BAB IKARTU ANESTESI

A. Identitas Pasien

Nama: Tn. EkaJenis Kelamin:Laki-laki Tanggal lahir:6 Desember 1976Umur:38 tahunAlamat: Pangkalan Jati RT 001/RW 011

B. Anamnesia

Keluhan utama:tidak ada keluhanKeluhan tambahan:-Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang untuk mengecek orif clavicula sebelah kiri. Pasien dipasang ORIF clavicula dextra tahun 2010.Riwayat Penyakit Dahulu:Pasien tidak ada riwayat diabetes, hipertensi, dan jantungRiwayat alergi:disangkalB. Pemeriksaan Fisik

Suhu:36,3 Nadi:84 x/menitTekanan darah:110/80 mmHgRR:18 x/menitBB:56 kgTB:175 cm

Respirasi:airway clear, riwayat asma disangkal, sesak (-), BND: vesikuler, Wheezing -/-, Rhonci -/-gigi palsu (-), gigi goyang (-), gigi depan ompong, malampati: 2

Sirkulasi:BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-), akral hangat, CRT < 2", konjungtiva normal, Hipertensi (-)

Saraf:Kesadaran: composmentis, GCS: E3M6V5, pupil isokor diameter 3 mm/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+

Gastro-intestinal:mual (-), muntah (-), BAB tidak ada keluhan

Renal:BAK tidak ada keluhan

Metabolik:Riwayat DM disangkal, GDS: 104

Hati:ikterik (-), hepatitis (-), SGOT: 24 u/L, SGPT: 27 u/L

C. Pemeriksaan LaboratoriumLaboratorium:Hb:14,8g/dlHt:41,5%Eritrosit:5,11 juta/uLLeukosit:8.800/uLTrombosit:205.000/uLMasa perdarahan:2 menitMasa pembekuan:13menitUreum: 29 mg/dlCreatinin:0,88mg/dlSGOT:24u/LSGPT:27u/LGDS:104

ASA: 1

Diagnosa prabedah:Union clavicula dextra post orif

Diagnosa pascabedah:union clavicula dextra aff orif

Jenis pembedahan:aff plate

Jenis anestesi:General anestesia

Preop inform consent puasa 8 jam sebelum operasi tidak memakai gigi palsu

premedikasi: dormicum 1,5 mg IV fentanyl 50 g IV

teknik anestesi preoksigenasi Induksi intubasi dengan ETT no. 7 cuff(+)

induksi:propofol 150 mg

Relaksan:atracurium 20 mg

maintenance: O2 2 lpm N2O 2 lpm Sevoflurane 2,5 vol% selama 55 menit dilanjutkan dengan isoflurane 1 vol%

obat-obatan lain: ondansetron 4 mg tramadol 100 mgcairan:a. Cairan masukpre op:400mldurante op:500mlb. Cairan keluar:perdarahan: 30mlurin: tidak dipasang kateter

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

Fraktur Clavicula

Penilaian dan Persiapan Pra AnestesiaAnamnesisRiwayat tentang apakah pasien pernah mendapatkan anestesia sebelumnya sangatlah penting untuk mengetahui apakah ada hal-hal yang perlu mendapat perhatian khusus, misalnya alergi, mual-muntah, nyeri otot, gatal-gatal atau sesak napas pasca bedah. Perlu juga diketahui adakah riwayat asma ataupun hipertensi.

Pemeriksaan fisikPemeriksaan keadaan gigi-geligi, tindakan buka mulut, lidah relatif besar sangat penting untuk diketahui apakah akan menyulitkan tindakan intubasi. Penilaian kemudahan intubasi dapat dinilai dengan skor mallampati. Hal ini ditentukan dengan melihat anatomi rongga mulut.Klasifikasi tampakan farring pada saat mulut terbuka maksimal dan jidah dijulurkan maksimal menurut Mallampati dibagi menjadi 4 grade:

Class I : soft palate, fauces, uvula, pillars Class II : soft palate, fauces, portion of uvula Class III : soft palate, base of uvula Class IV : hard palate only

Pemeriksaan rutin lain secara sistemik tentang keadaan umum seperti inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi semua sistem organ tubuh pasien.

