CASE RM Idewww Paling Baru Print

CASE REPORT

SEORANG WANITA USIA 31 TAHUN DENGAN POST-ORIF CLOSE FRAKTUR 1/3 MEDIAL SHAFT

HUMERI SINISTRA

Oleh:Dewi Soraya J 500080051Anggun Ari Mukti J 500080058

Nailla Fariq A J 500080

Pembimbing:dr. Siswarni. Sp.KFR

dr.Retno, Sp.KFR

KEPANITERAAN KLINIK REHABILITASI MEDIKFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2013

1

CASE REPORT

SEORANG WANITA USIA 31 TAHUN DENGAN POST-ORIF CLOSE FRAKTUR 1/3 MEDIAL SHAFT HUMERI SINISTRA

Yang diajukan Oleh :

Dewi Soraya (J500080051)

Anggun Ari Mukti (J500080058)

Nailla Fariq A (J500080111)

Tugas ini dibuat untuk memenuhi persyaratan Program Profesi Dokter

Pada hari Senin, tanggal 19 Agustus 2013

Pembimbing

dr. Siswarni Sp.KFR (...............................)

KEPANITERAAN KLINIK REHABILITASI MEDIKFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2013

2

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. H

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 31 tahun

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Alamat : Karanganyar

Tanggal Masuk RS : 10 Agustus 2013

Tanggal Pemeriksaan : 13 Agustus 2013

No.RM :

II. ANAMNESIS

Data diperoleh berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesi pada hari Selasa,

13 Agustus 2013.

1. Keluhan utama :

Nyeri pada lengan atas kanan setelah pemasangan ORIF

2. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke RSO Prof. DR. R. Soeharso pada tanggal 10

Agustus 2013 dengan keluhan nyeri pada lengan atas sebelah kiri. Keluhan

ini dirasakan ± 1 hari SMRS setelah pasien terjatuh

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma sebelumnya : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat TB tulang : disangkal

Riwayat Pengobatan Jangka Panjang : disangkal

Riwayat kelainan tulang bawaan : disangkal

3

4. Status Fungsional

a. Mobilitas : Terganggu

b. Aktivitas Kehidupan Sehari-hari : Terganggu

c. Kognisi : Baik

d. Komunikasi : Baik

e. Pekerjaan : IRT

5. Status Psikososoial

a. Dukungan Keluarga : Baik

b. Situasi Lingkungan : Baik

c. Riwayat Psikiatri : Tidak ada riwayat gangguan mental

6. Riwayat penyakit keluarga

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat TB tulang : disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum : Baik, kesadaran compos mentis.

b. TB : 159 cm

c. BB : 67 kg

d. Vital sign :TD : TD= 130/80 mmHg

N = 84 x/mnt

R = 22 x/mnt,

S = 36,2oC

e. Kepala : Mesochepal, tanda inflamasi (-), deformitas (-)

f. Mata : Konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), reflek

cahaya (+/+)

g. Mulut : Bibir kering (-), lidah kotor (-),sianosis (-)

h. Telinga : Secret (-), tanda-tanda inflamasi (-)

4

i. Tenggorokan : Hiperemis (-), dendritus (-)

j. Leher : Peningkatan JVP (-), pembesaran KGB (-)

k. Thorak

Pulmo

Inspeksi : Simetri (+/+), retraksi intercostae (-/-)

Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : Sonor (+/+)

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (- / -), ronkhi (- / -)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I-II: reguler, bising jantung (-)

Abdomen:

Inspeksi : Sejajar dinding dada, distended (-), venektasi (-).

