1

STATUS PASIENBAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAUPEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : - Rahmi Eka Putri NIM : 1308468771- Kevin Audrino B NIM : 1408465560- Rizki Putri Amalia NIM : 1408465559- Bunga Amilia Suari NIM : 1108152083- Sri Wahyuni NIM : 09101057

NAMA PASIEN : Ny JR PENDIDIKAN : SLTAUMUR/TGL LAHIR : 39 th AGAMA : IslamJENIS KELAMIN : Perempuan SUKU : -PEKERJAAN : IRT NO RM RSAA : 00810532ALAMAT : Jalan Siak Tampan TANGGAL : 12 Okt 2015STATUS PERNIKAHAN : Menikah

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : Bercak-bercak merah gatal pada kedua lengan bawah hingga punggung tangan dan kaki

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :- Sejak 3 minggu yang lalu, pasien mengeluhkan gatal pada kedua lengan setelah

terpapar sengatan matahari saat mengendarai sepeda motor tanpa menggunakan jaket dan hanya menggunakan sendal jepit, pasien menggunakan helm tapi tidak menggunakan masker. Biasanya saat mengendarai motor pasien selalu menggunakan jaket dan sendal yang lebih tertutup. Gatal dirasakan pada bagian yang langsung terpapar matahari. Gatal dirasakan bertambah setiap terpapar sinar matahari. Gatal disertai bintik-bintik kemerahan, kemudian berubah menjadi berbentol-bentol. Karena dirasakan semakin gatal, pasien sering menggaruknya sehingga muncul sisik-sisik halus pada bagian yang digaruk tersebut.

- 2 minggu kemudian muncul bercak-bercak merah yang gatal pada bagian wajah yang tidak tertutup jilbab

- Pasien menggunakan body lotion setiap harinya dan pons untuk mencuci wajah- Pasien mengaku tidak memiliki riwayat terhadap makanan, obat-obatan atau debu.- Pasien belum pernah berobat untuk keluhan yang dialami saat ini.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :- 4 bulan yang lalu riwayat dermatitis foto kontak alergi (+). Sembuh setelah 2

minggu pengobatan.- 2 tahun yang lalu riwayat dermatitis kontak iritan akibat sabun cuci.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :- Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan keluhan yang sama.

2

STATUS GENERALIS Keadaan Umum : BaikKesadaran : KomposmentisKeadaan gizi : BaikPemeriksaan Thorak : Tidak ada kelainanPemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS/ VENEREOLOGIS ( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )Lokasi : Kedua lengan bawah, Dorsum pedis Dext Sin, dan wajahEfloresensi : Papul disertai makula eritem, Skuama halus, Sirkumskrip, Ukuran milier

sampai numular

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : Tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT : ( Raba- Nyeri – Suhu )Raba : dalam batas normalNyeri : dalam batas normalSuhu : tidak dilakukan

TES LAIN : Tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : tidak ada

KELAINAN KUKU : tidak ada

KELAINAN RAMBUT : tidak ada

KELAINAN KELENJER LYMFE : tidak ada( REGIONAL )

PEMERIKSAAN LABORATORIUM : DARAH: - Rutin : Hb………. Leuko……… Eri............... LED................. Dift………….. - Khusus : tidak dilakukanURINE : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukanFAECES : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI : tidak dilakukanPemeriksaan Sediaan Basah/Langsung :

3

tidak dilakukanPewarnaan dengan KOH 10% : tidak dilakukanPewarnaan GRAM : tidak dilakukanPewarnaan GIEMSA : tidak dilakukanPewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK : tidak dilakukanTes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukanTes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukanTes Serologi Lain : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN : Patch Test

RESUME :Ny JR 39 th datang ke poli kulit kelamin RSUD Arifin Ahmad Pekanbaru dengan keluhan utama bercak-bercak merah gatal pada kedua lengan bawah hingga punggung tangan dan kaki kanan kiri. Keluhan muncul 3 minggu yang lalu setelah mengendarai sepeda motor tanpa jaket dan menggunakan sendal jepit. Pasien juga mengeluhkan keluhan yang sama pada wajah sejak 2 minggu yang lalu.Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan : pada regio antebrachii anterior dextra et sinistra, regio dorsum pedis anterior dextra at sinistra, regio fasialis tampak papul disertai makula eritem, sirkumskrip, berukuran milier hingga numular serta skuama halus.

DIAGNOSIS BANDING:Dermatitis Foto Kontak AlergiDermatitis Kontak AlergiDermatitis Kontak Iritan

DIAGNOSIS:Dermatitis Foto Kontak Alergi

TERAPI UMUM : Hindari kontak langsung dengan paparan cayaha matahari,

seperti selalu menggunakan pakaian lengan panjang, celana panjang, sarung tangan saat mengendarai sepeda motor, serta menggunakan kaus kaki dan masker.

KHUSUS :

4

- SISTEMIKCetirizin 1x10mg po/hariMethyl Prednisolon 2x4mg po/hari

- LOKAL Hidrokortison oint 2xsehari

TINDAKAN : tidak dilakukan

PROGNOSIS :

QUO AD SANAM : Bonam

QUO AD VITAM : Bonam

QUO AD KOSMETIKUM : Dubia

5

DOKTER : dr. BungaSIP : 10/X/2015Alamat : Jalan WonosariNo Hp : 0811223344

Pekanbaru, 12 Oktober 2015

HARAP DIBERI OBAT GENERIK

R/ Cetirizin tab 10mg No X

S 1 dd tab 1 ₰

R/ Methyl Prednisolon tab 4 mg No X

S 2 dd tab 1 ₰

R/ Hidrocortison oint No I

S u e ₰

∫Pro : Ny JRUmur : 39 th

6

7