EFUSI PLEURA

Pembimbingdr. Yahya Sp. P.

Oleh:Didik Setiyadi (1102009082)

Isnan Wahyudi (1102009145)

KEPANITERAAN KLINIK STASE INTERNA - PARUPERIODE DESEMBER 2014 – FEBRUARI 2015

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIENNAMA : TN. AJENIS KELAMIN : LAKI-LAKIUMUR : 28 TAHUNALAMAT : GG. JENGKI RT/RW 013/010 JAKARTA UTARA

STATUS : BELUM MENIKAHSUKU : JAWAAGAMA : ISLAMPEKERJAAN : TUNA KARYATANGGAL PEMERIKSAAN: 19 JANUARI 2015

Batuk semenjak 2minggu SMRS

Demam dan

keringat malam

Keluhan Utama

Keluhan Tambahan

Rps :

• Tuan A. datang dengan keluhan demam meriang selama 2 minggu SMRS. Batuk juga dirasakan selama 2 minggu disertai dahak yang berwarna putih dan batuk berdarah disangkal. Batuk dirasakan sepanjang hari tanpa ada waktu kapan batuknya lebih sering. Batuk dirasakan tanpa disertai dengan rasa sesak dan nyeri dada. OS adalah perokok aktif yang menghabiskan rokok > 1 bungkus per hari. OS menyangkal adanya sesak walaupun sedang berkegiatan berat. OS juga mengeluhkan tidak nafsu makan dan mual, tetapi muntah disangkal. Peneurunan berat badan diketahui oleh pasien cukup terlihat yang mana sebelum merasakan keluhan diketahui beratnya 56 kg, dan sekarang saat keluhan dirasakan beratnya menjadi 50 kg. OS memiliki riwayat penyakit maag. Selama mengalami keluhan OS juga mengeluhkan seringnya berkeringat pada malam hari dan pagi hari ketika bangun tidur. Pasien sudah meminum obat warung untuk demamnya. Riwayat meminum obat selama 6 bulan disangkal.

Riwayat penyakit dahulu :

• pasien mengaku tidak pernah merasakan sesak sebelumnya.

• Riwayat hipertensi disangkal.

• Riwayat asma disangkal.

• Riwayat penyakit jantung disangkal.

• Riwayat penyakit ginjal disangkal.

• Riwayat asma disangkal

• Riwayat diabetes melitus disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

di keluarga pasien tidak ada yang mengalami sakit seperti pasien. Dan tidak ada yang pernah pengobatan paru selama 6 bulan..

VITAL SIGN

Vital sign

Tekanan darah : 100/70mmhg

Frekuensi nadi : 96x/menit

Frekuensi pernafasan :24x/menit

Temperature : 38oc

Keadaan Umum :tampak tenang

BB :50 TB:161

PEMERIKSAAN FISIK

• Kepala

Mata, telinga,hidung, lidah dan tenggorokan dalam batas normal

• Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar, struma, trakea dan tekanan vena

jugular dalam batas normal

• Ketiak

Pembesaran kelenjar tidak ada

• Toraks anterior & posterior:

Inspeksi

statis-dinamis : normal

Simetris/ asimetris : simetris

Ketinggalan bernafas : kiri

Sela iga : normal

Ictus cordis : tidak terlihat

Venectasi : tidak

• PALPASI

• PERKUSI

Stem femitus Paru Kanan Paru Kiri

Lap. Atas Normal Menurun

Lap. Tengah Normal Menurun

Lap. Bawah Normal Menurun

Stem femitus Paru kanan Paru Kiri

Lap. Atas Sonor Redup

Lap. Tengah Sonor Redup

Lap. Bawah sonor Redup

• AUSKULTASI

Paru Kanan Paru Kiri

Lap. Atas Vesikuler Melemah

Lap. Tengah Vesikuler Melemah

Lap. Bawah vesikuler Melemah

Suara Tambahan Paru kanan Paru Kiri

Lap. Atas - -

Lap. Tengah - -

Lap. Bawah - -

Jantung

Inspeksi : tidak terlihat ictus kordis

Palpasi : teraba ictus kordis

Perkusi :

