Case Nefro Kitaa

STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESA PRIBADI

Nama : Halasan

Umur : 49 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Status kawin : Menikah

Agama : Protestan

Pekerjaan : Wiraswasta

alamat : Jl.Tangguk Bahagia 6 no.273, kec. Medan Labuhan

Suku : Batak

Tanggal masuk : 11 Januari 2014

ANAMNESA PENYAKIT

Keluhan Utama : Mual

Telaah : Telah datang seorang pasien Laki-laki ke IGD RSUPM dengan keluhan

utama mual. Mual dirasakan OS kurang lebih 3 bulan ini. Mual tidak disertai dengan

muntah. Muka pucat (+) dialami OS sejak 1 bulan ini, muka pucat diiringi dengan

lemas di seluruh badan. Riwayat pendarahan spontan (-), gusi berdarah (-), mimisan (-).

Nyeri otot dan sendi (+) dialami OS ± 3 bulan ini. Mata kabur (+) dialami OS sejak 1 bulan belakangan ini. Riwayat darah tinggi diketahui OS ± 1 bulan terakhir, dengan tekanan

darah tertinggi 250 mmHg dan OS tidak teratur minum obat. Riwayat DM (+) diketahui OS ± dalam setahun ini, dengan KGD tertinggi

>400 mg/dl dan OS tidak minum obat teratur.

RPT: Hipertensi dan DM RPO: tidak jelas

STATUS PRESENS

Sensorium : Compos mentis

Tekanan darah : 160/90 mmHg

Pulse : 75x/i

Pernapasan : 22x/i

Suhu : 36,00C

Anemis : (+)

Ikterus : (-)

Sianose : (-)

Dispnoe : (-)

Edema : (+)

Pancaran wajah : Lemah

Sikap Paksa : (-)

Refleks fisiologis : (+)/(+)

Reflek patologis : (-)/(-)

BB sekarang : 47 kg

TB : 165 cm

IMT : BB(kg)/(TB)2 = 47-10%=

54/1,62= 54/2,56 = 21,09 %

Kesan : Normoweight

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala

Mata : Conjungtiva palpebra inf pucat (+/+), sclera ikterik (-/-),

Reflex Cahaya (+/+), pupil isokor ᴓ ± 3 mm, edema palpebra sup (-/-),

lensa: keruh.

Telinga : Dalam batas normal

Hidung : Dalam batas normal

Mulut : Dalam batas normal

Leher : TVJ R -2 cmH2O, trakea medial, pembesaran KGB (-/-)

Thorax depan

Inspeksi : Simetris fusiformis.

Palpasi : SF kiri = kanan, kesan normal

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

Batas paru hati : R/A ICR V-VI dekstra, peranjakan 2 jari

Batas jantung : Atas : ICR III sinistra

Kanan : LSD

Kiri : ICR V, 1 cm medial LMCS

Auskultasi : SP : Vesikuler pada seluruh lapangan paru

ST : -

Bunyi jantung : M1>M2, A2>A1, P2>P1, A2>P2

Thorak Belakang

Inpeksi : Simetris Fusiformis

Palpasi : SF kiri = kanan, kesan normal

Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi : SP : vesikuler pada seluruh lapangan paru

ST : -

Abdomen

Inspeksi : Simetris

Palpasi : Soepel , H/L/R tidak teraba

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Peristaltik (+) N

Pinggang : Nyeri ketok sudut kostovertebra: (+)/(+)

Inguinal : Pembesaran KGB (-)/(-)

Ekstremitas

Superior : Akral hangat, Edema (-/-)

Inferior : Akral hangat, Edema (+/+)

Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 11 Januari 2014

DARAH RUTIN HASIL NILAI NORMAL

WBC 5900 4000 - 10000/ul

HGB 8,5 12 - 14 gr/dl

PLT 294.000 150000 - 440000/ul

RBC 2,99 x 106 4,5 – 5,5 106/ uL

HCT 25,0 39,0 – 48,0 %

MCV 83,6 80,0 – 97,0 fL

MCH 28,4 27,0 – 33,7 pg

MCHC 34,0 31,5 – 35,0 dl

RDW - CV 13,5 10,0 – 15,0 %

RESUME

• Telah datang seorang pasien Laki-laki ke IGD RSUPM dengan keluhan

utama mual.

• Mual dirasakan OS kurang lebih 3 bulan ini. Mual tidak disertai dengan

muntah.