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani, pekak beralih (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar, lien dan ren tidak teraba

l. Genetalia : BAK dan BAB (+) normal

m.Ekstremitas :

Ekstremitas Atas

Regio Brachii Kanan Kiri

Look Dbn Tertutup elastic band,

edema (+)

Feel Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (+)

Move Nyeri tekan (-)

ROM : pada articulatio

humeri flexi-ekstensi,

abduksi-adduksi normal

Nyeri tekan (-)


humeri flexi-ekstensi,

abduksi-adduksi sulit di

evaluasi

5

Regio

Antebrachii

Kanan Kiri

Look Dbn Tertutup elastic band,

edema (+)

Feel Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)



cubiti flexi-ekstensi

normal

Nyeri tekan (-)


cubiti flexi-ekstensi

normal

Regio Carpal Kanan Kiri

Look Dbn Dbn




radioulnaris dan articulatio

radiocarpalis flexi-ekstensi

maksimal

Nyeri tekan (-)


radioulnaris dan

articulatio radiocarpalis

flexi-ekstensi normal

Ekstremitas Bawah

Regio

Femoralis

Kanan Kiri

Look Dbn Dbn

Feel Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (+), hangat

Move Nyeri gerak (-)


coxae fleksi-ekstensi

maksimal, abduksi-

adduksi maksimal

Nyeri gerak (+)


coxae fleksi-ekstensi

maksimal, abduksi-

adduksi maksimal

6

Regio Cruris Kanan Kiri

Look Dbn Dbn




genu fleksi- ekstensi,

maksimal

Nyeri gerak (-)


genu fleksi-ekstensi,

maksimal

Regio Tarsal Kanan Kiri

Look Dbn Dbn



ROM : dorsofleksi dan

plantar fleksi maksimal

Nyeri gerak (-)

ROM : dorsofleksi dan

plantar fleksi maksimal

Range Of Motion (ROM)

Neck Aktif Pasif

Fleksi 0-70 o 0-70o

Ekstensi 0-40o 0-40o

Rotasi ke

kanan

0-90o 0-90o

Rotasi ke kiri 0-90o 0-90o

Ekstremitas

superior

Dextra Sinistra

Aktif Pasif Aktif Pasif

Shoulde

r

Flexi 0-180o 0-180o 0-180o Sde

Ekstensi 0-30o 0-30o 0-30o Sde

Abduksi 0-150o 0-150o 0-150o Sde

7

Adduksi 0-150o 0-75o 0-150o Sde

Internal

fiksasi

0-90o 0-90o 0-90o Sde

Eksternal

fiksasi

0-90o 0-90o 0-90o Sde

Elbow Flexi 0-135o 0-135o sde Sde

Ekstensi 135-180o 135-180o sde Sde

Supinasi 0-90o 0-90o sde Sde

Pronasi 0-90o 0-90o sde Sde

Wrist Flexi 0-80o 0-90o 0-80o 0-90o

Ekstensi 0-70o 0-80o 0-70o 0-80o

Ulnar

deviasi

0-30o 0-30o 0-30o 0-30o

Radius

deviasi

0-30o 0-30o 0-30o 0-30o

Finger MCP I

Flexi

0-90o 0-90o 0-90o 0-90o

MCP

II,III,IV

Flexi

0-90o 0-90o 0-90o 0-90o

DIP

II,III,IV

flexi

0-90o 0-90o 0-90o 0-90o

PIP

II,III,IV

flexi

0-100o 0-100o 0-100o 0-100o

MCP I

ekstensi

0-30o 0-30o 0-30o 0-30o

8

Trunk ROM Aktif Rom Pasif

Flexi sde Sde

Ekstensi sde Sde

Rotasi sde Sde

Ekstremitas Inferior Dextra Sinistra

Aktif Pasif Aktif Pasif

Hip Flexi 0-140o 0-140o 0-140o 0-140o

Ekstensi 0-30o 0-30o 0-30o 0-30o

Abduksi 0-45o 0-45o 0-45o 0-45o

Adduksi 0-45o 0-45o 0-45o 0-45o

Knee Flexi 0-130o 0-130o 0-130o 0-130o

Ekstensi 0o 0o 0o 0o

Ankle Dorsoflexi 0-20o 0-20o 0-10o 0-10o

Plantarflexi 0-50o 0-50o 0-30o 0-30o

Eversi 0-5o 0-5o 0-3o 0-3o

Inversi 0-5o 0-5o 0-3o 0-3o

Manual muscle testing (MMT)