• Batas Jantung Atas : sulit dinilai

• Batas Jantung Kiri : sulit dinilai

• Batas Jantung Kanan : ICS V Linea

Parasternalis Dextra

Auskultasi : BJ I > BJ II

Abdomen

Inspeksi : simetris, pembesaran (-),

vena collateral (-), ascites (-)

Palpasi : nyeri tekan (-)

hepar/ lien/ ren > tidak teraba

Perkusi : pekak hepar (-)

Auskultasi : peristaltik (+)

Ekstremitas

• Superior: - edema (- /-), sianosis (-)

- clubbing finger (-)

• Inferior: - edema (-/-), sianosis (-)

- clubbing finger (-)

HEMATOLOGI Ditemukan RujukanHemoglobin 10.8 g/dl 13-16 g/dlLeukosit 7.300 /ul 5,000-10,000 /ulHematokrit 32% 40-48%Trombosit 288.000 /ul 150,000-400,000 /ulHITUNG JENIS LEUKOSIT

Ditemukan Rujukan

Basophil - 0-1 %Eosinophil - 1-3 %Batang - 2-6 %Segment 76 % 50-70 %Limfosit 17 % 20-40 %Monosit 7 % 2-8 %LED 99 mm/Jam <15 mm/JamEritrosit 4,06 Juta/UL 4,5-5,5 Juta/UL

KIMIA KLINIK Ditemukan Rujukan

Bilirubin Total 6,4 g/dl 6,0-8,7 g/dl

Albumin 2,9 g/dl 3,5-5,2 g/dl

Globulin 3,5 mg/dl 2,5-3,1 mg/dl

SGOT 33,6 U/L <37 U/L

SGPT 44,4 U/L <40 U/L

LIQUOR / PLEURA / SENDI / LCSPeriksa Pleura / Asites Ditemukan Rujukan

MakroskopisWarna Kuning  Kejernihan Keruh  Bekuan +  

MikroskopisJumlah sel 1.060  Hitung Sel PMN 10  Hitung Sel MN 90  

KimiaProtein - <500 mg/dlGlukosa 91  Rivalta +  

SEROBIOLOGIBTA 3x Ditemukan Rujukan

BTA sewaktu -   -BTA pagi - -BTA Sewaktu - -Pewarnaan Gram    SEL LEUKOSIT 0.1  SEL EPITEL +  

KUMAN BATANGGram Positif Tidak diteukan  Gram Negatif Ditemukan  

KUMAN COCUSGram Positif Tidak Ditemukan  KUMAN DIPLOCOCUS Tidak Ditemukan  KUMAN TETRACOCUS Tidak Ditemukan  

• Diagnosa banding :

tumor paru

TB paru

• Diagnosa kerja

Efusi pleura sinistra

Terapi :

• IVFD RL 11 TPM

• Cefotaxime 1gr 3 x I

• Rantin 50mg 2 x I

• OBH 3 x IIC

Tanggal 20 januari pagi pengobatan di atas dihentikan setelah dilakukan punksi pleura dengan hasil sero xantochrome (kuning) sebanyak ± 900 CC dengan kejernihan keruh.

• Pengobatan dilanjutkan dengan :

• Rifampisin 500mg

• Isoniazid 300mg

• Pyrazinamide 100mg

• Etambutol 100mg

• B 6 3 x 1

• Prednisone :

• 4 x 2 selama 3 hari

• 3 x 2 selama 3 hari

• 2 x 2 selama 3 hari

• 2 x 1 selama 3 hari

• 1 x 1 selama 3 hari

• Oxygen canal 4 L/menit

• Prognosis

• Quo ad vitam : dubia ad bonam

• Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

• Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

• Initial planing

• Edukasi

• Menghentikan kebiasaan merokok

• Minum obat secara teratur

• Kontrol secara teratur

TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI

FISIOLOGI

DEFINISI

Akumulasi cairan

Kavum Pleura

Lebih dari 10-20 cc

ETIOLOGI

Mekanisme sebagai berikut memainkan peran dalam pembentukan efusi pleura:

1. Perubahan permeabilitas membran pleura (misalnya, radang, keganasan, emboli paru)

2. Pengurangan tekanan onkotik intravaskular (misalnya, hipoalbuminemia, sirosis)

3. Peningkatan permeabilitas kapiler atau gangguan pembuluh darah (misalnya, trauma, keganasan, peradangan, infeksi, infark paru, obat hipersensitivitas, uremia, pankreatitis)

4. Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler dalam sirkulasi sistemik dan / atau paru-paru (misalnya, gagal jantung kongestif, sindrom vena kava superior)

5. Pengurangan tekanan dalam ruang pleura, mencegah ekspansi paru penuh (misalnya, atelektasis yang luas, mesothelioma)

6. PENURUNAN DRAINASE LIMFATIK ATAU PENYUMBATAN LENGKAP, TERMASUK OBSTRUKSI DUKTUS TORAKS ATAU PECAH (MISALNYA, KEGANASAN, TRAUMA)

7. PENINGKATAN CAIRAN PERITONEAL, DENGAN MIGRASI DI DIAFRAGMA MELALUI LIMFATIK ATAU CACAT STRUKTURAL (MISALNYA, SIROSIS, DIALISIS PERITONEAL)

8. PERPINDAHAN CAIRAN DARI EDEMA PARU KE PLEURA VISERAL

9. PENINGKATAN TEKANAN ONKOTIK DI CAIRAN PLEURA YANG PERSISITEN MENYEBABKAN ADANAYA AKUMULASI CAIRAN DI PLEURA

10.PEMBENTUKAN CAIRAN YANG BERLEBIHAN, KARENA RADANG (TUBERKULOSIS, PNEUMONIA, VIRUS, BRONKIEKTASIS, ABSES AMUBA SUBFRENIK YANG MENEMBUS KE RONGGA PLEURA), KARENA TUMOR DAN TRAUMA

GEJALA KLINIS

Dispnea

Batuk

Demam

Nyeri dada seperti tertekan

1. Anamnesis dan gejala klinis

Keluhan utama penderita adalah nyeri dada sehingga penderita membatasi pergerakan rongga dada dengan bernapas pendek atau tidur miring ke sisi yang sakit. Selain itu sesak napas terutama bila berbaring ke sisi yang sehat disertai batuk batuk dengan atau tanpa dahak. Berat ringannya sesak napas ini ditentukan oleh jumlah cairan efusi. Keluhan yang lain adalah sesuai dengan penyakit yang mendasarinya

2. Pemeriksaan fisis

Pada pemeriksaan fisik toraks didapatkan dada yang terkena cembung selain melebar dan kurang bergerak pada pernapasan. Fremitus vokal melemah, redup sampai pekak pada perkusi, dan suara napas lemah atau menghilang. Jantung dan mediastinum terdorong ke sisi yang sehat. Bila tidak ada pendorongan, sangat mungkin disebabkan oleh keganasan

DIAGNOSIS

DIAGNOSIS3. Pemeriksaan radiologik

Pemeriksaan radiologis mempunyai nilai yang tinggi dalam mendiagnosis efusi pleura, tetapi tidak mempunyai nilai apapun dalam menentukan penyebabnya. Secara radiologis jumlah cairan yang kurang dari 100 ml tidak akan tampak dan baru jelas bila jumlah cairan di atras 300 ml.

Foto toraks dengan posisi posterioe anterior akan memperjelas kemungkinan adanya efusi pleura masif. Pada sisi yang sakit tampak perselubungan masif dengan pendorongan jantung dan mediastinum ke sisi yang sehat.