• Muka pucat (+) dialami OS sejak 1 bulan ini, muka pucat diiringi dengan

lemas di seluruh badan. Riwayat pendarahan spontan (-), gusi berdarah (-),

mimisan (-).

• Nyeri otot dan sendi (+) dialami OS ± 3 bulan ini.

• Mata kabur (+) dialami OS sejak 1 bulan belakangan ini.

• Riwayat darah tinggi diketahui OS ± 1 bulan terakhir, dengan tekanan darah

tertinggi 250 mmHg dan OS tidak teratur minum obat.

• Riwayat DM (+) diketahui OS ± dalam setahun ini, dengan KGD tertinggi

>400 mg/dl dan OS tidak minum obat teratur.

Diagnosis Banding

- CKD

- AKI

Diagnosis Sementara

CKD stage II ec HN + DM tipe II + HT stage II

DN

Terapi

- Tirah baring

- Diet ginjal 1700 kkal

- IVFD NaCl 0,9 % 10 gtt /i

- Inj. Furosemid 20 mg /12 jam

- Inj ceftriaxone 1 gr / 12 jam

- Captopril 3 x 25 mg

- Amlodipine 1 x 10 mg

- Paracetamol 3 x 500 mg

- Gliseril guaiakolat 3 x 1 mg

Anjuran

1. Protein urin/ hari

2. Urinalisa lengkap

3. Protein Urin 24 jam

4. Lipid Profile

5. Foto thorax PA

6. Albumin

7. USG ginjal dan saluran kemih

FOLLOW UP RUANGAN TANGGAL 2 JANUARI 2014

S : Perut Membesar (+), batuk (+)

O : Sens : CM

TD : 110/70 mmHg

HR : 70x/i

RR : 20-24x/i

T : 36,8 ºC

BB : 62 kg

LPB : 107 cm

UOP :1500 cc/24 jam

Pemeriksaan Fisik:

- Thorax

Inspeksi : Simetris fusiformis

Palpasi : SF kiri = kanan, kesan normal.

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : SP : bronchial pada lapangan paru kanan bagian bawah

ST : ronkhi basah pada lapangan paru kanan bagian bawah.

- Abdomen : I : Simetris membesar, vena kolateral (-)

P : H/L/R : ttb, undulasi (+)

P : Shifting Dullness (+)

A : Peristaltik (+) N, Double Sound (+)

- Ekstremitas : Oedem pretibial (+/+)

Pemeriksaan Penunjang

Protein urin/hari (ruangan) : reduksi (+), protein (++), urobilinogen (+), bilirubin (-).

Pembacaan Foto Thoraks ( 02 Januari 2014 ) :

Thorax : Jantung ukurannya normal

Tampak perselubungan dilapangan bawah paru kanan

Kesimpulan : Thorax : Pneumonia kanan

Hasil Urinalisa Patologi Klinik tanggal 2 Januari 2014

Urin rutin Hasil Nilai normal

Warna Kuning Kuning

Kekeruhan Keruh Jernih

Protein +++ Negatif

Reduksi - Negatif

Sedinmen-eritrosit 0 <3/Ipl

Sedimen-leukosit 3-5/Ipb <5/Ipb

Sedimen-renal epiel Negatif Negatif

Sedimen-blaas epitel Negatif Negatif

Sedimen-vag/urethr.Ep 2-4/Ipb <5Ipb

Kristal-ca Oxalat Negatif Negatif

Kristal-T.Phospat Negatif Negatif

Kristal-Cysrin Negatif Negatif

Kristal-urat Negatif Negatif

Silinder Granula0-1/Ipn Negatif

Urobillin Negatif

Billirubin Negatif Negatif

Urobillinogen Positif Positif

Ph 5 4,6-8,0

Berat jenis 1,010 1.001-1.035

Nitrit Negatif

Terapi

- Tirah baring

- Diet Ginjal 1400 kkal dengan 43 gram protein, tanpa garam

- Inj. Furosemid 20 mg/12 jam

- Captopril 2 x 12,5 mg

- Balance cairan - 1000cc

Anjuran

- Protein urin/ hari

- Protein Urin 24 jam

- Lipid Profile

- USG ginjal dan saluran kemih

FOLLOW UP TANGGAL 3 JANUARI 2014

S : Perut Membesar (+), Batuk (+)

O : Sens : CM

TD : 110/70 mmHg

HR : 80x/i

RR : 24x/i

T : 36,8 ºC

UOP : 1500 cc/24jam

LPB : 102 cm

BB : 61,5 kg

Pemeriksaan Fisik : Sama seperti sebelumnya

Pemeriksaan Penunjang :

Protein urin/hari : reduksi (+), protein (++), urobilinogen (+), bilirubin (-).