Pemeriksaan laboratoriumUji laboratorium hendaknya atas indikasi yang tepat sesuai dengan dugaan penyakit yang sedang dicurigai. Uji laboratorium yang lazim dilakukan secara rutin adalah pemeriksaan darah kecil (Hb, leukosit, masa perdarahan, dan masa pembekuan). Pada pasien dengan usia diatas 50 tahun dianjurkan pemeriksaan EKG dan fototoraks.

Klasifikasi Status FisikKlasifikasi yang lazim digunakan untuk menilai kebugaran fisik seseorang adalah yang berasal dari The American Society of Anesthesiologists (ASA).

ASA 1 : Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik, biokimiaASA 2 : Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedangASA 3 : Pasien dengan penyakit sistemik berat, sehingga aktivitas rutin terbatasASA 4 : Pasien dengan penyakit sistemik berat, tidak dapat melakukan aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupan setiap saatASA 5 : Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari 24 jamPada bedah cito atau emergency biasanya dicantumkan huruf E.

Masukan oralRegurgitasi isi lambung dan kotoran yang terdapat dalam jalan napas merupakan risiko utama pada pasien yang menjalani anestesia. Untuk meminimalkan risiko tersebut, semua pasien yang dijadwalkan untuk operasi elektif dengan anestesia harus dipantangkan dari masukan oral (puasa) selama periode tertentu sebelum induksi anestesia. Pada pasien dewasa umumnya puasa 6-8 jam, anak kecil 4-6 jam dan pada bayi 3-4 jam.

General AnestesiaTindakan anestesi dilakukan dengan menghilangkan nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali atau reversible. Persiapan prabedah yang kurang memadai merupakan faktor terjadinya kecelakaan dalam anestesia. Sebelum pasien dibedah sebaiknya dilakukan kunjungan pasien terlebih dahulu sehingga pada waktu pasien dibedah pasien dalam keadaan bugar. Tujuan kunjungan praanestesi adalah untuk mengurangi angka kesakitan operasi, mengurangi biaya operasi dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan. Sebelum pasien diberi obat anestesi, langkah selanjutnya adalah dilakukan premedikasi yaitu pemberian obat sebelum induksi anestesi diberi dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anestesi diantaranya : Meredakan kecemasan dan ketakutan Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus Mengurang mual dan muntah pasca bedah Mengurangi isi cairan lambung Membuat amnesia Memperlancar induksi anestesi Meminimalkan junmlah obat anestesi Mengurangi reflek yang membahayakan.

1. Obat Premedikasia. Midazolam Midazolam adalah obat induksi tidur jangka pendek untuk premedikasi, induksi dan pemeliharaan anestesi. Midazolam merupakan suatu golongan imidazo-benzodiazepin dengan sifat yang sangat mirip dengan golongan benzodiazepine. Dibandingkan dengan diazepam, midazolam bekerja cepat karena transformasi metabolitnya cepat dan lama kerjanya singkat. Pada pasien orang tua dengan perubahan organik otak atau gangguan fungsi jantung dan pernafasan, dosis harus ditentukan secara hati-hati. Efek obat timbul dalam 2 menit setelah penyuntikan. Dosis premedikasi dewasa 0,07-0,10 mg/kgBB, disesuaikan dengan umur dan keadaan pasien. Dosis lazim adalah 5 mg. Pada orang tua dan pasien lemah dosisnya 0,025-0,05 mg/kgBB. Efek sampingnya terjadi perubahan tekanan darah arteri, denyut nadi dan pernafasan, umumnya hanya sedikit.b. Fentanyl Fentanyl merupakan salah satu preparat golongan analgesik opioid dan termasuk dalam opioid potensi tinggi dengan dosis 100-150 mcg/kgBB, termasuk sufentanil (0,25-0,5 mcg/kgBB). Bahkan sekarang ini telah ditemukan remifentanil, suatu opioid yang poten dan sangat cepat onsetnya, telah digunakan untuk meminimalkan depresi pernapasan residual. Opioid dosis tinggi yang deberikan selama operasi dapat menyebabkan kekakuan dinding dada dan larynx, dengan demikian dapat mengganggu ventilasi secara akut, sebagaimana meningkatnya kebutuhan opioid potoperasi berhubungan dengan perkembangan toleransi akut. Maka dari itu, dosis fentanyl dan sufentanil yang lebih rendah telah digunakan sebagai premedikasi dan sebagai suatu tambahan baik dalam anestesi inhalasi maupun intravena untuk memberikan efek analgesi perioperatif. Sebagai analgesik, potensinya diperkirakan 80 kali morfin. Lamanya efek depresi nafas fentanil lebih pendek dibanding meperidin. Efek euphoria dan analgetik fentanil diantagonis oleh antagonis opioid, tetapi secara tidak bermakna diperpanjang masanya atau diperkuat oleh droperidol, yaitu suatu neuroleptik yang biasanya digunakan bersama sebagai anestesi IV. Dosis tinggi fentanil menimbulkan kekakuan yang jelas pada otot lurik, yang mungkin disebabkan oleh efek opioid pada tranmisi dopaminergik di striatum. Efek ini di antagonis oleh nalokson. Fentanyl biasanya digunakan hanya untuk anestesi, meski juga dapat digunakan sebagai anelgesi pasca operasi. Obat ini tersedia dalam bentuk larutan untuk suntik dan tersedia pula dalam bentuk kombinasi tetap dengan droperidol. Fentanyl dan droperidol (suatu butypherone yang berkaitan dengan haloperidol) diberikan bersama-sama untuk menimbulkan analgesia dan amnesia dan dikombinasikan dengan nitrogen oksida memberikan suatu efek yang disebut sebagai neurolepanestesia.

