CASE REPORTSEORANG LAKI-LAKI USIA 60 TAHUN DENGAN SINDROM PARKINSON

Diajukan Oleh:Agus Siswanto, S. Ked J 500 100 102Maria Sepriana S, S. Ked J 500 100 068Rizzal Seliyana S, S. KedJ 500 100 073Rahim Noor W, S. KedJ 500 100 035

PEMBIMBING : dr. Hj. Mutia Sinta, Sp.Sdr. Dwi Kusumaningsih, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2014CASE REPORTSEORANG LAKI-LAKI USIA 60 TAHUN DENGAN SINDROM PARKINSON

Yang diajukan oleh :Agus Siswanto, S. Ked J 500 100 102Maria Sepriana S, S. Ked J 500 100 068Rizzal Seliyana S, S. KedJ 500 100 073Rahim Noor W, S. KedJ 500 100 035

Telah disetujui dan disahkan oleh bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta, pada hari : Kamis, 4 Desember 2014

PembimbingNama : dr. Hj. Mutia Sinta, Sp.S (...........................) Nama : dr. Dwi Kusumaningsih, Sp.S (...........................) Dipresentasikan di hadapanNama : dr. Hj. Mutia Sinta, Sp.S (...........................) Nama : dr. Dwi Kusumaningsih, Sp.S (...........................)

Disahkan Kepala Program Studi

Nama: dr. Dewi Nirlawati (...........................)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2014STATUS PASIEN

I. IDENTITAS Nama : Tn.SUsia : 60 tahun Jenis kelamin : Laki - lakiAlamat : MlarakAgama : IslamNo. RM : 28.xx.xxTanggal MRS: 17 November 2014Tanggal Pemeriksaan : 17 November 2014

II. ANAMNESISRiwayat penyakit pasien diperoleh secara autoanamnesis yang dilakukan pada tanggal 17 November 2014.

A. Keluhan UtamaTangan kanan dan kiri gemetaran terus menerus.

B. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke Poli Saraf RSUD Harjono Ponorogo pada tanggal 17 November 2014 dengan keluhan tangan kanan dan kiri gemetaran terus menerus sejak 1 tahun yang lalu. Pasien merasakan gemetaran muncul saat beraktivitas dan hilang timbul saat istirahat kadang juga terasa kaku. Pasien mengaku tangan kanan dan kiri gemetaran tanpa disadari dan tak terkendali serta menganggu aktivitas. Bila digerakan seperti terdapat tahanan. Pasien kadang merasa mual, tidak ada muntah dan pusing.pasien mengaku BAK dan BAB tidak mengalami gangguan, cara berjalan masih normal dan tidak kehilangan keseimbangan, riwayat penggunaan obat obatan (+) pasien pernah mengkonsumsi obat TB selama 6 bulan dan DM.C. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat sakit serupa: disangkal2. Riwayat hipertensi : disangkal3. Riwayat DM: diakui4. Riwayat penyakit paru: diakui5. Riwayat mondok: disangkal6. Riwayat operasi: disangkal7. Riwayat trauma: disangkal8. Riwayat alergi obat: disangkalD. Riwayat Penyakit Keluarga1. Riwayat penyakit serupa : disangkal2. Riwayat alergi obat: disangkal3. Riwayat sakit darah tinggi: disangkalE. Riwayat Kebiasaan1. Riwayat merokok: disangkal2. Riwayat konsumsi alkohol: disangkal3. Riwayat konsumsi obat warung: disangkal

III. STATUS INTERNAA. Keadaan UmumTD: 130/90 mmHgNadi: 88 x/menitSuhu: 37,5 CRR: 20 x/menit

B. Pemeriksaan Fisik1. Kepala: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sianosis (-), pupil isokor ukuran 3mm, reflek cahaya (+/+).2. Leher: Leher simetris, retraksi supraternal (-), deviasi trakea (-), PKGB (-/-).

