Anestesi Case ICU

7/23/2019 Anestesi Case ICU

1/22

Laporan Kasus ICU

CKD Stadium V & CHF et causa HHD

Nama Mahasiswa:Ivan Laurentius 112014309Yehiel Flavius Kabanga 112014240Fadl !arnad Lase 11201"010N#rhidau $inti Mesman 1120131%%N#rlida $inti M#hd &amil 1120131'(

)#*ter +embimbing:)r, -.ang/ ,nFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

KEANITERAAN KLINIK IL!U ANESTESI DAN REA!INASI

RU!AH SAKIT "HAKTI #UDHA DEOK

ERIODE $% OKTO"ER $'( ) '* NOVE!"ER $'(


2/22

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

+UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA ,ACANA-

./0 Ar1una Utara No0% Ke2un .eru3 ) .a3arta "arat

KEANITERAAN KLINIKSTATUS IL!U ANESTESI

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari4Tan55a/ U1ian4resentasi Kasus6

S!F IL!U EN#AKIT DALA!

RU!AH SAKIT "HAKTI #UDHA DEOK

Nama Mahasiswa : Ivan Laurentius 112014309

Yehiel Flavius Kabanga 112014240

Fadl !arnad Lase 11201"010

N#rhidau $inti Mesman 1120131%%

N#rlida $inti M#hd &amil 1120131'(

)r, +embimbing : dr, -.ang/ ,n

IDENTITAS ASIE N

Nama : n, K &enis Kelamin : La*ila*i

-sia : "2 tahun u*u $angsa : Ind#nesiatatus +er*awinan : Meni*ah gama : Kristen +r#testan+e*er.aan : Karawan +endidi*an : Llamat : K#m, -I $l#* !,3 +an5#ran Mas anggal masu* : 1 N#vember 201"

ANA!NESIS

)iambil dari : ut#anamnesis anggal : 3 N#vember 201" &am : 09,4" 6I$

Ke/u7an utama 6esa* se.a* 1 hari M7

Ke/u7an pen8erta 6

Neri dada/ batu*/ demam/ *edua *a*i membesar

Ri9a8at en8a3it Se3aran5 6

2


3/22

8mat hari M7 asien merasa sesa*, esa* timbul saat istirahat dan memberat saat

bera*tivitas, +asien .uga merasa sesa* saat tidur berbaring dan ter*adang terbangun saat malam

hari *arena neri dada dan sesa*,

atu hari M7 asien men.alani 5u5i darah, +as5a 5u5i darah/ sesa* dirasa*an sema*in

memberat, Fre*uensi dan .umlah air *emih sangat ber*urang, Kedua *a*i asien terlihat

membesar, +asien .uga batu* tida* berdaha* ang disertai demam ang berlangsung sean.ang

hari,

+asien tida* memili*i *ebiasaan mer#*#* atau minum minuman beral*#h#l, Namun/ saat

be*er.a asien sering meng*#nsumsi minuman enambah energi sebana* 23 b#t#l er hari,

+asien .uga memili*i riwaat ena*it gin.al se.a* tiga tahun ang lalu, +asien mengata*an

dirina menderita ena*it batu gin.al ang *emudian memburu* dan men.adi ena*it gagal

gin.al, +asien rutin mela*u*an 5u5i darah dua *ali seminggu se.a* tiga tahun tera*hir, +asien

.uga memili*i riwaat darah tinggi seiring timbulna ena*it gin.al,

en8a3it Da7u/u

!a5ar Malaria +:- "atu 5in1a/ 4 Sa/03emi7

!a5ar ir )isentri +:- en8a3it 5in1a/

)i;teri #n#re um#r

Kh#rea +:- Hipertensi +ena*it embuluh

)emam 7emati* *ut -l*us ?entri*uli +endarahan @ta*

+neum#nia -l*us )u#deni +si*#sis

>astritis 7hemat#id rthritis Lainlain : @erasi

Ke5ela*aan

3


4/22

Ada3a7 Kera2at 8an5 !enderita

en8a3it #a Tida3 Hu2un5an

lergi A

sma A uber*ul#sis A

rtritis A

7ematisme A

in.al A Ibu +asien

Lambung A

ANA!NESIS SISTE!