2. Obat Induksi ProfofolPropofol adalah obat anestesi intravena yang bekerja cepat dengan karakter recovery anestesi yang cepat tanpa rasa pusing dan mual-mual. Profofol merupakan cairan emulsi minyak-air yang berwarna putih yang bersifat isotonik dengan kepekatan 1% (1ml=10 mg) dan mudah larut dalam lemak. Profopol menghambat transmisi neuron yang dihantarkan oleh GABA. Propofol adalah obatanestesi umum yang bekerja cepat yang efek kerjanya dicapai dalam waktu 30 detik. Dosis induksi 1-2 mg/kgBB. Dosis rumatan 500ug/kgBB/menit infuse. Dosis sedasi 25-100ug/kgBB/menit infuse. Pada pasien yang berumur diatas 55 tahun dosis untuk induksi maupun maintanance anestesi itu lebih kecil dari dosis yang diberikan untuk pasien dewasa menyebabkan depolarisasi, hanya menghalangi asetilkolin menempatinya, sehingga asetilkolin tidak dapat bekerja. Dosis awal 0,5-0,6 mg/kgBB, dosis rumatan 0,1 mg/kgBB, durasinya selama 20-45 menit dan dapat meningkat menjadi 2 kali lipat pada suhu 250 C, kecepatan efek kerjanya 1-2 menit. Penawar pelumpuh otot atau antikolinesterase bekerja pada sambungan saraf-otot mencegah asetilkolin-esterase bekerja, sehingga asetilkolin dapat bekerja. Antikolinesterase yang paling sring digunakan ialah neostigmin dengan dosis (0,04-0,08 mg/kgBB) atau obat antikolinergik lainnya. Penawar pelumpuh otot bersifat muskarinik menyebabkan hipersalivasi, keringatan, bradikardia, kejang bronkus, hipermotilitas usus dan pandangan kabur, sehingga pemberiannya harus disertai obat vagolitik seperti atropin dosis 0,01-0,02 mg/kgBB atau glikopirolat 0,005-0,01 mg/kgBB sampai 0,2-0,3 mg/kgBB pada dewasa. . Maintanancea. N2ON2O (gas gelak, laughling gas, nitrous oxide, dinitrogen monoksida) diperoleh dengan memanaskan ammonium nitrat sampai 240C (NH4 NO3 2H2O + N2O) N2O dalam ruangan berbentuk gas tak berwarna, bau manis, tak iritasi, tak terbakar, dan beratnya 1,5 kali berat udara. Pemberian anestesi dengan N2O harus disertai O2 minimal 25%. Gas ini bersifat anestesik lemah, tetapi analgesinya kuat, sehingga sering digunakan untuk mengurangi nyeri menjelang persalinan. Pada anestesi inhalasi jarang digunakan sendirian, tetapi dikombinasi dengan salah satu anestesi lain seperti halotan dan sebaagainya. Pada akhir anestesi setelah N2O dihentikan, maka N2O akan cepat keluar mengisi alveoli, sehingga terjadi pengenceran O2 dan terjadilah hipoksia difusi. Untuk menghindari terjadinya hipoksia difusi, berikan O2 100% selama 5-10 menit. Penggunaan dalamane stesi umumnya dipakai dalam kombinasi N2O : O2 yaitu 60% : 40%, 70% : 30%. Dosis untuk mendapatkan efek analgesik digunakan dengan perbandingan 20% : 80%, untuk induksi 80% : 20%, dan pemeliharaan 70% : 30%. N2O sangat berbahaya bila digunakan pada pasien pneumothorak, pneumomediastinum, obstruksi, emboli udara dan timpanoplasti. b. SevofluraneSevofluran (ultane) merupakan halogenasi eter. Induksi dan pulih dari anestesi lebih cepat dibandingkan dengan isofluran. Baunya tidak menyengat dan tidakmerangsang jalan napas, sehingga digemari untuk induksi anestesi inhalasi disamping halotan. Efek terhadap kardiovaskuler cukup stabil, jarang menyebabkan aritmia. Efekterhadap sistem saraf pusat seperti isofluran dan belum ada laporan toksik terhadap hepar. Setelah pemberian dihentikan sevofluran cepat dikeluarkan oleh badan. Walaupun dirusak oleh kapur soda (soda lime, baralime), tetapi belum ada laporan membahayakan terhadap tubuh manusia.