3. Thorax:a. Pulmo Inspeksi: Simetris dinding dada, ketinggalan gerak (-/-), retraksi (-) Palpasi: Ketinggalan gerak (-/-), fremitus (+) Perkusi : Sonor seluruh lapang pulmo Auskultasi : Suara Dasar Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-)b. Cor Inspeksi: Ictus Cordis (tidak tampak) Palpasi: Ictus Cordis (tidak teraba) Perkusi : Batas kanan jantung: Atas: SIC II linea parasternal dextra Bawah : SIC IV linea parasternal dextra Batas kiri jantung: Atas: SIC II linea parasternal sinistra Bawah: SIC V linea midclavicula sinistra Auskultasi : Bunyi Jantung I-II reguler, Bising Jantung (-)4. Abdomen : Inspeksi: Simetris dinding abdomen, distended (-) Auskultasi: Peristaltik (+) Normal Perkusi: Timpani (Normal) Palpasi: supel, defans muskuler (-), nyeri tekan (-), lien tidak teraba, hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba, nyeri ketok costovertebra (-)5. Ekstremitas : Oedem - - -

IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGI A. Kesadaran Kualitatif: Compos Mentis Kuantitatif: E4 V5 M6B. Meningeal Sign Kaku kuduk: ( -/- ) Brudzinski I: ( -/- ) Brudzinski II: ( -/- ) Brudzinski III: ( -/- ) Brudzinski IV: ( -/- ) Kernik: ( -/- )C. Nervus CranialisNERVUSPEMERIKSAANDEXTRASINISTRA

I (Olfaktorius)Daya pembau++

II (Opticus)Visus>2/60>2/60

Pengenalan warna++

Medan penglihatan++

III(Occulomotorius)Ptosis--

Gerakan mata ke atas++

Gerakan mata ke tengah++

Gerakan mata ke bawah++

Ukuran pupil

- reflek direct- reflek indirectIsokor (3mm)++Isokor (3mm)++

IV (Trochlearis)Gerakan mata medial ke bawah++

V (Trigeminus)Menggigit++

Menggerakkan rahang++

Sensibilitas wajah(oftalmikus, maxillaries, mandibulla)++

VI (Abduccens)Gerakan mata ke lateral++

VII (Facialis)Mengangkat alis++

Menutup mata++

Meringis++

Menggembungkan pipi++

VII (Vestibulocochlear)Mendengarkan suara bisikan ++

IX (Glossopharyngeus)Arcus faring terangkat++

X (Vagus)Bersuara++

Menelan++

XI (Accesorius)Memalingkan kepala++

Meangkat bahu++

XII (Hypoglosus)Menjulurkan lidah++

Kesan : Nervus cranialis dalam batas normal

D. Sistem Motorik Tremor resting ( + / + ) Rigiditas ( + / + ) Bradikinesia ( + / - ) Postural imbalance ( - )

1. Gerak BB

BB

2. Kekuatan 555555

555555

3. TonusNormotonusNormotonus

NormotonusNormotonus

4. TrophyEutrophyEutrophy

EutrophyEutrophy

5. Klonus Klonus lutut: (-) Klonus kaki: (-)

E. Reflek FisiologisBPR dx 2 +BPR sn 2+

TPR dx 2+TPR sn 2+

KPR dx 2+KPR sn 2 +

APR dx 2+APR sn 2 +

Kesan : Reflek Fisiologis dalam batas normal

F. Reflek Patologis1. Hoffman: ( - / - )2. Trommer: ( - / - )3. Babinski: ( - / - )4. Chaddock: ( - / - )5. Gordon: ( - / - )6. Oppenheim: ( - / - )7. Schaffer: ( - / - )8. Rosolimo: ( - / - )9. Mandel B.: ( - / - )Kesan : Reflek Patologis dalam batas normal

G. Provokasi Nyeri Laseque sign: ( - / - ) Patrick sign: ( - / - ) Kontrapatrick: ( - / - )Kesan : Provokasi nyeri dalam batas normal

H. Sistem Sensorik1. EksteroseptifNoPemeriksaan EksteroseptifEkstremitas

AtasBawah

1.Nyeri++

2.Taktil++

2. PropioseptifNoPemeriksaan PropioseptifEkstremitas

AtasBawah

1.Gerak/Posisi++

2.Tekan++

Kesan sensorik: dalam batas normal

I. Cerebelum Sign1. Finger to finger: tremor di awal tetapi halus saat mendekati jari target2. Finger to nose: tremor di awal tetapi halus saat mendekati jari target3. Heel to shin: +/+4. Rebound phenomenon: -/-Kesan : Finger to finger dan finger to nose terdapat tremor di awal tetapi halus saat mendekati jari target.

