KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Irene Tanda Tangan

NIM : 11-2013-197 ………….....

Dr. Pembimbing: dr. T Henry, Sp.B, Msi,Med

I. Identitas Pasien

Nama : Ny. SA

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 26 tahun

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Status pernikahan : Sudah menikah

Alamat : Pasuruan Lor RT 03 RW 12, Jati, Kudus

Pekerjaan : Karyawan

Pendidikan : SMP

Masuk RSMR : 19 Januari 2015

No RM : 288918

II. Anamnesis

Diambil dari : Autoanamnesa dengan pasien

Tanggal : 19 Januari 2015 Jam : 14.30

Keluhan Utama : Benjolan di leher kanan.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Seorang perempuan berusia 26 tahun datang dengan keluhan terdapat

benjolan di leher kanan yang disadari sejak 1 tahun SMRS. Benjolan awalnya

berukuran seperti kelereng kemudian membesar menjadi sebesar telor ayam.

Benjolan tidak dirasakan nyeri. Berat badan tidak menurun, nafsu makan tidak

meningkat, tidak ada keluhan sering berdebar-debar maupun tangan gemetar.

Mudah lupa, sulit saat berkonsentrasi, gerakan menjadi lamban, pendengaran

terganggu dan penurunan kemampuan bicara hingga serak disangkal oleh

pasien. Tidak ada keluhan mual, muntah dan demam. BAK dan BAB tidak ada

keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Trauma Terdahulu : tidak ada

Operasi : tidak ada

Sistem saraf : tidak ada

Sistem kardiovaskuler : tidak ada

Sistem Gastrointestinal : tidak ada

Sistem urinarius : tidak ada

Sistem genitalia : tidak ada

Sistem muskuloskeletal : tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit serupa maupun

penyakit kencing manis, darah tinggi, asma, alergi, ataupun penyakit jantung.

Riwayat Sosial :

Pasien seorang karyawan yang berhubungan baik dengan atasan, teman

kantor, suami dan keluarganya. Tidak ada masalah dalam pergaulan dengan

lingkungan sekitar.

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 120 / 90 mmHg

Nadi : 86 x/menit

Pernapasan : 24 x/menit

Suhu : 36,6 oC

SaO2 : 98%

Berat Badan : 53 kg

Tinggi badan : 156 cm

Kepala :

Inspeksi : Bentuk kepala Normocephali, distribusi rambut merata, tidak

mudah rontok, tidak ada sikatriks

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Mata :

Inspeksi : Pupil isokor , diameter 3mm/3mm, Konjungtiva anemis (-/-),

Sklera ikterik (-/-), Injeksi (-/-), Sekret (-/-) exopthalmus (-/-)

Telinga :

Inspeksi : Normotia, tidak terdapat secret, terdapat sedikit serumen,

membrane timpani utuh

Hidung :

Inspeksi : tidak ada cairan yang keluar dari hidung, tidak ada deviasi

septum , tidak ada secret, krusta dan polip konka nasal.

Palpasi : Tidak terdapat krepitasi, tidak ada deviasi septum

Tenggorokan :

Inspeksi : T1/T1 tenang, faring tidak hiperemis, tidak ada deviasi uvula

Leher :

Inspeksi : Tampak adanya benjolan nodular

Palpasi : Teraba pembesaran kelenjar tiroid yang berbentuk 1 nodul di

sebelah kanan dan konsistensi lunak dengan ukuran 3 cm x 2

cm x 1,5 cm, nyeri tekan(-), tidak melekat dengan jaringan

sekitarnya, mobile sewaktu menelan,tidak terdapat pembesaran

kelenjar getah bening

Auskultasi : Bruit (-) pada tiroid

Paru :

Inspeksi : Bentuk dada simetris

Palpasi : Nyeri tekan (-), vokal fremitus simetris

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesicular, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung :

Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus Cordis teraba, kuat angkat, regular

Perkusi : Tidak terjadi pembesaran jantung

Auskultasi : BJI-II regular, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : Bentuk perut datar, tidak ada benjolan, tidak ada caput

medusa,

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, Hati tidak membesar, limpa tidak

membesar, Undulasi (-), Ballotement (-), Nyeri ketok CVA (-).

Perkusi : timpani

Auskultasi : Bising usus (+)

Genitalia : tidak dilakukan

Rektum atau Anus : tidak dilakukan

Ekstremitas :

Lengan Kanan Kiri

Tonus : Normotonus Normotonus

Massa Otot : Normal Normal

Sendi : Nyeri (-) Nyeri (-)

Gerakan : Aktif Aktif

Kekuatan : +5 +5

Sensori : (+) (+)

Oedem : (-) (-)

Akral hangat : (+) (+)

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : Tidak ada Tidak ada

Varises : Tidak ada Tidak ada

Otot

Tonus : Normotonus Normotonus

Massa : Normal Normal

Sendi : nyeri (-) nyeri(-)

Gerakan : aktif aktif

Kekuatan : +5 +5

Sensori : (+) (+)

Oedem : (-) (-)

Luka : (-) (-)

Akral hangat : (+) (+)

