Long Case Katarak Fix

8/4/2019 Long Case Katarak Fix

1/32

1

BAB I

PENDAHULUAN

Katarak adalah segala bentuk kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi

akibat hidrasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa atau akibat

kedua-duanya yang disebabkan oleh berbagai keadaan. Derajat kepadatan katarak

tidak sama dan penyebabnya bisa bermacam-macam, walaupun pada umumnya

berkaitan dengan umur (proses aging). Sebagian besar dapat bilateral, derajat

katarak dapat sama antara dua mata dapat pula tidak sama pada dua mata, maupun

unilateral.

Katarak merupakan gangguan visual tersering yang ditemukan di dunia.

Diperkirakan 30-45 juta orang di dunia mengalami kebutaan, 45%-nya

disebabkan oleh katarak Prevalensinya bervariasi luas pada daerah yang berbeda,

meningkat seiring usia. Katarak lebih sering terjadi di daerah dengan paparan

sinar matahari tinggi, juga pada daerah miskin yang kekurangan gizi diduga

sebagai faktor penting.

Penyebab katarak meliputi trauma, inflamasi, penyakit metabolik, nutrisi

dan proses penuaan. Perubahan biokimia yang secara konsisten terjadi pada

katarak meliputi perubahan pada volume cairan pada lensa, kehilangan potasium,

peningkatan kalsium, peningkatan konsumsi O2, penurunan asam askorbat.

Oksidasi dari komponen membran mungkin merupakan kejadian awal pada

pembentukan katarak. Perubahan usia pada lensa mungkin disebabkan oleh

fotooksidasi ultraviolet.

Lensa yang sedang dalam pembentukan katarak ditandai adanya sembab

lensa, perubahan protein, nekrosis dan terganggunya keseimbangan normal

serabut-serabut lensa. Pada umumnya, terjadinya perubahan lensa sesuai dengan

tahap perkembangan katarak (katarak insipien, immatur, matur dan hipermatur).

Pada katarak matur kekeruhan telah sempurna dan biasanya dapat kita lakukan

ekstraksi.

Pemeriksaan fisik oftalmologi adalah visus dasar yang nantinya kita

bedakan dengan kelainan refraksi atau kelainan media dan lensa, pinhole

sangatlah penting dalam menentukan ketebalan kekeruhan lensa dan jenis katarak

1


2/32

2

tersebut. Selain itu perlu juga dilakukan pemeriksaan oftalmoskopi dan shadow

test untuk menentukan apakah katarak immatur atau matur.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

oftalmologi. Tujuan anamnesis adalah untuk memperoleh riwayat katarak serta

memperkirakan semua hal yang berhubungan dengan katarak, seperti sudah

berapa lama katarak diderita, faktor-faktor predisposisi yang mendasari, gejala

yang berhubungan dan lain-lain. Pemeriksaan oftalmologi bertujuan

mengkonfirmasi kemungkinan diagnosis seperti derajat katarak, lamanya katarak,

kelainan lain yang timbul bersama-sama katarak dan tindakan yang akan

dilakukan.

Penatalaksanan tergantung pada diagnosis dan temuan-temuan pada

pemeriksaan. Tehnik atau prosedur operasi untuk memperbaiki keadaan ini sering

dipakai berdasarkan kondisi katarak, keadaan yang timbul bersama-sama katarak

dan tehnik terbaik yang dipilih oleh operator dalam melakukan tindakan operatif.

Pada presentasi kasus ini akan dibahas mengenai seorang wanita berusia

68 tahun yang didiagnosis dengan katarak matur senilis ODS.


3/32

3

BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTIFIKASI

Nama : Ny. N

Umur : 68 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Alamat : Muara dua

Kunjungan ke poli mata RSMH pada tanggal 15 Agustus 2011

II. ANAMNESIS

(Autoanamnesis, 15 Agustus 2011, pukul 10.30 WIB)

Keluhan Utama:

Pengelihatan semakin kabur sejak 3 bulan yang lalu

Riwayat Perjalanan Penyakit:

Sejak 1 tahun yang lalu penderita mengeluh penglihatan kedua mata

agak kabur sehingga tidak dapat bekerja lagi akan tetapi masih dapat

melakukan aktivitas sehari-hari. Pandangan seperti berasap (+), penglihatan

terasa silau pada siang hari (+), mata merah (-), mata seperti berair (-), nyeri (-)

, mata seperti melihat pelangi (-), penglihatan yang turun mendadak seperti

tertutup tirai (-), sakit kepala (-), mual muntah (-), pandangan seperti melihat

terowongan (-).

Sejak 3 bulan yang lalu, penderita mengeluh penglihatan kedua mata

semakin kabur, penderita hanya bisa melihat dalam jarak 1 meter, jika

berjalan sambil meraba dinding atau dibantu oleh orang lain. Penderita sudah

mulai kesulitan melakukan aktivitas sehari-hari, pandangan seperti berasap (+),

penglihatan terasa silau pada siang hari (+), penglihatan lebih terang pada pagi

atau malam hari daripada siang hari (+), mata merah (-), mata seperti berair-air

3


4/32

4

(-), penglihatan kembar (+), pandangan seperti melihat terowongan (-).

Penderita tidak pernah memberi obat apapun pada matanya.

Sejak 1 hari yang lalu penderita mengeluh keluhannya semakin berat

dan tidak berkurang sehingga berobat ke Puskesmas dan dirujuk ke poli mata

RSMH Palembang.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat kencing manis tidak ada. Riwayat darah tinggi ada sejak 10 tahun yang lalu Riwayat trauma kepala tidak ada. Riwayat mengkonsumsi obat steroid jangka panjang tidak ada Riwayat memakai kacamata tidak ada.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga:

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

Status Gizi:

Habitus : atletikus

Berat Badan : 64 kg

Tinggi Badan : 154 cm

RBW : 26,98% (normoweight)

Status Ekonomi:

Cukup

III. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 15 Agustus 2011)

Status Generalis

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

Tekanan Darah : 140/80 mmHg

Nadi : 84 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup


5/32

5

Pernafasan : 20 x/menit tipe abdomino-torakal

Suhu : 37oC

Status Oftalmologikus

OD OS

Visus 1/60 PH (-) 1/60 PH (-)