J. Fungsi Otonom1. Miksi: (+), normal2. Defekasi: (+), normal

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Usulan pemeriksaan penunjang adalah darah rutin, GDA, Fungsi hati (SGOT, SGPT) dan fungsi ginjal (ureum kreatinin).

VI. RESUMESeorang laki-laki usia 60 tahun datang ke poli saraf RSUD dr Harjono dengan keluhan tangan kanan dan kiri gemetaran terus menerus yang telah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Lama kelamaan pasien tidak sadar munculnya getaran pada tangan kanan dan kiri dan tidak dapat mengendalikannnya sehingga sering mengganggu aktvitas.Dari pemeriksaan status interna TD 130/110 mmHg, nadi 88x/menit, suhu37,5 C, RR 20 x/menit dalam batas normal. Pada pemeriksaan ekstremitas terdapat Tremor resting ( + / + ), Rigiditas ( + / + ) dan Bradikinesia ( + / - ). Pemeriksaan neurologi didapatkan pasien compos mentis (E4V5M6), meningeal sign (-). Finger to finger dan finger to nose terdapat tremor diawal tetapi menghalus saat mendekati jari target.

VII. DIAGNOSIS KERJADiagnosis Klinis : Tremor, rigiditas, bradikinesia dextraDiagnosis Topis : Ganglia basalisDiagnosis Etiologi : Sindrom parkinson

VIII. PENATALAKSANAAN1. Levodopa2. Triheksilpenidil3. Fisioterapi berupa latihan untuk meningkatan tingkat kebugaran, kekuatan dan fleksibilitas.

IX. PROGNOSISDisease: dubia at bonamDiscomfort: dubia at bonamDissatisfaction: dubia at bonamDisability: dubia at bonamDeath: dubia at bonam

ANALISIS KASUS

PEMERIKSAAN FISIKLAB & CT-SCANANAMNESIS

Usulan Darah rutin, GDA, fungsi hati dan fungsi ginjalTD 130/90 mmHgNadi88 x/menitSuhu37,5 CRR 20 x/menitTremor resting ( + / + )Rigiditas ( + / +)Bradikinesia ( + / - ).GCS E4V5M6)Finger to finger dan finger to nose terdapat tremor diawal tetapi menghalus saat mendekati jari targetTangan kanan dan kiri gemetaran sejak 1 tahun yang laluGemetaran muncul tanpa disadari dan tak terkendali.Kadang mual

Diagnosis Klinis : Tremor, rigiditas, bradikinesia dextraDiagnosis Topis : Ganglia basalisDiagnosis Etiologi : Sindrom Parkinson

