Case III Fix
-
Upload
yuli-triretno -
Category
Documents
-
view
255 -
download
0
description
Transcript of Case III Fix
Laporan kasus Sindrom nefrotik
Annurianisa L. Pekerti2010730013
Pembimbing: dr. Tety S, SpPD
Tn. R, pria berusia 18 tahun, bertempat tinggal
di Cianjur, datang ke RS pada tanggal 1 Juni 2015 dengan keluhan bengkak di seluruh
tubuh
Keluhan utama
± 1 minggu SMRS, os mengeluh seluruh tubuh bengkak.
Kelopak mata, wajah, perut, alat kelamin (skrotum) dan kedua kaki terlihat bengkak. Os mengatakan bengkak dirasa berat. Keluhan ini sudah pernah dirasakan sebelumnya, dan juga dirawat di RS kira-kira 2 minggu yang lalu& sempat membaik (bengkak perlahan berkurang& menghilang). Bengkak di perut terkadang menyebabkan sesak. Bengkak tidak disertai nyeri. Keluhan juga disertai perut sering terasa mual, perut kembung, nyeri ulu hati dan nafsu makan terkadang menurun. Semenjak bengkak, warna urin berwarna coklat gelap, seperti the. BAK lancar, tidak nyeri maupun panas.
± 3 hari SMRS, os demam naik turun. Os sempat minum obat penurun panas& panas berangsur turun.
Riwayat penyakit sekarang
Os pernah dirawat dengan keluhan yang sama kira-kira 2
minggu yang lalu, bengkak berangsur menghilang& keluhan membaik
Os pernah memiliki penyakit paru (TB Paru)& efusi pleura kira- kira tahun yg lalu, dengan pengobatan& kontrol yang rutin, sudah sembuh.
Riwayat gula darah tinggi (DM), darah tinggi (hipertensi), asma, disangkal
Riwayat penyakit dahulu
Os pernah meminum OAT selama 6 bulan, pengobatan
tuntas Os pernah disedot cairan di dada (pungsi pleura) atas
indikasi penyakit efusi pleura, bersamaan saat sedang mengkonsumsi OAT.
Riwayat pengobatan
Riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis
disangkal
Riwayat penyakit keganasan disangkal
·Riwayat asma dan alergi disangkal
Riwayat penyakit keluarga
Vital Signs. Tinggi Badan 165 cm. Berat Badan 60 kg. BMI 22,04. Tekanan darah 110/70 mmHg. Frekuensi nadi (HR) 86 kali/ menit teratur, kuat angkat, isi cukup. Frekuensi pernapasan (RR) 22 x/ menit. Suhu (axila) 36,8 C.
Kulit. Telapak tangan hangat dan lembab, kuku tidak sianosis.
Kepala, Mata, Telinga, Hidung, Tenggorokan. Kepala: distribusi rambut rata, tidak mudah rontok. Kulit kepala tanpa lesi, normocephalic/ atraumatic. Mata: edema palpebra +/+. Visus mata tidak diketahui. Konjungtiva merah muda; Sclera putih. Pupil 4 mm konstriksi sampai 2 mm, bulat, reguler, keduanya reaktif terhadap cahaya. Tidak ada pendarahan, eksudat. Telinga: Normotia. Sekret tidak ada. Pemeriksaan membran tympani tidak dilakukan. Hidung: Mukosa merah muda, septum garis tengah. Tidak ada nyeri sinus. Tanpa pernapasan cuping hidung. Mulut: Mukosa oral merah muda. Lidah ditengah. Tonsil tenang, faring tidak hiperemis.
Pemeriksaan fisik
Leher. Trakea pada garis tengah. Tiroid tidak teraba membesar. Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar. Vena jugularis tidak meningkat
Thorax dan paru-paru. Pergerakan dinding dada simetris, tanpa retraksi. Paru-paru sonor. Vokal Fremitus simetris. Bunyi napas vesikuler, tanpa terdengar bunyi wheezing dan ronki pada kedua lapangan paru.
