Case- LBP

LOW BACK PAINI. DEFINISI

Low Back Pain (LBP), merupakan nyeri yang dirasakan pada pinggang belakang yang dapat berasal dari spinal, otot-otot, saraf atau struktur lain yang berada pada daerah itu. Juga dapat merupakan nyeri yang berasal dari area lain seperti pinggang tengah atau punggung atas, hernia atau dapat berasal dari testis atau ovarium.1Low back pain (seringkali disebut lumbago) merupakan gejala yang umum akibat kelainan muskuloskeletal atau kelainan yang melibatkan vertebrae lumbal.2 II. ETIOLOGI

Faktor Resiko:3 Usia lebih dari 30 tahun Hamil

Stress atau depresi

Ambang rangsang nyeri yang rendah

Artritis atau osteoporosis

Merokok, tidak olahraga atau berat badan lebih

Pekerjaan angkat berat, getaran yang melibatkan seluruh tubuh (supir truk)

Penyebab :2 Mekanik:

Apophyseal osteoarthritis Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis Degenerative Discs Scheuermann's kyphosis herniasi diskus intervertebralis (slipped disc)

Spinal stenosis Spondylolisthesis

Fraktur Non-specific muscular or ligamentous strains or sprains

Perbedaan panjang tungkai Keterbatasan gerak panggul Misaligned pelvis - pelvic obliquity, anteversion atau retroversion

Inflamasi:

Seronegative spondylarthritides (contoh: ankylosing spondylitis)

Rheumatoid arthritis Infeksi-abses epidural atau ensefalitis Neoplasma:

Tumor tulang (primer atau metastasis) Tumor spinalis intradural

Metabolik:

Fraktur Osteoporosis Osteomalacia Ochronosis Chondrocalcinosis Psychosomatic

Tension myositis syndrome Penyakit Paget

Referred pain:

Penyakit pada Pelvic/abdominal Kanker Prostat

Posture Depressi

oxygen deprivationIII. PATOFISIOLOGI 1Mekanisme patofisologi LBP cukup kompleks dan melibatkan banyak faktor dan elemen dari vertebra lumbal (tulang, ligamen, tendo, diskus dan otot). Banyak dari komponen ini memiliki inervasi sensorik yang dapat memberikan sinyal sebagai respon kerusakan jaringan. Penyebab yang lain yaitu sciatica yang merupakan neuropati. Secara biomekanik, pergerakan vertebrae lumbal merupakan pergerakan keseluruhan dari bagian vertebrae, dengan 80-90% fleksi/ekstensi lumbal terdapat pada diskus intervertebralis L4-L5 dan L5-S1. Posisi vertebrae lumbal yang beresiko menimbulkan LBP adalah fleksi ke depan, rotasi, dan mengangkat beban berat dengan tangan yang lurus. Adanya tahanan yang berat dengan durasi yang pendek dapat ditahan oleh serat kolagen annulus pada diskus. adanya tahanan dalam waktu yang lama mengakibatkan tekanan pada annulus fibrosus dan meningkatkan tekanan pada endplates. Jika annulus dan endplate saling menyentuh, mengakibatkan paksaan pada diskus secara adekuat. Bagaimanapun juga, adanya kompresi paksaan terhadap otot dapat kombinasi dengan paksaan pada diskus meningkatkan tekanan intradiskus yang dapat mengakibatkan bertambahnya beban serat-serat annulus.Jika terjadinya kompresi pada diskus pada keadaan fleksi (misalnya pada posisi mengangkat) mengakibatkan resiko pada diskus yaitu robeknya annulus dan diskus internal. Adanya paksaan torsi pada diskus dapat mengakibatkan robeknya annulus. Isi dari annulus fibrosus (Nukleus Pulposus) dapat keluar melalui robekan ini. Serat sentral dari diskus merupakan area bebas nyeri, sehingga robekan awal tidak terasa sakit.Penelitian 20 tahun terakhir ini berpendapat bahwa zat-zat kimia dapat berperan dalam memicu LBP mekanik. Komponen nucleus pulposus, paling banyak enzim phospholipase A2 (PLA2), diidentifikasi pada materal diskus yang herniasi. PLA2 ini dapat bekerja secara langsung pada jaringan saraf. Atau dapat mengakibatkan respon inflamasi kompleks yang dapat bermanifestasi sebagai LBP.Glutamat, merupakan neurotransmitter eksitatorik, diidentifikasikan pada diskus proteoglycan yang degenerasi dan tersebar pada ganglion dorsalis, yang mr,pengaruhi reseptor glutamat.Substans P (pain/nyeri) terdapat pada neuron afferen termasuk ganglion dorsalis dan dilepaskan sebagai respon terhadap stimulus, seperti getaran dan kompresi mekanik dari saraf. Konsep degeneratif biomekanikal spinal telah banyak diterima. Konsep ini berpendapat bahwa hancurnya serat annulus memungkinkan PLA2 dan glutamat masuk ke ruang epidural, dan menyebar ke ganglion dorsalis. Vertebrae dan segmen diskus yang lemah menjadi lebih peka terhadap getaran dan beban fisik yang berat, karena kompresi ganglion dorsalis dan stimulasi pelepasan substansi P. Substansi P menstumulasi pelepasan histamin dan leukotrien, yang mengakibatkan gangguan transmisi impuls saraf. Saraf-saraf menjadi lebih sensitif terhadap stimulasi mekanik dan dapat menyebabkan iskemia, yang mengakibatkan datangnya sel-sel PMN dan monosit ke daerah diskus yang mengalami degenerasi dan mengakibatkan lebih banyak sakit.IV. DIAGNOSIS