TINJAUAN PUSTAKA

I. EpidemiologiPenyakit Parkinson pertama kali diuraikan dalam sebuah monograf oleh James Parkinson seorang dokter di London, Inggris, pada tahun 1817. Di dalam tulisannya, James Parkinson mengatakan bahwa penyakit (yang akhirnya dinamakan sesuai dengan namanya) tersebut memiliki karakteristik yang khas yakni tremor, kekakuan dan gangguan dalam cara berjalan (gait difficulty). 1Penyakit Parkinson terjadi di seluruh dunia, jumlah penderita antara pria dan wanita seimbang. 5 10 % orang yang terjangkit penyakit parkinson, gejala awalnya muncul sebelum usia 40 tahun, tapi rata-rata menyerang penderita pada usia 65 tahun. Secara keseluruhan, pengaruh usia pada umumnya mencapai 1 % di seluruh dunia dan 1,6 % di Eropa, meningkat dari 0,6 % pada usia 60 64 tahun sampai 3,5 % pada usia 85 89 tahun.1Di Amerika Serikat, ada sekitar 500.000 penderita parkinson. Di Indonesia sendiri, dengan jumlah penduduk 210 juta orang, diperkirakan ada sekitar 200.000-400.000 penderita. Rata-rata usia penderita di atas 50 tahun dengan rentang usia-sesuai dengan penelitian yang dilakukan di beberapa rumah sakit di Sumatera dan Jawa- 18 hingga 85 tahun. Statistik menunjukkan, baik di luar negeri maupun di dalam negeri, lelaki lebih banyak terkena dibanding perempuan (3:2) dengan alasan yang belum diketahui. Beberapa orang ternama yang mengidap Penyakit Parkinson diantaranya adalah Bajin (sasterawan terkenal China), Chen Jingrun (ahli matematik terkenal China), Muhammad Ali (mantan peninju terkenal A.S.), Michael J FoxThe Michael J Fox Foundation For Parkinsons Research (seorang bintang film Hollywood terkenal).1Dari beberapa fakta yang menunjukkan data mengenai Penyakit Parkinson, hal yang menarik adalah penyakit ini belum diketahui penyebabnya secara pasti dan hanya mengacu pada prediksi faktor genetika dan lingkungan. Namun, pada perkembangan terakhir mengenai penyakit ini, ada tendency bahwa penyakit ini deisebabkan oleh kerusakan mitokondria, organel penghasil energi di dalam sel, yang menyebabkan neuron di dalam substantia nigra otak mati atau tidak berfungsi. Studi dari Children Hospital Boston sekarang menunjukkan bahwa mutasi genetik menyebabkan bentuk herediter dari Penyakit Parkinson menyebabkan mitokondria bergerak acak keluar dari sel, meninggalkan sel tanpa ada kemungkinan menghentikan mereka. Penemuan ini muncul pada 11 November isu tentang sel. 1

II. DefinisiPenyakit Parkinson adalah suatu penyakit degeneratif ganglia basalis terutama substansia nigra pars compacta yang bersifat progressive, yang ditandai dengan ketidakteraturan pergerakan (movement disorder), tremor pada saat istirahat, kesulitan pada saat memulai pergerakan, dan kekakuan otot. 2-6

III. EtiologiBeberapa hal yang diduga bisa menyebabkan parkinson adalah sebagai berikut 2-6:1. UsiaInsiden meningkat dari 10 per 10.000 penduduk pada usia 50 sampai 200 dari 10.000 penduduk pada usia 80 tahun. Hal ini berkaitan dengan reaksi mikrogilial yang mempengaruhi kerusakan neuronal, terutama pada substansia nigra, pada penyakit parkinson.2. GeografiDi Libya 31 dari 100.000 orang, di Buinos aires 657 per 100.000 orang. Faktor resiko yang mempengaruhi perbedaan angka secara geografis ini termasuk adanya perbedaaan genetik, kekebalan terhadap penyakit dan paparan terhadap faktor lingkungan.3. PeriodeFluktuasi jumlah penderita penyakit parkinson tiap periode mungkin berhubungan dengan hasil pemaparan lingkungan yang episodik, misalnya proses infeksi, industrialisasi ataupn gaya hidup. Data dari Mayo Klinik di Minessota, tidak terjadi perubahan besar pada angka morbiditas antara tahun 1935 sampai tahun 1990. Hal ini mungkin karena faktor lingkungan secara relatif kurang berpengaruh terhadap timbulnya penyakit parkinson.4. GenetikPenelitian menunjukkan adanya mutasi genetik yang berperan pada penyakit parkinson. Yaitu mutasi pada -sinuklein pada lengan panjang kromosom 4 (PARK1) pada pasien dengangen Parkinsonism autosomal dominan. Pada pasien dengan autosomal resesif parkinson, ditemukan delesi dan mutasi point pada gen parkin (PARK2) di kromosom 6. Selain itu juga ditemukan adanya disfungsi mitokondria.

5. Faktor Lingkungana. XenobiotikBerhubungan erat dengan paparan pestisida yang dapat menimbulkankerusakan mitokondriab. PekerjaanLebih banyak pada orang dengan paparan metal yang lebih tinggi dan lama.c. InfeksiPaparan virus influenza intrautero diduga turut menjadi faktor predesposisi penyakit parkinson melalui kerusakan substansia nigra. Penelitian pada hewan menunjukkan adanya kerusakan substansia nigra oleh infeksi Nocardia astroides.d. DietKonsumsi lemak dan kalori tinggi meningkatkan stress oksidatif, salah satu mekanisme kerusakan neuronal pada penyakit parkinson. Sebaliknya,kopi merupakan neuroprotektif.e. Trauma kepalaCedera kranio serebral bisa menyebabkan penyakit parkinson, meski peranannya masih belum jelas benarf. Stress dan depresiBeberapa penelitian menunjukkan depresi dapat mendahului gejala motorik. Depresi dan stress dihubungkan dengan penyakit parkinson karena pada stress dan depresi terjadi peningkatan turnover katekolamin yang memacu stress oksidatif.