TIO 18,5 mmHg 18,5 mmHg

KBM Orthoforia

GBM

Segmen Anterior

-Alis mata-Kelopak atas-Kelopak bawah-Bulu mata-Konjungtiva tarsal atas-Konjungtiva tarsal bawah-Konjungtiva bulbi-Kornea-BMD-Iris

-Pupil

- Lensa

Tenang

Tenang

TenangTenang

Tenang

Tenang

Tenang

Jernih

Sedang

Gambaran BaikBulat, Central,

Refleks Cahaya (+),

3 mm

Keruh,

Shadow Test (-)

Tenang

Tenang

TenangTenang

Tenang

Tenang

Tenang

Jernih

Sedang

Gambaran BaikBulat, Central,

Refleks Cahaya (+),

3 mm

Keruh,

Shadow Test (-)

Segmen Posterior

-Refleks fundus RFOD (+) RFOS (+)


6/32

6

-Papil-Makula- Retina

Detail sulit dinilai





Detail sulit dinila

IV. DIAGNOSIS BANDING

Katarak Kelainan Refraksi Glaukoma Kronik Retinopati Hipertensi

V. DIAGNOSIS SEMENTARA

Katarak Matur Senilis ODS

VI. RENCANA PEMERIKSAAN

Laboratorium (darah rutin, kimia klinik) EKG

USG B-scan Keratometri Biometri

VII. PENATALAKSANAAN

Informed consent Pro ECCE OD + IOL

VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam


7/32

7

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

III. 1. Pendahuluan

III.1.1 Embriologi

Mata berkembang dari tiga lapis embrional primitif yaitu ektoderm

permukaan, termasuk derivatnya krista neuralis, ektoderm neural, dan mesoderm.

Ektoderm permukaan selain membentuk lensa juga membentuk glandula

lakrimalis, epitel kornea, konjungtiva, glandula adneksa, dan epidermis palpebra .

2-7

Perkembangan mata mulai tampak pada mudigah 22 hari sebagai sepasang

lekukan dangkal pada sisi kanan dan kiri otak depan. Dengan menutupnya tabung

saraf ,lekukan-lekukan ini membentuk kantong-kantong keluar pada otak depan,

yaitu gelembung mata. Gelembung ini selanjutnya menempel pada ektoderm

permukaan dan menginduksi perubahan ektoderm. Gelembung mata melakukan

invaginasi dan membentuk piala mata yang berdinding rangkap. Lapisan dalam

dan luar mata ini mula-mula dipisahkan oleh suatu rongga, ruangan intraretina,

yang segera akan menghilang dan kemudian kedua lapisan tersebut saling

berlekatan. Invaginasi juga meliputi sebagian permukan inferior piala yang

membentuk fissura koroidea. Pembentukan fissura ini memungkinkan arteri

hyaloidea mencapai ruangan dalam mata. Pada minggu ke-7, bibir-bibir fissura

koroidea bersatu dan mulut piala mata menjadi lubang bulat yang menjadi pupil.2-

7

7


8/32

8

Sel-sel ektoderm permukaan yang semula menempel pada gelembung

mata mulai memanjang dan membentuk plakoda (lempeng) lensa. Plakoda ini

melakukan invaginasi dan berkembang menjadi vesikel (gelembung) lensa.

Vesikel ini terdiri dari satu lapis sel-sel kuboid yang menjadi membran dasar

(kapsul lensa), dan mempunyai diameter kira-kira 0,2 mm. Pembentukan vesikel

ini terjadi pada hari 33

kehamilan.2-7

Setelah pembentukan gelembung lensa, sel-sel dinding posterior

memanjang ke arah depan dan membentuk serabut-serabut panjang yang

berangsur-angsur mengisi lumen gelembung lensa tersebut. Pada hari ke 40

kehamilan lumen gelembung lensa secara lengkap menghilang. Sel-sel yang

memanjang disebutprimary lens fiber(serabut lensa primer). Nuklei serabut lensa

primer bergerak mendekati lamina basalis posterior ke dalam serabut lensa danselanjutnya menjadi piknotik sebagai organel intraseluler. Walaupun sel-sel

lapisan posterior gelembung lensa berdifferensiasi menjadi serabut lensa primer,

sel-sel anterior gelembung lensa tidak berubah. Satu lapisan kuboid ini menjadi

epitel lensa. 1,2

Gelembung Lensa

(33 hari)


9/32

9

Pada kehamilan 7 minggu, sel-sel epitel lensa pada daerah ekuator mulai

bermultiplikasi secara cepat dan memanjang untuk membentuk serabut lensa

sekunder. Sisi anterior berkembang ke arah polus anterior lensa yang

menyusupkan dirinya di sebelah bawah epitel lensa. Sisi posteriornya berkembang

ke arah polus posterior lensa di dalam kapsul lensa. Serabut lensa posterior

terbentuk pada usia kehamilan 2-8 bulan yang membentuk nukleus fetal. 1-2


10/32

10

Serabut-serabut lensa tumbuh pada bagian anterior dan posterior, ketika

serabut-serabut bertemu dan bersatu di bagian anterior dan posterior lensa,

serabut-serabut membentuk pola suture. Suture bentuk Y tegak muncul di

anterior dan bentuk Y terbalik pada posterior. Pembentukan lensa selesai pada

usia 7 bulan penghidupan foetal. Pertumbuhan dan proliferasi dari serat-serat

sekunder berlangsung terus sepanjang hidup tetapi lebih lambat, karenanya lensa

menjadi bertambah besar lambat-lambat. Berat lensa saat lahir sekitar 90 mg, dan

makin meningkat massanya rata-rata 2 mg pertahun sebagai bentuk serabut yang

baru. Setelah 20 tahun pada daerah tengah serabut lensa kurang lunak dan nukleus

lensa menjadi kaku. Setelah umur 40 tahun kekakuan nukleus lensa secara klinis

menurunkan daya akomodasi, dan umur 60 tahun nukleus menjadi sklerosis dan

berubah warna yang sering membuat suture lensa sulit dibedakan.2,3

Saat lensa berkembang, suatu struktur pendukung nutrisi, tunika vaskulosa

lentis terbentuk mengelilinginya. Pada usia kehamilan 1 bulan, arteri hialoid

memberikan kapiler-kapiler kecil yang membentuk jaringan anastomosis yang

menutupi daerah posterior lensa yang sedang berkembang. Cabang-cabang kapsul


11/32

11

vaskuler posterior masuk ke dalam kapiler-kapiler kecil yang kemudian tumbuh

ke arah equator lensa, di mana mereka beranastomosis dengan vena-vena khoroid

dan membentuk bagian kapsulopupilari dari tunika vaskulosa lentis. Cabang-

cabang arteri lentis yang panjang beranastomosis dengan cabang-cabang bagian

kapsulopupilari , yang menutupi permukaan anterior lensa. 2

III.1.2 Anatomi

Lensa adalah suatu struktur bikonveks, avaskular, tak berwarna dan hampir

transparan sempurna. Tebalnya sekitar 4 mm dan diameternya 9 mm. Di belakang

iris, lensa ditahan di tempatnya oleh zonula zinni (ligamentum suspensoriumlentis), yang melekat pada ekuator lensa menghubungkannya dengan korpus

