Case Report CA. Cervix

STATUS ORANG SAKIT

Identitas pasien

Nama : Ny. S

Umur : 42 tahun

Agama : Islam

Suku : Batak

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SD

Menikah : 1 kali, pada umur 16 thn

Nama suami : Tn. M

Umur : 45 tahun

Agama : Islam

Suku : Batak

Pekerjaan : Supir

Pendidikan : SMP

Alamat :Desa Sentis Kec. Percut Seituan, Kab. Deliserdang

No RM : 21/49/81

Tanggal masuk : 12-06-2014

Pukul : 16.00 WIB

Anamnesis

KU : Keluar darah dari kemaluan

Telaah :

Os mengeluhkan keluar darah dari kemaluan sejak ± 8 bulan. Darah

keluar sesekali, berwarna merah kehitaman, bergumpal, banyaknya 2-3x ganti

pembalut. Os juga mengeluhakan darah yang keluar terjadi terutama setelah

berhubungan suami istri.

| 1

Os mengeluhkan keputihan sejak 2 tahun yang lalu, berbau, tidak gatal,

kental dan berwarna kekuningan. Os mengeluhkan nyeri daerah perut bagian

bawah sejak ± 2 bulan menjalar ke pinggang. Nyeri dirasakan seperti tertusuk,

hilang timbul, nyeri dirasakan agak berkurang pada saat os beristirahat, dan sering

timbul pada saat os beraktifitas.

Os mengeluhkan berat badan menurun sejak 2 tahun ini. Os menyangkal

riwayat batuk, sesak, dan merokok. Buang ar kecil dan buang air besar os

mengatakan normal. Os merupakan pasien rujukan Prof.dr. Fauzie, Sp. OG

Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi (-)

Diabetes mellitus (-)

Asma (-)

Riwayat Kontrasepsi : -

Riwayat Haid : Haid pertama pada os usia 12 tahun, siklus haid teratur

28 hari, lama 5 hari, 2-3 ganti pembalut/hari, nyeri haid (+).

Status present

Sens : CM Anemis : (+/+)

TD : 100/50 mmHg Ikterik : (-/-)

HR : 64 x/i Dyspnoe : (-)

RR : 24 x/i Sianosis : (-)

T : 36,30 C Oedem : (-)

TB : 154 cm

BB : 61 kg

Status Generalisata

Mata : anemis +/+, ikterus -/-

Leher : KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat

| 2

Thorax : Cor : Bunyi jantung normal, reguler, bunyi tambahan (-)

Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)

Ekstremitas : akral hangat (+), edema (-/-)

STATUS GINEKOLOGI

Abdomen :

Inspeksi : Datar, simetris

Palpasi : Soefel (+), Nyeri tekan (+) di regio tengah bawah

Perkusi : Perkusi di seluruh lapang abdomen

Auskultasi : BU (+) Normal

Regio Inguinal :

Palpasi : Pembesaran KGB (+)

Pemeriksaan Inspekulo :

Portio : Tampak portio berdungkul-dungkul eksofilik, berwarna merah,

rapuh, mudah berdarah, flour, (+), fluxus (+)

Pemeriksaan Dalam (VT) :

Uterus AF BB

Adnexa Kiri dan Kanan Tegang

Parametrium Tegang

Cavum Douglas Tidak menonjol

| 3

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 12-06 2014

Darah Rutin

Hb : 8,6 g%

Eritrosit : 3,6.10^6

Leukosit : 8,800

Ht : 24,1%

PLT : 494,000/mm^3

LED : 116 mm/jam

Kimia Klinik

Fungsi Hati

Bilirubin Total : 0.63 mg/dl

Bilirubin Direk : 0,32 mg/dl

SGOT : 98 U/I

SGPT : 139 U/I

Fungsi Ginjal

Ureum : 20 mg/dl

Kreatinin : 0.95 mg/dl

| 4

Hasil Patologi Anatomi tanggal 17 juni 2014

Laporan Hasil Histopatologi :

Makrokopis : Diterima sebuah jaringan biosi cervix ukuran 1,5x1x1 cm, warna

kuning kecoklatan, konsistensi kenyal.

Mikroskopis :Sediaan jaringan terdiri dari epitel belapis yang tersusun

disorganisasi dan dipolarisasi dengan inti membesar, pleomorfik,

kromatin kasar berkelompok, sitoplasma eosinofilik, ratio N/C

meningkat, basal membran tidak intak lagi. Sel-sel tersebut

terlihat menginvasi stroma jaringan ikat fibrous. Tampak

pembuluh darah mengalami proliferasi, kongesti dan dilatasi.

Tidak tampak adanya ‘ pearl horn cyst’ pada sediaan ini.

Kesimpulan : Invasive Non Keratinizing Squamous Cell Carcinoma of Cervix

DIAGNOSIS

Carcinoma Servix Stadium III + Anemis

| 5

RENCANA TINDAKAN

Lapor Prof.dr.H. Fauzi Sahil, Sp. OG (K) :

Transfusi PRC 3 bag

Sebelum transfusi inj. Dexamethason 1 ampul

Cek Hb-Ht post transfusi

Follow Up tanggal 13-06-2014

S : -

O : KU : Compos Mentis Anemis : -/-

TD : 100/60 mmHg Ikterik : -/-

HR : 80 x/i Sianosis : -

RR : 20 x/i Dyspnoe : -

T : 36,2 ºC Oedem : -/-

SL : Abd : Soefel, peristaltik (+) Normal

P/V : (-)

BAB : (+)

BAK: (+)

A : Ca. Cervix Std. III

Lapor Spv. Prof. dr. Fauzie Sp.Og (K)

- IVFD RL 20 tts/i

- Inj. Ceftriaxone 1 gr / 8jam

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 13-06-2014

Darah Rutin

Hb : 13,5 g%

Eritrosit : 4.9.10^6

Leukosit : 13,200

Ht : 37,3%

PLT : 533,000/mm^3

LED : 100 mm/jam

| 6


S : Demam





T : 3,86 ºC Oedem : -/-


P/V : (-)

BAB : (+)

BAK: (+)


Lapor Spv. Prof. dr. Fauzie Sp.Og (K)

- IVFD RL 20 tts/i

- Inj. Ceftriaxone 1 gr / 8jam

- Paracetamol 3x1 tab


S : -





T : 3,6,2 ºC Oedem : -/-


P/V : (-)

BAB : (+)

| 7

BAK: (+)


Terapi : - Cefradoxil 2x1 tab

- Os dirujuk ke RSHAM untuk di Radioterapi

| 8

Case Report CA. Cervix

Documents

Transcript of Case Report CA. Cervix