Slide 1

Case PersentationDisusun oleh :Balqisha Sylvia RIndrayudha PPerseptor :Katharina dr.,Sp.PD

SMF ILMU PENYAKIT DALAMFK UNISBA RSUD SYAMSUDIN SH 2013Identitas PasienNama: Ny. TJK: PUsia: 58 tahunSuku: SundaAgama: IslamAlamat: WarudoyongStatus Marital: MenikahTgl Masuk: 27 April 2013Tgl Pemeriksaan: 2 Mei 2013Keluhan Utama Badan lemasPasien mengku mengalami lemas badan, disertai dengan keringat dingin, pusing dan mual, pasien menyangkal adanya mata berkunang kunang, dan jantung berdebar debar. keluhan dirasakan pasien sejak sore hari, keluhan muncul secara tiba tiba , keluhan lemas badan, keringat dingin, pusing dan mual muncul secara bersamaan, setelah beberapa saat pasien mengaku tidak sadarkan diri, pasien mengaku keluhan muncul beberepa saat setelah mengkonsumsi obat. Karena keluhannya tersebut pasien dipindahkan keruang flamboyan ( ruang penyakit dalam ).

Diketahui berdasarkan pengakuan pasien, pasien memiliki riwayat penyakit kencing manis, pasien sudah mengidap kencing manis sejak sepuluh tahun yang lalu (sejak 2003) , pasien mengaku sering kontrol kedokter untuk memeriksakan penyakit kencing manis nya tersebut dan pasien selalu memeriksa gula darahnya ke dokter setiap 2-4 minggu sekali, selain itu pasien mengkonsumsi obat untuk kencing manisnya yaitu glibenclamid. Namun walaupun pasien mengetahui memiliki penyakit kencing manis, pasien tetap mengkonsumsi makanan makanan kesukaan pasien seperti kue kue dan juga jeroanBerdasarkan pengakuan pasien sepuluh tahun yang lalu pasien memiliki tubuh yang sangat gemuk ( BB : 90 Kilogram dan tinggi badan 155 sentimeter ) namun berat badan pasien terus menurun sampai saat ini diketahui berat badan pasien hanya seberat 53 kilogram. Selain itu pasien mengaku sering merasa kehausan dan selalu ingin minum minuman yang manis, pasien juga merasakan banyak kencing dan selalu bulak balik ke kamar mandi untuk kencing, pasien juga merasakan perasaan selalu lapar. Dan badannya selalu merasa lemah

sehari pasien makan tiga sampai empat porsi dengan lauk pauk yang cukup lengkap. Menurut pengakuan pasien pasien jarang melakukan olah raga. Pasien menyangkal memiliki kebiasaan mengkonsumsi minuman beralkohol, selain itu pasien juga menyangkal mengkonsumsi rokok.Beberapa bulan kebelakang pasien mengaku mengalami baal baal pada kaki dan juga tangannya, pasien juga kadang merasakan kesemutan pada kedua kakinya, pasien menyangkal mengalami gangguan pengelihatan, pasien juga menyangkal mengalami gatal gatal di daerah kemaluannya. Pasien juga menyangkal mengalami penurunan jarak pandangPasien mengaku memiliki riwayat penyakit tekanan darah tinggi, penyakit darah tingginya ini dialami pasien sejak enam tahun yang lalu ( 2007 ) , karena penyakitnya tersebut pasien berobat ke dokter dan meminum obat antihipertensi yaitu captopril.

Pasien juga mengaku pernah mengalami keluhan sakit dada, sakit dada yang dirasakan menjalar ke tangan kiri dan leher, keluhan dirasakan ketika pasien sedang marah. pasien juga mengaku mengkonsumsi obat tablet kecil yang di simpan di bawah lidah, keluhan sakit dada menghilang ketika pasien sudah mengkonsumsi obat yang disimpan di bawah lidah tersebutPasien juga mengaku mengalami sesak nafas, sesak dialami sejak 5 tahun belakangan ini, keluhan ini muncul hilang timbul, sesak muncul ketika pasien jalan jalan di sekitar pekarangan rumah sepuluh meter, pasien juga kerap bangun di malam hari karena merasa sesak, pasien merasa nyaman jika tidur dengan diganjal 2-3 bantal, pasien menyangkal adanya bengkak bengkak di kedua kakinya, pasien juga menyangkal adanya bengkak di perut. Karena keluhannya tersebut pasien berobat kedokter dan di mengkonsumsi fargoxinDua hari sebelum pasien masuk rumah sakit pasien mengeluh tidak dapat buang air kecil dan merasakan nyeri hebat di perut bagian bawahnya, karena keluhannya tersebut pasien pergi ke RSUD Syamsudin SH untuk dipasang kateter, setelah dipasang kateter urin dapat keluar dan keluhan pasien berkurang, kemudian pasien pulang kerumah, namun pasien mengalami keluhan serupa yaitu tidak dapat kencing dan akhirnya pasien dibawa kembali ke Rumah sakit, dan dirawat di bagian urologi, selama di rawat di ruang teratai pasien tetap mengkonsumsi obat obatan untuk kencing manisnya ( glibenklamid ), untu hipertensinya ( captopril ), dan untuk penyakit jantungnya ( fargoxin )