siliaris. Zonula zinni berasal dari lamina basal epitel tidak berpigmen prosesus

siliaris. Zonula zinnia melekat pada bagian ekuator kapsul lensa, 1,5 mm pada

bagian anterior dan 1,25 pada bagian posterior. Di sebelah anterior lensa terdapat

humor akuos sedangkan di sebelah posteriornya, vitreus. Lensa dan vitreus

dipisahkan oleh membrana hyaloidea. 2-4


12/32

12

Permukaan lensa pada bagian posterior lebih cembung dari pada permukaan

anterior. Pada saat baru lahir jarak ekuator lensa sekitar 6,4 mm dan jarak

anterioposterior 3,5 mm dan beratnya sekitar 90 mg. Pada lensa dewasa jarak

ekuator sekitar 9 mm dan jarak anteroposterior 5 mm dan beratnya sekitar 255

mg. 2

Lensa tidak mempunyai persarafan dan pembuluh darah. Selama

embriogenesis mendapatkan perdarahan dari pembuluh darah hyaloids dan setelah

itu secara total suplainya tergantung pada humor akuous dan vitreus. Lensa terdiri

dari tiga bagian yaitu kapsul elastis dan epitelium lensa yang terletak pada

permukaan anterior lensa, korteks dan nucleus.1,2,3

Struktur normal lensa manusia

1. Kapsul Lensa

Kapsul lensa merupakan membrana basalis elastis yang dihasilkan oleh

epithelium lensa yang membungkus sekeliling lensa. Pada bagian anterior

kapsulkortek

nukleus

Polus anterior

Aksis optik

Aksis optikzonula

serabut

Sel epitelkapsul

ekuato


13/32

13

dibentuk oleh sel-sel epitel dan di posterior oleh serabut kortikal. Sintesa kapsul

anterior berlangsung sepanjang kehidupan sehingga ketebalannya meningkat,

sedangkan kapsul posterior relative konstan. Ketebalan kapsul anterior 15,5

mikrometer dan kapsul posterior 2,8 mikrometer. 1, 2

Di bawah mikroskop cahaya kapsul lensa terlihat homogen, tetap dengan

mikroskop elektron tampak terdiri 40 lamella. Lamella terdiri dari serabut

retikuler yang berisi matriks yaitu glikoprotein berhubungan dengan kolagen tipe

IV dan glikosaminoglikan sulfat. Mukopolisakarida heparin sulfat tersusun kurang

dari 1% pada kapsul lensa tetapi peranannya sangat penting dalam penentuan

struktur dari matriks, dimana pada keadaan kritis mempertahankan kejernihan

lensa. 2

2. Epitel Lensa

Epitel lensa hanya ditemukan pada permukaan anterior lensa, pada daerah

ekuator sel ini memanjang dan berbentuk kolumner yang tersusun secara

meridional. Epitel ini mempunyai kapasitas metabolik untuk membawa keluar

semua aktivitas sel normal, termasuk DNA, RNA, protein dan biosintesa lemak,

dan untuk menghasilkan ATP yang berguna untuk menghasilkan energi yangdiperlukan lensa. 2,6

3. Nukleus dan Korteks

Nukleus lensa lebih keras dari korteks. Serabut-serabut lamellar subepitelial

terus berproduksi sesuai dengan usia, sehingga lensa secara gradual menjadi lebih

besar dan kurang elastis. Nukleus dan korteks terbuat dari lamellar konsentris

memanjang. Tiap serat mengandung inti, yang pipih dan terdapat di bagianpinggir lensa dekat ekuator, yang berhubungan dengan epitel subkapsuler. Serat-

serat ini saling berhubungan di bagian anterior. Garis sutura dibentuk oleh

gabungan ujung ke ujung serabut lamellar ini dan bila dilihat dengan lampu celah

berbentuk Y. Bentuk Y ini tegak di anterior dan terbalik di posterior huruf Y

yang terbalik. 1,2


14/32

14

III.1.3 Fisiologi Lensa

Sel-sel epitelial lensa pada ekuator membelah dan berkembang sepanjang

kehidupan dan tingkat metabolisme paling tinggi adalah epitel. Oksigen dan

glukosa diutilisasi oleh epitel lensa untuk sintesis protein dan transport aktif

elektrolit, karbohidrat, dan asam amino ke dalam lensa. Energi kimia diperlukan

untuk menjaga pertumbuhan sel dan transparansi. Aqueous humor berfungsi

sebagai sumber nutrisi dan tempat pembuangan sampah dari lensa. 2

1. Pemeliharaan keseimbangan air dan kation lensa

Mekanisme yang mengontrol keseimbangan air dan elektrolit, penting

dalam memelihara kejernihan lensa. Karena transparansi lensa berhubungan erat

dengan komponen struktural dan makromolekul, pertubasi hidrasi air dapat

berujung pada pengeruhan. Sekitar 5% volume lensa adalah air yang terdapat

diantara serabut lensa di ruangan ekstraseluler. Konsentrasi natrium dalam lensa

sekitar 20 mM, dan konsentrasi kalium sekitar 120 mM. Pada aqueous humor dan

vitreous humor kadar natrium lebih tinggi, sekitar 150 mM, sedangkan kalium

sekitar 5 mM.2

2. Epitel lensa: situs transport aktif

Keseimbangan kation antara lensa sebelah dalam dengan bagian luarnya

adalah akibat sifat-sifat permeabilitas membran sel lensa dan aktivitas pompa

natrium (Na+, K+-ATPase) yang berada dalam membran sel epitel lensa dan tiap

sel serabut. Epitel merupakan situs utama transport aktif dalam lensa. Pompa

natrium berfungsi dengan memompa ion natrium keluar sambil mengambil ion

kalium masuk. Mekanisme ini bergantung pada pemecahan ATP dan diatur olehenzim Na+, K+-ATPase. Inhibisi Na+, K+-ATPase mengakibatkan hilangnya