(1) Anamnesa1 Riwayat mengangkat atau memutar badan saat memegang benda berat. ( contoh kotak, anak, pembantu rumah tangga). Duduk lama (contoh supir truk jaraj jauh, polisi patroli).

Riwayat jatuh Tanyakan kepada pasien mengenai umur, pekerjaan, juga tanyakan pada pasien tentang status kerja dan hari teakhir pasien bekerja. Tanyakan riwayat pengobatan sebelumnya, seperti :

Operasi

Obat-obatan

Terapi psikiatrik

(2) Pemeriksaan Fisik1Pada pemeriksaan neurologis didapatkan : Uji Laseque atau Straight-Leg Raising (SLR) ( menunjukkan derajat terbatasnya dan besarnya tekanan pada akar saraf

Tes tegangan saraf femoral

Gejala neurologis pada tungkai berupa kelemahan otot, perubahan refleks dan perubahan sensoris.Akar sarafKelemahan ototPerubahan refleksPerubahan sensoris

L2 Fleksi sendi panggul Tdk ada/penurunan gerakan lutut. Paha bagian lateral

L3 - Fleksi panggul

- Ekstensi lutut Penurunan gerakan lutut Paha bagian medial

L4 Inversi dan dorso fleksi kaki Penurunan gerakan lutut Tungkai bawah bagian medial

L5 - Dorso fleksi ibu jari kaki

- Eversi kaki Penurunan /tidak ada gerakan pergelangan kaki -Tungkai bawah bagian medial

- Dorsum kaki dan ibu jari kaki

L6 - Plantar fleksi kaki

- Eversi kaki Penurunan gerakan pergelangan kaki Tungkai bawah bagian lateral dari telapak kaki.