Pemeriksaan FisikKeadaan umum: Compos mentisTanda vitalTekanan Darah : 200/120 mmHgNadi : 100 x/menit, reguler, isi cukup Respirasi: 20 x/menit abdominothoracal.Suhu : 36,2C

KEPALARambut : warna sebagian hitam,sebagian putih, tidak mudah rontokKulit wajah : Pigmentasi (-), jar parut (-),icteric(-), edema(-).Mata: Simetris, edema palpebrae (-), konjunctiva tidak anemis, sclera tidak icteric, pupil bulat isokor, pergerakan +/+, refleks cahaya +/+, kornea jernihHidung: Simetris, deviasi septum (-), PCH (-) tidak ada massa, tidak ada sekret. Telinga: Deformitas (-), luka (-), benjolan (-), otorrhea (-) Mulut: perdarahan gusi (-), atrofi papil (-), deviasi uvula (-) Gigi: tidak ditemukan gigi yang goyang

Leher: JVP tidak meningkat KGB tidak teraba membesar Trakea tidak deviasi Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thoraks: anterior : Bentuk dan gerak simetris deformitas (-), retraksi (-) posterior: bentuk dan gerak simetris, deformitas (-)

JANTUNGInspeksi: Ictus cordis tidak tampakPalpasi: Ictus cordis : teraba di ICS 4 linea axillary anterior sinistra, Perkusi : Batas kanan : ICS 5 Parasternal sinistra Batas kiri : ICS 5 Anterior axillary sinistra Batas atas: ICS 3 parasternal sinistraAuskultasi: Bunyi jantung S1 dan S2, murmur (-)

PARU-PARUANTERIORInspeksiGerak simetris, tidak ada yg tertinggal.

PalpasiVF ka=ki

Perkusi Hemithorax kanan : sonorHemithorax kiri : sonor

AuskultasiHemithoraks kiri & kanan :VR ka-ki, Ronchi -/-, Wheezing -/-

POSTERIORInspeksiGerak simetris, tidak ada yg tertinggal.

Palpasi VF ka=ki

Perkusi Hemithorax kanan : sonorHemithorax kiri : sonor

AuskultasiHemithoraks kiri dan kanan :VR ka-ki, Ronchi -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Inspeksi:Datar, lembut, massa (-)Auskultasi:Bising usus (+), 12x/menit, normalPalpasi:NT (+), NL (-) :Hepar dan lien tidak terabaPerkusi:Ruang traube kosong Ekstremitas : Petechiae (-) Edema -/- Sianosis -/- Capillary refill < 2 detik Clubbing finger (-) spoon nail (-) ulkus (-)Usulan pemeriksaanHematologi rutinKimia darah Cek GDSEKGEchocardiografiFoto thoraxFoto AbdomenUSG abdomenUrinalysisHasil PemeriksaanTgl 30-04-201319.3022.0024.0002.00Gula darah 43444142Tgl 01-04-2013PagiSiangSoreMalamGula darah 41168166183Tgl 02 03 2013pagiGula darah166Hematologi RutinPemeriksaan Hasil pemeriksaan pasienNilai normalHb12.4P 12-16,Leukosit236004000-9000Ht37.0P 35-45%Trombosit240000150000-750000Kimia darahPemeriksaan HasilNilai normalSGOT18,9< 31 U/LSGPT25,1< 36 U/LGlukosa sewaktu40< 120Kolestrol total170< 200Trigleserida168< 200Ureum139,520 40Kreatinin3,84< 0,9 mg/dlAsam urat10,640)+ 10 % (aktivitas fisik)+ 20 % (stress metabolik )1375 + 275 = 1650 ( 1700 kal )Hipertensi grade IIHidroklorotiazid tab 25 mg 1 dd 1Kaptopril tab 25 mg 2 dd 1Terapi CHFDigoksin tab 0,25 mg 3 dd 1Diet rendah garamTerapi sepsisSeftriakson inj 1 g/dTerapi CKDPembatasan asupan protein : 0.6-0.8gr/kg bb/hariPembatasan kalori : 30-35 kkal/kg bb/hariTerapi Retensi Urin ecCaranculae UretraWarm sitz bathKrim estrogen topikal dan anti inflamasi topikaleksisiTerapi hyperuricemiaAllopurinol 300 mg 1 dd1Quo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad functionam : dubia ad bonamQuo ad sanationam : dubia ad malamTerimakasih