keseimbangan kation dan peningkatann kadar air dalam lensa.2


15/32

15

3. Teori pompa-kebocoran

Kombinasi transport aktif dan permeabilitas membran sering disebut

sebagai sistem pompa-kebocoran lensa. Menurut teori pompa-kebocoran, kalium

dan berbagai molekul lain seperti asam amino secara aktif ditransportasikan ke

dalam bagian anterior lensa melalui epitel. Mereka kemudian berdifusi sesuai

dengan gradien konsentasi menuju bagian belakang lensa, dimana tidak terdapat

mekanisme transport aktif. Natrium mengalir masuk melalui bagian belakang

lensa sesuai dengan gradien konsentrasinya dan kemudian dipertukarkan secara

aktif sebagai ganti kalium oleh epitel. Kalium terkonsentrasi pada anterior lensa

dan natrium pada posterior. epitel merupakan situs utama transport aktif dalam

lensa. Maka, natrium dipompa melalui sisi anterior lensa ke dalam aqueoushumor, dan kalium bergerak dari aquoeus humor menuju lensa. Pada permukaan

posterior lensa (perhubungan lensa-vitreous), pergerakan solute terjadi sebagian

besar oleh difusi pasif. Pengaturan asimetris ini berakibat pada gradien natrium

dan kalium pada lensa, dengan konsentrasi kalium yang lebih besar pada anterior

lensa dan lebih sedikit pada posterior. Sehingga, natrium terkonsentrasi pada

bagian posterior lensa dan kurang pada anterior. 2,3,10


16/32

16

Distribusi elektrolit yang tidak merata pada membran sel lensa berakibat

pada perbedaan potensial elektrik antara bagian dalam dan luar lensa. Bagian

dalam lensa adalah elektronegatif, sekitar -70 mV. Bahkan terdapat perbedaan

potensial sebesar -23 mV diantara permukaan anterior dan posterior lensa.

Perbedaan potensial normal sekitar 70 mV dapat berubah sewaktu-waktu dengan

perubahan aktivitas pompa atau permeabilitas membran. Kadar interseluler

normal kalsium pada lensa adalah sekitar 30 mM, sedangkan kadar kalsium di

luar lensa adalah mendekati 2 M. Gradien transmembran yang besar ini terutama

dipertahankan oleh pompa kalsium (Ca2+-ATPase). Membran sel lensa juga

relatif impermeabel terhadap kalsium. Kehilangan homeostasis kalsium dapat

sangat mengganggu metabolisme lensa. 2,3,10

4. Akomodasi

Akomodasi adalah kemampuan lensa untuk menerima objek sinar dan

memfokuskan ke retina. Derajat akomodasi tergantung kapasitas lensa untuk

merubah bentuknya dari bentuk bulat panjang (penglihatan jauh) menjadi bentuk

bulat (penglihatan dekat). Untuk memfokuskan cahaya yang datang dari jauh,

otot-otot siliaris mengalami relaksasi, menegangkan serat zonula dan memperkecildiameter anteroposterior lensa sampai ukurannya terkecil sehingga berkas cahaya

paralel akan terfokus ke retina. Untuk memfokuskan cahaya dari benda dekat, otot

siliaris berkontraksi sehingga tegangan zonula berkurang, sehingga lensa yang

lentur ini berubah bentuknya menjadi lebih bulat. Kemampuan lensa untuk

berakomodasi lebih kuat pada usia muda. Kapasitas ini tergantung pada hubungan

kortek dengan inti. Pada usia muda, intinya kecil dan korteknya tebal dan lembut

yang memungkinkan perubahan bentuk secara leluasa, sehingga bentuk lensahampir bulat. Pada usia lanjut intinya besar dan korteknya tipis sehingga

perubahan bentuk lensa hanya sedikit.2,10


17/32

17

Pada mata yang alami terdapat lensa kristal bening yang memiliki nukleus

lensa, ditutupi oleh serat lensa yang menyelubungi korteks dengan membran luar

yang lentur dan kapsul yang bertindak sebagai pembungkus.1,2

Perubahan metabolisme pada lensa menyebabkan lensa menjadi keras dan

kehilangan sifat lenturnya. Katarak secara berangsur-angsur akan memperkeruh

lensa sampai akhirnya menjadi buram. Daerah buram tampak sebagai bintik abu-

abu atau putih, seperti lensa kamera yang kabur dan akan menghasilkan gambar

yang buram, katarak juga menyebabkan penurunan kualitas gambar yang

dihasilkan retina.4

Pada katarak immatur, kekeruhan lensa tidak terjadi di seluruh bagian lensa,

kemudian dengan bertambahnya umur kekeruhan tersebut mengalami progesivitas

yang dapat menyebabkan kekeruhan seluruh lensa.1,2

Katarak dikatakan matur bila semua serat lensa telah menjadi keruh dan

lensa menjadi cembung. Semua gelombang cahaya yang dipancarkan

kepermukaan lensa akan dipantulkan. Gambaran lensa yang ada di belakang pupiltampak putih dan retina di belakang lensa tidak dapat dilihat dan tidak dapat

berfungsi sebagaimana mestinya. Bila tidak diterapi dengan segera lensa akan

mejadi hipermatur dan bagian luar lensa berkerut dan lebih permeabel. Bagian

dalam lensa, partikelnya mencair dan keluar menuju ke bilik kamera depan

sehingga menyebabkan komplikasi. Lensa morgagni adalah lensa hipermatur

dengan korteks lensa yang mencair sehingga menyebabkan lensa lebih cembung

dengan inti keruh yang ada di dalamnya.1,3

Gambar 2. Lensa yang jernih dan lensa yang mengalami katarak


18/32

18

Gambar 3. Gambaran mata dengan katarak matur

Katarak dapat disebabkan oleh trauma pada mata, penyakit mata kronis atau

efek samping obat seperti kortikosteroid. Katarak pada pasien tua berlangsung

beberapa tahun untuk sampai pada proses tak dapat melihat.5 Progresivitas katarak

sangatlah bervariasi. Progresivitas paling cepat terdapat katarak yang disebabkan

oleh trauma dikarenakan kapsul lensa robek. Lensa akan keruh total dalam

beberapa jam.

