IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. T

Umur : 54 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Tempat / Tanggal Lahir : Subang / 08-07-1961

Suku / Bangsa : Sunda

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Kali Jati Barat

Tanggal pemeriksaan : 5 Agustus 2015

I. ANAMNESA (Autoanamnesis)

Keluhan Utama : Penglihatan menurun secara perlahan pada

kedua mata

Keluhan Tambahan : Merasa enak ditempat yang redup

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poli mata RSUD Subang dengan keluhan penglihatan

menurun secara perlahan pada kedua mata. Pasien merasakan keluhan

penurunan penglihatan secara perlahan sejak 7 tahun yang lalu.

Keluhan penurunan penglihatan tidak disertai mata merah. Awalnya

pandangan pasien seperti terlihat ganda, kemudian seperti melihat asap

yang menghalangi pandangan pasien. Pasien juga merasa lebih enak

ditempat yang redup. Pasien mengaku suka menabrak saat berjalan.

Riwayat nyeri hebat pada mata yang disertai dengan mual dan muntah

disangkal. Keluhan penglihatan seperti terowongan disangkal. Riwayat

diabetes mellitus disangkal, riwayat hipertensi disangkal. Pasien

menyangkal memiliki kebiasaan minum jamu pegel linu dan

pemakaian obat tetes mata dalam waktu lama, riwayat trauma seperti

tersengat listrik disangkal, riwayat operasi katarak disangkal, riwayat

1

pernah sakit mata berulang disangkal. Sebelumnya pasien belum

pernah memakai kacamata.

Riwayat Penyakit Dahulu

o Riwayat penyakit serupa sebelumnya disangkal

o Diabetes Melitus disangkal

o Hipertensi disangkal

o Trauma Mata Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

o Tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat penyakit serupa

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital

o Tekanan Darah : 130/70 mm/Hg

o Nadi : 72 x/menit

o Suhu : 36,7

o Pernapasan : 20 x/menit

o Berat badan : Tidak diperiksa

Kepala : normocephal

Mata : (liat status Oftalmologi)

2

III. STATUS OFTALMOLOGI

OD OS

Gerakan Posisi/Hirschberg Gerakan

Orthotropia

UCVA : 1/300

ph : Tetap

Visus UCVA: 1/ tak terhingga

ph : Tetap

Palpasi normal

perpalpasi

Tonometri Schiotz : 14,6 mmHg

TIO Palpasi normal

perpalpasi

Tonometri Schiotz : 17,3 mmHg

Tenang

Edema (-)

Palpebra Superior Tenang

Edema (-)

Tenang

Edema (-)

Palpebra Inferior Tenang

Edema (-)

Tenang

Hiperemis (-), Folikel (-)

Konjungtiva Tarsal

Superior

Tenang

Hiperemis (-), Folikel (-)

Tenang

Hiperemis (-), Folikel (-)

Konjungtiva Tarsal

Inferior

Tenang

Hiperemis (-), Folikel (-)

Tenang, Injeksi siliar (-), Injeksi

Konjungtiva (-),

Konjungtiva Bulbi Tenang, Injeksi siliar (-), Injeksi

Konjungtiva (-)

Jernih, edema (-), Sikatrik(-),Arcus

Senilis (+)

Kornea Jernih, edema (-), Sikatrik (-) Arcus

Senilis (+)

Sedang, Hipopion (-) COA Sedang, Hipopion (-)

Bulat, RCL + , RCTL + Pupil Bulat, RCL + , RCTL +

Tenang , Sinekia (-) Iris Tenang, Sinekia (-)

Keruh, Shadow Test (-) Lensa Keruh , Shadow Test (-)

Refleks Fundus (-) Funduskopi Refleks Fundus (-)

3

IV. RESUME

Pasien perempuan datang dengan keluhan penglihatan menurun secara perlahan pada

kedua mata. Pasien merasakan keluhan penurunan penglihatan secara perlahan sejak 7

tahun yang lalu. Keluhan penurunan penglihatan tidak disertai mata merah. Awalnya

pandangan pasien seperti terlihat ganda, kemudian seperti melihat asap yang menghalangi

pandangan pasien. Pasien juga merasa lebih enak ditempat yang redup. Pasien mengaku

suka menabrak saat berjalan.

Riwayat nyeri hebat pada mata yang disertai dengan mual dan muntah disangkal.

Keluhan penglihatan seperti terowongan disangkal. Riwayat diabetes mellitus disangkal,

riwayat hipertensi disangkal. Pasien menyangkal memiliki kebiasaan minum jamu pegel

linu dan pemakaian obat tetes mata dalam waktu lama, riwayat trauma seperti tersengat

listrik disangkal, riwayat operasi katarak disangkal, riwayat pernah sakit mata berulang

disangkal. Sebelumnya pasien belum pernah memakai kacamata.

Pada status generalis didapatkan dalam batas normal. Pada status ophtalmologi

didapatkan visus OD 1/300, ph : tetap, OS 1/tak terhingga, ph : tetap. Lensa didapatkan

OD : keruh, ST (-) dan OS : keruh, ST (-). Pada pemeriksaan funduskopi tidak didapatkan

refleks fundus ODS.

V. DIAGNOSIS KERJA

1. Katarak Senilis Matur ODS

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Retinitis pigmentosa

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. USG ODS

2. Biometri ODS

3. Keratometri ODS

4. Pemeriksaan laboratorium (DL, Gula Darah, EKG, Rontgen thorak)

VIII. PENATAKLASANAAN

4

1. ODS

Bedah

Extra-capsular cataract extraction (ECCE) + pemasangan lensa intra

okular (IOL)

Medikamentosa Post OP

o Chloramphenicol topical 1% sbdd (Antibiotic)

o Dexamethasone 1mg/ml

o Tab Asam Mefenamat 250mg 3x1 selama 3 hari

Saran

- Kontrol rutin Post op

- Teratur minum obat

IX. PROGNOSIS

5

OD OS

Ad Vitam Ad bonam Ad bonam

Ad Funtionam Ad bonam Ad bonam

Ad Sanactionam Dubia Ad bonam Dubia Ad bonam

Ad Cosmeticam Ad bonam Ad bonam