4. Torakosentensis

Tujuan torakosentesis (punksi pleura) di samping sebagai diagnostik juga sebagai terapeutik (dapat digunakan sebagai sample analisa cairan pleura)

• Obati penyakit yang mendasarinya

Hemotoraks

Jika darah memasuki rongga pleura hempotoraks biasanya dikeluarkan melalui sebuah selang. Melalui selang tersebut bisa juga dimasukkan obat untuk membantu memecahkan bekuan darah (misalnya streptokinase dan streptodornase). Jika perdarahan terus berlanjut atau jika darah tidak dapat dikeluarkan melalui selang, maka perlu dilakukan tindakan pembedahan

Kilotoraks

Pengobatan untuk kilotoraks dilakukan untuk memperbaiki kerusakan saluran getah bening. Bisa dilakukan pembedahan atau pemberian obat antikanker untuk tumor yang menyumbat aliran getah bening.

PENATALAKSANAAN

Empiema

Pada empiema diberikan antibiotik dan dilakukan pengeluaran nanah. Jika nanahnya sangat kental atau telah terkumpul di dalam bagian fibrosa, maka pengaliran nanah lebih sulit dilakukan dan sebagian dari tulang rusuk harus diangkat sehingga bisa dipasang selang yang lebih besar. Kadang perlu dilakukan pembedahan untuk memotong lapisan terluar dari pleura (dekortikasi).

Pleuritis TB

Pengobatan dengan obat-obat antituberkulosis (rimfapisin, inh, pirazinamid/etambutol/streptomisin) memakan waktu 6-12 bulan. Dosis dan cara pemberian obat seperti pada pengobatan tuberkulosis paru. Pengobatan ini menyebabkan cairan efusi dapat diserap kembalai, tapi untuk menghilangkan eksudat ini dengan cepat dapat dilakukan torakosentesis. Umumnya cairan diresolusi dengan sempurna, tapi kadang-kdang dapat diberikan kortikosteroid secara sistematik (prednison 1 mg/kgbb selama 2 minggu, kemudian dosis diturunkan).

PENATALAKSANAAN

• Torakosentesis

• Chest tube

• Pleurodesis

Komplikasi

• Infeksi

• Fibrosis

Prognosis pada efusi pleura bervariasi sesuai dengan etiologi yang mendasari kondisi itu. Namun pasien yang memperoleh diagnosis dan pengobantan lebih dini akan lebih jauh terhindar dari komplikasi daripada pasien yang tidak memedapatkan pengobatan dini.

Efusi ganas menyampaikan prognosis yang sangat buruk, dengan kelangsungan hidup rata-rata 4 bulan dan berarti kelangsungan hidup kurang dari 1 tahun. Efusi dari kanker yang lebih responsif terhadap kemoterapi, seperti limfoma atau kanker payudara, lebih mungkin untuk dihubungkan dengan berkepanjangan kelangsungan hidup, dibandingkan dengan mereka dari kanker paru-paru atau mesothelioma.

Efusi parapneumonic, ketika diakui dan diobati segera, biasanya dapat di sembuhkan tanpa gejala sisa yang signifikan. Namun, efusi parapneumonik yang tidak terobati atau tidak tepat dalam pengobatannya dapat menyebabkan fibrosis konstriktif.

PROGNOSIS

DISKUSI KASUS

Literatur Perbandingan

Kasus

• Sesak• Demam• Batuk• Rasa berat di dada

anamnesis • Tidak sesak• Demam• Batuk• Tidak ada rasa

berat di dada

• Dinding dada lebih cembung dan gerakan tertinggal

• Vokal fremitus menurun

• Perkusi dull sampal flat

• Bunyi pernafasan menurun sampai menghilang

• Pendorongan mediastinum ke sisi yang sehat dapat dilihat atau diraba pada treakhea

Pemeriksaan fisis

• Dinding dada lebih cembung dan gerakan tertinggal

• Vokal fremitus menurun

• Perkusi dull sampal flat

• Bunyi pernafasan menurun sampai menghilang

Literatur Perbandingan

Kasus

• Tergantung Etiologi Terapi •Rifampisin 500mg•Isoniazid 300mg•Pyrazinamide 100mg•Etambutol 100mg•B 12 3 x 1•Prednisone :

4 x 2 selama 3 hari3 x 2 selama 3 hari2 x 2 selama 3 hari2 x 1 selama 3 hari1 x 1 selama 3 hari

Oxygen canal 4 L/menit

TERIMA KASIH