IV. Status Lokalis

Pemeriksaan Regio Colli Anterior

Inspeksi : Tampak adanya benjolan nodular

Palpasi : Teraba pembesaran kelenjar tiroid yang berbentuk

nodul di sebelah kanan dan konsistensi lunak dengan

ukuran 3 cm x 2 cm x 1,5 cm, dan nyeri tekan(-), tidak

melekat dengan jaringan sekitarnya, mobile sewaktu

menelan,tidak terdapat pembesaran kelenjar getah

bening

Auskultasi : Bruit (-) pada tiroid

V. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium 20 Januari 2015

IMUNOSEROLOGI

Total T3

Total T4

1.32 nmol/L

86.71 nmol/L

0.92-2.23 nmol/L

60-120 nmol/L

TsHs 2.60 µIU/ml Euthyroid 0.25-5 µIU/ml

Hyperthyroid < 0.15 µIU/ml

Hypothyroid > 7 µIU/ml

Pemeriksaan X-Foto Thorax (tanggal 20 Januari 2015)

Cor : CTR <50%, bentuk dan letak dalam batas normal

Pulmo : Tak tampak kesuraman pada paru

Corakan bronkovaskuler normal

Diafragma dan sinus kanan dan kiri normal

Kesan :

Cor : Tak tampak membesar

Pulmo : Aspek tenang

Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 20 Januari 2015)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

(Darah Rutin)

Hemoglobin 12 g/dl 11.7 – 15.5 g/dl

Leukosit 11,13 ribu 4.5 – 12.5 ribu

Eosinofil 8 % 1 – 3 %

Basofil 0.5 % 0 – 1 %

Neutrofil 60.50 % 50 – 70 %

Limfosit 23.50 % 25 – 40 %

Monosit 7.50 % 2 – 8 %

Luc 0,00 % 1 – 4 %

MCV 91 fL 80 – 100 fL

MCH 32 pg 26 – 34 pg

MCHC 35 % 32 – 36 %

Hematokrit 35,80% 36 – 46 %

Trombosit 458 ribu 150 – 400 ribu

Eritrosit 4.1 juta 3.8 – 5.2 juta

RDW 12.5 % 11.5 – 14.5 %

PDW 10.3 fL 25 – 65 fL

MPV 9.6 mikro m3 6.8-10 mikro m3

KIMIA

Gula Darah Sewaktu 88 mg/dL 75-110 mg/dL

HEMOSTASIS

CT / Clotting Time 5.30 detik 11-14 detik

BT / Bleeding Time 1.30 detik

IMSER

Anti HIV Stik

HbsAg Stik

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

VI. Resume

Subjektif

Seorang wanita berusia 26 tahun dengan keluhan adanya benjolan pada

leher kanan sejak 1 tahun SMRS. Benjolan tidak terasa nyeri. Awal benjolan

muncul masih kecil sebesar kelereng, namun dirasakan semakin membesar

seperti telur ayam.Tidak ada keluhan berat badan menurun, keringat berlebih,

tangan gemetar, atau lebih suka udara dingin. BAB dan BAK normal.

Objektif

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 130 / 80 mmHg

Nadi : 70 x/menit

Pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 36,3oC

SaO2 : 98%

Pemeriksaan Regio Colli Anterior

Inspeksi : Tampak adanya benjolan uninodular

Palpasi : Teraba pembesaran kelenjar tiroid yang berbentuk 1

nodul di sebelah kanan dan konsistensi lunak dengan

ukuran 3 cm x 2 cm x 1,5 cm, nyeri tekan(-), tidak

melekat dengan jaringan sekitarnya, mobile sewaktu

menelan,tidak terdapat pembesaran kelenjar getah

bening

Auskultasi : Bruit (-) pada tiroid

VII.Diagnosis Kerja

Struma Nodusa Non Toksik Dextra Suspect Benign

Dasar diagnosis :

- Pembesaran dari kelenjar tiroid yang berbatas jelas di kanan

- Tidak ada gejala-gejala hipertiroid

- T3-T4 tidak meningkat

- TsHs tidak menurun

VIII. Diagnosis Banding

Struma nodusa toksik

Dasar diagnosis yang mendukung :

- Pembesaran dari kelenjar tiroid yang bersifat nodular

Dasar yang tidak mendukung :

- Tidak ada gejala gangguan produksi hormon tiroid (hipertiroid)

- T3-T4 tidak meningkat

- TsHs tidak menurun.

Struma difusa non toksik

Dasar yang mendukung :

- Tidak ada gejala gangguan produksi hormon tiroid (hipertiroid)

- T3-T4 tidak meningkat

- TsHs tidak menurun.

Dasar yang tidak mendukung :

- Pembesaran dari kelenjar tiroid yang bersifat difus

IX. Pemeriksaan Anjuran

1. Histologi PA

X. Penatalaksanaan

Operasi :

Lobektomi Dextra

Rencana Pengobatan Post Operasi :

Infus RL 20 tetes/menit

Ketorolac 2 x 30 mg IV

Cefoperazone 2 x 1 g inj.

Ganti Kassa setiap 1 hari

XI. Prognosis

Ad vitam : Ad bonam

Ad functionam : Ad bonam

Ad sanationam : Ad bonam