(3) Pemeriksaan Penunjang1 Pemeriksaan Radiologis

Foto polos ( lateral (didapatkan hilangnya lordosis pada lumbal) dan anterior posterior (menyempitnya diskus intervertebralis)

Pemeriksaan kontras MRI

Scanning tulang (Bone Scanning)V. DIAGNOSIS BANDING1 Achilles Tendon Injuries and Tendonitis Nyeri panggul Lumbal HYPERLINK "http://www.emedicine.com/pmr/topic242.htm"

Fraktur kompresi Penyakit degeneratif diskus lumbal Lumbar Facet Arthropathy Lumbar Spondylolysis dan Spondylolisthesis Osteoporosis (Primer) Psoriatic ArthritisVI. PENATALAKSANAAN

Non surgical 4 Istirahat diikuti dengan mobilisasi bertahap Obat-obatan:

Intervensi farmakologi untuk meringankan LBP termasuk asetamionofen, NSAID, anagesik topikal, opioid, muscle relaxant, kortikosteroid, anti depresan dan anti konvulsan. Intervensi osteopatik Terapi psikis Injeksi steroid Epidural Surgikal : 4 Mikrodissektomi (merupakan prosedur yang paling umum) Laminektomi lumbal

Chymopapain injections Arthroscopic lumbar discectomy Microendoscopic surgeryMicrodissektomi lumbal merupakan gold standard dan merupakan operasi yang paling umum untuk mengatasi nyeri akibat hernia nukleus pulposus. Mikrodissektomi direkomendasikan untuk pasien dengan nyeri yang menjalar sampai kaki minimal 2 minggu dan tidak berkurang dengan terapi non surgikal. 5CASE REPORTI. Identitas Pasien :Nama

: Tn. STempat Tanggal Lahir: Jakarta, 23 Februari 1965Jenis Kelamin

: Laki-lakiAlamat

: Jl. Cipinang Melayu 48 no 13 Jakarta TimurPekerjaan

: Supir Truk BoxPendidikan

: SMAStatus

: MenikahII. Anamnesa :Keluhan Utama : Sakit pada pinggang kanan menjalar sampai kaki

Keluhan Tambahan : Nyeri pada mata kaki, sulit jika duduk dan jongkok, kalau jalan jauh sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang:

2 hari sebelum masuk RS pasien mengeluh sakit pada pinggang kanan menjalar sampai kaki, nyeri seperti ditusuk-tusuk, terus menerus, tidak menghilang meskipun pasien minum obat anti sakit, aktivitas pasien terganggu, sakit bertambah jika pasien duduk atau jongkok dan jalan jauh. Jika istirahat tiduran, sakit berkurang tapi tidak menghilang. Pasien telah ke dokter umum sebelumnya diberi obat tapi tidak membaik.

Sakit pada pinggang kanan ini telah muncul sejak 3 minggu sebelum masuk RS. Pada waktu itu, sakit tidak menjalar dan hilang jika pasien minum obat anti sakit. Pasien juga telah ke RS di foto rontgen dan diberi obat, pasien tidak tahu nama obatnya, tapi jika sakit kembali, sakit membaik dengan pemberian obat itu.

1 minggu sebelum masuk RS, pasien mulai merasakan sakit pada pinggang kanan sakit tidak menjalar. Sakit kemudian bertambah hebat namun aktivitas pasien pada saat itu belum terganggu. Jika pasien duduk, jongkok dan membungkuk, keluhan semakin bertambah.

Ini merupakan hal yang pertama kali dirasakan oleh pasien. Pasien jarang mengangkat barang-barang berat. Buang air kecil biasa, buang air besar biasa. Riwayat darah tinggi disangkal, riwayat sakit gula disangkal, riwayat kolesteol disangkal, meri=okok 1 bungkus / hari. Riwayat jatuh/kecelakaan disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu:Pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya

Obat-obatan yang pernah diminum; panadol, ponstan, neuralgin.III. Pemeriksaan Fisik :Status Generalis :

Keadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran

: Compos mentisTekanan Darah: 140/80 mmHgFrekuensi Nadi: 88 x/menitFrekuensi Pernapasan: 20 x/ menit Suhu

: 36.8 oCPemeriksaan Umum :

Gizi

: IMT : 55/(1.65)2 = 20.2Stigmata

: Tidak adaWarna Kulit: sawo matangKelenjar Getah Bening : tidak teraba membesarPembuluh Darah: bruit arteri Carotis -, kanan=kiriPemeriksaan Regional :Kepala