Lipid Profile

Cholesterol Total 399 140-200 mg/dl

Trigliserida 328 10-190 mg/dl

HDL-Cholesterol 25 35-55 mg/dl

LDL-Cholesterol 308 < 190 mg/dl

Hasil USG

Pembacaan : Kesimpulan Asites memenuhi Pelvis dan Abdomen, Tidak tampak batu atau

Hidronefrotik

A. Sindroma Nefrotik + Pneumonia + Hipokalemia

P.

- Tirah baring

- Threeway terpasang

- Diet Ginjal 1400 kkal + 43 Gram protein, tanpa garam

- Inj. Furosemid 20 mg/12 jam


- Balance cairan – 1000 cc/hari

- + Ceftazidin 1 gr/8 jam

- + Ciprofloxacin 200 mg/12 jam

- + Ambroxol Syr 3 x C1

Anjuran



- Konsul divisi nefrologi

Follow Up Ruangan Tanggal 04 Januari 2014

S : perut membesar (+), batuk berdahak (+) berkurang

O : Sens : CM

TD :120 / 70 mmhg

HR : 88Xi

RR :24Xi

T : 36,1ºC

UOP : 1500 cc/24 jam

BB : 61,5 kg

LPB : 102 cm

Pemeriksaan Fisik: Sama Seperti sebelumnya


Protein urin/hari : reduksi (+), protein (+++), urobilinogen (+), bilirubin (-)

A: Sindroma Nefrotik + Pneumonia + Hipokalemia

P: - Tirah Baring


- Diet ginjal 1400 kkal dengan 43 gram protein, tanpa garam

- Inj Ceftazidime 1gr/8 jam

- Ciprofloxacin Drips 200mg /12 jam

- Inj furosemid 20 mg/12 jam

- Captopril 2x12,5 mg

- Ambroxol syr 3xC1

- Balance cairan -1000 cc/hari

Jawaban Konsul Nefrologi dan Hipertensi tanggal 04 Januari 2014

Dx : Sindroma Nefrotik+ Hipokalemia

- Sindroma nefritik

- Congestive Heart Failure

Therapy :

- Diet ginjal 1300 kkal 42 gr protein, tanpa garam

- Furosemid 1x40 mg

- KSR 1x600 mg

- Methilprednisolon 4mg (4-4-3)

- Balance cairan -1500 cc

Anjuran :

- Urinalisa perhari

- Proteinuria 24 jam

- HST

FOLLOW UP 5 – 6 JANUARI 2014

S : Perut Membesar (+), Batuk berdahak(+) berkurang

O : Sens : CM

TD : 120/80 mmHg

HR : 84x/i

RR : 20x/i

T : 35,8 ºC

BB : 61 kg

LPB : 100-97,5 cm

UOP : 1500 cc/hari

Pemeriksaan Fisik: Sama seperti sebelumnya


Protein urin/hari : reduksi (+), protein (+++), urobilinogen (+), bilirubin (-).

A. Sindroma nefrotik + Pneumonia + Hipokalemia

P.

- Tirah baring

- Diet Ginjal 1400 kkal dengan 43 gram protein, tanpa garam


- Inj Ceftazidime 1 gr/8 jam

- Ciprofloxacin Drips 200 mg/ 12 jam

- Inj Furosemid 20mg/ 12 jam --> 1 x 40 mg tab


- Ambroxol syr 3 xC1

- + Ksr 1 x 600 mg

- + Metilprednisolon ( 4 mg) 4-4-3 (H1)

- Balance cairan -1000 cc/hari

Anjuran



- Darah rutin

- RFT

- Elektrolit

- Urinalisa lengkap



O : Sens : CM

TD :110 /70 mmhg

HR : 84Xi

RR : 20Xi

T : 36,5ºC

LPB : 100 cm

BB : 60 kg

UOP : 1500 cc/hari



Protein urin/hari : reduksi (+), protein (++++), urobilinogen (+), bilirubin (-)

DARAH RUTIN HASIL NILAI NORMAL

WBC 10400 4000-10.000 uL

RBC 3,66 4,5-5,5 x106/uL

HB 9,4 13-16 gr/dl

PLT 508000 150000- 450.000 uL

KIMIA KLINIK HASIL NILAI NORMAL

Albumin 0,9 3,6-5,0 gr/dl

Ureum 16 10-50 mg/dl

Kreatinin 1,38

(Creatinin clearance : 56,88)