Ku/it

$isul 7ambut Keringat Malam Lainlain

Ku*u KuningBI*terus ian#sis

Kepa/a rauma a*it Keala

in*# Neri ada inus

!ata

Neri 7adang

e*ret >angguan +englihatan

KuningBI*terus Keta.aman +englihatan menurun

Te/in5a

Neri

e*ret >angguan +endengaran

initus Kehilangan +endengaran

Hidun5

rauma >e.ala +enumbatan

4


5/22

Neri >angguan +en5iuman

e*ret +ile* 8ista*sis

!u/ut

$ibir *ering Lidah *#t#r

>usi berdarah >angguan enge5aan

elaut t#matitis

Ten55oro3an

Neri engg#r#*an +erubahan uara

Le7er

Neri Leher $en.#lan

Dada + .antun5 4 aru ) paru -

+:- N8eri dada +:- Sesa3 Napas

$erdebardebar $atu* )arah

+:- Ortopnoe +:- "atu3

A2domen +Lam2un5 Usus-

7asa Kembung 6asir +:- erut !em2esar

Mual Men5ret

Muntah in.a )arah

Muntah )arah in.a $erwarna )emul

u*ar Menelan in.a $erwarna er

Neri +erut $en.#lan

Sa/uran Kemi7 4 A/at Ke/amin

)isuria Ken5ing Nanah

tranguria K#li*

N#*turia +:- O/i5uria

+#la*isuria nuria


6/22

Ng#m#l tida* disadari +ena*it +r#stat

Sara; dan Otot

nestesi u*ar Mengingat

+arestesi ta*sia

@t#t Lemah


7/22

Aspe3 Ke1i9aan

ing*ah La*u : wa.ar

lam +erasaan : biasa

+r#ses +i*ir : wa.ar

Ku/it

6arna : saw# matang 8;;l#resensi : tida* ada

&aringan +arut : tida* ada +igmentasi : tida* ada

+ertumbuhan rambut : merata/ hitam +embuluh darah : tida* tama* elebaran

uhu 7aba : hangat LembabBKering : lembab

Keringat : umum urg#r : bai* I*terus : tida* ada

Laisan Lema* : merata

Edema 6 3edua e3stremitas 2a9a7

Lainlain :

Ke/en1ar Beta7 "enin5

ubmandibula : tida* teraba membesar Leher : tida* teraba membesarura*lavi*ula : tida* teraba membesar Ketia* : tida* teraba membesar

Liat aha : tida* teraba membesar

Kepa/a

imetri mu*a : simetris

7ambut : merata/ hitam/ tida* mudah r#nt#*

+embuluh darah tem#ral : teraba ulsasi

!ata

8G#hthalamus : tida* ada 8n#thalamus : tida* ada

Kel#a* : #edem Lensa : .ernih

K#n.ungtiva : anemis ?isus : n#rmal

*lera : i*teri* >era*an Mata : a*ti;

Laangan englihatan : n#rmal e*anan b#la mata : n#rmal

Nistagmus : tida* ada

%


8/22

Te/in5a

uli : tida* ada elaut endengaran : utuh/ inta*

Lubang : laang +enumbatan : tida* ada

erumen : tida* ada +endarahan : tida* ada

!airan : tida* ada

!u/ut

$ibir : *ering #nsil : 1 H 1 tenang

Langitlangit : tida* ada *elainan $au ernaasan : tida* ada

>igi geligi : utuh/ *aries dentis rismus : tida* ada

Faring : tida* hieremis elaut lendir : tida* ada ber5a* utih

Lidah : n#rmal

Le7er

Kelen.ar ir#id : tida* teraba membesar

Kelen.ar Lim;e : tida* teraba membesar

Dada

$entu* : simetris/ elis/ sela iga n#rmal

+embuluh darah : *#lateral / sider nevi / tida* terdaat lesi *ulit

aru ) aru

)ean $ela*ang

Inse*si Kiri imetris saat statis dan dinamis imetris saat statis dan dinamisKanan imetris saat statis dan dinamis imetris saat statis dan dinamis+alasi Kiri ida* ada ben.#lan

Fremitus ta*til simetris

Neri te*an

ida* ada ben.#lan


Neri te*an Kanan ida* ada ben.#lan


Neri te*an

ida* ada ben.#lan


Neri te*an

+er*usi Kiri #n#r di seluruh laang aru #n#r di seluruh laang aruKanan #n#r di seluruh laang aru #n#r di seluruh laang aruus*ultasi Kiri Ron37i 2asa7 +:- Ron37i 2asa7 +:-