Kardiovaskular. Ictus cordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra. Baik S1 dan S2 murni, reguler. Tidak ada terdengar murmur sistolik dan diastolik.
Abdomen. Cembung. Tidak ada bekas luka. Bising usus aktif. Dull di kuadran abdomen, terdapat shifting dullnes. Tidak ada teraba massa. Nyeri tekan epigastrium +. Hati, Limpa dan ginjal sulit teraba. Tidak ada nyeri tekan sudut costovertebral (CVA). Pekak samping (+) pekak pindah (+)
Ekstremitas atas : Hangat. Edema -Ekstremitas bawah : Hangat dan terdapat edema pretibial +/ +
Kemaluan. Bengkak pada skrotum +
Peripheral Vascular. Pulsa (2 + = cepat, atau normal):
Radial Femoral Popliteal Dorsalis Pedis Posterior TibialKanan 2+ 2+ 2+ 1+ 1+Kiri 2+ 2+ 2+ 1+ 1+
Musculoskeletal. Tidak ada deformitas sendi. Baik berbagai gerakan di tangan, pergelangan tangan, siku, bahu, tulang belakang, pinggul, lutut, pergelangan kaki.
Neurologis. Kekuatan 5/5. Reflek meningeal tidak ada.
Hemoglobin 11.9 12-16
Hematokrit 26,0 37-47
Eritrosit 4.23 4.7-5.4
Leukosit 14.6 4.8-10.8
Trombosit 319 150-450
MCV 85.1 80-94
MCH 28.1 27-31
MCHC 33.1 33-37
RDW-Sd 37.5 37-54
PDW 10.3 9-14
MPV 9.9 8-12
Hematologi
31 Mei 2015
Differential
LYM % 14.3 26-36
MXD % 4.7 0-11
NEU % 80.0 40-70
EUS % 0.8 1-3
BAS % 0.2 <1
Absolute
LYM % 2.08 1.00-1.43
MXD % 0.69 0-1.2
NEU % 11.68 1.8-7.6
EUS % 0.11 0.02-0.50
BAS % 0.03 0.00-0.10
Warna kuning Kuning
Kejernihan Agak keruh Jernih
Berat jenis 1.010 1.013-1.030
pH 7.0 4.6-8.0
Nitrit Negatif Negatif
Protein urin 500/ 4+ Negatif
Glukosa (reduksi) Normal Normal
Keton Negatif Negatif
Urobilinogen Normal Normal
Bilirubin Negatif Negatif
Eritrosit 25/ 2+ Negatif
Leukosit Negatif Negatif
MIKROSKOPIK
Leukosit 3-4 1-4
Eritrosit 3-4 0-1
Epitel 3-4 Negatif
Kristal Negatif Negatif
Silinder Negatif Negatif
KIMIA KLINIK
GDS 97 74 – 106 mg%
Lemak
Kolesterol total 266 <200 mg/dl
Trigliserida 215 <150 mg%
Fungsi Hati
AST (SGOT) 53 15 - 37 u/L
ALT (SGPT) 53 12 – 78 u/L
Albumin 1.52 3.4 – 5.0 g/dL
Fungsi Ginjal
Ureum 40.2 10 – 50 mg%
Kreatinin 1,1 0 – 1.0 mg%
Hasil Pemeriksaan Laboratorium (03/ 06/2015 )
Elektrolit
Natrium (Na) 140.1 135 – 148 mEq/l
Kalium (K) 4.09 3.5 – 5.3 mEq/l
Calcium (Ca) 0.75 1.15 – 1.29 mEq/l
Hasil Pemeriksaan Laboratorium ( 02/06/2015 )
Pria, 18 tahun datang ke rs dengan bengkak di tubuh. Bengkak pada mata,
wajah, perut, alat kelamin hingga kedua kaki. Bengkak dirasa berat. Keluhan ini sudah pernah dirasakan sebelumnya, dan juga dirawat di RS kira- kira 2 minggu yg lalu, namun berangsur membaik dan bengkak menghilang. Bengkak di perut terkadang menyebabkan sesak. Bengkak tidak disertai nyeri. Mual, perut kembung, nyeri ulu hati dan nafsu makan terkadang menurun. Semenjak bengkak, warna urin berwarna coklat gelap, seperti teh.
