciri hipertiroidisme, ophtalmopati dan struma difus. Penyakit Graves adalah penyakit autoimun dimana sistem kekebalan tubuh melawan jaringan dan sel sehat tubuh sendiri. Pada penyakit Graves, sistem imun membuat antibodi yang disebut TSI yang menyerang sel tiroid. TSI mengikuti kerja TSH dan menstimulasi tiroid untuk menghasilkan banyak hormone tiroid. Terkadang antibodi dapat menghambat produksi hormon tiroid, sehingga mengaburkan gambaran klinis pada pasien.

FisiologiFungsi utama kelenjar tiroid adalah 3S (synthesis, store, secretion) terhadap hormon T4 dan T3. Sekresi langsung ke aliran darah (tidak ada ductus). Dalam kelenjar tiroid manusia ada 2 jenis sel endokrin yaitu:1. Sel sel folikular : untuk T3 dan T4

2. Parafollicular sel : untuk hormone kalsitonin

Awalnya iodide dari makanan diserap ke dalam saluran cerna lalu iodide ini masuk ke darah dan diambil oleh sel folikular. Di dalam sel folikular, iodida teroksidasi dan bersama dengan tirosin berikatan dengan tiroglobulin dakan membentuk :

1. MIT (Mono-Iodo-Thyrosine)

2. DIT (Di-Iodo-Thyrosine)

MIT dan DIT ini akan membentuk hormone T3 dan T4. T3 dan T4 disimpan dalam cairan koloid, sewaktu waktu bila dibutuhkan dikeluarkan ke darah. T4 yang beredar yang sumber utamanya dari kelenjar tiroid bersama sama dengan T3 yang beredar yang kebanyakan berasal dari konversi T4 dalam hati akan diikat dengan plasma protein menjadi Thyroxine Binding Globulin (TBG) dan Thyroxine Binding Pre Albumine (TBPA).Konsentrasi FT3 dan FT4 akan bertanggung jawab terhadap aktivitas disiologis dari hormone tersebut. Dalam kondisi normal, hipotalamus mensekresi TRH yang akan merangsang pituitary anterior (hipofisis anterior) untuk mengeluarkan TSH. Sekrese T3 dan T4 oleh kelenjar tiroid akan diatur oleh mekanisme feed back terhadap kelenjar hipotalamus dan pituitary. Peningkatan FT3 dan FT4 menghambat produksi TSH oleh pituitary dan sebaliknya.

Kalsitonin mencegah resorbsi tulang dan bekerjasama dengan PTH untuk melindungi atau mengatur fluktuasi kadar Ca ion di dalam darah. Para Thyroid Hormone akan meingkatkan kadar Ca serum dan kalsitonin akan menurunkan kadar CA serum.Fungsi hormone tiroid adalah merangsang langsung metabolism jaringan dengan berfungsi sebagai katalisator terhadap berbagai reaksi oksidasi, contohnya :

1. Merangsang pertumbuhan tubuh dan organ

2. Berperan langsugn terhadap metabolism KH

3. Berpengaruh terhadap ekskresi Ca dan tulang

4. Berperan langsung terhadap aliran kencing

5. Berperan langsung terhadap pengaturan dan dsitribusi cairan tubuh

Akibat dari rangsangan TSH dari kelenjar pituitary anterior akan menyebabkan hiperplasi dan hiperfungsi intraglanduler kelenjar tiroid. Bila rangsangan it uterus berlangsung dalam waktu yang cukup lama akan menyebabkan perubahan perubahan struktur yang akan menjadi lebih jelas dan menetap (manifest). Kekurangan yodium dalam bahan makanan untuk waktu lama merupakan factor penting timbulnya endemic goiter. Pada orang yang banyak mengkonsumsi ikan laut kemungkinan terjadi endemic goiter kecil. Beberapa bahan makanan seperti sayuran tertentu (kubis, kacang kedelai, rutabaga) bisa menjadi endemic goiter.Etiologi

Penggolongan sebab tirotoksikosis dengan ayau tanpa hipertiroidisme amat penting, disampiing pembagian berdasarkan etiologi, primer maupun sekunder. Kira kira 70% tirotoksikosis karena penyakit Graves, sisanya karena gondok multinoduler toksis dan adenoma toksik.

