IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. T
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Tempat / Tanggal Lahir : Subang / 08-07-1961
Suku / Bangsa : Sunda
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kali Jati Barat
Tanggal pemeriksaan : 5 Agustus 2015
I. ANAMNESA (Autoanamnesis)
Keluhan Utama : Penglihatan menurun secara perlahan pada
kedua mata
Keluhan Tambahan : Merasa enak ditempat yang redup
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poli mata RSUD Subang dengan keluhan penglihatan
menurun secara perlahan pada kedua mata. Pasien merasakan keluhan
penurunan penglihatan secara perlahan sejak 7 tahun yang lalu.
Keluhan penurunan penglihatan tidak disertai mata merah. Awalnya
pandangan pasien seperti terlihat ganda, kemudian seperti melihat asap
yang menghalangi pandangan pasien. Pasien juga merasa lebih enak
ditempat yang redup. Pasien mengaku suka menabrak saat berjalan.
Riwayat nyeri hebat pada mata yang disertai dengan mual dan muntah
disangkal. Keluhan penglihatan seperti terowongan disangkal. Riwayat
diabetes mellitus disangkal, riwayat hipertensi disangkal. Pasien
menyangkal memiliki kebiasaan minum jamu pegel linu dan
pemakaian obat tetes mata dalam waktu lama, riwayat trauma seperti
tersengat listrik disangkal, riwayat operasi katarak disangkal, riwayat
1
pernah sakit mata berulang disangkal. Sebelumnya pasien belum
pernah memakai kacamata.
Riwayat Penyakit Dahulu
o Riwayat penyakit serupa sebelumnya disangkal
o Diabetes Melitus disangkal
o Hipertensi disangkal
o Trauma Mata Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
o Tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat penyakit serupa
II. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
o Tekanan Darah : 130/70 mm/Hg
o Nadi : 72 x/menit
o Suhu : 36,7
o Pernapasan : 20 x/menit
o Berat badan : Tidak diperiksa
Kepala : normocephal
Mata : (liat status Oftalmologi)
2
III. STATUS OFTALMOLOGI
OD OS
Gerakan Posisi/Hirschberg Gerakan
Orthotropia
UCVA : 1/300
ph : Tetap
Visus UCVA: 1/ tak terhingga
ph : Tetap
Palpasi normal
perpalpasi
Tonometri Schiotz : 14,6 mmHg
TIO Palpasi normal
perpalpasi
Tonometri Schiotz : 17,3 mmHg
Tenang
Edema (-)
Palpebra Superior Tenang
Edema (-)
Tenang
Edema (-)
Palpebra Inferior Tenang
Edema (-)
Tenang
Hiperemis (-), Folikel (-)
Konjungtiva Tarsal
Superior
Tenang
Hiperemis (-), Folikel (-)
Tenang
Hiperemis (-), Folikel (-)
Konjungtiva Tarsal
Inferior
Tenang
Hiperemis (-), Folikel (-)
Tenang, Injeksi siliar (-), Injeksi
Konjungtiva (-),
Konjungtiva Bulbi Tenang, Injeksi siliar (-), Injeksi
Konjungtiva (-)
Jernih, edema (-), Sikatrik(-),Arcus
Senilis (+)
Kornea Jernih, edema (-), Sikatrik (-) Arcus
Senilis (+)
Sedang, Hipopion (-) COA Sedang, Hipopion (-)
Bulat, RCL + , RCTL + Pupil Bulat, RCL + , RCTL +
Tenang , Sinekia (-) Iris Tenang, Sinekia (-)
Keruh, Shadow Test (-) Lensa Keruh , Shadow Test (-)
Refleks Fundus (-) Funduskopi Refleks Fundus (-)
3
IV. RESUME
Pasien perempuan datang dengan keluhan penglihatan menurun secara perlahan pada
kedua mata. Pasien merasakan keluhan penurunan penglihatan secara perlahan sejak 7
tahun yang lalu. Keluhan penurunan penglihatan tidak disertai mata merah. Awalnya
pandangan pasien seperti terlihat ganda, kemudian seperti melihat asap yang menghalangi
pandangan pasien. Pasien juga merasa lebih enak ditempat yang redup. Pasien mengaku
suka menabrak saat berjalan.
Riwayat nyeri hebat pada mata yang disertai dengan mual dan muntah disangkal.
Keluhan penglihatan seperti terowongan disangkal. Riwayat diabetes mellitus disangkal,
riwayat hipertensi disangkal. Pasien menyangkal memiliki kebiasaan minum jamu pegel
linu dan pemakaian obat tetes mata dalam waktu lama, riwayat trauma seperti tersengat
listrik disangkal, riwayat operasi katarak disangkal, riwayat pernah sakit mata berulang
disangkal. Sebelumnya pasien belum pernah memakai kacamata.
Pada status generalis didapatkan dalam batas normal. Pada status ophtalmologi
didapatkan visus OD 1/300, ph : tetap, OS 1/tak terhingga, ph : tetap. Lensa didapatkan
OD : keruh, ST (-) dan OS : keruh, ST (-). Pada pemeriksaan funduskopi tidak didapatkan
refleks fundus ODS.
V. DIAGNOSIS KERJA
1. Katarak Senilis Matur ODS
VI. DIAGNOSIS BANDING
1. Retinitis pigmentosa
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. USG ODS
2. Biometri ODS
3. Keratometri ODS
4. Pemeriksaan laboratorium (DL, Gula Darah, EKG, Rontgen thorak)
VIII. PENATAKLASANAAN
4
1. ODS
Bedah
Extra-capsular cataract extraction (ECCE) + pemasangan lensa intra
okular (IOL)
Medikamentosa Post OP
o Chloramphenicol topical 1% sbdd (Antibiotic)
o Dexamethasone 1mg/ml
o Tab Asam Mefenamat 250mg 3x1 selama 3 hari
Saran
- Kontrol rutin Post op
- Teratur minum obat
IX. PROGNOSIS
5
OD OS
Ad Vitam Ad bonam Ad bonam
Ad Funtionam Ad bonam Ad bonam
Ad Sanactionam Dubia Ad bonam Dubia Ad bonam
Ad Cosmeticam Ad bonam Ad bonam