Pada pemeriksaan fisik di dapatkan TTV TD 110/70, HR 86x/ menit, RR 24x/ menit, edema palpebra + , perut cembung, shifting dullness +, nyeri tekan epigastrium +, pekak samping +, pekak pindah +, edema skrotum +, edema pretibial +/+,
Pada pemeriksaan penunjang, fungsi ginjal ureum 40.2, kreatinin 1.1, elektrolit Na 140.1, K 4.09, Ca 0.75, urin (kimia )rutin warna kuning, kejernihan agak keruh, nitrit negatif, protein urin 500/ 4+, eritrosit 25/2+, mikroskopis leukosit 3-4, eritrosit 3-4, epitel 3-4. hematologi lengkap Hb 11.9, Ht 36, eritrosit 4.23, leukosit 14.6, differential LYM 14.3, NEU 80.0,
Resume
Edem anasarka ec. Sindrom
nefrotik
POMR ( Problem Oriented Medical
Record)
Sindroma Nefrotik
Sindrom nefrotik (SN) adalah salah satu manifestasi klinik glomerulonefritis (GN) ditandai dengan edema anasarka, proteinuria masif ≥3,5 g/hari, hipoalbuminemia <3.5 g/dl, hiperkolesterolemia, dan lipiduria.
Kriteria Diagnosis
AnamnesisKeluhan yang sering ditemukan adalah bengkak di ke dua kelopak mata, perut, tungkai, atau seluruh tubuh dan dapat disertai jumlah urin yang berkurang. Keluhan lain juga dapat ditemukan seperti urin berwarna kecoklatan
Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik sindrom nefrotik dapat ditemukan edema di kedua kelopak mata, tungkai, atau adanya asites dan edema skrotum/labia. Kadang-kadang ditemukan hipertensi.
Pemeriksaan penunjangPada urinalisis ditemukan proteinuria masif (3+ sampai 4+), dapat disertai hematuria. Pada pemeriksaan darah didapatkan hipoalbuminemia (< 2,5 g/dl), hiperkolesterolemia, dan laju endap darah yang meningkat, rasio albumin/globulin terbalik. Kadar ureum dan kreatinin umumnya normal kecuali ada penurunan fungsi ginjal.
(Prodjosudjadi, Wiguno. 2009. Sindrom Nefrotik dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II edisi IV. Jakarta : Badan Penerbit FKUI )
Current Diagnosis & Treatment Nephrology and Hipertensy. McGraw-Hill.
Pada kasus
SN
Edema palpebra, perut, pretibial,
skrotum,
proteinuria 150/3+
hipoalbuminemia 1,52 g/dL
hiperlipidemia ( kolesterol total
258 mg/dl, trigliserida 213 mg
%)
Penatalaksanaan
Pada penatalaksanaan edema yang terpenting adalah restriksi
garam.Beberapa pasien membutuhkan bantuan terapi diuretic. Diuretic
yang sering digunakan adalah golongan thiazide dan loop diuretic dimana
kombinasi keduanya mampu memaksimalkan potensi diuretic yang
dimiliki. → Furosemide 2x 40 mg IV
Untuk pencegahan hilangnya protein dengan pemberian angiotensin
receptor blockers (ARB) dan Angiotensin converting enzim inhibitor (ACE-I)
→ Captopril 3 x 6,25 mg po
Current Medical Diagnosis & Treatment: McGrawHill.