c. IsofluraneIsoflurane (foran, aeran) merupakan halogenasi eter yang pada dosis anestetik atau subanastetik menurunkan laju metabolisme otak terhadap oksigen, tetapi meninggikan aliran darah otak dan tekanan intrakranial. Peninggian aliran darah otak dan tekanan intrakranial ini dapat dikurangi dengan teknik anestesia hiperventilasi, sehingga isoflurane banyak digunakan untuk bedah otak.Efek terhadap depresi jantung dan curah jantung minimal, sehingga digemari untuk anestesi klinik hipotensi dan banyak digunakan pada pasien dengan gangguan koroner. Dosis pelumpuh otot dapat dikurangi sampai 1/3 dosis biasa jika menggunakan isoflurane.

Pelumpuh OtotAtrakurium

PembahasanDiagnosis union clavicula dextra post ORIF didapatkan dari anamnesis, catatan rekam medis pasien dan hasil pemeriksaan penunjang untuk mengetahui keadaan umum pasien dan memastikan apakah operasi penyambungan clavicula telah layak untuk dilepas atau tidak.Status fisik pada pasien ini dimasukkan ke dalam ASA I (pasien dengan kelainan sistemik ringan yang tidak berhubungan dengan pembedahan, dan pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari). Teknik general anestesi pada pasien ini dilakukan atas pertimbangan sulitnya dilakukan blok anestesi pada daerah clavicula. Pada pasien ini diberikan premedikasi berupa midazolam (dormicum) 1,5 intravena. Selanjutnya dilakukan tindakan preoksigenasi dengan Oksigen masker 2 liter/menit. Induksi anestesia dilakukan dengan pemberian propofol 150 mg (intravena), setelah itu diintubasi dengan ETT no.7. Untuk maintenance selama operasi berlangsung diberikan N2O 2lpm dan sevoflurane 2,5 vol % dengan cara inhalasi selama 55 menit dilanjutkan dengan isoflurane 1 vo l%.Monitoring secara elektronik membantu ahli anestesi mengadakan observasi pasien lebih efisien secara terus menerus. Selama operasi berlangsung juga tetap diberikan cairan intravena RL. Setelah operasi selesai, dilakukan tindakan suction dan reoksigenasi dengan Oksigen 2-3 liter/menit.Pasien dipindah ke ruang pemulihan dan dilakukan observasi sesuai skor Aldrete. Bila pasien tenang dan Aldrete Score 8 dan tanpa nilai 0, pasien dapat dipindahkan ke bangsal. Pada kasus ini Aldrete Score-nya yaitu kesadaran 1 (merespon bila nama dipanggil), aktivitas motorik 1 (dua ekstremitas dapat digerakkan), pernapasan 2 (bernapas tanpa hambatan), sirkulasi 2 (tekanan darah dalam kisaran