Ekstraksi katarak belum dianjurkan sampai penurunan tajam penglihatan

sampai pada tingkat yang sudah mengganggu aktivitas sehari-hari pasien. Katarak

dapat terjadi pada semua usia namun lebih sering terjadi pada usia yang lebih

tua.6,7

III. 2. Epidemiologi

Katarak merupakan kelainan pada mata yang paling banyak menyebabkan

kebutaan di dunia. Dikatakan bahwa ada sekitar 30-45 juta orang di dunia yang

mengalami kebutaan dan katarak menjadi penyebab terbesar yaitu lebih kurang

45% sebagai penyebab kebutaan ini. Prevalensi katarak bervariasi. Katarak lebihsering ditemukan pada daerah yang lebih sering terpapar sinar matahari. Katarak

juvenile dimana katarak yang terlihat pada usia diatas 1 tahun dan dibawah 40

tahun.1 Prevalensinya juga meningkat sesuai dengan usia dan lebih tinggi pada

wanita.


19/32

19

III. 3. Etiologi

Katarak dapat disebabkan berbagai macam faktor antara lain trauma,

peradangan, gangguan metabolik, radiasi dan proses penuaan. Perubahan biokimia

terjadi pada katarak dimana terjadi perubahan pada komposisi air, kehilangan

potasium, peningkatan kalsium, peningkatan konsumsi O2, penurunan dari

glutation, yang berhubungan dengan akumulasi atau pengurangan heksosa dan

pengurangan asam askorbat serta pengurangan protein.8,11

Biasanya katarak juvenil ini merupakan katarak yang didapat dan banyak

dipengaruhi oleh beberapa faktor. Katarak juvenile yang terlihat setelah usia 1

tahun dapat terjadi karena:9, 10

Lanjutan katarak kongenital yang makin nyata Penyulit penyakit lain, katarak komplikata, yang dapat terjadi akibat

penyakit lokal pada satu mata, seperti akibat uveitis anterior,

glaukoma, ablasio retina, miopia tinggi, ftisis bulbi yang mengenai

satu mata

Penyakit sistemik, seperti diabetes, hipoparatiroid, dan miotoniadistrofi, yang mengenai kedua mata akibat trauma tumpul ataupun

tajam

III. 4. Klasifikasi Katarak

Katarak dapat diklasifikasikan berdasarkan perkembangan, etiologi, lokasi

di lensa, bentuk serta derajat opfikasinya.

Berdasarkan waktu perkembangannya katarak diklasifikasikan menjadi

katarak kongenital, katarak juvenil dan katarak senilis.2,3,5

1.

Katarak kongenital dapat berkembang dari genetik, trauma atau infeksiprenatal dimana kelanan utama terjadi di nukleus lensa. Kekeruhan sebagian

pada lensa yang sudah didapatkan pada waktu lahir dan umumnya tidak

meluas dan jarang sekali mengakibatkan keruhnya seluruh lensa.

2. Katarak juvenil merupakan katarak yang terjadi pada anak-anak sesudah lahir.Kekeruhan lensa terjadi pada saat masih terjadi perkembangan serat-serat

lensa. Biasanya konsistensinya lembek seperti bubur dan disebut sebagai soft


20/32

20

Gambar 5. Katarak Kortikalis dengan vacuole dan water cleft7

cataract. Katarak juvenil biasanya merupakan bagian dari satu sediaan

penyakit keturunan lain.

3. Katarak senilis adalah jenis katarak yang paling sering dijumpai. Telahdiketahui bahwa katarak senilis berhubungan dengan bertambahnya usia dan

berkaitan dengan proses penuaan lensa.

Berdasarkan lokasinya di lensa ada tiga jenis katarak yaitu mengenai

korteks, nuklear dan subkapsular posterior.

1. Katarak nuklearisInti bagian sentral menjadi lebih keras dan secara optik menjadi lebih padat

sehingga berwarna kuning sampai coklat. Katarak ini akan berkembang

lambat dan selalu diasosiasikan dengan menurunnya penglihatan dekat yang

disebabkan oleh perubahan lensa.

2. Katarak kortikalMerusak lapisan lensa terluar. Kekeruhan yang tampak seperti gelombang

ireguler (berbentuk seperti baji) dari perifer ke sentral lensa. Kekeruhan terus

berkembang hingga mengganggu penglihatan jauh dan dekat.

Gambar 4. Katarak Nuklearis7


21/32

21

3. Katarak subkapsular poteriorDikarakteristikan oleh gumpalan sel-sel epitel yang abnormal pada kutub

posterior lensa tepat didalam kapsul. Sel-sel tersebut secara cepat membentuk

plak yang keruh di pusat aksis visual. Ketajaman penglihatan seringkali

memburuk pada cahaya yang terang ketika pupil mengecil.

Berdasarkan stadiumnya, katarak dibagi menjadi stadium insipien, stadium

imatur, stadium matur, dan stadium hipermatur.

1. Stadium insipienStadium yang paling dini, yang belum menimbulkan gangguan visus.Kekeruhan terutama terdapat pada bagian perifer berupa bercak-bercak seperti

baji (jari-jari roda), terutama mengenai korteks anterior, sedangkan aksis

relatif masih jernih. Gambaran ini disebut spokes of a wheel yang nyata bila

pupil dilebarkan.

2. Stadium imaturKekeruhan belum mengenai eluruh lapisan lensa. Kekeruhan terutama terdapat

di bagian posterior dan bagian belakang nukleus lensa. Kalau tidak adakekeruhan di lensa, maka sinar dapat masuk ke dalam mata tanpa ada yang

dipantulkan. Oleh karena kekeruhan di bagian posterior lensa, maka sinar

oblik yang mengenai bagian yang keruh ini akan dipantulkan lagi, sehingga

pada pemeriksaan, terlihat di pupil ada daerah yang terang sebagai refleks

pemantulan cahaya pada daerah lensa yang keruh dan daerah yang gelap,

akibat bayangan iris pada lensa yang keruh. Keadaan ini disebut shadow test

(+).