Ekstremitas superior Dextra sinistra

Shoulder Flexor m.deltoideus

anterior

5 Sde

m.biceps

brachii

5 Sde

Ekstensor m.deltoideus

anterior

5 Sde

m.teres mayor 5 Sde

Abduktor m.deltoideus 5 Sde

m.biceps

brachii

5 Sde

9

Adduktor m.latisimus

dorsi

5 3

m.pectoralis

major

5 3

Rotasi

eksterna

m.teres major 5 Sde

m.pronator

teres

5 Sde

Elbow Flexor m.biceps

brachii

5 Sde

m.brachialis 5 Sde

Ekstensor m.tricep

brachii

5 Sde

Supinator m.supinator 5 Sde

Pronator M,pronator

teres

5 Sde

Wrist Flexor m.flexor carpi

radialis

5 4

Ekstensor m.ekstensor

digitorum

5 4

Abduktor m.ekstensor

carpi radialis

5 4

Aduktor m.ekstensor

carpi ulnaris

5 4

Finger fleksor m.flexor

digitorum

5 5

ekstensor m.ekstensor

digitorum

5 5

Ekstremitas inferior Dextra Sinistra

Hip flexor m.psoas major 5 5

ekstensor m.gluteus max 5 5

10

abduktor m.gluteus

medius

5 5

adduktor 5 5

Knee flexor Hamstring

muscle

5 5

ekstensor Quadricep

femoris

5 5

Ankle flexor m.tibialis 5 5

ekstensor m.ekstensor 5 5

IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Kesadaran : compos mentis

Kuantitatif : GCS E4V5M6

Kualitatif : tingkah laku baik, komunikasi baik, kemampuan

bicara baik, orientasi (tempat, waktu, orang) baik

Nervus cranialis : dbn

Reflek Fisiologis:

Biscep (++/tidak dapat dinilai)

Triceps (++/tidak dapat dinilai)

Patella (++/++)

Achilles (++/++)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Foto Rotgen

Foto Ro regio humeri Sinistra AP/L :

• tampak soft tissue swelling

• Sela sendi tak menyempit

• Permukaan sendi reguler

• Tampak diskontinuitas jaringan tulang humerus.

• Tak tampak lesi lytik dan sklerotik

11

• Kesan:gambar Displacement pada fragmen 1/3 Medial Shaft

humerus sinistra

Post ORIF :

Foto Rontgen Thorax :

- Tak tampak soft tissue swelling

- Cor:tidak membesar

- Pulmo: corakan bronkovasculer normal

- Apex kedua pulmo tenang

- Diafragma dan sinus baik

- Kesan: pulmo dan cor dbn

2. Pemeriksaan Laboratorium

Data diperoleh dari Rekam medis, dimana merupakan hasil

pemeriksaan Pada tanggal 10 Agustus 2013.

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hb 11.2 gr/dl 11,0-16,0

Eritrosit 4.17 106 uL 3,50 – 5,50

Hematokrit 35 % 37-50

Leukosit 12.6 103 uL 5,0-10,0

12

Trombosit 323 103 uL 100-300

Ureum 27 mg/dl 10-50

Creat 0.69 mg/dl 0,7-1,4

Gula Darah Sewaktu 120 mg/dl 60-115

SGOT 26 UI 0-38

SGPT 23 UI 0-40

APTT 26.7 detik 10,8-14

PT 12 detik 24-26

HbSag -

Gol Darah O

VI. DIAGNOSIS

a. Diagnosis Klinis : Post ORIF pada Closed Fracture

Shaft 1/3 Medial Humeri Sinistra

b. Diagnosis Fungsional : Disabilitas dalam fungsi gerak pada

lengan kiri

c. Diagnosis Etiologi : Trauma langsung

VII. PROBLEM MEDIS

Post ORIF pada Closed Fracture Shaft 1/3 Medial Humeri Sinistra

VIII. PROBLEM REHABILITASI MEDIK

a. Impairment :

Adanya nyeri gerak terjadi akibat luka sayatan operasi yang

menyebabkan ujung saraf sensoris teriritasi.