: tidak ada kelainanKalvarium

: tidak ada kelainanMata

: tidak ada kelainanHidung

: tidak ada kelainanMulut

: tidak ada kelainanTelinga

: lapang/lapang, sekret -/-, serumen-/-Oksiput

: tidak ada kelainanLeher

: tidak ada kelainanToraks

: pergerakan dinding dada simetris kanan=kiriJantung

: bunyi jantung I dan II normal murmur gallop -Paru-paru: Vokal fremitus kanan=kiri, sonor kanan=kiri, BND vesikuler ronki -/- wheezing-/-Abdomen

: perut rata, supel, timpani, asites -, BU + 4 x /menitHepar

: tidak teraba

Lien

: tidak terabaVesika Urinaria: tidak ada kelainanGenitalia Eksterna: tidak ada kelainanOtot-otot

: tidak ada kelainanEkstremitas: tidak ada kelainanSendi-sendi: tidak ada kelainan\Gerakan Leher: tidak ada kelainanGerakan Tubuh: nyeri jika berjalan, duduk, jogkok dan membungkukNyeri Ketok: tidak adaNyeri Sumbu: ada pada kaki sebelah kananPemeriksaan Neurologi :Rangsang Meningeal :

Kaku kuduk -Brudzinski I -Brudzinski II -/-Kernig +/-Laseque 70oSaraf saraf Otak :

N. I: normosmiaN. II: visus secara kasar baik, lihat warna baik, lapangan pandang sama dengan pemeriksa. Funduskopi tidak dilakukan.N. III, IV, VI : ptosis, posisi bola mata di tengah kanan=kiri, enoftalmus -, eksoftalmus -, strabismus -, deviatio konjugee -, diplopia -, pupil di tengah, bulat 3 mm/3mm, isokor, di tengah, RCL+/+ RCTL +/+, refleks akomodasi +/+, refleks siliospinal +/+.N. V: sensibilitas wajah simetris kanan=kiri, buka-tutup mulut baik, gerakan rahang baik, refleks kornea +/+, refleks maseter -N. VII: posisi wajah saat istirahat simetris, lagoftalmus -/-, sulcus nasolabialis tidak ada yang mendatar, angkat alis baik, kerut dahi baik, kembung pipi baik.N. VIII: nistagmus -, tes gesek jari kanan=kiriN. IX, X: uvula di tengah, arkus faring simetris, palatum molle intak, refleks faring +, refleks muntah +, refleks okulokardiak +, refleks sinus karotikus +.N. XI: angkat bahu baik kanan=kiri, menoleh kanan-kiri baik.N. XII: posisi lidah dalam mulut baik, atrofi -, fasikulasi -, tremor-, julur lidah baik, lidah tidak deviasi, tenaga otot lidah kanan=kiri.Motorik :

Derajat Kekuatan Otot: 5555 5555

5555 5555

Tonus Otot

: normotonusTrofi Otot

: eutrofiGerakan Spontan Abnormal : tidak adaKoordinasi :

Statis: sulit dinilaiDinamis: Tes telunjuk-telunjuk : baik

Tes telunjuk hidung: baik

Tes tumit lutut

: baik

Refleks:Refleks Tendo :Biseps

++/++Triseps

++/++

Knee pes Refleks-/++

Achilles Pes Refleks-/++

Refleks Patologis :

Babinski

-/-Chaddock

-/-Gordon

-/-Oppenheim

-/-Schaeffer

-/-Hoffman Trommer-/-Klonus lutut

-/-Klonus Kaki

-/-Refleks Kulit :

Telapak kaki+/+Dinding perut+Kremaster

tidak dilakukanAnus Internustidak dilakukanAnus Eksternustidak dilakukanSensibilitas :

Eksteroseptif :

Rasa Raba

kanan=kiriRasa Nyeri

kanan=kiriPropioseptif :