(


9/22

6hee=ing 7h#n*i 6hee=ing 7h#n*i Kanan Ron37i 2asa7 +:-

6hee=ing

Ron37i 2asa7 +:-

6hee=ing

.antun5

Inse*si : I*tus *#rdis terlihat di I! ?/ garis mid*lavi*ula *iri

+alasi : I*tus *#rdis teraba di I! ?/ garis mid*lavi*ula *iri

+er*usi : $atas atas : I! II linea arasternal *iri

$atas *anan : I! I? linea sternalis *anan

$atas *iri : I! ? 1 5m lateral linea mid*lavi*ula *iri

us*ultasi : $&1$&2 murni regular/ murmur / gall#

em2u/u7 Dara7

rteri em#ralis : eraba ulsasi

rteri Kar#tis : eraba ulsasi

rteri $ra*hialis : eraba ulsasi

rteri 7adialis : eraba ulsasi

rteri Fem#ralis : eraba ulsasirteri +#litea : eraba ulsasi

rteri ibialis +#steri#r : eraba ulsasi

rteri )#rsalis +edis : eraba ulsasi

erut

Inse*si : +erut membesar/ embuluh darah / 5aut medusa / sider nevi / dilatasi

vena+alasi : )inding erut: tida* ada rigit/ neri te*an eigastrium / neri leas / de;ans

mus*ular / massa

in.al : ball#tement / neri *etu* !?

Lainlain : tida* ada

+er*usi : timani/ asites us*ultasi : $- 10 er menit

9


10/22

Co/o3 Du2ur +atas indi3asi-

ida* dila*u*an *arena tida* ada indi*asi

An55ota Bera3

Len5an Kanan Kiri

#nus : N#rm#t#nus N#rm#t#nus

Massa : 8utr#;i 8utr#;i

endi : tida* ada *elainan tida* ada *elainan

>era*an : a*ti; a*ti;

Ke*uatan : " "

Lainlain : te*ie / edema te*ie / #edem

Tun53ai dan Ka3i Kanan Kiri

Lu*a : tida* ada tida* ada

?arises : tida* ada tida* ada

@t#t t#nus : n#rm#t#nus n#rm#t#nus

Massa : eutr#;i eutr#;i

endi : n#rmal n#rmal

>era*an : a*ti; a*ti;

Ke*uatan : " "

@edem : da da

Lainlain : tida* ada tida* ada

Re;/e

Kanan Kiri7e;le*s end#n +#siti; +#siti; $ise +#siti; +#siti; rise +#siti; +#siti; +atela +#siti; +#siti; 5hiles +#siti; +#siti; Kremaster ida* dila*u*an ida* dila*u*an7e;le*s *ulit ida* dila*u*an ida* dila*u*an7e;le*s at#l#gis Negati; Negati;

E!ERIKSAAN ENUN.ANB

Lab#rat#rium 1 N#vember 201"/ u*ul 0%:33 Nilai N#rmal

10


11/22

)arah rutin:


12/22

Kesan: inus ta*i*ardi 12( G Bmenit

@MI anter#setal

Lab#rat#rium 1 N#vember 201"/ u*ul 09:"4

>) 8le*tr#lit:

Natrium : 130 m8BL 13" 14"

Kalium : 4,9( m8BL 3," H "

!hl#rida : 10" m8BL 9( 10%

< : %,%1" %,3" H %,4"

+!@2 : 23 mm


13/22

$8e5; : 10," mm#lBlt 2 3

@25 : 99 9" 9(

emeratur : 3' !el5ius

Lab#rat#rium 1 N#vember 201"/ u*ul 09:"4

nalisa >as )arah

< : %,"%4 %,3" H %,4"

+!@2 : 3",4 mm


14/22

!#r: membesar *e *anan dan *iri/ #rta tama* n#rmal

+ulm#nes: ama* elebaran hilus *iri/ !#ra*an br#n*#vas*ular bertambah *esan

5ehalisasi

)ia;ragma n#rmal/ inus 5#st#hreni5us *anan dan *iri ta.am

ulangtulang: a* tama* *elainan/ ama* stent terr#e*si di hemith#raG *anan

dengan u.ungan di I! ( *anan

Kesan: !ardi#megali

ugesti; *#ngesti; aru

14


15/22

RESU!E

+asien sesa* se.a* 4 hari M7, Neri dada / dsnea #n e;;#rt / n#*turnal

ar#Gmal dsnea / #rth#nea , +asien 1 hari M7 hem#dialisis/ dan as5a! 1": 84?"M'/ ?: ) 1"%B(4 mm