IV. Gejala Klinis 3a. Umum Dimulai pada satu sisi (hemiparkinson) Tremor saat istirahat Tremor akan meningkat saat melakukan kegiatan bertujuan, misalnya memegang gelas Tidak ada gejala neurologis lain Tidak ada kelainan laboratorium atau rontgen Perkembangan penyakit lambat

b. Khusus Tremor saat istirahat, tidak terjadi pada kepala atau leher (resting tremor tremor striatal) Akinesia atau bradikinesia : pasien kesulitan untuk memulai gerakan atau berjalan1. Kedipan mata berkurang2. Peningkatan hipersalivasi (droling)3. Wajah seperti topeng (masking face)4. Takikinesia5. Tulisan makin kecil (micrografi)6. Langkah kecil-kecil (fastinated gait) Hilangnya reflek postural

c. Gambaran motorik lain Postur simian : seperti kera, postur pasien menjadi seperti fleksi atau membungkuk. Pola pestinant : pasien berjalan tampak terburu buru untuk menjaga titik pusat gravitasi tubuhnya, disertai langkah kecil-kecil tidak diseret serta tidak ada ayunan lengan saat berjalan. Rigiditas lead pipe atau cowgheel : yonus relative konstan selama pemeriksaan gerakan sendi. Pill rolling : tremor seperti memulung pil atau menghitung uang.Sifat : 1. Saat istirahat2. 4-6 kali per menit3. Dapat melias hingga kaki dan tungkai4. Kasar5. Mulai dari salah satu tangan

V. Perjalanan klinis penyakit Parkinson menurut Hoehn dan Yahr 3:a. Stadium I1. Gejala dari tanda satu sisi2. Gejala ringan3. Gejala yang timbul mengganggu tetapi tidak menimbulkan cacat4. Tremor pada satu anggota gerak5. Gejala awal dapat dikenali orang terdekatb. Stadium II1. Gejala bilateral2. Terjadi kecacatan minimal3. Sikap atau cara berjalan tergangguc. Stadium III1. Gerakan tubuh nyata lambat diri2. Gangguan keseimbangan saat berjalan atau berdiri3. Disfungsi umum sedangd. Stadium IV1. Gejala lebih berat2. Keterbatasan jarak berjalan3. Rigiditas dan bradikinesia4. Tidak mampu mandiri5. Tremor berkurange. Stadium V1. Stadium kakesia2. Kecacatan kompleks3. Tidak mampu berdiri dan berjalan4. Memerlukan perawatan tetap

VI. Patofisiologi Abnormalitas patologis yang utama yaitu degenerasi sel dengan hilangnya neuron dopaminergik yang terpigmentasi di pars compacta substansia nigra di otak dan ketidakseimbangan sirkuit motor ekstrapiramidal (pengatur gerakan di otak).Pada orang normal berkurangnya dopamine 5% per decade. Pada penderita Parkinson 45% selama dekade pertama setelah diagnosis. Biasanya gejala baru muncul ketika dopamin di striatal sudah berkurang sampai 80%. Degenerasi saraf dopamin pada nigrostriatal menyebabkan peningkatan aktivitas kolinergik striatal efek tremor. 2

dr.Lewy (1912) menemukan bahwa pada penyakit parkinson : Terjadi kerusakan pada substantia nigra Terdapat Lewy bodies (eosinofil yang terkurung) di substansia nigra tanda utama penderita Parkinson. 2