Gambar 6. Katarak Subkapsularis7


22/32

22

3. Stadium maturPada stadium ini lensa telah menjadi keruh seluruhnya, sehingga semua sinar

yang melalui pupil dipantulkan kembali di permukaan anterior lensa. Tak ada

bayangan iris. Shadow test (-). Di pupil tampak lensa yang seperti mutiara.

Shadow test membedakan stadium matur dari imatur, dengan syarat harus

diperiksa lebih lanjut dengan midriatika, oleh karena pada katarak polaris

anterior juga terdapat shadow test (-), karena kekeruhan terletak di daerah

pupil. Dengan melebarkan pupil, akan tampak bahwa kekeruhan hanya

terdapat pada daerah pupil saja. Kadang-kadang, walaupun masih stadium

imatur, dengan koreksi, visus tetap buruk, hanya dapat menghitung jari,

bahkan dapat lebih buruk lagi 1/300 atau satu per tak hingga, hanya ada

persepsi cahaya, walaupun lensanya belum keruh seluruhnya. Keadaan ini

disebut vera matur.

4. Stadium hipermaturKorteks lensa yang konsistensinya seperti bubur telah mencair, sehingga

nukleus lensa turun oleh karena daya beratnya ke bawah. Melalui pupil, pada

daerah yang keruh, nukleus ini terbayang sebagai setengah lingkaran di bagian

bawah, dengan warna yang lain daripada bagian yang diatasnya, yaitukecoklatan. Pada stadium ini juga terjadi kerusakan kapsul lensa, yang

menjadi lebih permeabel, sehingga isi korteks yang cair dapat keluar dan lensa

menjadi kempis, yang di bawahnya terdapat nukleus lensa. Keadaan ini

disebut katarak Morgagni.

Pada perjalanan dari stadium I ke stadium IV, dapat timbul suatu keadaan

yang disebut intumesensi yaitu penyerapan cairan bilik mata depan oleh lensa

sehingga lensa menjadi cembung dan iris terdorong ke depan, bilik mata depanmenjadi dangkal. Hal ini tidak selalu terjadi. Pada umumnya terjadi pada stadium

II.

III. 5. Gejala

Gejala awal yang paling umum adalah kaburnya penglihatan jauh. Seiring

dengan perkembangan katarak, nukleus lensa mengeras sehingga meningkatkan


23/32

23

kekuatan optik lensa pada penglihatan jarak dekat. Penglihatan baca akan lebih

sedikit dipengaruhi daripada penglihatan jauh.1 Keluhan utama:

pandangan silau dan berkabut penurunan visus yang semakin lama semakin berat perasaan tidak nyaman keluar air mata dan mata merah kotoran mata tidak pernah ada diplopia lebih terang melihat pada pagi hari atau malam hari

Gejala pada katarak juvenile atau katarak pada orang dewasa cukup

progresif, juga terdapat penurunan tajam penglihatan. Besarnya penurunan tajam

penglihatan tergantung dari lokasi dan tingkat kekeruhan.2,3,11 Ketika kekeruhan di

nukleus sentral lensa (katarak nuklear), miopia terjadi pada stadium dini, sehingga

pasien presbiopi dapat diketahui ketika pasien dapat membaca tanpa kacamata.

Meskipun jarang, katarak dapat menyebabkan timbulnya glaukoma sekunder dan

nyeri.2,10

Clear image

Nuclear Sclerotic CataractDiffusely blurred vision, filters

out the color blue.

Cortical CataractPart of vision is blurry, not severe.


24/32

24

Posterior Subcapsular cataractCentral blurred vision with glare.

Posterior subcapsular cataractSevere glare visual loss. Person would

probablyhave to close this eye to drive.

Gambar 7. Perbandingan penglihatan pada mata normal dengan mata penderita katarak

Kekeruhan dibelakang kapsul posterior lensa (katarak subkapsular

posterior) menimbulkan gangguan penglihatan mencolok karena kekeruhan antara

arah datangnya sinar terhadap benda. Katarak terutama bermasalah dengan

cahaya yang terang.12

Perubahan diet, obat tetes mata atau obat-obatan tidak akan mencegah atau

memperlambat pembentukan katarak. Terlalu banyak membaca dan menonton

televisi atau melihat pada tempat gelap tidak akan menyebabkan atau

memperburuk katarak.8,10

III. 6 Penatalaksanaan

Perubahan resep kacamata dan pengontrolan refraksi yang sering dapat

membantu mempertahankan visus selama perkembangan katarak. Dilatasi pupilari

kronik (dengan phenylephrine 2,5%) berguna bagi opasitas lenticuler yang kecil.

Banyak dokter mata merekomendasikan kacamata UV atau kacamata matahari

untuk dipakai dibawah sinar matahari.7,8

Salah satu terapi katarak adalah tindakan bedah. Bedah katarak sudahberubah secara dramatis pada 20 tahun terakhir ini, yang disebabkan oleh

diperkenalkannya operasi dengan mikroskop, instrumentasi lebih baik, benang

jahit yang lebih baik dan lebih baiknya lensa okuler. Indikasi operasi untuk

operasi katarak termasuk pengkoreksian visus maksimal 20/50 (6/15) dan

kelemahan visus secara subyektif yang menghalangi aktivitas sehari-hari (seperti

mengemudi, membaca, dan aktivitas lainnya). Pandangan berbayang dapat

merupakan indikasi untuk pembedahan dan paling umum dengan katarak


25/32

25

subkapsular posterior. Indikasi yang jarang adalah penyakit lensa (seperti

glaukoma phocolytic, uveitis) atau kebutuhan untuk menampilkan fundus pada

penatalaksanna penyakit seperti retinopati diabetik atau glaukoma.3,11

Gambar 8. Perkiraan tempat insisi pada operasi katarak

Ekstraksi katarak biasanya menggunakan anestesi lokal dan sedasi IV. Ada

3 teknik ekstraksi katarak : ekstraksi katarak intrakapsular, dimana terdiri dari

pemindahan katarak dalam satu keping (jarang dilakukan lagi); ekstraksi katarak

ekstrakapsular, yang terdiri dari pemindahan nukleus sentral yang luas dalam satu