0,6-1,2 mg/dl

Uric acid 2,4 3,5-7,0 mg/dl

Na 145 136-145 mEq/L

K 2,1 3,5-5,1 mEq/L

Chlorida 113 98-107 mEq/L

Waktu protrombin 12,4 C: 14,2 Hasil : 0.873

aPTT : 29,9 C: 33,0 Hasil : 0.906

INR 0,98

Urin rutin Hasil Nilai normal

Warna Kuning Kuning

Kekeruhan Keruh Jernih

Protein +++ Negatif

Reduksi ++ Negatif

Sedinmen-eritrosit 0 <3/Ipl

Sedimen-leukosit 3-4/Ipb <5/Ipb

Sedimen-renal epiel Negatif Negatif

Sedimen-blaas epitel Negatif Negatif

Sedimen-vag/urethr.Ep 1-2/Ipb <5Ipb

Kristal-ca Oxalat Negatif Negatif

Kristal-T.Phospat Negatif Negatif

Kristal-Cysrin Negatif Negatif

Kristal-urat Negatif Negatif

Silinder Negatif Negatif

Urobillin Negatif

Billirubin Negatif Negatif

Urobillinogen Positif Positif

Ph 7 4,6-8,0

Berat jenis 1,005 1.001-1.035

Nitrit Negatif Negatif

A: Sindroma Nefrotik + Hipokalemia + Pneumonia

P: - Tirah Baring

- Diet ginjal 1400 kkal, protein 43 gr, tanpa garam

- Furosemid 1 x 40 mg

- Ceftazidime 1gr/ 8 jam

- Ciprofloxacin drips 200mg / 12 jam

- Ksr 1 x 600 mg 2x 600 mg


- Metilprednisolon ( 4 mg) 4-4-3 (H-5)


- Ranitidin 2x150 mg

- + Simvastatin 1x20 mg

- Balance cairan - 1000 cc

- Substitusi albumin 20% 100cc sebanyak 3Fls

Anjuran :

Urinalisa/hari

Protein urin /24 jam


S : perut membesar (+), batuk (+) berkurang

O : Sens : CM

TD :110 /90 mmhg

HR : 76Xi

RR : 20Xi

T : 36ºC

LPB : 100 cm

BB : 60 kg

UOP : 1500 cc/hari




PEMERIKSAANPROTEIN 24 JAM

HASIL SATUAN NILAI NORMAL

Volume urine 24 jam. 2200 ml 800-1800Protein urine (kwalitatif) Positif +++ Negative Protein urine (kwantitatif) 2,68 g/dlProtein urin 24 jam 5,89 Gr/24 jam <0,15


P: - Tirah Baring


- Inj Ceftazidime 1gr / 8 jam

- Ciprofloxacin Drips 200mg/ 12 jam


- Ksr 1 x 600 mg







Anjuran :

Elektrolit



O : Sens : CM

TD :110 /70 mmhg

HR : 84Xi

RR : 20Xi

T : 36,5ºC

LPB : 100 cm

BB : 61 kg

UOP : 1500 cc/hari





P :

- Tirah Baring


- Inj Ceftazidime 1gr / 8 jam

- Ciprofloxacin Drips 200mg/ 12 jam


- Ksr 1 x 600 mg







URINE RUANGAN PERHARI

TANGGAL REDUKSI PROTEIN UROBILINOGEN BILIRUBIN

2 JANUARI 2014 + ++ + -

3 JANUARI 2014 + ++ + -

4 JANUARI 2014 + +++ + -

5 JANUARI 2014 + +++ + -

6 JANUARI 2014 + +++ + -

7 JANUARI 2014 + ++++ + -

8 JANUARI 2014 + ++++ + -

KIMIA KLINIK HASIL NILAI NORMAL

SGOT 26 0-40 U/I

SGPT 13 0-40 U/I

TOTAL BILIRUBIN 0,16 0,00-1,20 mg/dl

DIRECT BILIRUBIN 0,05 0,05-0,3 mg/dl

ALBUMIN 1,13 3,6-5,0 gr/dl

UREUM 21 10-50 mg/dl

KREATININ 1,38 0,6-1,2 mg/dl

KGD Ad Random 98 <140 mg/dl

ELEKTROLIT Hasil Nilai Normal

Natrium 134 136-145 mEq/L

Kalium 2.3 3,5-5,1 mEq/L

Chlorida 107 98-107 mEq/L

Case Nefro Kitaa

Documents

Transcript of Case Nefro Kitaa