Penyebab Tirotoksiskosis

Hipertiroidisme PrimerTirotoksikosis Tanpa HipertiroidismeHipertiroidisme Sekunder

Penyakit Graves

Gondok multinoduler toksik

Adenoma toksik

Obat yodium lebih, litium

Karsinoma tiroid yang berfungsi

Struma ovarii (ektopik

Mutasi TSH-r, GsaHormon tiroid berlebih

Tirotoksis faktasia

Tiroiditits subakut (viral atau De QUervain)

Silent thyroiditis

Detruksi Kelenjar : amiodaron

I-131, radiasi adenoma, infarkTSH secretingTumor chGHSecreting tumor

Tirotoksikosis gestasi (trimester I)

Resistensi hormone tiroid

Gambaran KlinisGejala

Gelisah

Iritabilitas

Kurus

Kulit sering basah

Intoleransi terhadap suhu panas

Palpitasi (otot- otot lemah, terutama m.quadricep)

Mudah lelah, tremor, agitasi

Sering muntah dan diare

Poliuria

Haid tidak teratur

Infertilitas

Iritasi mata

BB menurun tetapi nasu makan meningkat (paradoks Muller)

Insomnia

Polidipsi

Tanda

Starring appearance

Vaskularisasi tiroid meningkat (bruit)

Panas pada kulit, kurus

KUlit basah

Rambut menipis (alopesia)

Takikardia, atrial fibrilasi

Tekanan nadi meningkat

Nadi cepat (saat aktivitas ringan)

BB menurun

Refleks Achilles menurun

Manifestasi ekstra tiroidal :

Eksoftalmus

Miksedema pretibia

Vitiligo

Onikolisis

Clubbing finger

Ginekomastia

Pada penyakit Graves, selain ditemukan eksoftalmus pada mata dan tanda Enroth, ditemukan juga :

Tanda Dalrympe: retraksi kelopak mata ke atas

Tanda Stellwag: mata jarang berkedip

Tanda Von Graefe: bila melirik ke bawah, kelopak mata atas tertinggal (lid lag)

Tanda Moebius: ketidakmampuan bola mata untuk berkonvergensi pada sebuah objek yang diletakkan di depan hidung

Tanda Joffroy

: tidak ada kerutan di dahi pada waktu melirik ke atas

Tanda Rossenbach: kelopak mata tidak dapat menutup dengan sempurna

Tanda Riesman: bila mata yang tertutup didengar dengan stetoskop, terdengar bising dari pembuluh darah (arterial bruit)

Diagnosis

Diagnosis suatu penyakit hampir pasti diawali dengan kecurigaan klinis. Untuk ini telah dikenal indeks klinis Wayne dan New Castle yang didasarkan pada anamnesa dan pemeriksaan fisik. Kemudian diteruskan dengan pemeriksaan peunjang untuk konfirmasi diagnosis anatomis, status tiroid dan etiologi.

Fungsi tiroid diperksa melalui kadar hormone yang beredar TT4, TT3 (dalam keadaaan tertentu sebaiknya Ft4 dan Ft3) dan TSH, ekskresi yodium urin, kadar tiroglobulin, uji tangkap 1131, sintigrafi, dan kadang dibutuhkan pula FNA, antibody tiroid, TSI. Untuk fase awal penentuan diagnose, diperlukan T4 (T3) dan TSH, namun pada pemantauan cukup diperiksa T4 saja, sebab sering TSH tetap tersupresi padahal keadaan telah membaik. Hal ini karena supresi terlalu lama pada sel tirotopp oleh hormone tiroid sehingga lambat untuk pulih. Untuk memeriksa mata disamping secara klinis, digunakan juga alat eksoftalmometer Hertl. Arena hormone tiroid berpengaruh pada semua organ/sel, maka tanda klinisnya ditemukan di semua organ kita.

Analisa terhadap kadar T4 serum merupakan tes utama dan cukup sederhana untuk mendeteksi hiper atau hipotiroidisme. Tes TSH mengukur kadar TSH dengan teknik radio-immuno assay. Sedangkan pemeriksaan T3 secara tidak langsung untuk mengukur konsentrasi TBG.

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi : terlihat benjolan di leher depan setinggi trakea 2 dan 3

Palpasi

: teraba benjolan difus simetris kanan dan kiri di daerah trakeal yang bergerak ke cranial saat menelan, dengan konsistensi kenyal, permukaan rata, tidak nyeri tekan, ridak menempel erat dengan dasarnya.

Auskultasi: terdapat bising aliran darah di ujung bawah kelenjar

Terapi

1. Medikamentosa

a. Tirostatika : kelompok derivate Tiomidazol (CBZ, karbamizol 5 mg,