keping, kemudian pemindahan kortek yang lunak dalam kepingan kecil ganda,

dan fakoemulsifikasi, dimana menghancurkan nukleus sentral yang keras pada

mata dengan ultrasoundm, kemudian memecahkan soft cortex menjadi pecahankecil yang mulitpel, insisi yang terkecil menggunakan fakoemulsifikasi, karena

proses penyembuhan yang cepat.9

Pada kebanyakan kasus, pemberian antibiotika topikal dan kortikosteroid

dibatasi hanya untuk 4 minggu setelah pembedahan. Pasien diminta untuk

menggunakan penutup mata selama tidur, dilarang melakukan manuver valsava,

mengangkat beban berat dan berjalan jauh.9,10

Ekstraksi katarak intra capsular (ICCE), yang jarang lagi dilakukan

sekarang adalah mengangkat lensa in toto yakni didalam kapsulnya melalui

limbus superior 140-160 derajat.12

Pada Ektraksi katarak ekstra capsular (ECCE) juga dilakukan incisi limbus

superior. Bagian anterior kapsul dipotong atau diangkat, nukleus diekstraksi dan

korteks lensa dibuang dari mata dengan irigasi dengan atau tanpa aspirasi,

sehingga meninggalkan kapsul posterior.


26/32

26

Fakofragmentasi atau fakoemulsi dengan irigasi atau aspirasi atau

keduanya adalah teknik ekstrakapsuler yang menggunakan getaran-getaran

ultrasonik untuk mengangkat nukleus dan korteks melalui incisi limbus yang kecil

(2-5mm), sehingga mempermudah penyembuhan luka operasi.

Gambar 9. Operasi faekoemulsi pada katarak

Setelah operasi semua pasien membutuhkan koreksi kekuatan tambahan

untuk memfokuskan benda dekat dibandingkan untuk melihat jauh. Akomodasi

hilang dengan dengan diangkatnya lensa. Kekuatan yang hilang pada sistem optik

mata tersebut harus digantikan oleh kacamata afakia yang tebal, lensa katarak

yang tipis atau implantasi lensa plastik (IOL) di dalam bola mata.9

IOL adalah sebuah lensa jernih berupa plastik fleksibel yang difiksasi ke

dalam mata atau dekat dengan posisi lensa alami yang mengiringi ECCE. Sebuah

IOL, dapat menghasilkan pembesaran dan distorsi minimal dengan sedikit

kehilangan persepsi dalam atau tajam penglihatan perifer. 9

Gambar 10. IOL


27/32

27

IOL bersifat permanen, tidak membutuhkan perawatan dan penanganan

khusus dan tidak dirasakan pasien atau diperhatikan orang lain. Dengan sebuah

IOL kacamata baca dan kacamata untuk melihat dekat biasanya tetap dibutuhkan

dan umumnya dibutuhkan kacamata tipis untuk penglihatan jauh.12

Kontraindikasi implantasi IOL antara lain adalah uveitis berulang,

retinopati diabetik progresif, rubeosis iridis dan glaukoma neovaskuler.

Gambar 11. Teknik pemasangan IOL pada mata

Berikut ini dapat dilihat beberapa keuntungan dan kerugian dari beberapa

tehnik bedah katarak tersebut:12

Jenis tehnik bedahkatarak

Keuntungan Kerugian

Extra capsularcataract extraction(ECCE)

Incisi kecil Tidak ada komplikasi vitreus Kejadian endophtalmodonesis

lebih sedikit

Kekeruhan pada kapsulposterior

Dapat terjadi perlengketaniris dengan kapsul


28/32

28

Edema sistoid makula lebihjarang

Trauma terhadap endoteliumkornea lebih sedikit

Retinal detachment lebihsedikit

Lebih mudah dilakukanIntra capsularcataract extraction(ICCE)

Semua komponen lensadiangkat

Incisi lebih besar Edema cistoid pada

makula

Komplikasi pada vitreus Sulit pada usia < 40 tahun Endopthalmitis

Fakoemulsifikasi Incisi paling kecil Astigmatisma jarang terjadi Pendarahan lebih sedikit Teknik paling cepat

Memerlukan dilatasi pupilyang baik Pelebaran luka jika ada

IOL


29/32

29

BAB IV

ANALISA KASUS

Seorang wanita berusia 68 tahun beralamat di muara dua (luar kota

Palembang) datang berobat ke RSMH dengan keluhan utama pengelihatan kedua

mata semakin kabur sejak 3 bulan yang lalu.

Dari anamnesis didapatkan sejak 1 tahun yang lalu penderita mengeluh

penglihatan kedua mata agak kabur sehingga tidak dapat bekerja lagi akan tetapi

masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari. Penderita mengeluh pandangan

seperti berasap dan penglihatan terasa silau pada siang hari. Sejak 3 bulan yang

lalu, penderita mengeluh penglihatan kedua mata semakin kabur, penderita hanya

bisa melihat dalam jarak 1 meter, jika berjalan sambil meraba dinding atau

dibantu oleh orang lain. Penderita sudah mulai kesulitan melakukan aktivitas

sehari-hari. Penderita mengeluh pandangan seperti berasap, penglihatan terasa

silau pada siang hari, penglihatan lebih terang pada pagi atau malam hari daripada

siang hari dan penglihatan kembar. Sejak 1 hari yang lalu penderita mengeluh

keluhannya semakin berat dan tidak berkurang sehingga berobat ke Puskesmas

dan dirujuk ke poli mata RSMH Palembang. Dari pemeriksaan fisik didapatkan

status generalis dalam batas normal. Dari status opthalmologis didapatkan VOD

dan VOS 1/60 dengan PH (-), kedua ,lensa keruh dan shadow test (-).

Dari anamnesis, didapatkan mata tidak merah dan pandangan kabur yang

onsetnya perlahan. Dari gejala yang dikeluhkan tersebut didapatkan petunjuk

yaitu mata tenang visus turun perlahan, dengan kemungkinan diagnosis

banding berupa kelainan refraksi, glaukoma kronik, dan retinopati.

Menyingkirkan satu per satu diagnosis banding tersebut dapat dilakukan dengan

anamnesis dan pemeriksaan status oftalmologi.

