LAPORAN KASUS BESAR ANESTESI

PRIA 39 TAHUN DENGAN FRAKTUR CLAVICULA DEKSTRA YANG

DILAKUKAN ANESTESI BLOK INTERSKALENI

Diajukan untuk melengkapi syarat kepaniteraan klinik senior di bagian

Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :

Indah Silvianingrum I 22010111200089

Pembimbing :

dr. Zeldi

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2012

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. AM

Umur : 39 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Swasta

Ruang : A1 Bangsal bedah saraf

No. CM : 7084293

Tgl Masuk RS : 19 oktober 2012

Tgl Operasi : 24 oktober 2012

II. ANAMNESIS

A. Keluhan utama:

Jatuh dari atap

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien jatuh dari atap pada pukul 16.00 saat sedang merapikan asbes, pasien jatuh

dengan posisi telungkup, kemudian pasien pingsan. Pasien kemudian dibawa ke

RSDK. Pasien sempat sadar saat di tengah perjalanan, namun pasien meraung-raung

dan gelisah.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : baik

Kesadaran : komposmentis

TV : TD : 120/70mmHg T : afebris

N : 88x/menit RR : 20x/menit

BB : 65 kg

ASA : III

Kepala : mesosefal

Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sclera ikterik (-/-)

Telinga : discharge (-/-)

Hidung : discharge (-/-), epistaksis (-/-)

Mulut : sianosis (-), perdarahan gusi (-), Mallampati I

Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-)

Leher : trakhea di tengah

THORAX

Cor : Inspeksi : ictus cordis tak tampak

Palpasi : ictus cordis di SIC V, 2 cm medial LMCS

Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)

Pulmo : Inspeksi : simetris, statis, dinamis

Palpasi : stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen : Inspeksi : perut datar

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : supel, hepar dan lien tak teraba

Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

Ekstremitas : Akral dingin -/- -/-

Edema -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin

Hb : 12,87 gr%

Ht : 38,7 %

Eritrosit : 4,83 juta /mmk

Leukosit : 7,60 ribu /mmk

Trombosit : 273,1 ribu / mmk

Elektrolit

Na : 142 mmol/L

K : 4,1 mmol/L

Cl : 109 mmol/L

Kimia Klinik

GDS : 94 mg/dL (H)

Ureum : 27 mg/dL

Kreatinin : 0,96 mg/dL

Albumin : 4,2 mg/dL

V. DIAGNOSIS

a. Diagnosis preoperasi:

Fraktur clavicula dextra

b. Pemeriksaan yang berkaitan dengan anestesi:

Tidak ada kelainan yang berkaitan dengan anestesi

VI. TINDAKAN OPERASI

ORIF clavicula

VII. TINDAKAN ANESTESI

Jenis anestesi : Interskaleni blok anestesi

Risiko anestesi : Sedang

ASA : I

1. Premedikasi: fentanyl 50 mg, midazolam 2 mg

2. Anestesi umum :

i.v : Bupivacain Hcl 0,5% 46 cc

induksi : Oxygenasi : ± 3 liter/menit

Mulai anestesi : 10.00 WIB

Selesai anestesi : 11.30 WIB

Lama anestesi : 90 menit

3. Terapi cairan

BB : 65 kg

EBV : 70cc/kgBB x 65 = 4550 cc

Jumlah perdarahan :70 cc

% perdarahan : 70/4550x100% = 1,53%

Kebutuhan cairan :

Maintenance = 2 x 65 = 130 cc

Defisit puasa = 6 x 130 = 780 cc

Stress operasi = 6 x 65 = 390 cc

Total kebutuhan cairan durante operasi

Jam I : M + DP + SO = 130 + 390 + 390 = 910

Jam II : M + DP + SO = 130 + 390 + 195 = 715 cc + 910 cc = 1625 cc

Jam III : M + DP + SO = 130 + 390 + 195 = 715 cc + 1625 cc = 2340 cc

Cairan yang diberikan :

- RL 1000 cc

Waktu Keterangan HR

(x/menit)

Tensi

(mmHg)

SpO2

09.50 Pre-oksigenasi 100 150/70 100

10.00 Anestesi mulai 100 150/70 100

10.05 Operasi mulai 100 150/70 100

11.40 Operasi selesai 100 150/70 100

11.50 Anestesi selesai 100 150/70 100

4. Pemakaianobat/bahan/alat :

I. Obatsuntik:

Bupivacain HCl 0,5% 46 cc

Midazolam 1

Fentanyl 600 mcg

II. Obatinhalasi : O2: anestesi 3 liter/menit. Total 270 liter

III. Cairan : Ringer Laktat 2 botol

IV. Alat/lain-lain : Spuit 2.5 cc 2

Spuit 5 cc 2

Spuit 10 cc 1

5. Pemantauan di Recovery Room

a. Berioksigen 3 L/menit nasal kanulatau 6 L/menitmasker

b. Bila bromage Score ≤ 2, pasienboleh pindahruangan

c. Bila pasien sadar penuh, mual (-), muntah (-), peristaltik usus (+) boleh

makan dan minum sedikit-sedikit

6. Perintah di ruangan :

a. awasi TV setiap ½ jam

b. program cairan RL 20 tetes/menit

c. program analgetik ketorolac 30mg IV suntik pelan tiap 8 jam

mulaipukul15.00 WIB berikan maksimal 2 hari.

d. jika mual-mual/tumpah berikan anti emetik.