Penurunan luas gerak sendi elbow dan wrist terjadi karena

adanya nyeri di daerah sekitar fraktur dan back slab masih

terpasang.

13

Adanya penurunan kekuatan otot karena nyeri

b. Disabilitas:

Pada disabilitas terdapat keterbatas aktfitas fungsional terutama

dalam melakukan aktiftas fungsional sehari-hari.

c. Penanganan

Setelah post operasi ORIF dan juga setelah pelepasan U-slab,

dilakukan rehabilitasi medik.

Exercise yang dibutuhkan adalah : Minggu 1-6 dilakukan

pelatihan ROM secara aktif pada bahu dan jari. Pada minggu

4-6 dilakukan pelepasan pin dan memulai pelatihan ROM

secara aktif dengan melakukan “fleksi-ekstensi” siku dan

“supinasi-pronasi” lengan bawah. Pada minggu 7 –9

melanjutkan latihan selama 3 minggu dengan gerakan hampir

kembali normal.

Obat analgetik masih tetap diperlukan untuk menekan nyeri

dan inflamasi.

IX. PENATALAKSANAAN

1. Bedah (ORIF)

2. Medikamentosa

- Inf RL 20 tpm

- Cefazolin

- Inj. Ketorolac 3x1 amp

- Inj. Ranitidin 2x1 amp

3. Rehabilitasi Medik

- FT ROM dan strengthening exercise post ORIF

- OT ADL

- U-slab

a. Tujuan Rehabilitasi Medik :

1. Mengatasi rasa nyeri, edema dan deformitas pada siku kiri

14

2. Mempertahankan ROM dan kekuatan otot semaksimal

mungkin

3. Mengembalikan aktifitas fungsional

b. Program

Setelah operasi ORIF dilakukan immobilisasi selama 6 minggu,

dan setelah pelepasan back slab dilakukan rehabilitasi medik.

Exercise yang dibutuhkan adalah : Minggu 1-6 dilakukan

pelatihan ROM secara aktif pada bahu dan jari. Pada minggu

4-6 dilakukan pelepasan pin dan memulai pelatihan ROM secara

aktif dengan melakukan “fleksi-ekstensi” siku dan “supinasi-

pronasi” lengan bawah. Pada minggu 7 –9 melanjutkan latihan

selama 3 minggu dengan gerakan hampir kembali normal.

Program okupasi terapi yaitu melakukan latihan dalam

melakukan aktivitas sehari-hari.

X. PROGNOSIS

a. Quo ad vitam : dubia ad bonam

b. Quo ad sanationam : dubia ad bonam

c. Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

XI. ANALISIS KASUS

Pada kasus ini, pasien Ny.H mengalami:

Closed Fracture Shaft 1/3 Medial Humeri Sinistra

Ditegakkan berdasarkan anamnesis RPS, pemerksaan fisik dan radiologis :

1. Riwayat jatuh waktu kecelakaan

Tanggal 10 Agustus 2013 masuk RSO Prof. Dr.Soeharso dilakukan

pemeriksaan fisik ditemukan nyeri (+), deformitas (+), skin intake (+),

ROM shoulder sulit di evaluasi dan digiti manus full ROM elbow dan

wrist full ROM. Pemeriksaan radiologis ditemukan gambaran Closed

Fracture Shaft 1/3 Medial Humeri Sinistra.

2. Pasien dilakukan pemasangan ORIF tanggal 11 Agustus 2013.

15

3. Tanggal 16 Mei dilakukan pemeriksaan fisik, pada elbow sinistra

ditemukan :

- ROM Shoulder flexi full (180 derajat) dan extensi full (60 derajat)

- ROM elbow tidak dilakukan karena masih terpasang U-slab

- ROM wrist tidak dilakukan karena masih terpasang U-slab

- ROM finger dalam batas normal

Pembahasan :

Closed Fracture Shaft 1/3 Medial Humeri Sinistra

. Pada pasien ini terdapat nyeri dan riwayat jatuh dengan siku kiri

menopang terlebih dahulu. Fraktur interkondilar humeri terjadi apabila

seseorang jatuh dengan posisi tangan outstretched (membentang) dan

terjadi gaya kompresi secara langsung pada siku, akibatnya terjadi tarikan

pada otot ekstensor pada lengan bawah yang dapat menimbulkan

displaced hingga rotasi pada kondilus humeri (Appley, 1994).