Rasa Gerak dan arah: baikRasa Sikap

: baikTes Patrick

: +/-

Tes Kontra Patrick: +/-

IV. RESUMEAnamnesis:

Seorang pasien laki-laki usia 43 tahun datang dengan keluhan utama sakit pada pinggang kanan menjalar sampi kaki dan keluhan tambahan nyeri pada mata kaki, sulit jika duduk dan jongkok dan kalau jalan jauh sakit, sakit pada pinggang kanan menjalar sampai kaki, nyeri seperti ditusuk-tusuk, terus menerus, tidak menghilang meskipun pasien minum obat anti sakit, aktivitas pasien terganggu, sakit bertambah jika pasien duduk atau jongkok dan jalan jauh. Jika istirahat tiduran, sakit berkurang tapi tidak menghilang. Pasien telah ke dokter umum sebelumnya diberi obat tapi tidak membaik.

Pasien telah ke RS di foto rontgen dan diberi obat, pasien tidak tahu nama obatnya, tapi jika sakit kembali, sakit membaik dengan pemberian obat itu. Jika pasien duduk, jongkok dan membungkuk, keluhan semakin bertambah.

Ini merupakan hal yang pertama kali dirasakan oleh pasien. Pasien jarang mengangkat barang-barang berat. Buang air kecil biasa, buang air besar biasa.

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis :

Keadaan umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan Darah: 140/80 mmHg

Frekuensi Nadi: 88 x/menit

Frekuensi Pernapasan: 20 x/ menit

Suhu

: 36.8 oC

Pemeriksaan Neurologis :

Rangsang Meningeal :

Kaku Kuduk -/-Brudzinski I -/-Brudzinski II -/-Kernig +/-Laseque 70oRefleks Tendon :

Biseps

++/++

Triseps

++/++

Knee pes reflex

-/++

Achilles pes reflex-/++Tes Patrick

: +/-


V. Pemeriksaan Penunjang

Foto Thoraks AP

Foto polos Lumbosakral AP dan lateral

MRI lumbosakralVI. Penatalaksanaan:Rawat inap

Fototerapi pasif

Bed rest dengan alas keras

Diet : biasaIVFD : I Ka-En IB + Ketorolac 30mg /24 jam

MM/Methylcobal 2 x 1 amp

Ranitidine 2 x 1 tab

Myonal 3 x 1 tab

Kapsul campur 3 x 1 cap (ada di pasien)

VII. Prognosis :Ad Vitam

: BonamAd Sanationum: dubia ad BonamAd Fungsionum: dubia ad BonamFOLLOW UP

Hari / tanggal : Minggu/ 19 oktober 2008 (PH : 1)S : Sakit semakin hebat, pada saat tiduran agak berkurang.

O : Status generalis :

KU : TSSTD : 140/90 mmHgRR : 20 x/ menit

Kes : CMN : 78 x/ menitS : 36,7 oC

Pemeriksaaan Neurologis :

Rangsang Meningeal :

Kaku Kuduk -/-

Brudzinski I -/-

Brudzinski II -/-

Kernig +/-

Laseque 70oSaraf saraf Otak :

N. I: normosmia

N. II: visus secara kasar baik, lihat warna baik, lapangan pandang sama dengan pemeriksa. Funduskopi tidak dilakukan.

N. III, IV, VI : ptosis, posisi bola mata di tengah kanan=kiri, enoftalmus -, eksoftalmus -, strabismus -, deviatio konjugee -, diplopia -, pupil di tengah, bulat 3 mm/3mm, isokor, di tengah, RCL+/+ RCTL +/+, refleks akomodasi +/+, refleks siliospinal +/+

N. V: sensibilitas wajah simetris kanan=kiri, buka-tutup mulut baik, gerakan rahang baik, refleks kornea +/+, refleks maseter -

N. VII: posisi wajah saat istirahat simetris, lagoftalmus -/-, sulcus nasolabialis tidak ada yang mendatar, angkat alis baik, kerut dahi baik, kembung pipi baik.