Pasien dengan keadaan hipoalbumin cenderung menjadi lebih
hiperkoagulabilitas.Pada pasien SN terjadi pengeluaran antitrombin,
protein C, protein S melalui urin dan aktivasi platelet. Hal ini
menjadikan pasien rentan terkena renal vein thrombosis atau
tromboemboli pada vena lain. pemberian antikoagulan memberi
jaminan kepada pasien dengan thrombosis paling tidak selama 3 – 6
bulan. Sehingga pasien SN dengan tromboemboli direkomendasikan
untuk diberikan antikoagulan.→ Aspilet 1 x 81 mg po
Untuk mengurangi ekskresi kalium disamping memperbesar efek
diuresis. → Spironolakton 1 x 100 mg
Untuk penatalaksanaan hiperkolesterolemia dan hyperlipidemia → Gembifrozil 1 x 300 mg
Untuk mengurangi sintesis prostaglandin yang menyebabkan dilatasi → Prednisolon 2 x 5 mg po
01/06/2015 02/06/2015 03/06/2015 04/06/2015 05/06/205
S -Bengkak sekitar mata, perut, alat kelamin, kedua kaki-Mual-Nyeri di bagian ulu hati
-Bengkak perut, alat kelamin, kedua kaki-Mual-Nyeri di bagian ulu hati
--Bengkak perut, alat kelamin, kedua kaki berkurang
-Bengkak perut, alat kelamin, kedua kaki berkurang
--Bengkak perut, alat kelamin, kedua kaki berkurang
O TD: 110/70 mmHgN: 80x/menit, reguler cukup kuat angkat RR:20x/menit dangkal, S:36ºC-edema palpebra +, shifting dullness +, pekak samping +, pekak pindah +, edem skrotum +, edema pretibial +/+-Nyeri ulu hati +
TD: 120/80 mmHgN: 85x/menit, reguler cukup kuat angkat RR:22x/menit dangkal, S:36ºC-,shifting dullness +, pekak samping +, pekak pindah +, edem skrotum +, edema pretibial +/+-Nyeri ulu hati +
TD: 110/80 mmHgN: 82x/menit, reguler cukup kuat angkat RR:22x/menit dangkal, S:36ºC-shifting dullness +, pekak samping +, pekak pindah +, edem skrotum +, edema pretibial +/+
TD: 110/70 mmHgN: 80x/menit, reguler cukup kuat angkat RR:20x/menit dangkal, S:36ºC-shifting dullness +, pekak samping +, pekak pindah +, edem skrotum +, edema pretibial +/+
TD: 120/80 mmHgN: 82x/menit, reguler cukup kuat angkat RR:22x/menit dangkal, S:36ºC-shifting dullness +, edem skrotum +, edema pretibial +/+
A 1. Sindrom nefrotik 1. Sindrom nefrotik 1. Sindrom nefrotik 1. Sindrom nefrotik 1. Sindrom nefrotik
P -IVFD RL 100 cc/24 jam-Furosemide 2 x 40 mg iv-Captopril 3 x 6,25 p.o-Spirinolakton 1 x 100 mg-Gemfibrozil 1 x 300 mg-Aspilet 1 x 81 mg p.o
IVFD RL 100 cc/24 jam-Furosemide 2 x 40 mg iv-Captopril 3 x 6,25 p.o-Spirinolakton 1 x 100 mg-Gemfibrozil 1 x 300 mg-Aspilet 1 x 81 mg p.o
IVFD RL 100 cc/24 jam-Furosemide 2 x 40 mg iv-Captopril 3 x 6,25 p.o-Spirinolakton 1 x 100 mg-Gemfibrozil 1 x 300 mg-Aspilet 1 x 81 mg p.o
IVFD RL 100 cc/24 jam-Furosemide 2 x 40 mg iv-Captopril 3 x 6,25 p.o-Spirinolakton 1 x 100 mg-Gemfibrozil 1 x 300 mg-Aspilet 1 x 81 mg p.o
IVFD RL 100 cc/24 jam-Furosemide 2 x 40 mg iv-Captopril 3 x 6,25 p.o-Spirinolakton 1 x 100 mg-Gemfibrozil 1 x 300 mg-Aspilet 1 x 81 mg p.o-Prednisone 2 x 5 mg p.o
Terimakasih