Substania nigraLewy bodies

VII. Diagnosis- Perlu dilihat ada info sejarah penggunaan obat drug induced parkinsonisme Kemungkinan diagnosis tepat jika pasien menunjukkan bradikinesia, tremor, kekakuan Tanda-tanda motorik biasanya berawal secara unilateral Sekali di diagnosis, dapat dievaluasi perkembangan penyakitnya dengan skala Hoehn dan Yahr EEG : biasanya terjadi perlambatan yang progresif CT Scan kepala : biasanya terjadi atropi kortikal difus, sulki melebar, hidrosefalua eks vakuo. 2

VIII. Komplikasi gangguan motorik kerusakan berjalan, keseimbangan dan postur gangguan autonom demensia depresi 3

IX. Pemeriksaan Penunjanga. CT-scan : tidak membantu diagnosis, hanya untuk menyingkirkan penyebablainnya. b. PA post mortem : degenerasi ganglia basalis di substansia nigra pars kompakta dan adanya Lews Bodiesc. Jika diagnosis meragukan : respon pasien terhadap terapi medikamentosa berguna untuk membantu diagnosis 3

X. Penatalaksanaan 3a. Medikamentosa1. L-dopa : precursor dopamine, dapat menembus Brain Blood Barrier2. Ditambah penghambat dekarboksilase Benzerazide ditambah L-dopa : medopar Karbidopa ditambah L-dopa : sinemet3. Bromokriptin mesilat : agonis dopamine4. Triheksifenidil : antikolinergik, benztropin mesilat b. Non Medikamentosa1. Operasi : talamotomi, palidotomi2. Rehabilitasi medic3. Psikoterapi

Algoritma tatalaksana terapipenyakit parkinson tahap awal

XI. Differential Diagnosisa. Parkinson sekunder : disebabkan oleh ensefalitis virus atau lesi vaskuler kecil yang multiple. Pemberian terapi seperti fenotiazin dan haloperidol yang berfungsi menghambat reseptor dopamine di otak dapat menyebabkan Parkinson.b. Hutington disease : yang juga dikenal sebagai Korea Huntington, adalah kondisi medis yang ditandai dengan degenerasi progresif pada sel-sel saraf tertentu di dalam otak, dan merupakan akibat dari defek genetik yang dibawa pada kromosom 4. Gejala yang paling khas adalah korea, suatu keadaan dimana individu menderita gerakan yang tidak disadari, tersentak-sentak yang dapat terlihat pada bagian tubuh manapun. Gejala lain dapat termasuk halusinasi, kehilangan ingatan, dan penilaian diri yang buruk. Satu-satunya faktor risiko adalah memiliki salah satu atau kedua orang tua yang membawa gen penyakit ini.c. Multiple system atropi : terdapatnya lebih dari satu episode kelainan susunan saraf pusat yang bersifat menetap selama 6 bulan.d. Primary pallidal atropi : gangguan pertama kali yang menyerang otot pada safar yang atrofi cerebri terutama pada temporal dan parietal. 3

XII. PrognosisObat-obatan yang ada sekarang hanya menekan gejala-gejala parkinson, sedangkan perjalanan penyakit itu belum bisa dihentikan sampai saat ini. Sekali terkena parkinson, maka penyakit ini akan menemani sepanjang hidupnya.Tanpa perawatan, gangguan yang terjadi mengalami progress hingga terjadi total disabilitas, sering disertai dengan ketidakmampuan fungsi otak general, dan dapat menyebabkan kematian. Dengan perawatan, gangguan pada setiap pasien berbeda-berbeda. Kebanyakan pasien berespon terhadap medikasi. Perluasan gejala berkurang, dan lamanya gejala terkontrol sangat bervariasi. Efek samping pengobatan terkadang dapat sangat parah. 1XIII.

DARTAR PUSTAKA1. Purnomo, Aris. 2011. Manajemen Modern dan Kesehatan Masyarakat. Jakarta2. Ikawati's, Zullies. 2009. Parkinson Disease. Amerika Serikat3. 2011. Buku catatan coass Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret. Edisi Revisi, Surakarta4. What is Parkinson Disease available at : http://www.amazone.com/exec/abides/tg/detail.html.Accested : 2 Desember 20145. Parkinson Disease available at : http://www.parkinson info.com.html. Accested : 2 Desember 20146. Mardjono Mahar, Sidharta Priguna, Neurologis Klinis Dasar, Jakarta : Dian Rakyat, 2000 : 60-6

25