N. VIII: nistagmus -, tes gesek jari kanan=kiri

N. IX, X: uvula di tengah, arcus faring simetris, palatum molle intak, refleks faring +, refleks muntah +, refleks okulokardiak +, refleks sinus karotikus +.

N. XI: angkat bahu baik kanan=kiri, menoleh kanan-kiri baik.

N. XII: posisi lidah dalam mulut baik, atrofi -, fasikulasi -, tremor-, julur lidah baik, lidah tidak deviasi, tenaga otot lidah kanan=kiri.

Motorik :


5555 5555

Tonus Otot

: normotonus

Trofi Otot

: eutrofi

Gerakan Spontan Abnormal : tidak ada

Koordinasi :

Statis

: sulit dinilai

Dinamis: Tes telunjuk-telunjuk : baik


Tes tumit lutut

: baik

Refleks

Refleks Tendo :Biseps

++/++

Triseps

++/++

Knee pes Refleks

-/++

Achilles Pes Refleks-/++

Refleks Patologis :

Babinski

-/-

Chaddock

-/-

Gordon

-/-

Oppenheim

-/-

Schaeffer

-/-

Hoffman Trommer-/-

Klonus lutut

-/-

Klonus Kaki

-/-

Sensibilitas :

Eksteroseptif :

Rasa Raba

kanan=kiri

Rasa Nyeri

kanan=kiri

Propioseptif :

Rasa Gerak dan arah: baik

Rasa Sikap

: baik

Tes Patrick

: +/-


Foto Lumbosakral : Kesan : Spondiloarthritis Lumbalis

Hb

12, 9 mg/dL

Ht

37,3%

Leukosit5.300

Trombosit202.000

A : Diagnosa klinis : Ischialgia dekstra

Diagnosa Etiologi : spondiloarthritis lumbalis dd/ HNP

Diagnosa Topis : L4 - L5

P : Diet : biasa

Fisioterapi pasif


IVFD : Ka-En IB + Ketorolac 30 mg /24 jam

MM / Methylcobalt 2 x 1 amp


Myonal 3 x 1 tab

Kapsul Campur 3 x 1 cap

Hari / tanggal : Senin/ 20 Oktober 2008 (PH : 2)S : Sakit semakin hebat, pada saat tiduran tidak berkurang.




Status neurologis :

Rangsang meningeal :

Kaku kuduk -

Brudzinski I -

Brudzinski II -/-

Kernig +/-

Laseque 70o

Saraf saraf Otak :

N. I: normosmia

N. II: visus secara kasar baik,lihat warna baik, lapangan pandang sama dengan pemeriksa. Funduskopi tidak dilakukan.

N. III, IV, VI : ptosis, posisi bola mata di tengah kanan=kiri, enoftalmus -, eksoftalmus -, strabismus -, deviatio konjugee -, diplopia -, pupil di tengah, bulat 3 mm/3mm, isokor, di tengah, RCL+/+ RCTL +/+, refleks akomodasi +/+, refleks siliospinal +/+.N. V: sensibilitas wajah simetris kanan=kiri, buka-tutup mulut baik, gerakan rahang baik, refleks kornea +/+, refleks maseter -






Motorik :


5555 5555

Tonus Otot

: normotonus

Trofi Otot

: eutrofi


Koordinasi :

Statis

: sulit dinilai



Tes tumit lutut

: baik

Refleks

Refleks Tendo :

Biseps

++/++

Triseps

++/++

Knee pes Refleks++/++

Achilles Pes Refleks++/++

Refleks Patologis :

Babinski

-/-

Chaddock

-/-

Gordon

-/-

Oppenheim

-/-

Schaeffer

-/-

Hoffman Trommer-/-

Klonus lutut

-/-

Klonus Kaki

-/-

Sensibilitas :

Eksteroseptif :

Rasa Raba

kanan=kiri

Rasa Nyeri

kanan=kiri

Propioseptif :


Rasa Sikap

: baik

Tes Patrick

: +/-






P : Diet : biasa

Fisioterapi pasif





Myonal 3 x 1 tab

Kapsul Campur 3 x 1 capHari / tanggal : Selasa/ 21 Oktober 2008 (PH : 3)S : Sakit sudah berkurang, pada saat akan duduk masih sakit.