Dari anamnesis dan pemeriksaan oftalmologi didapatkan penglihatan

kabur dan visus mata kanan 1/60 pin hole (-), visus mata kiri 1/60 pin hole (-). Hal

ini menunjukkan bahwa tajam penglihatan pasien berkurang. Untuk mengetahui

apakah berkurangnya tajam penglihatan disebabkan oleh kelainan refraksi atau

media refraksi, maka harus dilakukan pemeriksaan pinhole. Setelah pemeriksaan

29


30/32

30

pinhole tajam penglihatan tidak maju, maka letak kelainan terjadi pada media

refraksi. Oleh karena itu, diagnosis banding kelainan refraksi dapat disingkirkan.

Walaupun pemeriksaan pada pasien ini kurang lengkap. Kemungkinan

glaukoma kronik dapat disingkirkan dari tidak adanya keluhan mata seperti

melihat pelangi bila melihat lampu dan pandangan seperti melihat terowongan.

Pemeriksaan tonometri tidak didapatkan peningkatan tekanan intraokuler. Pada

pasien tidak dilakukan uji provokasi (water drinking test), kampimetri dan

gonioskopi.

Pada pasien juga ada kemungkinan terjadi retinopati hipertensi mengingat

pasien telah menderita hipertensi selama 10 tahun. Namun, penegakan diagnosis

pastinya harus dilihat segmen posteriornya dengan menggunakan funduskopi,

apakah ditemukan tanda spasme arteriol pada retina (disebut juga arteriovenous

nicking), sklerosis arteriol, perdarahan superfisial retina, cotton wool spots di

antara makula & optic disc, edema optic disc (papiledema),dll. Karena lensa

keruh, maka FODS tidak tembus, sehingga masih belum dapat dinilai..

Dari uraian di atas, maka diagnosis banding yang paling mungkin adalah

katarak. Hal ini ditegakkan dari keluhan penglihatan semakin lama semakin

kabur, penderita merasa pandangan seperti berasap atau berkabut, penglihatansilau pada siang hari, dan penglihatan lebih jelas pada malam hari daripada siang

hari. Berdasarkan usia pasien ini, katarak terjadi pada usia lanjut sehingga jenis

katarak pada pasien ini adalah katarak senilis. Katarak senilis adalah semua

kekeruhan lensa yang terdapat pada usia lanjut, yaitu usia di atas 50 tahun.

Pada penderita direncanakan terapi pro ECCE (Extra Capsular Cataract

Extraction) ODS+ IOL bila keadaan pasien stabil. Pertimbangan pemilihan ECCE

adalah karena ukuran insisi yang diperlukan lebih kecil sehingga timbulnyatrauma pada pada endotel kornea lebih sedikit, kapsul posterior yang intak dapat

menempatkan IOL pada posisi anatomis yang lebih baik, mengurangi mobilitas

iris dan vitreus, serta mengurangi insiden cystoid macular edema, ablasi retina dan

edema kornea; kapsul posterior yang intak juga mencegah masuknya bakteri dan

mikroorganisme, yang mungkin terdapat pada bilik mata depan saat operasi, ke

dalam badan vitreus dan menyebabkan endopthalmitis.


31/32

31

Tindakan ini selain untuk tujuan terapeutik, yaitu memperbaiki visus, juga

untuk tujuan diagnostik, yaitu melihat segmen posterior. Setelah menjalani

operasi katarak pada kedua matanya, pasien ini direncanakan untuk diberikan

kacamata koreksi untuk meningkatkan visus. Operasi katarak dilakukan pada mata

yang visus menurun lebih berat atau jika sama berat maka dilakukan operasi pada

mata kanan terlebih dahulu. Operasi tidak dilakukan pada kedua mata dalam

waktu yang bersamaan untuk menghindari terjadinya komplikasi dan infeksi intra

operatif. Namun saat ini pasien belum bersedia untuk dilakukan operasi, sehingga

disarankan pasien harus kontrol ulang minimal 1 bulan sekali untuk melihat

apakah telah terjadi komplikasi seperti glaukoma yang ditandai dengan sakit

kepala, penyempitan lapangan pandang, mata merah, dan nyeri.

Prognosis keadaan vital pasien ini umumnya baik karena tidak mengancam

kehidupan, sehingga quo ad vitam bonam. Fungsi mata penderita dapat kembali

normal tergantung pembedahan dan penatalaksanaan yang tepat, sehingga pada

penderita ini prognosis quo ad functionam dubia ad bonam.


32/32

32

DAFTAR PUSTAKA

1. American Academy of Opthalmology. Lens and Cataract. Section 11. SanFransisco: MD Association, 2005-2006

2. Vaughan DG, Asbury T, Riordan Eva P. Oftalmologi Umum. Edisi 14.Jakarta: Widya Medika, 2000.

3. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. Edisi Kedua. Jakarta : Balai Penerbit FKUI,2003

4. Ilyas, S. Penuntun Ilmu Penyakit Mata. Edisi Ketiga. Balai Penerbit FKUI,Jakarta: 2005.

5. Ilyas S. Kedaruratan Dalam Ilmu Penyakit Mata. Jakarta:Balai Penerbit FKUI; 2002.

6. J.P Shock. Lensa dalam Oftalmologi Umum. Edisi 14. 1996: 175-1837. Johns J.K Lens and Kataract. Basic and Clinical Science Section 11.

American Academy of Ophthalmology. 2002.

8. Wayne F. Age Related Cataract. Last updated 15-08-2004.www.medem.com download at 28-09-2006

9. Leedez J. Guide to Eye Cataract and Cataract Surgery. Last updated 27-09-2005. www.allaboutvision.com download at 29-09-2006

10.Anonymous. Cataract. Last updated 27-12-2005. www.eyemedlink.comdownload at 29-09-2006

11.Wijaya N.Ilmu Penyalit Mata. Edisi 3. Jakarta: Balai Penerbit FK UI;1983.12.Allison M. Juvenile Cataract. Last updated 04-07-2005.

www.springereye.com download at 30-09-2006
http://www.medem.com/http://www.allaboutvision.com/http://www.eyemedlink.com/http://www.eyemedlink.com/http://www.allaboutvision.com/http://www.medem.com/

Long Case Katarak Fix

Documents

Transcript of Long Case Katarak Fix