Pada pemeriksaan fisik saat pasien pertama datang didapatkan

nyeri gerak, ROM shoulder dan digiti manus full, ROM elbow dan wrist

susah dievaluasi. Dan dari pemeriksaan radiologi didapatkan

displacement pada fragmen condilus lateral dan medial dari os humerus

sinistra. Displacement memiliki celah dengan jarak lebih dari 2 mm, dan

dilakukam pemasangan ORIF. Klasifikasi pada fraktur kondilar lateral

antara lain nondisplaced (celah kurang dari 2 mm), displaced minimal

(celah 2-4 mm dan tanpa rotasi), dan displaced komplit (lebih dari 4 mm

dan biasanya disertai rotasi dari fragmen distal), klasifikasi sangat penting

bagi untuk menentukan pilihan penatalaksanaan (Brotzman, 1996)..

Untuk penatalaksanaan Nondisplacement : dilakukan imobilisasi

dengan cast (gips) pada siku dengan posisi fleksi 900 dan lengan bawah

diposisikan seperti biasa (netral) atau diposisikan supinasi untuk

mengistirahatkan otot ekstensi pada pergelangan. Pada Minimally

displacement pada fraktur yang mengalami pergeseran 2 mm – 4mm

namun tidak ditemukan putaran (rotasi) dapan ditangani dengan pinning

16

perkutan ataupun dengan reduksi terbuka dan fiksasi internal (ORIF). Bila

pada fraktur terjadi putaran (rotasi), pinning perkutan tidak menjadi

pilihan. Begitu pula pada Complete Displacement juga dilakukan reduksi

terbuka menggunakan pendekatan “Kocher J”. Pada kasus ini pasien

dilakukan pemasangan ORIF karena terdapat displacement lebih + 5 mm.

Setelah post operasi ORIF dilakukan immobilisasi selama 6

minggu, dan setelah pelepasan back slab dilakukan rehabilitasi medik.

Oleh fisioterapis pasien dilatih melakukan exercise, yang dibutuhkan

adalah ROM dan strengthening elbow exercise, ROM wrist exercise,

untuk melatih pergerakan dan kekuatan sendi siku, pergelangan tangan dan

jari-jari tangan (Hoppenfeld, 2000; Brotzman, 1996).

Dalam protokol rehabilitasi pada minggu 1 – 6 perlu dilakukan

pelatihan ROM secara aktif pada bahu dan jari. Pada minggu 4 –6

dilakukan penghentian immobilisasi bila terdapat bukti adanya

penyembuhan pada gambaran radiografi, lalu dilakukan pelepasan pin dan

memulai pelatihan ROM secara aktif dengan melakukan “fleksi-ekstensi”

siku dan “supinasi-pronasi” lengan bawah. Pada minggu 7 –9 melanjutkan

latihan selama 3 minggu dengan gerakan hampir kembali normal. Bila

tidak tercapai, mulai dengan latihan ROM secara aktif maupun pasif

dibawah pengarahan dokter rehabilitasi fisik (Brotzman, 1996).

DAFTAR PUSTAKA

1. Apley AG & Solomon L. 1995. Apley’s System of Orthopaedics Fractures

17th Edision. Jakarta: Widya Medika.

2. Brotzman. 1996. Orthopadic Rehabilitation, USA: Lippincott Williams &

Wilkins.

3. Hoppenfeld S & Murphy VL. 2000. Treatment & Rehabilitation of

Fractur. USA: Lippincott Williams & Wilkins.

17

CASE RM Idewww Paling Baru Print

Documents

Transcript of CASE RM Idewww Paling Baru Print