Status neurologis :


Kaku kuduk -

Brudzinski I -

Brudzinski II -/-

Kernig +/-

Laseque 70o

Saraf saraf Otak :

N. I: normosmia


N. III, IV, VI : ptosis, posisibola mata di tenga kanan=kiri, enoftalmus -, eksoftalmus -, strabismus -, deviatio konjugee -, diplopia -, pupil di tengah, bulat 3 mm/3mm, isokor, di tengah, RCL+/+ RCTL +/+, refleks akomodasi +/+, refleks siliospinal +/+.







Motorik :


5555 5555

Tonus Otot

: normotonus

Trofi Otot

: eutrofi


Koordinasi :

Statis

: sulit dinilai



Tes tumit lutut

: baik

Refleks

Refleks Tendo :

Biseps

++/++

Triseps

++/++


Achilles Pes Refleks -/++

Refleks Patologis :

Babinski

-/-

Chaddock

-/-

Gordon

-/-

Oppenheim

-/-

Schaeffer

-/-

Hoffman Trommer-/-

Klonus lutut

-/-

Klonus Kaki

-/-

Sensibilitas :

Eksteroseptif :

Rasa Raba

kanan=kiri

Rasa Nyeri

kanan=kiri

Propioseptif :


Rasa Sikap

: baik

Tes Patrick

: +/-






P : Diet : biasa

Fisioterapi pasif





Myonal 3 x 1 tab

Kapsul Campur II (Zitanid tab, Moltaren tab, Mefinal tab) 3 x 1 cap

Inpepsa 3 x1 C

Profenid supp 2 x 1

Counterpain oles pagi dan malam

Hari / tanggal : Rabu/ 22 Oktober 2008 (PH : 4)S : sakit pada pinggang kanan masih terasa sakit tapi berkurang, kalau duduk atau berjalan sakit.O : Status generalis :



Status neurologis :


Kaku kuduk -

Brudzinski I -

Brudzinski II -/-

Kernig +/-

Laseque 70o

Saraf saraf Otak :

N. I: normosmia









Motorik :


5555 5555

Tonus Otot

: normotonus

Trofi Otot

: eutrofi


Koordinasi :

Statis

: sulit dinilai



Tes tumit lutut

: baik

Refleks

Refleks Tendo :

Biseps

++/++

Triseps

++/++

Knee pes Refleks++/++


Refleks Patologis :

Babinski

-/-

Chaddock

-/-

Gordon

-/-

Oppenheim

-/-

Schaeffer

-/-

Hoffman Trommer-/-

Klonus lutut

-/-

Klonus Kaki

-/-

Sensibilitas :

Eksteroseptif :

Rasa Raba

kanan=kiri

Rasa Nyeri

kanan=kiri

Propioseptif :


Rasa Sikap

: baik

Tes Patrick

: +/-


MRI (21 Oktober 2008) : Terlihat herniasi disk intraforaminal kanan L5/ S1 yang menekan radix.


Diagnosa Etiologi : HNP

Diagnosa Topis : L5-S1

P : Diet : biasa

Fisioterapi pasif





Myonal 3 x 1 tab


Inpepsa 3 x1 C

Profenid supp 2 x 1


Konsul ke Bedah Saraf.