>F7 ada la*ila*i: O 140 H usia G $$*g P B O %2 G erum Kreatinin P

O 140 H "2 G '4 P B O%2 G %,4 P

10,"%0 mLBminB 1/ %3 m2

1"


16/22

2, !#ngestive


17/22

$4 $ladder : +r#du*si urine sangat ber*urang

$" $#wel : $ising usus n#rmal

$' $#ne : 8dema *edua e*stremitas bawah/ *ral hangat

FOLLO, U

Fo//o9 up $ Noem2er $'( p30 '0

: Keluhan sesa* dan neri dada ber*urang/ batu* / demam / neri *eala

@: ?: ) 14(B%' mm

Inut: +arenteral %0" 55

@ral 3"0 55

@utut: -rine 0 55Insensible 6ater L#ss "33 55

1%


18/22

$alans "22 55 B 20 .am

Fo//o9 up < Noem2er $'( p30 '0

: Keluhan sesa* dan neri dada ber*urang/ batu* / demam / neri *eala

@: ) 140B90 mm

Inut: +arenteral 42" 55

@ral 4"0 551(


19/22

@utut: -rine 0 55

Insensible 6ater L#ss '40 55

$alans 23" 55 B 24 .am

Fo//o9 up * Noem2er $'( p30 '$0

: ulit dila*u*an aut#anamnesa/ *esadaran delirium,


20/22

)ig#Gin 1 G 0/2" mg +@

mbr#G#l

ml#diine sr 2 G " mg

min#ral 3 G 2 5as +@

sam me;enamat "00 mg +@ bila erlu

7en5ana hem#dialisis ada malam hari

$alans !airan 3 N#vember 201" * 0',00 H 4 N#vember 201" l 0',00

Inut: +arenteral 33' 55

@ral 300 55

@utut: $$ 300 55

-rine "0 55


$alans 2'4 55 B 24 .am

Fo//o9 up ( Noem2er $'( p30 ?0

: ulit dila*u*an aut#anamnesa/ *esadaran s#mn#len,

L8) : 4" mmB.am 20

)i;;erential 5#unt

20


21/22

$as#;il : 0 0 1

8#sin#;il : 0 1 3

Neutr#hile stab : 0 3 H "

Neutr#;il segmen : 92 "4 '2 Lmh#site : 4 2" 33

M#n#ste : 4 3 %

Kimia *lini*:

-reum : 22% mgBdL 10 "0

Kreatinin : 1,0" mgBdL 0," 1,"

Lab#rat#rium " N#vember 201"/ u*ul 09:1"

Kimia darah:

>@ : 3% -BL 3"

>+ : 2" -BL 40

Fungsi .antung: Natrium : 129 m8BL 13" 14"

Kalium : ",02 m8BL 3," H "

!hl#rida : 91 m8BL 9( 10%

-reum : 109 mgBdL 10 "0

Kreatinin : ',1 mgBdL 0," 1,"

: !K) stadium ? #n


22/22

!e;triaG#ne 2 G 2 gr I?

Fur#semid 1 G 20 mg I?

8n=leG bila erlu

)ia=eam 2 G " mg +@

Is#s#rbid dinitrad 3 G " mg +@

Natrium bi*arb#nat 3 G 200 mg +@

!a!@3 3 G "00 mg +@

!l#id#grel 1 G %" mg +@

)ig#Gin 1 G 0/2" mg +@

mbr#G#l

ml#diine sr 2 G " mg

min#ral 3 G 2 5as +@

sam me;enamat "00 mg +@ bila erlu

+asien diren5ana*an ru.u* *e 7 lain bes#* agi atas ermintaan *eluarga asien

$alans !airan 4 N#vember 201" * 0',00 H " N#vember 201" l 0',00

Inut: @ral 200 55

@utut: -rine 0 55


$alans 440 55 B 24 .am

22

Anestesi Case ICU

Documents

Transcript of Anestesi Case ICU