Hari / tanggal : Kamis/ 23 Oktober 2008 (PH : 5)S : duduk masih sakit, pada malam hari sering kebangun karena nyeriO : Status generalis :



Status neurologis :


Kaku kuduk -

Brudzinski I -

Brudzinski II -/-

Kernig +/-

Laseque 70o

Saraf saraf Otak :

N. I: normosmia









Motorik :


5555 5555

Tonus Otot

: normotonus

Trofi Otot

: eutrofi


Koordinasi :

Statis

: sulit dinilai



Tes tumit lutut

: baik

Refleks

Refleks Tendo :

Biseps

++/++

Triseps

++/++

Knee pes Refleks

++/++


Refleks Patologis :

Babinski

-/-

Chaddock

-/-

Gordon

-/-

Oppenheim

-/-

Schaeffer

-/-

Hoffman Trommer-/-

Klonus lutut

-/-

Klonus Kaki

-/-

Sensibilitas :

Eksteroseptif :

Rasa Raba

kanan=kiri

Rasa Nyeri

kanan=kiri

Propioseptif :


Rasa Sikap

: baik

Tes Patrick

: +/-


MRI (21 Oktober 2008) : Terlihat herniasi disk intraforaminal kanan L5/ S1 yang menekan radix.Jawaban konsul bedah saraf ( rencana akan dilakukan mikrodissektomi hari Sabtu 25 Oktober 2008



Diagnosa Topis : L5-S1

P : Diet : biasa

Fisioterapi pasif





Myonal 3 x 1 tab


Inpepsa 3 x1 C

Profenid supp 2 x 1


Hari / tanggal : Jumat/ 24 Oktober 2008 (PH : 6)S : Nyeri berkurang, duduk dan berjalan masih sakit tapi membaik dibanding sebelumnya.




Status neurologis :


Kaku kuduk -

Brudzinski I -

Brudzinski II -/-

Kernig -/-

Laseque 70o

Saraf Saraf Otak :

N. I: normosmia








N. XII: posisi lidah dalam mulut baik, atrofi -, fasikulasi -, tremor -, julur lidah baik, lidah tidak deviasi, tenaga otot lidah kanan=kiri.

Motorik :


5555 5555

Tonus Otot

: normotonus

Trofi Otot

: eutrofi


Koordinasi :

Statis

: sulit dinilai



Tes tumit lutut

: baik

Refleks

Refleks Tendo :

Biseps

++/++

Triseps

++/++


Achilles Pes Refleks -/++

Refleks Patologis :

Babinski

-/-

Chaddock

-/-

Gordon

-/-

Oppenheim

-/-

Schaeffer

-/-

Hoffman Trommer-/-

Klonus lutut

-/-

Klonus Kaki

-/-

Sensibilitas :

Eksteroseptif :

Rasa Raba

kanan=kiri

Rasa Nyeri

kanan=kiri

Propioseptif :


Rasa Sikap

: baik

Tes Patrick

: -/-

Tes Kontra Patrick: -/-

MRI (21 Oktober 2008) : Terlihat herniasi disk intraforaminal kanan L5/ S1 yang menekan radix.

Jawaban konsul bedah saraf ( rencana akan dilakukan mikrodissektomi hari Sabtu 25 Oktober 2008



Diagnosa Topis : L5- S1

P : Diet : biasa

Fisioterapi pasif, Bed rest dengan alas keras




Myonal 3 x 1 tab


Inpepsa 3 x1 C

Profenid supp 2 x 1


Rencana Punksi Lumbal ( pasien menolak

Rencana operasi ( pasien menolak

Pasien Pulang Paksa!!

Obat-obatan pulang :

Myonal 3 x 1 tab


Inpepsa 3 x1 C

Profenid supp 2 x 1


DAFTAR PUSTAKA1. http://www.emedicine.com/pmr/pmrLumbar_spine_disorder.htm2. http://en.wikipedia.org/wiki.low_back_pain3. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/print/ency/article/003108.htm4. http://www.spine-health.com/conditions/herniated-disc/treatment-options-a-lumbar-herniated-disk5. http://www.spine-health.com/treatment/back-surgery/microdiscectomy-microdecompression-spine-surgery17

Case- LBP

Documents

Transcript of Case- LBP